PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPULAUAN SERIBU
PulauPramuka, Kel. P. Panggang, Kec. KepSeribu Utara, Telp : (021) 26071997
KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

Jakarta, 05 September 2017

Kepada Yth : Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Kepulauan Seribu
di-
Jakarta

Hal : Permohonan dan Izin cuti tahunan

An : Surya Irianto,AMKL

SURAT PERMOHONAN DAN IZIN CUTI

Nomor : / -086.41

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti tahunan Tahun 2017 dapat kiranya diberikan cuti
selama 3 hari terhitung dari tanggal 8 10 September 2017.Selama saya cuti alamat di Perumahan
Keranggan permai, Jl. Anggrek 4 As 37 No. 2 Rt.003 Rw 014 Jatisampurna- Bekasi. Alasan mengambil
cuti karena Cuti Tahunan.

Yang mengajukan permohonan cuti saya :

Nama : Surya Irianto,AMKL
NIP / NRK : 196401261985031004/100711
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Sanitarian
Unit kerja Seksi : Pelayanan Medis
Satuan Organisasi : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPULAUAN SERIBU

Atas dikabulkannya permohonan cuti ini, Saya ucapkan terimakasih

Sebagai pengganti selama cuti Hormat Saya

Makhmudin, AMKL Surya Irianto, AMKL

NIP. 197306161997031007 NIP. 196401261985031004

Diberikan cuti tahunan Tahun 2017 kepada Pegawai Rumah Sakit Umum Kepulauan Seribu tersebut diatas
selama 3 hari terhitung dari tanggal 8 10 September 2017. Surat cuti ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN KEPEGAWAIAN
Catatan Pejabat Kepegawaian
Cuti yang telah diambil dalam
Tahun yang bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti karena alasan penting :
5. Cuti sakit
6. Keterangan lain-lain
LANGSUNG :
Ka. Seksi Keperawatan dan Penunjang Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Kepulauan Seribu
: dr. Johan Salim
: NIP. 198701072014031005
:
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
: Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kepulauan
Seribu

drg. Mamun
NIP. 196708131998031007