Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WELAHAN I
Jl. Raya Welahan Jepara Telp. ( 0291 ) 4256061

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN HARAPAN PELANGGAN POKJA KESLING


NO.RESPONDEN:..

Nama : Umur :Th


Alamat : Pekerja:

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesling di Puskesmas?


a. Tahu
b. Tidak Tahu
c. Tahu sebagian
2. Menurut anda Program Kesling yang dibutuhkan Masyarakat

NO PROGRAM YA TIDAK

1. Inspeksi Rumah Sehat

2. Klinik Sanitasi

3. Inspeksi TTU

4. Inspeksi TPM

5. Penyehatan air
bersih,SPAL,Pembuangan Sampah

3. Apa yang bapak/ibu/sdr harapkan dari program kesling untuk waktu yang akan datang?
a..
b..
c..

Responden

()
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WELAHAN I
Jl. Raya Welahan Jepara Telp. ( 0291 ) 4256061

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN HARAPAN PELANGGAN POKJA KESLING


NO.RESPONDEN:..

Nama : Umur :Th


Alamat : Pekerja:

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesehatan Lingkungan ?


a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Menurut anda kegiatan apa saja yang anda anggap perlu dilaksanakan dalam program kesling?

NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Inspeksi atau penyehatan sarana-sarana sanitasi yang dimiliki rumah


seperti jamban,Sarana air bersih,SPAL dan perilaku penghuni rumah.

2. Konseling penyakit yang diakibatkan pengaruh lingkungan yang buruk


seperti diare,DBD,Malaria dll.

3. Kegiatan penyehatan tempat-tempat umum (masjid,pasar)

4. Pengawasan dan penyehatan tempat pengelolaan makanan (dari


bahan,pengolahan,perlindungan makanan)agar tidak menimbulkan bahaya
bagi konsumen.

5. Penyehatan sarana sanitasi rumah seperti jamban,sarana air bersih,sarana


pembuangan limbah rumah tangga,apakah sudah memenuhi syarat.

3. Berikan saran atau masukan untuk kegiatan kesehatan lingkungan yang akan datang
a..
b..

Responden