Anda di halaman 1dari 3

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

SOP No. Dokumen : C.VII/SOP/104/I/2016

No. Revisi :0

Tanggal Terbit : 4 Januari 2016


Halaman : 1 dari 2

UPTD PUSKESMAS dr. H. Ahmad Hidayat


DTP TALAGA NIP. 19690407 200212 1 011

Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah langkah yang harus dilakukan sebelum
pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi

Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju
fasilitas pelayanan yang lebih tinggi

Kebijakan Keputusan kepala puskesmas Nomor 188.4/10/Pkm.Tlg/I/2016 tentang layanan


klinis yang menjamin kesinambungan layanan.

Referensi Kesepakatan bersama

Prosedur a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk,

c. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menandatangani persetujuan


rujukan.

d. Petugas menyiapkan surat rujukan,

e. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien, diagnose,

f. Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani surat rujukan

g. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan

h. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,

i. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik,

j. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat obat yang diperlukan dalam
proses rujukan

k. Petugas menyiapkan ambulance

Dokumen Akreditasi Puskesmas Talaga Dokumen Mutu Hal 1

UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA


Halaman 2 dari 2

Diagram Alir Petugas menjelaskan alasan


pasien dirujuk
Petugas meyakinkan Petugas menyiapkan
pasien dan keluarga
surat rujukan
bahwa setuju untuk
dirujuk.Tandatangan
persetujuan rujuk

Petugas membubuhkan Petugas meminta Petugas melengkapi


dokter yg merawat
cap pada surat rujukan menandatangani surat rujukan berupa
surat rujukan
nomor, identitasn pasien,
diagnose,

Petugas memastikan Petugas memastikan alat -


alat kesehatan yang Petugas menyiapkan alat
pasien dalam kondisi
terpasang pada pasien
kesehatan dan obat
stabil, dalam keadaan baik
obat yang diperlukan

Petugas menyiapkan
ambulance

Unit Terkait Rawat jalan,


Rawat inap
UGD
PONED

Rekaman historis perubahan


Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Talaga Dokumen Mutu Hal 2

UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA


Halaman 3 dari 2

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

DAFTAR No. Dokumen : C.VII/SOP/104/V/2016


TILIK No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2016
UPTDPUSKESMAS
Halaman : 3 dari 3
DTP TALAGA

Tidak
N
Kegiatan Ya Tidak Berlak
o
u
1. Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk

2. Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk


dirujuk

3. Apakah Petugas mempersilahkan keluarga/pasien menandatangani


surat pernyataan setuju dirujuk.

4. Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan

5. Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas


pasien, diagnose

6. Apakah Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani surat


rujukan

7. Apakah Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan

8. Apakah Petugas Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,

9. Apakah Petugas, Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang


terpasang pada pasien dalam keadaan baik,

10. Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat obat yang
diperlukan dalam proses rujukan

11. Apakah Petugas menyiapkan ambulance,

CR : %.
Talaga ,..
Pelaksana / Auditor

.................................

Dokumen Akreditasi Puskesmas Talaga Dokumen Mutu Hal 3

UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA