Draft: Paraf
Draft: Paraf
ANTARA
PT ASKES (Persero) CABANG UTAMA KEDIRI
DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : ...
Nomor :...
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah
dibawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
PIHAK
1 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Pesertaadalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Pesertaadalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai denganketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau
Masyarakat;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes
tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas
perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota
keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaimyang selanjutnya disebutFPK adalah formulir
baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK
KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan
klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif
yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medisbagi
Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) danRawat
Inap Tingkat Pertama (RITP);
12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes
tingkat pertama berdasarkan jumlah pesertayang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;
13. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas
kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang
dirawat di Faskes tingkat pertama;
PIHAK
2 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
14. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
15. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis
dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan
maupunasuhankeperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan di
Faskes Tingkat Pertamaatas rekomendasi/rujukan dari dokter
spesialis/sub-spesialis yang merawat;
16. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah pesertauntuk
pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta
dan keluarga;
17. Kontak pertama (First Contact)adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan;
18. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga
penanganan penyakit dapat berjalan optimal;
19. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan
promotif dan preventif;
20. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
21. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
22. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat
perilaku FaskesPIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PIHAK
3 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. HakPIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK
PERTAMAsesuai dengan Lampiran III;
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas
jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan
Lampiran IVuntuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
atau Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama
(RITP)sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
e. Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab puskesmas
dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI;
2. KewajibanPIHAK PERTAMA
a. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data
Peserta secara berkala setiap bulan;
b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada peserta;
c. Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
d. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian
pelayanan kesehatan kepada peserta;
e. Menyediakanformat pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih
melaksanakan pelaporan secara manual;
f. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh
PIHAK PERTAMA.
3. HakPIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data
peserta secara berkala setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta;
c. Mendapatkanaplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
PIHAK
4 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
d. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan
kepada peserta;
e. Memperolehformat pencatatan pelaporan;
f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
4. KewajibanPIHAK KEDUA
a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama(first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai
care manager);
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi DokterIndonesia
(SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan Praktik Klinik
(PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
c. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
d. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan
yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan
serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Pesertadengan format
terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
e. Memberikan pelayanan pada fasilitas gawatdarurat;
f. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi
kapasitas layanan puskesmas;
g. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;
h. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada
peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK
PERTAMA;
i. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
j. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab
puskesmas dalam lingkungan kerjanya;
k. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
l. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan
kesehatan;
m. Menyampaikan berita acara kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes.
PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran IIPerjanjian
ini.
PIHAK
5 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal satu bulan Januari tahun
dua ribu empat belas (01-01-2014)dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu
bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas (31-12-2014).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAANPELAYANAN KESEHATAN
PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
PIHAK
6 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri
Perjanjian ini.
PASAL 9
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
makaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran
tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA
setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga)
kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif
yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun
Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan
Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana
tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA
PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada
kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian ini
PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal
3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7
(tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini
tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan
kepada Menteri Kesehatan.
PIHAK
7 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau
tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat
peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal
7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan
Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika
pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak
yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan
ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan
oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit
oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah
dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur
hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya
sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA
mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh
yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu
Perjanjian.
PIHAK
8 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.
PASAL 11
MALPRAKTEK
Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja
pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana
seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa,
interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak
sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan
transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.
PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
PIHAK
9 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak
yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 14
PEMBERITAHUAN
PIHAK
10 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima
pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan
melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya
tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat
tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah
diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada
pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.
PASAL 15
LAIN-LAIN
PIHAK
11 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a Undang-
Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat
bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMAyang
timbul berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS
Kesehatan.
PIHAK
12 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :
I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes
tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining
kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil(paket antenatal care (ANC) 4x), nifas (paket
PNC 3x), ibu menyusui dan bayi
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah,
laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis,
kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test,
mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di
Faskes tingkat pertama (untuk menunjang kompetensi level 4A)
j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan
k. Pelaksanaan Prolanis dan home visit
PIHAK
13 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dariStandar Kompetensi
Dokter Indonesia yang berlaku.
PIHAK
14 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
3. Pelayanan gigi
a. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani
di Faskes tingkat pertama
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. Premedikasi
d. Kegawatdaruratan oro-dental
e. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. Obat pasca ekstraksi
h. Tumpatan komposit/GIC
i. Skeling
PIHAK
15 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
d. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan
pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau
dokter umum;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata pesertamemerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan
indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat
rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK
PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-
masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
j. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
PIHAK
16 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskesrujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
PIHAK
17 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
Lampiran IIPerjanjian
Nomor :
Nomor :
TARIF (Rp)
No Jenis Faskes
PIHAK
18 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
2. Besaran biaya kapitasi tergantung pada jumlah tenaga kesehatan yang
ada di masing-masing puskesmas. Laporan jumlah tenaga kesehatan
akhir bulan sebelumnya menjadi dasar penetapan biaya kapitasi bulan
berikutnya. Besaran biaya kapitasi mengacu pada kesepakatan Asosiasi
Dinas Kesehatan Jawa Timur dan PT Askes (Persero)Divisi Regional VII.
PIHAK
19 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
- Jumlah hari rawat;
- Besaran tarif paket;
- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) (besaran
tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);
- Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkanPIHAK PERTAMA
- Surat perintah rawat inap dari Dokter
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga
PIHAK
20 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
F. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor
rekening bank, sebagai berikut:
Atas nama : Kas Umum Daerah Nganjuk
Rekening Bank : BPD (Bank Pembangunan Daerah) Cab. Nganjuk
Nomor Rekening : 0191000355
PIHAK
21 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
Lampiran IIIPerjanjian
Nomor :
Nomor :
., 20..
Yang Membuat Pernyataan
( .)
Peserta
PIHAK
22 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
Lampiran IVPerjanjian
Nomor :
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
NO TANDA
NAMA DI
NO TANGGAL KARTU DIAGNOSA TANGAN
PESERTA RUJUK
PESERTA PASIEN
PIHAK
23 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
NO
DI TANDA
N TANGGA KARTU NAMA DIAGNOS LO
RUJU TANGAN
O L PESERT PESERTA A S
K PASIEN
A
PIHAK
24 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA
Lampiran VIPerjanjian
Nomor :
Nomor :
DAFTAR PUSKESMAS
.......................
JML PENANGGUNG
NAMA
NO PESERTA JAWAB KETERANGAN
PUSKESMAS
TERDAFTAR PUSKESMAS
1 2 3 4 5
PIHAK
25 PERTAMA
Paraf PIHAK
KEDUA