SURAT KEPUTUSAN

NOMOR : 3121 /SK-DIR/RSHPN/VI/2014

TENTANG

PENUGASAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT) DAN RINCIAN

KEWENANGAN KLINIK (CLINICAL PRIVILEGE)
A.n Dr ETISA ADI MURBAWANI, Sp.GK

DIREKTUR RS HERMINA PANDANARAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menerapkan tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik perlu didukung oleh staf medis yang profesional ;
b. bahwa untuk melaksanakan pelayanan medis yang bermutu di RS Hermina
Pandanaran, setiap staf medis ditentukan kewenangan klinis yang dilakukan
oleh sub komite kredensial komite medik RS Hermina Pandanaran ;
c. bahwa kewenangan klinis setiap staf medis perlu ditetapkan dengan surat
keputusan Direktur RS Hermina Pandanaran ;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI No 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah sakit
5. Keputusan Direktur Utama PT. Medikaloka Hermina No
022/SK/DIR/MHR/XII/2011 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staf Bylaws)RS Hermina Pandanaran
6. Surat ketua Komite Medik RS Hermina Pandanaran No 055 /
Komdik/RSHPN/VI/2014 tentang Kewenangan Klinis a.n Dr ETISA ADI
MURBAWANI, Sp.GK
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENUGASAN KLINIS
(CLINICAL APPOINTMENT) A.n Dr ETISA ADI MURBAWANI, Sp.GK
sebagaimana tercantum dalam lampiran ini dan sesuai surat Ketua Komite
Medik RS Hermina Pandanaran No.055/ Komdik/RSHPN/VI/2014
Kedua : Surat keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan
ini maka akan diadakan perbaikan atau perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Semarang
pada tanggal 30 Juni 2014
Direktur,

Dr Hadi Wibowo, MMR

Lampiran Surat Keputusan Direktur RS Hermina Pandanaran NOMOR : 3121 /SK-
DIR/RSHPN/VI/2014

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK (CLINICAL PRIVILEGES)

A.n. Dr. ETISA ADI MURBAWANI,M.Si, Sp.GK

Memberikan Penugasan Klinis sesuai rekomendasi komite medik tentang rincian kewenangan klinik
sebagai berikut

Disetujui karena kompetensi penuh :

No Rincian Kewenangan Klinik
1. Melakukan skrinning gizi
2 Melakukan pemeriksaan gizi dasar
3 Melakukan pemeriksaan gizi lanjut
4 Menentukan kebutuhan zat gizi pada berbagai kasus/ pasien dengan kondisi multipatologis
5 Menentukan jalur, jenis, jam pemberian nutrisi pada berbagai kasus / pasien dengan kondisi
multipatologis
6 Memberikan edukasi pemberian nutrisi pada berbagai kasus / pasien dengan kondisi
multipatologis
7 Melakukan koordinasi dengan ahli gizi RS untuk pemberian diet (tim)

Ditetapkan di Semarang
pada tanggal 30 Juni 2014
Direktur,

Dr Hadi Wibowo, MMR