PHBS 2014

REKAPITULASI PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA,KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR
(WUS) TINGKAT RW TAHUN 2014

NAMA RW : 01 SUBUR ASIH
KELURAHAN : LARANGAN
IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) INDIKATOR KADARZI
Kematian WUS 10-49 th (tulis umur

Mencuci tangan dgn air bersih &
Melakukan aktivitas fisik sehari-
menggunakan garam beryodium

Status Memberikan
Tidak merokok didalam rumah

Makan sayur & buah -buahan
Persalina
Membrantas jentik di rumah

Menggunakan jamban sehat
Memberi ASI Menimban Status Menimba Memberi ASI Status
WUS saat meninggal)

Rumah suplemen VitA/tab
Menggunakan air bersih
Makanan anak beragam

n oleh
Remaja 10-19 th
Ekslusif g keluarga ng Ekslusif Kadarzi
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
Nakes tangga Fe
setiap hari
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

sabun
Bayi 6-12 bln lulus
Bayi 6-12 bln lulus

lulus ASI Ekslusif
lulus ASI Ekslusif

Jml Bayi 6-12 bln
Jml Bayi 6-12 bln

hari
Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
ASI ekslusif
Bayi 6-11 bl
ASI ekslusif
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 31 38 2 2 2 1 0 0 10 10 38 38 38 38 38 38 22 22 16 16 15 10 10 2 1 0 0 38 38 0 8 3 2 37 1
2 2 28 43 4 4 1 1 3 1 16 16 43 43 43 43 43 43 23 23 20 17 11 16 16 1 1 3 1 43 43 3 12 1 4 41 2
3 3 27 41 0 0 0 0 0 0 8 8 41 41 41 41 41 41 32 32 9 21 6 8 8 0 0 0 0 41 41 0 8 2 0 41 0
4 4 29 34 2 2 1 1 1 1 8 8 34 34 34 34 34 34 26 26 8 22 7 8 8 1 1 1 1 34 34 1 6 1 2 34 0
5 5 82 89 9 9 6 5 3 2 14 13 76 76 76 76 76 76 57 56 33 56 26 14 13 6 5 3 2 89 89 3 5 1 9 86 3
Jumlah 197 245

17 17 10 8 9 4 56 55 232 232 232 232 232 232 160 159 86 132 65 56 55 10 8 7 4 245 245 7 39 8 23917 6
% 100 80.00 44.44 98.21 94.69 94.69 94.69 94.69 94.69 94.69 65.31 64.90 35.10 67.01 32.99 97.55 2.45
Kepala UPTD Puskesmas Perumnas Utara Pelaksana Promkes
Bastijan, SKM Karto Kenedi

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
REKAPITULASI PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA,KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) TINGKAT RW 2014
NAMA RW : 02 TAMPOMAS
Kematian WUS 10-49 th (tulis umur

Mencuci tangan dgn air bersih &
Melakukan aktivitas fisik sehari-

Persalina Status Memberikan

Makan sayur & buah -buahan
WUS saat meninggal)

n oleh Rumah suplemen VitA/tab
Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga Ekslusif g keluarga ng Ekslusif Kadarzi
Jml Rumah tangga
Nakes Tangga Fe
setiap hari
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

sabun
Bayi 6-12 bln lulus
Bayi 6-12 bln lulus

Jml Bayi 6-12 bln
Jml Bayi 6-12 bln

hari
Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
ASI ekslusif
Bayi 6-11 bl
ASI ekslusif
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 23 37 9 9 2 1 7 2 15 15 37 37 37 37 37 37 29 23 14 15 8 15 15 2 1 7 2 39 39 7 6 2 9 33 4
2 2 19 29 1 1 0 0 1 0 9 8 29 29 29 29 29 29 27 27 2 17 2 9 8 0 0 1 0 29 29 1 8 1 1 27 2
3 3 30 32 0 0 0 0 0 0 4 3 32 32 32 32 32 32 25 24 8 25 5 4 3 0 0 0 0 32 32 0 4 0 0 31 1
4 4 28 40 2 2 2 2 0 0 14 11 40 40 40 37 40 40 31 29 11 20 8 14 11 2 2 0 0 40 40 0 12 1 2 37 3
5 5 23 24 2 2 1 1 1 0 7 7 24 24 24 24 24 24 24 24 0 23 0 7 7 1 1 1 0 24 24 1 5 2 2 24 0
Jumlah 123 162 14 14 5 4 9 2 48 44 162 162 162 159 162 162 136 127 35 100 23 48 44 5 4 9 2 164 164 9 35 6 14 152 10
% 100 80.00 22.22 91.67 100 100 100 98.15 100 100 84 78.40 21.60 81.30 18.70 93.83 6.173

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
REKAPITULASI PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA,KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) TINGKAT RW TAHUN 2014
NAMA RW : 03 KARANG ASIH (Bromo)
Kematian WUS 10-49 th (tulis umur WUS saat

Makan sayur & buah -buahan setiap hari

Mencuci tangan dgn air bersih & sabun

tangga Fe
Melakukan aktivitas fisik sehari-hari

Nakes


Jml Bayi 6-12 bln lulus ASI Ekslusif
Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
Bayi 6-12 bln lulus ASI ekslusif
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 19 26 0 0 0 0 0 0 3 3 26 26 26 21 26 26 18 18 8 15 4 3 3 0 0 0 0 22 22 0 3 1 0 26 0 1
2 2 30 36 1 1 1 0 1 0 4 4 36 36 36 36 36 36 25 25 11 17 13 4 4 1 0 1 0 26 26 1 3 1 1 34 2
3 3 26 30 3 3 1 1 3 3 12 11 30 30 30 28 30 30 23 23 7 23 3 12 11 1 1 3 3 29 29 3 9 0 3 29 1
4 4 26 30 0 0 0 0 0 0 3 1 30 30 30 27 30 30 20 20 10 18 8 3 1 0 0 0 0 26 26 0 3 1 0 28 2
5 5 28 38 2 2 1 0 1 1 9 8 38 38 38 31 38 38 26 26 12 20 8 9 8 1 0 1 1 34 34 1 7 1 2 36 2
6 6 26 29 2 2 1 1 1 1 9 6 29 29 29 29 29 29 23 23 6 22 4 9 6 1 1 1 1 31 31 1 7 0 2 26 3
7 7 21 22 0 0 0 0 0 0 1 1 22 22 22 22 22 22 15 15 7 15 6 1 1 0 0 0 0 19 19 0 1 0 0 22 0
Jumlah 176 211 8 8 4 2 6 5 41 34 211 211 211 194 211 211 150 150 61 130 46 41 34 4 2 6 5 187 187 6 33 4 8 201 10 1
% 100 50.00 83.33 82.93 100 100 100 91.94 100 100 71.09 71.09 28.91 73.86 26.14 95.26 4.74

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 04 GIRI ASIH



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 27 30 2 2 1 0 1 0 7 7 30 30 30 30 30 30 23 21 9 24 3 7 7 1 0 1 0 30 30 1 5 2 2 28 2
2 2 53 64 1 1 1 1 0 0 12 11 64 64 64 64 64 64 62 60 4 49 4 12 11 1 1 0 0 64 64 0 11 1 1 63 1
3 3 23 28 1 1 1 1 0 0 9 8 28 28 28 28 28 28 27 27 1 22 1 9 8 1 1 0 0 28 28 0 8 1 1 27 1
4 4 38 38 4 4 2 0 2 2 6 5 38 38 38 38 38 38 38 35 3 35 3 6 5 2 0 2 2 38 38 2 2 0 4 35 3
5 5 30 44 1 1 0 0 1 0 7 7 44 44 44 44 44 44 43 42 2 29 1 7 7 0 0 1 0 44 44 1 6 1 1 43 1
6 6 38 40 1 1 0 0 1 0 4 3 40 40 40 39 40 40 30 29 11 34 4 4 3 0 0 1 0 30 30 1 3 1 1 38 2
Jumlah 209 10 10 244

5 2 5 2 45 41 244 244 244 243 244 244 223 214 30 193 16 45 41 5 2 5 2 234 234 5 35 6 23410 10
% 100 40.00 40.00 91.11 100 100 100 100 100 100 91.39 87.70 12.30 92.34 7.66 95.90 4.10

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 5 BINA ASIH



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 33 41 0 0 0 0 0 0 8 6 41 41 41 41 41 41 28 28 13 25 8 8 6 0 0 0 0 41 41 0 8 1 0 39 2
2 2 22 39 4 4 1 1 3 0 12 12 39 39 39 39 39 39 39 37 2 21 1 12 12 1 1 3 0 39 39 3 8 0 4 36 3
3 3 19 28 3 3 2 0 1 0 9 7 28 28 28 28 28 28 26 25 3 17 2 9 7 2 0 1 0 28 28 1 6 0 3 23 5
4 4 19 24 0 0 0 0 0 0 3 3 24 24 24 24 24 24 13 13 11 12 7 3 3 0 0 0 0 24 24 0 3 0 0 24 0
5 5 39 52 6 6 3 0 3 1 14 14 52 52 52 52 52 52 39 35 17 31 8 14 14 3 0 3 0 52 52 3 8 0 6 46 6
6 6 22 40 0 0 0 0 0 0 12 10 40 40 40 40 40 40 34 32 8 17 5 12 10 0 0 0 0 40 40 0 12 0 0 38 2
7 7 52 60 1 1 1 1 0 0 14 12 60 60 60 60 60 60 30 30 30 39 13 14 12 1 1 0 0 60 60 0 13 0 1 58 2
Jumlah 206 14 14 284

7 2 7 1 72 64 284 284 284 284 284 284 209 200 84 162 44 72 64 7 2 7 0 284 284 7 58 1 26414 20
% 100 28.57 14.29 88.89 100 100 100 100 100 100 73.59 70.42 29.58 78.64 21.36 92.96 7.04

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 06 SARI ASIH



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 44 44 2 2 1 0 1 0 4 4 44 44 44 44 41 43 34 34 10 36 8 4 4 1 0 1 0 41 44 1 2 0 0 39 5
2 2 16 19 1 1 1 1 0 0 7 5 19 19 19 17 17 19 10 10 9 10 6 7 5 1 1 0 0 17 19 0 6 1 1 15 4
3 3 32 39 0 0 0 0 0 0 5 5 39 39 39 39 39 39 29 29 10 25 7 5 5 0 0 0 0 39 39 0 5 0 0 39 0
4 4 27 27 1 1 1 1 0 0 4 4 27 27 27 27 27 27 23 23 4 23 4 4 4 1 1 0 0 27 27 0 3 0 1 27 0
5 5 35 39 1 1 1 0 0 0 7 7 39 39 39 39 39 39 28 28 11 25 10 7 7 1 0 0 0 39 39 0 6 0 0 39 0
6 6 57 63 3 3 2 2 1 1 34 32 63 63 63 63 63 63 51 51 12 50 7 34 32 2 2 1 1 63 63 3 30 0 0 53 10
Jumlah 211 231 8 8 6 4 2 1 61 57 231 231 231 229 226 230 175 175 56 169 42 61 57 6 4 2 1 226 231 4 52 1 2 212 19
% 100 66.67 50.00 93.44 100 100 100 99.13 97.84 99.57 75.76 75.76 24.24 80.09 19.91 91.77 8.23

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 07 MULYA ASIH



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 20 24 1 1 1 1 0 0 9 9 24 24 24 24 24 24 13 13 11 15 5 9 9 1 1 0 0 24 24 0 8 1 1 24 0
2 2 36 42 1 1 0 0 1 0 7 5 42 42 42 42 42 42 24 21 21 24 12 7 5 0 0 1 0 42 42 1 6 1 1 39 3
3 3 26 28 2 2 0 0 2 0 4 4 28 28 28 28 28 28 10 10 18 16 10 4 4 0 0 2 0 28 28 2 2 0 2 26 2
4 4 24 32 3 3 3 2 0 0 6 6 32 32 32 32 32 32 12 11 21 12 12 6 6 3 2 0 0 32 32 0 3 0 3 31 1
5 5 31 41 2 2 1 1 1 1 9 8 41 41 41 41 41 41 20 20 21 16 15 9 8 1 1 1 1 41 41 1 7 1 2 40 1
6 6 20 25 2 2 1 1 1 1 6 6 25 25 25 25 25 25 13 13 12 14 6 6 6 1 1 1 1 25 25 1 4 1 2 25 0
7 7 34 34 1 1 0 0 1 1 15 15 34 34 34 34 34 34 15 15 19 15 19 15 15 0 0 1 1 34 34 1 14 1 1 34 0
8 8 53 55 6 6 3 1 3 1 27 25 55 55 55 55 55 55 49 49 6 49 4 27 25 3 1 3 1 55 55 3 21 2 6 49 6
Jumlah 244 18 18 281

9 6 9 4 83 78 281 281 281 281 281 281 156 152 129 161 83 83 78 9 6 9 4 281 281 9 65 7 26818 13
% 100.00 66.67 44.44 93.98 100 100 100 100 100 100 55.52 54.09 45.91 65.98 34.02 95.37 4.63

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 08 MERBABU ASIH



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 32 32 2 2 1 1 1 0 4 4 32 32 32 32 32 32 28 27 5 27 5 4 4 1 1 1 0 32 32 1 2 1 2 31 1
2 2 19 22 2 2 1 0 1 0 5 5 22 22 22 22 22 22 18 17 5 16 3 5 5 1 0 1 0 22 22 1 3 1 2 20 2
3 3 34 41 2 2 1 0 1 0 7 7 41 41 41 41 41 41 36 35 6 30 4 7 7 1 0 1 0 41 41 1 5 0 2 39 2
4 4 11 13 0 0 0 0 0 0 2 2 13 13 13 13 13 13 9 9 4 8 3 2 2 0 0 0 0 13 13 0 2 1 0 13 0
5 5 28 29 3 3 1 0 2 1 6 6 29 29 29 29 29 29 16 15 14 15 13 6 6 1 0 2 1 29 29 2 3 0 3 27 2
6 6 15 15 0 0 0 0 0 0 5 5 15 15 15 15 15 15 15 15 0 15 0 5 5 0 0 0 0 15 15 0 5 0 0 15 0
Jumlah 139 9 9 152

4 1 3 0 29 29 152 152 152 152 152 152 122 118 34 111 28 29 29 4 1 5 1 152 152 5 20 3 145 79
% 100 25 0.00 100.00 100 100 100 100 100 100 80.26 77.63 22.37 79.86 20.14 95.39 4.61

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 09 WARGA ASIH



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 33 55 3 3 3 2 0 0 14 14 55 55 55 55 55 55 43 42 13 23 10 14 14 3 2 0 0 55 55 0 11 2 3 54 1
2 2 34 42 0 0 0 0 1 1 10 10 42 42 42 42 42 42 36 36 6 30 4 10 10 0 0 1 1 42 42 1 10 1 0 42 0
3 3 24 31 1 1 0 0 1 0 10 10 31 31 31 31 31 31 29 28 3 22 2 10 10 0 0 1 0 31 31 1 9 2 1 30 1
4 4 25 39 2 2 2 1 0 0 12 12 39 39 39 39 39 39 33 32 7 20 5 12 12 2 1 0 0 39 39 0 10 1 2 38 1
5 5 26 28 2 2 2 1 0 0 5 5 28 28 28 28 28 28 22 21 7 20 6 5 5 2 1 0 0 28 28 0 3 0 2 27 1
6 6 37 38 3 3 3 1 0 0 6 6 38 38 38 38 38 38 31 29 9 29 8 6 6 3 1 0 0 38 38 0 3 0 3 36 2
Jumlah 179 11 11 10 233 5 2 1 57 57 233 233 233 233 233 233 194 188 45 144 35 57 57 10 5 2 1 233 233 2 35 6 22711 6
% 100 50.00 50.00 100.00 100 100 100 100 100 100 83.26 80.69 19.31 80.45 19.55 97.42 2.58

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 10 SAMUDERA ASIH



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 18 21 0 0 0 0 0 0 6 6 21 21 21 19 21 21 5 5 16 5 13 6 6 0 0 0 0 21 21 0 6 0 0 21 0
2 2 28 40 4 4 4 3 0 0 13 12 40 40 40 39 40 40 15 15 25 13 15 13 12 4 3 0 0 40 40 0 9 2 4 38 2
3 3 12 15 0 0 0 0 0 0 3 3 15 15 15 13 15 15 3 3 12 4 8 3 3 0 0 0 0 15 15 0 3 0 0 15 0
4 4 11 18 0 0 0 0 0 0 3 3 18 18 18 18 18 18 4 4 14 3 8 3 3 0 0 0 0 18 18 0 3 0 0 18 0
5 5 21 26 3 3 3 3 0 0 7 7 26 26 26 24 26 26 7 7 19 7 14 7 7 3 3 0 0 26 26 0 4 0 3 26 0
Jumlah 90 7 7 120
7 6 0 0 32 31 120 120 120 113 120 120 34 34 86 32 58 32 31 7 6 0 0 120 120 0 25 2 118 27 0
% 100 85.71 0.00 96.88 100 100 100 94.17 100 100 28.33 28.33 71.67 35.56 64.44 98.33 1.67

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 11 MARGA MUKTI



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 35 52 2 2 2 2 0 0 12 12 52 52 52 52 52 52 42 42 10 28 7 12 12 2 2 0 0 52 52 0 10 2 2 52 0
2 2 27 42 2 2 2 2 0 0 13 13 42 42 42 42 42 42 29 29 13 20 7 13 13 2 2 0 0 42 42 0 11 1 2 42 0
3 3 31 42 1 1 1 0 0 0 5 5 42 42 42 42 42 42 27 27 15 22 9 5 5 1 1 0 0 42 42 0 4 1 1 42 0
4 4 36 58 3 3 2 1 1 1 14 12 58 58 58 58 58 58 47 46 12 28 8 14 12 2 1 1 1 58 58 1 11 2 3 56 2
Jumlah 129 8 8 194

7 5 1 1 44 42 194 194 194 194 194 194 145 144 50 98 31 44 42 7 6 1 1 194 194 1 36 6 192 28
% 100 71.43 100.00 95.45 100 100 100 100 100 100 74.74 74.23 25.77 75.97 24.03 98.97 1.03

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 12 KARYA BAKTI



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 31 38 4 4 2 2 2 1 4 4 38 38 38 38 38 38 24 23 15 22 9 4 4 2 2 2 1 38 38 2 0 2 4 37 1
2 2 24 32 3 3 2 2 1 0 8 8 32 32 32 32 32 32 26 26 6 20 4 8 8 2 2 1 0 32 32 1 5 2 3 31 1
3 3 22 26 2 2 2 1 0 0 10 10 26 26 26 26 26 26 16 15 11 15 7 10 10 2 1 0 0 26 26 0 8 1 2 25 1
4 4 23 29 2 2 1 0 1 0 6 6 29 29 29 29 29 29 22 22 7 16 7 6 6 1 0 1 0 29 29 1 4 1 2 27 2
5 5 30 35 2 2 0 0 2 0 5 5 35 35 35 35 35 35 31 30 5 27 3 5 5 0 0 2 0 35 35 2 3 1 2 33 2
6 6 23 25 3 3 3 3 0 0 3 3 25 25 25 25 25 25 18 18 7 20 3 3 3 3 3 0 0 25 25 0 0 0 3 25 0
Jumlah 153 16 16 10 185 8 6 1 36 36 185 185 185 185 185 185 137 134 51 120 33 36 36 10 8 6 1 185 185 6 20 7 17816 7
% 100 80.00 16.67 100.00 100 100 100 100 100 100 74.05 72.43 27.57 78.43 21.57 96.22 3.78

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
REKAPITULASI PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA,KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) TINGKAT RWTAHUN 2014
NAMA RW : 13 SUKAMUKTI



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 22 27 0 0 0 0 0 0 3 3 27 27 27 27 27 27 18 18 9 18 4 3 3 0 0 0 0 27 27 0 3 1 0 27 0
2 2 32 43 4 4 2 1 2 1 10 10 43 43 43 43 43 43 35 35 8 27 5 10 10 2 1 2 1 43 43 2 6 1 4 41 2
3 3 28 38 0 0 0 0 0 0 7 7 38 38 38 38 37 38 22 22 16 17 11 7 7 0 0 0 0 37 38 0 7 2 0 37 1
4 4 29 41 2 2 2 1 0 0 9 9 41 41 41 41 41 41 23 23 18 16 13 9 9 2 1 0 0 41 41 0 7 2 2 40 1
Jumlah 111 6 6 149

4 2 2 1 29 29 149 149 149 149 148 149 98 98 51 78 33 29 29 4 2 2 1 148 149 2 23 6 145 46
% 100 50.00 50.00 100.00 100 100 100 100 99.33 100 65.77 65.77 34.23 70.27 29.73 97.32 2.68

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 14



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 31 32 1 1 1 1 0 0 5 5 32 32 32 32 32 32 22 22 10 24 7 5 5 1 1 0 0 32 32 0 4 1 1 32 0
2 2 23 29 0 0 0 0 0 0 4 4 29 29 29 29 29 29 17 17 12 17 6 4 4 0 0 0 0 29 29 0 4 1 0 29 0
3 3 20 27 3 3 2 2 1 1 14 14 27 27 27 27 27 27 23 23 4 17 3 14 14 2 2 1 1 27 27 1 11 0 3 27 0
4 4 19 22 1 1 1 0 0 0 5 5 22 22 22 22 22 22 15 14 8 14 5 5 5 1 0 0 0 22 22 0 4 0 1 21 1
5 5 33 40 3 3 2 2 1 1 11 11 40 40 40 40 40 40 25 24 16 23 10 11 11 2 2 1 1 40 40 1 8 0 3 40 0
Jumlah 126 8 8 150

6 5 2 2 39 39 150 150 150 150 150 150 102 100 50 95 31 39 39 6 5 2 2 150 150 2 31 2 149 18
% 100 83.33 100.00 100.00 100 100 100 100 100 100 68.00 66.67 33.33 75.40 24.60 99.33 0.67

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 15 KARANG MUKTI



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 23 31 0 0 0 0 1 0 0 0 31 31 31 31 31 31 31 30 1 22 1 0 0 0 0 1 0 31 31 1 0 1 0 30 1
2 2 24 31 4 4 1 1 3 2 8 8 31 31 31 31 31 31 10 10 21 14 10 8 8 1 1 3 2 31 31 3 4 1 4 30 1
3 3 20 26 1 1 1 0 0 0 5 5 26 26 26 26 26 26 26 26 0 20 0 5 5 1 0 0 0 26 26 0 4 2 1 26 0
4 4 20 28 2 2 1 1 1 0 10 10 28 28 28 28 28 28 28 27 1 19 1 10 10 1 1 1 0 28 28 1 8 1 2 27 1
5 5 15 17 0 0 0 0 0 0 0 0 17 17 17 17 17 17 17 17 0 15 0 0 0 0 0 0 0 17 17 0 0 2 0 17 0
6 6 15 22 0 0 0 0 0 0 1 1 22 22 22 22 22 22 22 22 0 15 0 1 1 0 0 0 0 22 22 0 1 1 0 22 0
7 7 19 22 0 0 0 0 0 0 6 6 22 22 22 22 22 22 22 22 0 19 0 6 6 0 0 0 0 22 22 0 6 0 0 22 0
Jumlah 136 7 7 177

3 2 5 2 30 30 177 177 177 177 177 177 156 154 23 124 12 30 30 3 2 5 2 177 177 5 23 8 174 37
% 100 67 40.00 100.00 100 100 100 100 100 100 88.14 87.01 12.99 91.18 8.82 98.31 1.69

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 16 SIDA MUKTI



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 52 59 3 3 1 1 2 1 11 11 59 59 59 59 59 59 30 30 29 34 18 11 11 1 1 2 1 59 59 2 8 3 3 58 1
2 2 30 41 2 2 2 1 0 0 10 10 41 41 41 41 41 41 26 26 15 20 10 10 10 2 1 0 0 41 41 0 8 2 2 40 1
3 3 28 37 2 2 2 2 0 0 6 6 37 37 37 37 37 37 22 22 15 18 10 6 6 2 2 0 0 37 37 0 4 2 2 37 0
4 4 45 49 4 4 2 1 2 1 8 6 49 49 49 49 49 49 35 34 15 37 8 8 6 2 1 2 1 49 49 2 4 1 4 47 2
5 5 22 32 3 3 2 2 1 1 5 5 32 32 32 32 32 32 20 20 12 16 6 5 5 2 2 1 1 32 32 1 2 2 3 32 0
6 6 28 40 1 1 1 0 0 0 13 13 40 40 40 40 40 40 23 22 18 15 13 13 13 1 0 0 0 40 40 0 12 2 1 39 1
Jumlah 205 15 15 10 258 7 5 3 53 51 258 258 258 258 258 258 156 154 104 140 65 53 51 10 7 5 3 258 258 5 38 12 25315 5
% 100 70.00 60.00 96.23 100 100 100 100 100 100 60.47 59.69 40.31 68.29 31.71 98.06 1.94

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 17



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 24 35 1 1 0 0 1 0 8 8 35 35 35 35 35 33 30 29 6 20 4 8 8 0 0 1 0 35 35 1 7 1 1 34 1
2 2 30 49 6 6 3 3 3 0 23 19 49 49 49 49 49 49 45 42 7 25 5 23 19 3 3 3 0 49 49 3 13 1 6 46 3
3 3 45 64 1 1 1 0 0 0 13 13 64 64 64 64 63 64 62 61 3 43 2 13 13 1 1 1 0 64 64 0 12 1 1 63 1
4 4 25 31 0 0 0 0 0 0 5 5 31 31 31 31 31 31 28 28 3 23 2 5 5 0 0 0 0 31 31 0 5 2 0 31 0
5 5 23 29 1 1 0 0 1 0 7 7 29 29 29 29 29 29 19 18 11 16 7 7 7 0 0 1 0 29 29 1 6 1 1 28 1
6 6 17 20 1 1 0 0 1 0 6 5 20 20 20 20 20 20 14 13 7 12 5 6 5 0 0 1 0 20 20 1 5 1 1 18 2
Jumlah 164 10 10 228

4 3 6 0 62 57 228 228 228 228 227 226 198 191 37 139 25 62 57 4 4 7 0 228 228 6 48 7 22010 8
% 100 75.00 0.00 91.94 100 100 100 100 99.56 99.12 86.84 83.77 16.23 84.76 15.24 96.49 3.51

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 18 MEKAR ASIH



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 20 29 0 0 0 0 0 0 8 8 29 29 29 29 29 29 18 18 11 12 8 8 8 0 0 0 0 29 29 0 8 2 0 29 0
2 2 22 32 1 1 1 0 0 0 3 3 32 32 32 32 32 32 28 28 4 19 3 3 3 1 0 0 0 32 32 0 2 1 1 31 1
3 3 18 24 1 1 0 0 1 1 7 6 24 24 24 24 24 24 19 19 5 14 4 7 6 0 0 1 1 24 24 1 6 0 1 23 1
4 4 29 33 3 3 0 0 3 0 7 7 33 33 33 33 33 33 30 28 5 26 3 7 7 0 0 3 0 30 30 3 4 0 3 28 5
5 5 24 34 1 1 0 0 1 0 13 13 34 34 34 34 34 34 33 32 2 23 1 13 13 0 0 1 0 34 34 1 12 0 1 33 1
6 6 18 26 3 3 3 0 0 0 9 9 26 26 26 26 26 26 25 24 2 17 1 9 9 3 0 0 0 26 26 0 6 0 3 23 3
Jumlah 131 9 9 178

4 0 5 1 47 46 178 178 178 178 178 178 153 149 29 111 20 47 46 4 0 5 1 175 175 5 38 3 167 119
% 100 0.00 20.00 97.87 100 100 100 100 100 100 86 83.71 16.29 84.73 15.27 97.87 93.82 6.18

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
NAMA RW : 19 RINJANI ASIH



tangga Fe

Nakes


Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Nama RT
Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi < 6 bln
Bayi 6-11 bl
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Kadarzi
Sasaran
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 1 90 109 6 6 3 3 3 2 37 31 109 109 109 109 109 109 71 71 38 65 25 37 31 3 3 3 2 109 109 3 32 5 6 102 7
2 2 64 81 3 3 1 1 2 1 62 55 81 81 81 81 81 81 65 65 16 51 13 62 55 1 1 2 1 81 81 2 59 4 3 74 7
3 3 24 27 3 3 2 1 1 0 4 3 27 27 27 27 27 27 14 14 13 14 10 4 3 2 1 1 0 27 27 1 1 2 3 26 1
4 4 30 34 0 0 0 0 0 0 1 1 34 34 34 34 34 34 17 17 17 17 13 1 1 0 0 0 0 34 34 0 1 2 0 34 0
5 5 30 33 7 7 3 1 4 2 10 10 33 33 33 33 33 33 14 14 19 14 19 10 10 3 1 4 2 33 33 4 3 0 7 30 3
6 6 51 53 4 4 1 0 3 1 13 12 53 53 53 53 53 53 24 24 29 24 24 29 12 1 0 3 1 53 53 3 9 2 4 51 2
7 7 40 53 2 2 1 1 1 0 11 11 53 53 53 53 53 53 26 26 27 21 19 11 11 1 1 1 0 53 53 1 9 1 2 52 1
8 8 44 44 3 3 1 0 2 1 15 15 44 44 44 44 44 44 25 25 19 25 19 15 15 1 0 2 1 44 44 2 12 0 3 42 2
Jumlah 373 28 28 12434 7 16 7 153 138 434 434 434 434 434 434 256 256 178 231 142 169 138 12 7 16 7 434 434 16 126 16 41128 23
% 100.00 58.33 43.75 90.20 100 100 100 100 100 100 59 58.99 41.01 61.93 38.07 94.70 5.30

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
US saat
Kematian WUS 10-49 th (tulis umur WUS saa
Status Memberikan

Persalina Memberi ASI Menimban Status Menimba Memberi ASI Status

Rumah suplemen VitA/tab

n oleh Ekslusif g keluarga ng Ekslusif Kadarzi

Nakes tangga Fe
Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)
Jml Bayi 6-12 bln lulus ASI

Jumlah RT
Bayi 6-12 bln lulus ASI

Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi 6-11 bl
Bayi < 6 bln
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Ekslusif
Ekslusif
Kadarzi
Sasaran
ekslusif
ekslusif
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 5 197 245 17 17 10 8 9 4 56 55 232 232 232 232 232 232 160 159 86 132 65 56 55 10 8 7 4 245 245 7 39 8 17 239 6
2 5 123 162 14 14 5 4 9 2 48 44 162 162 162 159 162 162 136 127 35 100 23 48 44 5 4 9 2 164 164 9 35 6 14 152 10
3 7 176 211 8 8 4 2 6 5 41 34 211 211 211 194 211 211 150 150 61 130 46 41 34 4 2 6 5 187 187 6 33 4 8 201 10 1
4 6 209 244 10 10 5 2 5 2 45 41 244 244 244 243 244 244 223 214 30 193 16 45 41 5 2 5 2 234 234 5 35 6 10 234 10
5 7 206 284 14 14 7 2 7 1 72 64 284 284 284 284 284 284 209 200 84 162 44 72 64 7 2 7 0 284 284 7 58 1 14 264 20
6 6 211 231 8 8 6 4 2 1 61 57 231 231 231 229 226 230 175 175 56 169 42 61 57 6 4 2 1 226 231 4 52 1 2 212 19
7 8 244 281 18 18 9 6 9 4 83 78 281 281 281 281 281 281 156 152 129 161 83 83 78 9 6 9 4 281 281 9 65 7 18 268 13
8 6 139 152 9 9 4 1 3 0 29 29 152 152 152 152 152 152 122 118 34 111 28 29 29 4 1 5 1 152 152 5 20 3 9 145 7
9 6 179 233 11 11 10 5 2 1 57 57 233 233 233 233 233 233 194 188 45 144 35 57 57 10 5 2 1 233 233 2 35 6 11 227 6
10 5 90 120 7 7 7 6 0 0 32 31 120 120 120 113 120 120 34 34 86 32 58 32 31 7 6 0 0 120 120 0 25 2 7 118 2
11 4 129 194 8 8 7 5 1 1 44 42 194 194 194 194 194 194 145 144 50 98 31 44 42 7 6 1 1 194 194 1 36 6 8 192 2
12 6 153 185 16 16 10 8 6 1 36 36 185 185 185 185 185 185 137 134 51 120 33 36 36 10 8 6 1 185 185 6 20 7 16 178 7
13 4 111 149 6 6 4 2 2 1 29 29 149 149 149 149 148 149 98 98 51 78 33 29 29 4 2 2 1 148 149 2 23 6 6 145 4
14 5 126 150 8 8 6 5 2 2 39 39 150 150 150 150 150 150 102 100 50 95 31 39 39 6 5 2 2 150 150 2 31 2 8 149 1
15 7 136 177 7 7 3 2 5 2 30 30 177 177 177 177 177 177 156 154 23 124 12 30 30 3 2 5 2 177 177 5 23 8 7 174 3
16 6 205 258 15 15 10 7 5 3 53 51 258 258 258 258 258 258 156 154 104 140 65 53 51 10 7 5 3 258 258 5 38 12 15 253 5
17 6 164 228 10 10 4 3 6 0 62 57 228 228 228 228 227 226 198 191 37 139 25 62 57 4 4 7 0 228 228 6 48 7 10 220 8
18 6 131 178 9 9 4 0 5 1 47 46 178 178 178 178 178 178 153 149 29 111 20 47 46 4 0 5 1 175 175 5 38 3 9 167 11
19 8 373 434 28 28 12 7 16 7 153 138 434 434 434 434 434 434 256 256 178 231 142 169 138 12 7 16 7 434 434 16 126 16 28 411 23
Jumlah ### 4116 223 223 127 79 100 38 1017 958 4103 4103 4103 4073 4096 4100 2960 2897 1219 2470 832 1033 958 127 81 101 38 2454 2455 55 463 78 134 3949 167 1
% 100.00 62.20 38.00 94.20 99.68 99.68 99.68 98.96 99.51 99.61 71.91 70.38 29.62 74.80 25.20 95.94 4.06

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA,KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) TINGKAT RW TAHUN 2014
NAMA RW :
1
Nomor
%
2
Nama RT
Jumlah
3
Jml Rumah tangga
KELURAHAN
IDENTITAS
4
Jml Kepala keluarga
:
5
Sasaran
6
n oleh
Nakes
Nakes
7
bayi < 6 bln
8
Diberi ASI saja
LARANGAN
Ketua Rw
9 Jml Bayi 6-12 bln lulus ASI Ekslusif
Ekslusif
10

11
Ada bayi dan balita

g
12
Ditimbang
Memberi ASI Menimban
13

14

15

16

17

18

19

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
20
Sehat
Status
21
keluarga
tidak sehat
22
sehat
Status
tangga
Rumah
23
tidak sehat
24
Ada bayi dan balita

ng
25
Ditimbang
Menimba
26
Bayi < 6 bln

27
Diberi ASI saja

28

Ekslusif
Memberi ASI
29

30

31

32
Bayi 6-11 bl
33
INDIKATOR KADARZI
Balita 12-59 bl
Fe
34
Ibu Hamil
Memberikan
35
Ibu Nifas
suplemen VitA/tab
Pelaksana
36
Kadarzi
Status
Kadarzi
37
tidak Kadarzi

38
meninggal)
39
Remaja 10-19 th
REKAPITULASI LAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT (TERPADU)
PUSKESMAS PERUMNAS UTARA
BULAN :.........................................
Jml Frek MATERI PENYULUHAN / KONSELING

Penyuluhan
NO NAMA JML HIV/ Flu Cacin Psikol
KIA Pem Jamk MTB Pos
Dlm Luar AIDS brg/A Kes ASI TBC / Imun Posy Vit DBD/ Kust Sanit Kams Kesl Warung Kes Usi SKT Tog Bahaya g ogi,K
& Diare DM HT Gizi PHBS binaa esma KRR S/MT Gigi PBL bind
gedung gedung /NAF H1N1/ Pro Eks ISPA isasi andu A Cik a asi i ing Sehat Mata la M a rokok &filar es
KB n s BS u
ZA babi iasis jiwa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
FORMAT PENDATAAN PHBS TATANAN PENDIDIKAN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PERUMNAS UTARA KELURAHAN LARANGAN
TAHUN 2011
NAMA SEKOLAH :
NO INDIKATOR PHBS PENDIDIKAN
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Memelihara rambut agar bersih dan rapih
2 Memakai pakaian bersih dan rapih
3 Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih
4 Memakai sepatu bersih dan rapih
5 Berolahraga teratur dan terukur
6 Tidak merokok di sekolah
7 Tidak menggunakan NAPZA
8 Memberantas jentik nyamuk
9 Menggunakan jamban bersih dan sehat
10 Menggunakan air bersih
11 Mencuci tangan dengan air mengalir dan
memakai sabun
12 Membuang sampah ke tempat sampah yang
terpilah (sampah basah, sampah kering dan
sampah berbahaya)
13 Mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin sekolah
14 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan setiap bulan
STRATA
Keterangan
1. Untuk kolom 3 sampai kolom 24 ditulis dengan tanda V apabila jawaban Ya, dan tulis dengan tanda X apabila jawaban tidak
2. Kolom Strata
Tulis strata PRATAMA apabila jawaban no. 1 sampai dengan no. 7 jawabannya Ya
Tulis strata MADYA apabila jawaban PRATAMA ditambah dengan 5 jawaban (no. 8 sampai dengan no. 12) jawabannya Ya
Tulis strata UTAMA apabila jawaban no. 1 sampai dengan no. 12 jawabannya Ya semua


Status Memberikan

Persalina Memberi ASI Menimba Status Menimban Memberi ASI Status

Rumah suplemen

n oleh

Ekslusif ng keluarga g Ekslusif Kadarzi

tangga VitA/tab Fe

Nakes
Remaja 10-19 th
Jml Kepala keluarga
Jml Rumah tangga
meninggal)

Nama RW

Nomor
Ada bayi dan balita
Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja
Diberi ASI saja
Balita 12-59 bl
tidak Kadarzi
Bayi 6-11 bl
Bayi < 6 bln
bayi < 6 bln
tidak sehat
tidak sehat
Ditimbang
Ditimbang
Ibu Hamil
Ibu Nifas
Ekslusif
Ekslusif
Kadarzi
Sasaran
ekslusif
ekslusif
Nakes
Sehat
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 5 170 237 17 17 10 8 9 4 55 56 237 237 237 237 237 237 160 159 78 124 62 56 55 10 8 7 4 237 237 7 39 8 17 231 6
2 5 95 165 14 14 5 4 9 2 44 48 165 165 165 156 165 165 136 129 36 79 22 48 44 5 4 9 2 165 165 9 35 6 14 153 36
3 7 156 188 8 8 4 2 6 5 34 41 188 188 188 171 188 188 126 121 67 111 45 41 34 4 2 6 5 187 187 6 33 4 8 177 10 1
4 6 213 244 10 10 5 2 5 2 41 45 244 244 244 243 244 244 223 213 30 199 17 45 41 5 2 5 2 234 234 5 35 6 10 234 10
5 7 206 284 14 14 7 2 7 1 64 72 284 284 284 284 284 284 209 200 84 162 44 72 64 7 2 7 0 284 284 7 58 1 14 264 20
6 6 211 231 8 8 6 4 2 1 57 61 231 231 231 229 226 230 175 175 56 169 42 61 57 6 4 2 1 226 231 4 52 1 2 212 19
7 8 244 281 18 18 9 6 9 4 83 78 281 281 281 281 281 281 156 152 129 161 84 83 78 9 6 9 4 281 281 9 65 7 18 268 13
8 6 139 152 9 9 4 1 3 0 29 29 152 152 152 152 152 152 122 118 34 111 28 29 29 4 1 5 1 152 152 5 20 3 9 145 7
9 6 179 233 11 11 10 5 2 1 57 57 233 233 233 233 233 233 194 188 45 144 35 57 57 10 5 2 1 223 223 2 35 6 11 217 6
10 5 90 120 7 7 7 6 0 0 32 31 120 120 120 113 120 120 34 34 86 32 58 32 31 7 6 0 0 120 120 0 25 2 7 118 2 0
11 4 129 194 8 8 7 5 1 1 44 42 194 194 194 194 194 194 145 144 50 98 31 44 42 7 6 1 1 194 194 1 36 6 8 192 2
12 6 153 185 16 16 10 8 6 1 36 36 185 185 185 185 185 185 137 134 61 119 34 36 36 10 8 6 1 185 185 6 20 7 16 178 7
13 4 111 149 6 6 4 2 2 1 29 29 149 149 149 149 148 149 98 98 51 78 33 29 29 4 2 2 1 148 149 2 23 6 6 145 4
14 5 126 150 8 8 6 5 2 2 39 39 150 150 150 150 150 150 102 100 50 95 31 39 39 6 5 2 2 150 150 2 31 2 8 149 1
15 7 136 177 7 7 3 2 5 2 30 30 177 177 177 177 177 177 156 154 23 124 12 30 30 3 2 5 2 177 177 5 23 8 7 174 3
16 6 205 258 15 15 10 7 5 3 53 51 258 258 258 258 258 258 156 154 104 133 62 53 51 10 7 5 3 258 258 5 38 12 15 253 5
17 6 164 228 10 10 4 3 6 0 62 57 228 228 228 228 227 226 198 191 37 139 25 62 57 4 4 7 0 228 228 6 48 7 10 220 8
18 6 131 178 9 9 4 0 5 1 47 46 178 178 178 178 178 178 153 149 29 111 20 47 46 4 0 5 1 175 175 5 38 3 9 166 9
19 8 373 434 28 28 12 7 16 7 153 138 434 434 434 434 434 434 256 251 185 244 128 153 138 12 7 16 7 434 434 16 126 16 28 411 23
Jumlah 3231 4088 223 223 127 79 100 38 1017 958 4088 4088 4088 4052 4081 4085 2936 2864 1235 2433 813 1017 958 127 81 101 38 2444 2445 55 463 78 134 3907 191 1
% 100.00 62.20 38.00 94.20 100 100 100 99.12 99.83 99.93 71.82 70.06 30.21 75.30 25.16 95.57 4.67

NIP. 19640530 198703 1 007 NIP 19760221 200902 1 002
FORMAT PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DI INSTITUSI KESEHATAN
(PUSKESMAS)
KABUPATEN/KOTA : CIREBON
PUSKESMAS : PERUMNAS UTARA
TGL. PENDATAAN :
PENGUMPUL DATA : PROMKES
NO INDIKATOR CARA UNSUR YG DINILAI

C Indikator Keluaran
1. Memelihara Menanyakan kpd Lantai dibersihkan tiap hari
kebersihan dan kary/pegawai apa yg
Meja Kerja ditata rapih
kerapihan institusi dilakukan dlm
kesehatan memelihara Alat kerja, buku ditata rapih
kebersihan &kerapihan Halaman dibersihkan tiap hari
institusi kesehatan ditanami tanaman hijau
Pertukaran udara/ventilasi, jendela
Lihat dan periksa dibuka, AC berjalan baik
kondisi kebersihan
kerapihan institusi Adanya himbauan memelihara
kesehatan kebersihan di Institusi Kesehatan
2. Menggunakan air Menanyakan kpd Menggunakan air bersih,tersedia

bersih kary/pegawai air dlm jml cukup
bersih yg dipakai dari Sumber air memenuhi syarat
mana ? kesehatan
Lihat dan periksa
kondisi air dan sumber
air yg digunakan
3. Menggunakan jamban Menanyakan pd BAB/BAK di jamban yg

sehat kary/pegawai tempat mempunyai lehar angsa
buang air besar/kecil Membersihkan jamban tiap
di Institusi kesehatan hari,jamban bersih
Lihat dan periksa jenis Septik tank dibuat kedap air
jamban & septik tank minimal 10 mt dari sumber air
yg ada.jg kebersihan bersih
Tersedia 1 jamban/20 orang
Terpisah jamban laki/perempuan
4. Membuang sampah pd Menanyakan kpd Membuang sampah ketempat

tempatnya kary/pegawai kemana sampah yg tersedia
membuang sampah Ada tempat sampah terpilah
Periksa & amati sampah basah, kering, sampah
tempat sampah bahan berbahaya
(apakah terpisah utk
sampah basah,kering
dan bahan
berbahaya,berplastik)
tempatnya
Periksa & amati

tempat sampah
(apakah terpisah utk Ada tempat sampah berkantong
sampah basah,kering plastik agar tdk tercecer dan
dan bahan mudah dibuang
berbahaya,berplastik)
Ada tempat sampah tertutup
plastik dan tertutup
5. Mencuci tangan dg air Menanyakan kpd Mencuci tangan dg air bersih
bersih yg mengalir & kary/pegawai kapan mengalir & memakai sabun
memakai sabun mencuci tangan? Mencuci tangan sblm
Bagaimana cara makan,sesudah BAB
mencuci tangan, Mencuci tangan setiap kali tangan
apakah dg air bersih kotor
mengalir serta
memakai sabun
Periksa apakah ada

tempat cuci tangan
dengan air bersih yg
mengalir dan sabun
6. Mengkonsumsi Menanyakan kpd Mengkonsumsi makanan dari

makanan dari kantin di kary/pegawai dimana kantin atau tempat jual makanan
lingkungan tempat mendapatkan yg sehat/membawa bekal dari
kerja atau bekal dari makanan/minuman di rumah
rumah Institusi kesehatan
Ada kantin yg melakukan
Periksa dan amati pemilihan dan pengelolaan
pengelolaan makanan makanan/minuman secara sehat
di kantin, tempat-
tempat penjualan
makanan jajanan Ada tempat jual makanan di
disekitar institusi sekitar lingkungan tempat yg
melakukan pemilihan dan
kesehatan
pengelolaan makanan/minuman
sehat
7. Membrantas jentik Menanyakan siapa Ada jadwal untuk membersihkan

nyamuk dan berapa kali bak mandi/tempat penampungan
seminggu air minimal 1 kali/minggu
membersihkan
bak/tempat
penampungan air Tidak ditemukan jentik nyamuk di
institusi kesehatan
Lihat didalam dan
disekitar tempat kerja
apakah ada sarang
nyamuk
8. Melakukan olah raga Menanyakan Ada jadwal rutin berolah raga

secara teratur karyawan / pegawai bersama
berapa kali olah raga
dalam seminggu
Amati sarana olah Tersedianya sarana olah raga

raga yg ada di institusi
kesehatan
secara teratur
Amati sarana olah Tersedianya sarana olah raga

raga yg ada di institusi
kesehatan
9. Tidak merokok di Menanyakan kepada Tidak merokok di dalam ruangan
Institusi kesehatan karyawan merokok kerja
atau tidak Ada himbauan tidak merokok di
Amati ada yang dalam ruangan
merokok dan lihat di Tidak disediakan asbak di ruangan
meja kerja ada asbak kerja
atau tidak
Jumlah Nilai ( Keluaran )

% Keluaran ( Jumlah Nilai / 31 x 100 )
ESEHATAN
YA TIDAK
Merokok di dalam rumah
RW 18 RW 01 RW 18 RT 02 RW 18 RT 03 RW 18 RT 04 RW 18 RT 05
Kristianto Iskandar Suparman A.Ansyori Jafar
Udin Noor Azis Bimo Helli T
M.sudimas Hidayat Teguh Ratna
Sri H Keti K Tubagus
erwin Mulyatno
Winur
El Hawari
Muhammad
Ali S
Dawud
Iis
Engkoes
RW 13 rt 01 RT 02 RT 03 RT 04
Liana Dasuki Sulika Ari
Lily santoso Rosmeri Mamay
Lismiyati Nina K Feri Pujiati
Endang Sri Mulyani Mulyati Sutono
Tjatur Tawinah Adah Subadi
Dewi Slamet S Theodora Lili
asmari ismet Anah
Hilman Supriasih
Satori Abdur
Sri Nurtati Anto
Kasem
Herawati
Khujaefah
Maria
yosep
maman
dedi
Rahmat
beni
RW 18 RT 06
Sriyono
1
Nomor
%
2
Nama RT
Jumlah
NAMA RW
KELURAHAN
3
Nama Kepala Keluarga
IDENTITAS
4
Jml Kepala keluarga
:
:
5
Sasaran
6
Nakes
Persalinan
oleh Nakes
7
bayi < 6 bln
LARANGAN
8
Diberi ASI saja
Ketua Rw
9

Ekslusif
10

11
Ada bayi dan balita

ng
12
Ditimbang
Memberi ASI Menimba
13

14

15

16

17

18

19

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
20
Sehat
Status
21
tidak sehat
keluarga
22
sehat
Status
tangga
23
Rumah
tidak sehat
24
Ada bayi dan balita

ng
25
Ditimbang
Menimba
26
Bayi < 6 bln

27
Diberi ASI saja

28

Ekslusif
Memberi ASI
29

30

31

32
Bayi 6-11 bl
INDIKATOR KADARZI
33
Balita 12-59 bl
Fe
34
Ibu Hamil
Memberikan
35
Ibu Nifas
suplemen VitA/tab
PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA,KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) TINGKAT RW TAHUN 2016
Pelaksana
36
Kadarzi
Status
37
tidak Kadarzi
Kadarzi

38
meninggal)
39
Remaja 10-19 th

PHBS 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PHBS 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA,KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR

(WUS) TINGKAT RW TAHUN 2014

Kematian WUS 10-49 th (tulis umur

Melakukan aktivitas fisik sehari-

menggunakan garam beryodium

Tidak merokok didalam rumah

Membrantas jentik di rumah

WUS saat meninggal)

Menggunakan air bersih

Makanan anak beragam

Ada bayi dan balita

Ada bayi dan balita

Bayi 6-12 bln lulus

lulus ASI Ekslusif

Jml Bayi 6-12 bln

Diberi ASI saja

Jumlah 197 245

Bastijan, SKM Karto Kenedi

Kematian WUS 10-49 th (tulis umur

Melakukan aktivitas fisik sehari-

menggunakan garam beryodium

Tidak merokok didalam rumah

WUS saat meninggal)

Menggunakan air bersih

Makanan anak beragam

Ada bayi dan balita

Ada bayi dan balita

Bayi 6-12 bln lulus

Jml Bayi 6-12 bln

Diberi ASI saja

Kepala UPTD Puskesmas Perumnas Utara Pelaksana Promkes

Bastijan, SKM Karto Kenedi

Kematian WUS 10-49 th (tulis umur WUS saat

Makan sayur & buah -buahan setiap hari

Mencuci tangan dgn air bersih & sabun

Melakukan aktivitas fisik sehari-hari

menggunakan garam beryodium

Makanan anak beragam

Jml Bayi 6-12 bln lulus ASI Ekslusif

Bayi 6-12 bln lulus ASI ekslusif

Bayi 6-12 bln lulus ASI ekslusif

Ada bayi dan balita

Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja

Kepala UPTD Puskesmas Perumnas Utara Pelaksana Promkes

Bastijan, SKM Karto Kenedi

Kematian WUS 10-49 th (tulis umur WUS saat

Makan sayur & buah -buahan setiap hari

Mencuci tangan dgn air bersih & sabun

Melakukan aktivitas fisik sehari-hari

menggunakan garam beryodium

Makanan anak beragam

Jml Bayi 6-12 bln lulus ASI Ekslusif

Bayi 6-12 bln lulus ASI ekslusif

Bayi 6-12 bln lulus ASI ekslusif

Ada bayi dan balita

Ada bayi dan balita

Diberi ASI saja

Jumlah 209 10 10 244

Bastijan, SKM Karto Kenedi

Kematian WUS 10-49 th (tulis umur WUS saat

Makan sayur & buah -buahan setiap hari

Mencuci tangan dgn air bersih & sabun