PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
TAHUN/BULAN :

Form 1 (ANC)
Mempunyai Buku KIA
Jumlah
NO. PUSKESMAS DESA Bumil
Penduduk
Abs Kum %

1 kebon pedes kebon pedes 130 1 12 9.2

jambenenggang 123 12 25 20.3
bojong sawah 140 0 4 2.9
sasagaran 98 10 10 10.2
cikaret 109 15 24 22.0
TOTAL 600 38 75 12.5

PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
TAHUN/BULAN : Februari

Form 1 (ANC)
Mempunyai Buku KIA
Jumlah
NO. PUSKESMAS DESA Bumil
Penduduk Abs Kum %

1 kebon pedes kebon pedes 130 1 12 9.2

jambenenggang 123 12 25 20.3
bojong sawah 140 0 4 2.9
sasagaran 98 10 10 10.2
cikaret 109 15 24 22.0
TOTAL 600 38 75 12.5
 K1 K4

T1 T2
Abs Kum % Abs Kum %
Abs Kum % Abs Kum %
17 118 90.8 15 98 75.4 17 118
12 117 95.1 13 112 91.1 12 117
11 142 101.4 13 125 92.6 11 142
10 92 93.9 8 70 71.4 10 74
15 107 98.2 10 86 78.9 15 92
65 576 96.0 59 491 81.8 65 543 0 0 0 0

K1 K4
T1 T2
Abs Kum % Abs Kum %
Abs Kum % Abs Kum %
11 24 18.5 11 23 17.7 9 22 16.9 13 25 19.2
19 31 25.2 9 19 15.4 19 31 22.5 11 17 13.8
12 26 18.6 8 19 14.1 8 11 7.9 7 9 6.4
10 15 15.3 8 13 13.3 6 9 9.2 7 10 10.2
13 29 26.6 10 19 17.4 13 27 24.8 8 18 16.5
65 125 20.8 46 93 15.5 55 100 16.7 46 79 13.2
 Status TT Bumil

T3 T4 T5 T2+
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Status TT Bumil
T3 T4 T5 T2+
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum
1 2 1 4 3.1
2 2 5 8 6.5
4 2 0 2 1.4
4 3 3 5 5.1
4 4 2 4 3.7
15 0 0 13 0 0 11 23 3.8 0 0
 Jml Bumil Mendapat Jml Bumil Mendapat
DETEKSI RISIKO
Tablet Fe 1 Tablet Fe 3
T2+ NAKES MASY
Abs Kum % Abs Kum %
% Abs Kum % Abs

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jml Bumil Mendapat Jml Bumil Mendapat

DETEKSI RISIKO
Tablet Fe 1 Tablet Fe 3
T2+ NAKES MASY
Abs Kum % Abs Kum %
% Abs Kum % Abs
11 24 18.5 11 23 17.7 2 12 46.2 2
19 31 25.2 9 19 15.4 2 6 24.0 0
12 26 18.6 8 19 13.6 3 9 32.1 2
10 15 15.3 8 13 13.3 1 3 15.0 0
13 29 26.6 10 19 17.4 2 6 27.3 2
0 65 125 20.8 46 93 15.5 10 36 29.8 6
KSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
MATERNAL
MASY NEONATAL
(Bumil+Bulin+Bufas)
Kum % Abs Kum % Abs Kum %

0 0 0 0 0 0 0 0

KSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

MATERNAL
MASY NEONATAL
(Bumil+Bulin+Bufas)
Kum % Abs Kum % Abs Kum %
6 23.1 2 17 68.0 0 0 0.0
0 1 10 40.0 0 0 0.0
6 0 6 21.4 1 1 5.3
0 1 4 20.0 0 0 0.0
6 3 3 13.6 0 0 0.0
18 0 7 40 33.3 1 1 0
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
TAHUN/BULAN :

Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalina
NO. PUSKESMAS DESA BUMIL BULIN PN
Abs Kum

TOTAL

PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
TAHUN/BULAN 2016 / Februari

Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalina
NO. PUSKESMAS DESA BUMIL BULIN PN
Abs Kum
1 KEBONPEDES Kebonpedes 10 20
2 Jambenenggang 6 16
3 Bojongsawah 9 17
4 Sasagaran 6 13
5 Cikaret 9 17
TOTAL 40 83
 Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Ditolong Non
PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES Nakes
% Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Ditolong Non

PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES Nakes
% Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %
16.13 9 19 15.3 1 2 1.6 0 1 0.8
13.33 6 16 13.3 0 0 0.00 0 0 0.00
12.59 9 17 12.6 0 0 0.00 0 0 0.00
14.29 6 13 14.3 0 0 0.00 0 0 0.00
16.50 9 17 16.5 0 0 0.00 0 0 0.00
14.49 39 82 14.3 1 2 0.3 0 1 0.2
Komplikasi Maternal Kunjungan Nifas (KF)
VIT A NIFAS
Ditangani (PK) KF1 KF2
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum

Komplikasi Maternal Kunjungan Nifas (KF)

VIT A NIFAS
Ditangani (PK) KF1 KF2
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum
2 7 28.0 10 11 16.9 10 21 16.9 10 21
1 4 16.0 6 10 13.3 6 16 13.3 8 16
0 2 7.1 9 8 12.6 9 17 12.6 9 17
1 2 10.0 6 7 14.3 6 13 14.3 6 12
3 3 13.6 9 8 16.5 9 17 16.5 9 16
7 18 4.8 40 44 14.7 40 84 14.7 42 82
ungan Nifas (KF)
KF2 KF3
% Abs Kum %

ungan Nifas (KF)

KF2 KF3
% Abs Kum %
16.9 8 14 11.3
13.3 10 18 15.0
12.6 8 31 23.0
13.2 5 10 11.0
15.5 9 17 16.5
14.3 40 90 15.7
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Kebonpedes
PUSKESMAS : Kebonpedes
TAHUN/BULAN : 2016/Januari

Form 4 (Kematian)
SEBAB KEMA

JUMLAH
NO. PUSKESMAS DESA
KEMATIAN IBU HIPERTENSI
PERDARAHAN DLM INFEKSI
KEHAMILAN

1 KEBONPEDES Kebonpedes
2 Jambenenggang
3 Bojongsawah
4 Sasagaran
5 Cikaret

TOTAL

KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Kebonpedes
PUSKESMAS : Kebonpedes
TAHUN/BULAN : 2016/Februari

Form 4 (Kematian)
SEBAB KEMA

JUMLAH
NO. PUSKESMAS DESA
KEMATIAN IBU HIPERTENSI
PERDARAHAN DLM INFEKSI
KEHAMILAN

1 KEBONPEDES Kebonpedes
2 Jambenenggang
3 Bojongsawah
4 Sasagaran
5 Cikaret
TOTAL
 kematian ibu akibat lain- JML BAYI LAHIR
SEBAB KEMATIAN IBU
lain HIDUP

GGN SISTEM
PEREDARAN GGN sebutkan
PARTUS jumlah
ABORTUS DARAH METABOLIK penyebab lain- Abs Kum
LAMA LAIN2
(JANTUNG, (DM, DLL) lain
STROKE, DLL)

kematian ibu akibat lain- JML BAYI LAHIR

SEBAB KEMATIAN IBU
lain HIDUP

GGN SISTEM
PEREDARAN GGN sebutkan
PARTUS jumlah
ABORTUS DARAH METABOLIK penyebab lain- Abs Kum
LAMA LAIN2
(JANTUNG, (DM, DLL) lain
STROKE, DLL)
JML BAYI LAHIR
MATI
JML PUSKESMAS
MELAKSANAKAN
AMP
ABS Kum

JML BAYI LAHIR

MATI
JML PUSKESMAS
MELAKSANAKAN
AMP
ABS Kum
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Kebonpedes
PUSKESMAS : Kebonpedes
TAHUN/BULAN : 2016/Januari

Form 5 (Ante Natal Terpadu)

Hb KEK Protein urin

Anemia Anemia KEK (LiLA < 23,5

Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) cm)
NO. PUSKESMAS

ABS Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

1 KEBONPEDES

PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Kebonpedes
PUSKESMAS : Kebonpedes
TAHUN/BULAN : 2016/Februari

Form 5 (Ante Natal Terpadu)

 Hb KEK Protein urin
Anemia Anemia KEK (LiLA < 23,5
NO. PUSKESMAS Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) cm)
ABS Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

1 KEBONPEDES 65 125 13 18 13 9 65 125 21 23 65 125

Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil
Ibu Hamil Datang Ibu Hamil dites Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil
Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl ditawarkan Tes
dengan HIV(+) HIV HIV (+) Mendapat ART
HIV

Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
Protein urin Gula Darah (GD)
Ibu Hamil Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil Datang Ibu Hamil dites Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil
Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl ditawarkan Tes
dengan HIV(+) HIV HIV (+) Mendapat ART
HIV
Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program
k (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Malaria Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
Ibu Hamil HIV(+) mendapatkan Diperiksa mendapatkan
(+) diperiksa Dahak Dahak TB(+)
kelambu Mikroskopis/RDT Kina/ ACT

Persalinan
Persalinan Perabdominam
Pervaginam (SC) Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs

Abs Kum Abs Kum

 Integrasi Program
k (PPIA) Ibu Hamil Pencegahan Malaria
Ibu Hamil Dalam Kehamilan (PMDK)Ibu Hamil TB dalam Kehamilan
Ibu Hamil Malaria Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
Ibu Hamil HIV(+)
Persalinan mendapatkan Diperiksa mendapatkan
Persalinan (+) diperiksa Dahak Dahak TB(+)
Perabdominam kelambu Mikroskopis/RDT Kina/ ACT
Pervaginam Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs
Abs Kum Abs (SC) Kum
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis
Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil
Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil
mendapatkan obat diperiksa Tes Ankylostoma Ibu Hamil diobati diperiksa
Dahak TB(+) diperiksa IMS Tes IMS (+) diobati
TB Ankylostoma (+) Hepatitis B

Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs
TB dalam Kehamilan Ibu hamil Ibu HamilKecacingan dalamHasil
Ibu Hamil Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan
Ibu Hamil Hepatitis
Ibu Hamil Hasil mendapatkan Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil
obat diperiksa Tes Ankylostoma Ibu Hamil diobati diperiksa
Dahak TB(+) diperiksa IMS Tes IMS (+) diobati
TB Ankylostoma (+) Hepatitis B
Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
Jumlah
Jumlah Ibu Hamil suami/keluarga Jumlah bidan yang
Ibu Hamil yang mengikuti yang mengikuti melakukan kelas
Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil diobati
diperiksa kelas ibu hamil kelas ibu hamil ibu hamil
Tes Hep B (+)
Hepatitis B
Puskesmas yang Jumlah Kelas
melaksanakan Ibuyang
Hamil
kelas ibu hamil terbentuk
Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
Jumlah
Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan Jumlah Ibu Hamil suami/keluarga Jumlah bidan yang
Ibu Hamil Jumlah Kelas yang mengikuti yang mengikuti melakukan
Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil diobati Puskesmas yang kelas
diperiksa Ibu Hamil kelas ibu hamil ibu hamil
Tes Hep B (+) melaksanakan kelas ibu hamil
Hepatitis B yang
Kum Abs Kum Abs Kum kelas ibu hamil Abs Kum Abs Kum Abs Kum
terbentuk
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Kebonpedes
PUSKESMAS : Kebonpedes
TAHUN/BULAN : 2016/Januari

Form 6 (KB)
Sasaran
NO. PUSKESMAS DESA KB Aktif
Jumlah PUS Jumlah PUS 4T
abs
1 KEBONPEDES Kebonpedes
2 Jambenenggang
3 Bojongsawah
4 Sasagaran
5 Cikaret

TOTAL

PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Kebonpedes
PUSKESMAS : Kebonpedes
TAHUN/BULAN : 2016/Februari

Form 6 (KB)
Sasaran
NO. PUSKESMAS DESA KB Aktif
Jumlah PUS Jumlah PUS 4T
abs
1 KEBONPEDES Kebonpedes 1,308 262 103
2 Jambenenggang 1,138 228 63
3 Bojongsawah 1,303 261 39
4 Sasagaran 1,040 207 32
5 Cikaret 1,113 222 22
TOTAL 5,902 1,180 259
: Jawa Barat
: Sukabumi
: Kebonpedes
: Kebonpedes
: 2016/Januari

Pelayanan Keluarga Berencana

KB Aktif KB Pasca Persalinan PUS 4T Ber KB
kum % abs kum % abs kum %

: Jawa Barat
: Sukabumi
: Kebonpedes
: Kebonpedes
: 2016/Februari

Pelayanan Keluarga Berencana

KB Aktif KB Pasca Persalinan PUS 4T Ber KB
kum % abs kum % abs kum %
183 13.99 6 11 0.84 3 5 0.80
138 12.13 6 10 0.88 9 11 3.09
136 10.44 8 17 1.30 2 4 0.43
96 9.23 5 11 1.06 0 1 0.17
62 5.57 5 8 0.71 1 1 0.46
615 10.42 30 57 0.96 15 8 0.79
layanan Keluarga Berencana
Komplikasi Kegagalan Drop out
abs kum % abs kum % abs kum

layanan Keluarga Berencana

Komplikasi Kegagalan Drop out
abs kum % abs kum % abs kum
 Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
% Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs

Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
% Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs
ra Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara
MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan
Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs

ra Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara

MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan
Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs Kum Abs
Metode Kontrasepsi Cara Modern
Implan MOW MOP
Kum Abs Kum Abs Kum

Metode Kontrasepsi Cara Modern

Implan MOW MOP
Kum Abs Kum Abs Kum
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Kebonpedes
PUSKESMAS : Kebonpedes
TAHUN/BULAN : 2016/Januari

Form 3(Sumber Daya)

JUMLAH DESA

NO. PUSKESMAS Jml Desa

Jml
JMLH DESA Jml Posyandu Melaksanakan
Poskesdes
P4K

1 KEBONPEDES 5 44 5 5

keterangan pengisian jumlah jumlah jumlah jumlah

PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Kebonpedes
PUSKESMAS : Kebonpedes
TAHUN/BULAN : 2016/Februari

Form 3(Sumber Daya)

JUMLAH DESA
NO. PUSKESMAS Jml Desa
Jml
JMLH DESA Jml Posyandu Melaksanakan
Poskesdes
P4K
1 KEBONPEDES 5 44 4 5

keterangan pengisian jumlah jumlah jumlah jumlah

 PUSKESMAS

Jml Rumah Jumlah

Tunggu Jml PKM
Kelahiran Memiliki PKM Dengan
PKM PKRT
Dokter Umum Ruang Bersalin
PKM Perawatan MAMPU PONED

5 1 0 0 1

tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya

jumlah jumlahnya 0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak

PUSKESMAS
Jml Rumah Jml PKM
Tunggu Memiliki Jumlah PKM Dengan
Kelahiran Dokter Umum PKM PKRT
PKM Perawatan MAMPU PONED Ruang Bersalin

1 0 0 1 0
tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya
jumlah jumlahnya 0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai
ESMAS
Standar

PKM Melaks Kelas PKM Mampu PKM Melaks Supervisi

PKM Pustu Poskesdes
Ibu Hamil PP-KtP Fasilitatif/ penyeliaan

1 2 5

tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya

0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak jumlah jumlah jumlah

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai

ESMAS
Standar
PKM Melaks Kelas PKM Mampu PKM Melaks Supervisi
PKM Pustu Poskesdes
Ibu Hamil PP-KtP Fasilitatif/ penyeliaan

1 0 1 1 2 4
tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya tulis 1 jika iya
0 jika tidak 0 jika tidak 0 jika tidak jumlah jumlah jumlah
u Pelayanan KB Sesuai
ndar
Dokter Umum (DU) Bidan Dukun Beranak

Jml Bidan Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml

Jml Total Jml DU di Jml Total Jml
Jml Total Di Desa Tinggal di Punya Dukun
DU PKM Bidan di PKM Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Bermitra

8 1 1 10 10 9 8 5

jumlah
seluruh
jumlah jumlah jumlah bidan jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah

u Pelayanan KB Sesuai
ndar
Dokter Umum (DU) Bidan Dukun Beranak
Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml
Jml Total Jml DU di Jml Total Jml Bidan Di Desa Jml
Jml Total Tinggal di Punya Dukun
DU PKM Bidan di PKM Dukun Bermitra
(BDD) Desa Bidan Kit
8 1 1 10 1 9 8 10 21 17
jumlah
seluruh
jumlah jumlah jumlah bidan jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
PROVINSI : Jawa Barat
KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Kebonpedes
PUSKESMAS : Kebonpedes
TAHUN/BULAN : 2016/Januari

NO. PUSKESMAS JML BIDAN TERLATIH APN

1 KEBONPEDES 10

PROVINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Sukabumi
KECAMATAN : Kebonpedes
PUSKESMAS : Kebonpedes
TAHUN/BULAN : 2016/Februari

NO. PUSKESMAS JML BIDAN TERLATIH APN

1 KEBONPEDES 10
JML BIDAN TERLATIH Jumlah Bidan Jumlah Bidan PUSKESMAS MELAKUKAN
KELAS IBU HAMIL terlatih CTU terlatih ABPK ORIENTASI P4K

4 10 2 1.00

JML BIDAN TERLATIH Jumlah Bidan Jumlah Bidan PUSKESMAS MELAKUKAN

KELAS IBU HAMIL terlatih CTU terlatih ABPK ORIENTASI P4K

4 10 2 1.00
 PUSKEMAS MAMPU
MEMBERIKAN PELAYANAN
PERTOLONGAN PERSALINAN

PUSKEMAS MAMPU
MEMBERIKAN PELAYANAN
PERTOLONGAN PERSALINAN
1