HISTORIA CLINICA

Operador..
1.- ANAMNESIS

Nombre:........................................................................................................Fecha de consulta:
Direccin:...........................................................................................................................................................
Distrito:...................................................................Cod. Postal:......................... Telfono:.............................
Fecha de Nacimiento:............................................Edad: ............meses Sexo: masc.( ) fem.( ).
Nombre del padre:................................................................................................................................................
Profesin:..............................................................................................................................................................
Direccin comercial:.............................................................................................. .Telfono:............................
Nombre de la madre:.............................................................................................................................................
Profesin, direccin comercial:.................................................................................Telfono:............................
Dentista:................................................................................................................................................................
Recomendado por:................................................................................................................................................
Colegio:..............................................................................................Profesor:....................................................
Motivo de la consulta:...........................................................................................................................................
..

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Estado general de salud: .....................................................................

Tipo psicolgico:...............................................................Voluntad de corregir............................................
Adenoides:.........................................................................Amgdalas: ......................................................
Higiene bucal: ...................................................................Frecuencia de caries:.............................................
Erupcin dentaria:............................................................Obturaciones:........................................................
Respiracin:......................................................................Tono muscular:......................................................
Deglucin:........................................................................Fonacin:................................................................
Hbitos:............................................................................Perfil:.....................................................................
Over jet:...........................................................................Sobremordida:........................................................
1/3 inferior:......................................................................A.T.M:....................................................................
Linea media:....................................................................................................................................................
Arcos:...............................................................................................................................................................
Clasificacin:................. .................................................................................................................................
Plan de tto. Provisional:....................................................................................................................................
Exmenes auxiliares:.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Observaciones:...................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
HISTORIA MEDICO FAMILIAR

NOMBRE
Fecha de nacimiento............................Peso.......................Altura...................................
Tipo de alimentacin.........................................................Cuanto tiempo.......................
Cmo se comporta en casa...............................................................................................
Hace lo que se le pide con buena voluntad.......................................................................
Altura actual...............................................Peso actual....................................................
Altura de padre...........................................Altura de la madre........................................
Altura de los abuelos........................................................................................................
Altura de hermanos..........................................................................................................
A qu edad erupcionaron sus primeros dientes................................................................
Menarquia:.........................................................................................................................
Cite cualquier otro dato que quiera aclarar......................................................................
Cite las enfermedades que fue portador............................................................................
Ha sido operado..............................A qu edad..................................................................
Ha estado internado por otro motivo..................................................................................
A que edad.........................................
Recibi tto. de ortodoncia antes:.........................................................................................

Fecha: .......... de .......................del.............

2.- ANLISIS DE LAS FOTOS

FOTOS DE FRENTE:
Caractersticas faciales:.
Simetra o asimetra:
Tercios faciales:

FOTOS DE PERFIL:
Tipo de perfil total:...
Tipo tercio inferior:...
Altura de tercio inferior:..
Angulo naso labial:..
Angulo mentolabial:.
Labios: posicin...
Labios: tamao:

3.- ANALISIS DE MODELOS

Nombre:..........................................................................

ARCO SUPERIOR:
Forma:
Giroversiones:...
Discrepancia de arco:.....
ARCO INFERIOR:
Forma:...
Giroversiones:..
Discrepancia de arco:..
ASIMETRIAS

Superior: Antero posterior:.............................. Transversal:........................................

Inferior: Antero posterior:............................. Transversal:.......................................
Linea media: Superior:.......................................................... Inferior:.............................................

MODELOS ARTICULADOS
Clasificacin:........................................................................................................................................
Relac. Molar der.:........................................................Relac. Canina der.:........................................
Relac. Molar izq.:........................................................Relac. Canina izq.:..........................................
Over jet: ......................................................................Sobremordida:...............................................
Curva de Spee:.Mordida cruzada:...............................................

DISCREPANCIA DE MODELOS
Espacio disponible:........................................................................................=.....................
Espacio requerido: ........................................................................................=.....................
Discrepancia de modelos: =.....................

DISCREPANCIA DE TAMAO DENTARIO (BOLTON)

Superior:....................................................../......................................................12=...................
6=...................
Inferior:......................................................./........................................................12=..................
6=..................
I 12:........................X 100 =.................% Promedio:91.3 DS 1.91
S 12

+91.3: .............. - ............... =...............mm // -91.3: ..............-.................=..................mm

I 12 Tabla Exc. Inferior S 12 Tabla Exc. Superior

S I S I S I S I
85 77.6 92 84.0 99 90.4 106 96.8
86 78.5 93 84.9 100 91.3 107 97.8
87 79.4 94 85.8 101 92.2 108 98.6
88 80.3 95 86.7 102 93.1 109 99.5
89 81.3 96 87.6 103 94.0 110 100.4
90 82.1 97 88.6 104 95.0
91 83.1 98 89.5 105 95.9

I 6: ....................X 100 =................% Promedio: 77.2 DS 1.65

S6

+77.2:.......... - ................=..............mm // -77.2: .................-................=................mm

I6 Tabla Exc. Inferior S6 Tabla Exc. Superior

S I S I S I S I
40.0 30.9 44.0 34.0 48.0 37.1 52.0 40.1
40.5 31.3 44.5 34.4 48.5 37.4 52.5 40.5
41.0 31.7 45.0 34.7 49.0 37.8 53.0 40.9
41.5 32.0 45.5 35.1 49.5 38.2 53.5 41.3
42.0 32.4 46.0 35.5 50.0 38.6 54.0 41.7
42.5 32.8 46.5 35.9 50.5 39.0 54.5 42.1
43.0 33.2 47.0 36.3 51.0 39.4 55.0 42.5
43.5 33.6 47.5 36.7 51.5 39.8
 4.- ANLISIS RADIOGRFICO

RADIOGRAFA PANORMICA:
.........

RADIOGRAFA CARPAL: CURVA DEL CRECIMIENTO

INICIO S.C.P. : Mnima Velocidad de crecimiento puberal

P.V.C.P. : Momento de mxima velocidad de crecimiento
FIN S.C.P. : Fin del surto de crecimiento puberal

FD: Epfisis FD mismo ancho que difisis FMCap: Cubrimiento epifisiario FM

FP: Epfisis FP mismo ancho que difisis RCap: Cubrimiento epifisiario R
FM: Epfisis FM mismo ancho que difisis M: Menarquia
G1: Inicio de aparicin de gancho RO ganchoso FDui: Inicio unin epifisiaria FD
Psi: Visualizacin del pisciforme FPui: Inicio unin epifisiaria FP
R: Epfisis R mismo ancho que difisis FMui: Inicio unin epifisiaria FM
FDCap: Cubrimiento epif. FD FDut: Unin total epifisiaria FD
S: Visualizacin del hueso sesamoideo FPut: Unin total epifisiaria FP
G2: Gancho RO ntidamente visible FMut: Unin total epifisiaria FM
FPCap: Cubrimiento epifisiario FP Rut: Unin total epifisiaria R

COMENTARIO (Rx carpal):.

..
RADIOGRAFA CEFALOMTRICA:
.........

 ANLISIS CEFALOMTRICO

Nombre:..Fecha de la toma:

STEINER INICIAL FINAL DIAGNSTICO

SNA 82 Patrn Esqueltico:

SNB 80
ANB 2
SND 76/77
1-NA mm 4 Patrn Dentario
1-NA grados 22
1-NB mm. 4
1-NB grados 25 Crecimiento mandibular:
1-1 grados 131 -antero-posterior:
Pog- NB mm. --
Ocl SN grados 14 -vertical :
GoGn SN grados 32 Clasificacin de Angle :
S - LS 0
S - LI 0 Perfil.

DOWNS
Eje Y 59.4 o Observaciones:
Angulo Facial 87.8o
ngulo de convexidad 0o
Proporc. Faciales 1/3 inf. 57%

ARCO INFERIOR + -

Discrepancia
Recolocacin de 1
Curva de Spee
Recolocacin de 6
Migracin de 6
Elsticos intermaxilares
Extracciones
Total

ANLISIS DE TWEED Normal

FMA 25 Discrepancia dentaria

FMIA 68 Discrepancia radiogrfica
IMPA 87 total
FMA = 25 +/-4 FMIA = 68
FMA 30 FMIA = 65
FMA 20 IMPA = 94
5.- SUMARIO DIAGNSTICO:
.........

..
.........

..

6.- OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

.........

..
.........

7.-PLAN DE TRATAMIENTO:
.........

..
.........

8.-PRONSTICO Y TIEMPO DE TRATAMIENTO:

..

9.- PRESUPUESTO:

COSTO TOTAL DEL TRATAMIENTO:

INICIAL:
MENSUALIDADES:

..
FIRMA DEL PADRE O DE LA MADRE O DEL APODERADO O DEL PACIENTE
FECHA:.
Paciente:.
Caso clnico:..
Fecha de inicio del tratamiento:

Tratamiento realizado

fecha Tratamiento realizado debe A cuenta Resta