STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengertian
Standar Asuhan Keperawatan yang diberlakukan melalui SK Dirjen Yan Med
No.YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar Asuhan Keperawatan merupakan alat ukur untuk
mempertahankan dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Standar asuhan
keperawatan tersebut harus diterapkan secara bertahap. Standar asuhan keperawatan
tersebut berfungsi sebagai alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan apakah
pelayanan/asuhan keperawatan yang diselenggarkan di rumah sakit sudah mengikuti dan
memenuhi persyaratan- persyaratan yang ditetapkan dalam standar tersebut. Bila
pelayanannya sudah mengikuti dan sesuai dengan persyaratan maka dapat disimpulkan
bahwa pelayanan keperawatan paling sedikit sudah dapat dipertanggungjawabkan maka
dapat dikatakan bahwa mutu pelayanan keperawatan juga dianggap baik. Untuk mengetahui
tingkat keberhasilan penerapan standar ini, perlu dilakukan penilaian secara obyektif dengan
menggunakan metode dan instrumen penilaian yang baku.
SK Dirjen Yanmed No. YM. 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang standar asuhan
keperawatan Hartanti, (2010). Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik dokter maupun
catatan paramedik atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan
upaya pelayanan kesehatan, berdasarkan Permenkes tersebut dokumentasi keperawatan
memang diakui eksistensinya setara dengan dokumentasi medik lainnya.
Instrument evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan menurut DepKes, 1998 yaitu
:
1. Pedoman studi dokumentasi asuhan keperawatan yang selanjutnya disebut instrumen A
2. Angket yang ditujukan kepada pasien dan keluarga untuk memperoleh gambaran tentang
persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan yang selanjutnya disebut instrument B
3. Pedoman observasi pelaksanaan tindakan keperawatan selanjutnya disebut instrumen C

B. Tujuan SAK
Tujuan standar keperawatan menurut Gillies (1989):
1. Meningkatkan asuhan keperawatan
2. Mengurangi biaya asuhan keperawatan
3. Melindungi perawat dari kelalaian dalam melaksanakan tugas dan melindungi pasien dari
tindakan yang tidak terapeutik
Publikasi standar-standar keperawatan meningkatkan kualitas keperawatan dengan
cara memfokuskan upaya para perawat kearah sasaran yang memadai serta mempertinggi
motivasi mereka kearah pencapaian sasaran. Publikasi standar-standar juga dapat
menurunkan biaya-biaya perawatan dengan cara mengurangi aktivitas-aktivitas keperawatan
yang tidak penting.

C. Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit

Berdasarkan SK Dirjen Yan Med No : YM.00.03.2.6.7637 yang dikutip oleh Nursalam
(2009), bahwa perawat yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik pemerintah maupun
swasta, haruslah melaksanakan standar asuhan keperawatan yang ada di rumah sakit
adalah sebagai berikut :
1. Standar 1 : Falsafah Keperawatan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan perawat berkeyakinan bahwa :
a. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan biopsikososial dan spiritual yang
unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap pemberian asuhan
keperawatan.
b. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk meningkatkan
derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang membutuhkan dengan tidak
membedakan bangsa, suku, agama, kepercayaan, dan statusnya di setiap tempat
pelayanan kesehatan.
c. Tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai melalui usaha bersama dari semua anggota
tim kesehatan dan pasien atau keluarga.
d. Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan proses keperawatan
dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien atau keluarga.
e. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang melakukan
asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar asuhan keperawatan.
f. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus-menerus
untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan keperawatan.

2. Standar 2 : Tujuan Asuhan Keperawatan

a. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang memerlukan
pelayanan kesehatan, sesuai dengan sistem kesehatan nasional.
b. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
mengurangi atau menghilangkan kesenjangan.
c. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada.
d. Memberi kesempatan kepada semua tenaga perawatan untuk mengembangkan
tingkat kemampuan profesionalnya.
e. Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim kesehatan.
f. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
g. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam kegiatan
pendidikan bagi perkembangan tenaga keperawatan.
h. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan dan
perkembangan pribadi tenaga keperawatan.
3. Standar 3 : Pengkajian Keperawatan
a. Pengumpulan data dengan kriteria kelengkapan data, sistematis, menggunakan format
aktual dan valid.
b. Pengelompokan data dengan kriteria data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
c. Perumusan masalah dengan kriteria kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi kehidupan.
4. Standar 4 : Diagnosis Keperawatan
a. Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.
b. Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan
kebutuhan pasien.
c. Diagnosis keperawatan dibuat dengan wewenang perawat.
 d. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah, penyebab, gejala atau tanda
(PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE).
e. Diagnosis keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan pasien yang sudah
nyata terjadi.
f. Diagnosis keperawatan potensial untuk perumusan masalah status kesehatan pasien
yang kemungkinan besar akan terjadi, apabila tidak dilakukan upaya pencegahan.
5. Standar 5 : Perencanaan Keperawatan
a. Prioritas masalah dengan kriteria masalah yang mengancam kehidupan yang merupakan
prioritas pertama, masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah
prioritas kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas
ketiga.
b. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria, tujuan dirumuskan secara singkat dan
jelas. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, spesifik pada diagnosis keperawatan
dapat diukur, realistik atau dapat dicapai menggunakan komponen yang terdiri dari
subjek perilaku pasien, kondisi pasien dan kriteria tujuan.
6. Standar 6 : Intervensi Keperawatan
a. Memenuhi kebutuhan oksigen diantaranya :
1) Memberikan oksigen, dengan kriteria menyiapkan lingkungan bebas asap rokok dan
membatasi pengunjung, menyiapkan pasien, kelengkapan alat, penggunaan alat
secara tepat dan benar, dosis sesuai dengan program pengobatan, cara pemberian
tepat guna, pemberian masker oksigen pada bayi matanya ditutup dengan kasa dan
observasi tanda vital selama pemberian oksigen.
2) Menyiapkan pasien praoperasi tracheostomi dengan kriteria memberi formulir
persetujuan operasi kepada pasien atau keluarga diisi dan ditanda tangani,
membesihkan daerah yang akan dioperasi, memberi kompres desinfektan pada
daerah yang akan dioperasi, memberikan obat sesuai dengan program pengobatan,
mengganti pakaian pasien dengan menyiapkan pakaian khusus dan observasi
tanda vital
3) Menyiapkan pasien untuk pemasangan WSD (water seal drainage) dengan kriteria
memberi formulir persetujuan operasi kepada pasien atau keluarga untuk diisi dan
ditanda tangani, membersihkan daerah inter costae yang akan dipasang WSD,
memberi obat sebelum pemasangan WSD sesuai dengan program pengobatan,
mengganti pakaian pasien dengan pakaian khusus dan observasi tanda vital.
4) Menyiapkan pasien untuk pemasangan endotrakheal tube dengan kriteria menyiapkan
endotracheal tube steril dengan ukuran yang tepat, mengatur posisi pasien dan
melakukan observasi tanda vital.
5) Melakukan resusitasi dengan kriteria menyiapkan kelengkapan alat resusitasi,
memberikan alas yang keras atau papan resusitasi (resusitation back) pada daerah
punggung, mengatur posisi pasien, membantu atau melaksanakan resusitasi,
melakukan observasi tanda vital dan respons pasien.
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit :
1) Memberikan makan peroral dengan kriteria menyiapkan lingkungan, memeriksa
ulang, mengatur posisi pasien, membantu pasien sesuai dengan kondisinya,
 melakukan observasi nafsu makan dan mencatat porsi makan yang dihabiskan.
2) Memberi minum peroral dengan kriteria memeriksa ulang jumlah dan jenis minuman,
membantu pasien minum, melakukan observasi respons pasien dan mencatat jumlah
cairan yang diminum.
3) Memberi makan dengan melalui naso gastric dengan kriteria menyiapkan NGT
dengan ukuran yang tepat, memeriksa ulang diet, mengatur posisi, mengukur NGT
yang akan dimasukkan, melakukan tes ketepatan masuknya NGT dan difiksasi,
memasukkan makanan melalui corong secara pelan dan hati-hati dan melakukan
observasi.
4) Melaksanakan terapi parenteral dengan memberi cairan melalui infus dengan kriteria
melengkapi alat dan infus set sesuai dengan umur dan kondisi, memeriksa jenis
cairan, mengatur posisi, mendesinfektan kulit pada lokasi pemasangan infus,
membebaskan selang infus dari udara, memeriksa ketepatan masuknya jarum dalam
vena dan difiksasi, memasang kasa steril di bawah dan di atas jarum, mengatur
tetesan cairan sesuai dengan program pengobatan, melakukan observasi dan
mencatat pemasukan.
c. Memenuhi kebutuhan eliminasi :
1) Membantu memperlancar buang air kecil dengan kriteria memeriksa keadaan
kandung kencing, melatih untuk buang air kecil, memenuhi kebutuhan cairan yang
cukup dan melakukan observasi keinginan buang air kecil.
2) Membantu buang air kecil dan buang besar dengan kriteria menyiapkan lingkungan,
kelengkapan alat yang bersih dan kering, memasang pispot atau urinal sehingga
pasien merasakan nyaman, mencatat kelainan urine atau feces dan melakukan
observasi.
3) Melakukan kateterisasi dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat
kateterisasi steril, ukuran kateter sesuai dengan umur, mengatur posisi dorsal
recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus, mengoleskan pelumas steril pada
ujung kateter, memasukkan kateter dengan hati-hati, mencatat jumlah serta kelainan
urine dan melakukan observasi.
4) Memasang kateter menetap dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan
alat dan douwer kateter steril, ukuran douwer kateter sesuai dengan umur, mengatur
posisi dorsal recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus, mengoleskan pelumas
steril pada ujung kateter, memasukkan keteter dengan hati-hati, melakukan fiksasi
keteter, memasang urine bag, membersihkan daerah genital secara teratur pagi,
sore, dan malam, melakukan observasi pasien, tanda- tanda infeksi, jumlah, kelainan
dan kelancaran aliran urine.
5) Membersihkan huknah rendah dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan
alat, ukuran canule recti sesuai dengan umur, suhu cairan sesuai dengan suhu
normal, mengatur posisi sim miring ke kiri, mengoleskan pelumas pada ujung canule,
mengeluarkan udara dari selang, tinggi irigator 30 cm dari tubuh pasien, melakukan
observasi pasien dan mencatat hasil huknah.
6) Memberikan huknah tinggi dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat,
ukuran canule sesuai dengan umur, suhu cairan sesuai dengan suhu tubuh normal,
 mengatur posisi sim miring ke kanan, mengoleskan pelumas pada ujung canule,
mengeluarkan udara dari selang, tinggi irigator 50 cm dari tubuh pasien, melakukan
observasi dan mencatat hasil huknah.
7) Memberikan glyserin dengan spuit dengan kriteria menyiapkan lingkungan,
kelengkapan alat, suhu glyserin sesuai dengan suhu tubuh normal, mengatur posisi
sim, mengoleskan pelumas pada ujung canule, mengeluarkan udara dari glyserin spuit,
memasukkan canule ke dalam rectum dengan hati-hati, melakukan observasi
pasien dan mencatat hasil pemberian glyserin.
d. Memenuhi kebutuhan keamanan :
1) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah di tempat tidur dengan kriteria
kelengkapan alat sesuai dengan umur dan kondisi pasien, memasang alat
pengaman dan pasien tetap merasa nyaman dan aman dan observasi pasien.
2) Mencegah infeksi nosokomial dengan kriteria melaksanakan teknik aseptik dan
antiseptik, menjaga kebersihan dari kesehatan lingkungan.
3) Menjaga keselamatan pasien yang dibawa dengan brancar atau rollstoel dengan
kelengkapan alat, mendorong brancar atau rollstoel dengan hati-hati, observasi
respons pasien.
4) Mencegah kecelakaan pada alat listrik dengan kriteria kelengkapan alat, memeriksa
voltage listrik setempat, menggunakan alat secara tepat dan benar dan observasi
pasien.
5) Mencegah kecelakaan pada penggunaan alat yang mudah meledak dengan
kriteria kelengkapan dan kondisi alat, menggunakan alat secara tepat dan benar,
memahami petunjuk penggunaan alat, menyimpan alat ditempat yang aman.
6) Mencegah kekeliruan pemberian obat dengan kriteria tulisan dan kode pada label
atau etiket harus jelas, warna tulisan tidak mudah berubah, label atau etiket dipasang
pada tempat yang mudah dibaca, memasang label atau etiket pada tempat obat,
meletakkan obat pada tempat yang ditentukan.
e. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik :
1) Memandikan pasien dengan kriteria kelengkapan alat, menyiapkan lingkungan,
menyiapkan pasien, memandikan pasien secara sistematis, melakukan observasi.
2) Mengganti pakaian pasien dengan kriteria kelengkapan pakaian, mengganti pakaian
sesuai dengan kondisi dengan membuka pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki
yang sehat, mengenakan pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki yang sakit dan
melakukan observasi.
3) Memelihara kebersihan mulut dengan menyikat gigi, membersihkan mulut dan
memelihara gigi palsu.
4) Mengganti alat tenun tempat tidur tanpa memindahkan pasien dengan kriteria
kelengkapan alat, mengganti alat tenun sesuai dengan kondisi dan observasi
respons pasien.
5) Mencuci rambut dengan kriteria kelengkapan alat, menyiapkan lingkunga n, menutup
telinga dan mata pasien, mengeringkan dan menyisir rambut dan melakukan
observasi pasien.
6) Menyisir rambut dengan kriteria kelengkapan alat, menyisir rambut yang panjang
 dimulai dari ujung dan melakukan observasi.
7) Memotong kuku dengan kriteria kelengkapan alat, merendam jari tangan dan kaki
dalam air hangat, memotong kuku dengan alat pemotong kuku sesuai dengan
lingkungan anatomis dan observasi pasien.
f. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur :
1) Membantu pasien untuk istirahat dan tidur dengan kriteria mengatur posisi yang tepat,
mengatur ventilasi dan pencahayaan, mencegah kebisingan suara, memperhatikan
kebersihan lingkungan, mengatur pelaksanaan pengobatan atau tindakan
keperawatan, mengatur kunjungan dokter, mencegah tamu di luar jam kunjungan dan
melakukan observasi pasien.
g. Memenuhi kebutuhan gerak dan kesehatan jasmani :
1) Mengatur posisi baring pasien antara lain posisi fowler, trendelenburg, SIM, dorsal
recumbent, lithotomi, genu pectoral.
2) Melaksanakan mobilisasi dini sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
dengan kriteria melatih pasien mengangkat tangan dan kaki, melatih gerak pasif
dengan mengangkat dan menekuk tangan atau kaki secara berulang, melakukan
observasi.
3) Melaksanakan ambulasi dini dengan kriteria melatih pasien memenuhi kebutuhannya
sendiri, melatih pasien duduk, turun dari tempat tidur, berdiri dan berjalan secara
bertahap, melatih pasien menggunakan alat bantu, motivasi pasien menggunakan
alat bantu, motivasi pasien untuk latihan gerak dan observasi pasien.
4) Mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi pada pasien tirah baring lama dengan
kriteria memotivasi pasien untuk latihan gerak, mengatur posisi baring secara
bergantian, memelihara pakaian pasien dan alat tenun tetap bersih dan kering.
h. Memenuhi kebutuhan spiritual :
1) Membantu pasien beribadah dengan kriteria membantu menyiapkan alat ibadah,
membantu pasien melaksanakan ibadah, membantu pasien menghubungi pemuka
agama, mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual.
2) Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang gawat atau terminal dengan
kriteria menyiapkan lingkungan, membantu menyiapkan alat-alat ibadah, membantu
melaksanakan ibadah, membantu menghubungi pemuka agama, mendampingi
pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual, menunjukkan sikap empati, simpati dan
mencatat dan menyampaikan pesan pasien kepada keluarga atau lainnya.
3) Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang menghadapi sakaratul maut
dengan menyiapkan lingkungan, memberikan kesempatan keluarga berdoa,
menunjukkan sikap empati dan simpati, melakukan observasi setiap 15 menit dan
memberi kesempatan keluarga mendampingi pasien.
i. Memenuhi kebutuhan emosional :
1) Melaksanakan program orientasi dengan kriteria memberi penjelasan kepada pasien
baru atau keluarga tentang peraturan rumah sakit, memberi penjelasan kepada
pasien atau keluarga tentang penggunaan fasilitas, observasi perilaku pasien atau
keluarga dan memperkenalkan pasien kepada perawat dan pasien lain.
2) Melaksanakan komunikasi terapeutik dengan kriteria memanggil pasien sesuai
 dengan nama dan statusnya, menggunakan bahasa yang dimengerti pasien,
menampilkan sikap yang ramah dan sopan memperhatikan dan mendengarkan
keluhan pasien, memotivasi pasien untuk mengemukakan perasaannya.
3) Menyiapkan mental pasien pra operasi dengan kriteria memberi kesempatan
kepada pasien untuk bertemu dengan keluarga, memberi kesempatan kepada
pasien atau keluarga untuk berdoa.
j. Memenuhi kebutuhan komunikasi :
1) Secara langsung atau dengan lisan dengan kriteria menampilkan sikap sopan dan
ramah menggunakan bahasa yang dapat dimengerti, menyampaikan informasi
secara jelas, lengkap dan tepat waktu dan observasi respons pasien.
2) Secara tidak langsung atau tertulis dengan kriteria menggunakan kertas bersih, tulisan
jelas, mudah dibaca dan observasi respons pasien.
3) Menggunakan isyarat dengan kriteria memahami isyarat pasien dan memberi
respons dengan isyarat yang dipahami pasien.
k. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis :
1) Mengukur suhu badan di aksila, di mulut, di rectum
2) Menghitung pernafasan
3) Menghitung denyut nadi
4) Mengukur tekanan darah
5) Mengukur derajat nyeri
6) Menghindari kemungkinan terjadinya alergi obat dengan kriteria mengetahui riwayat
penggunaan obat, melakukan tes pada pertama kali pemberian obat tertentu,
observasi respons pasien dan memberi identitas obat penyebab alergi pada kartu
obat.
l. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan :
1) Melaksanakan pemberian obat melalui peroral, parenteral, subcutan, intra
muskular dan intra vena.
m. Memenuhi kebutuhan penyuluhan :
1) Memberikan penyuluhan secara individual dengan kriteria mengidentifikasi kebutuhan
penyuluhan, melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan, menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti.
n. Memenuhi kebutuhan rehabilitas :
1) Melatih pasien menggerakkan anggota tubuh di tempat tidur
2) Melatih pasien turun dari tempat tidur
3) Melatih pasien berjalan
4) Melatih pasien menggunakan alat bantu
5) Melatih pasien menggunakan tongkat penyangga
7. Standar 7 : Evaluasi Keperawatan
a. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.
b. Evaluasi hasil menggunakan indikator peubahan fisiologis dan tingkah laku pasien.
c. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya.
d. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga, dan tim kesehatan.
 8. Standar 8 : Catatan Asuhan Keperawatan
a. Catatan dilakukan selama pasien dirawat inap, rawat jalan dan kamar tindakan.
b. Catatan digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan
c. Catatan dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan
d. Penulisan catatan harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku.

D. ASUHAN KEPERAWATAN

1. FRAKTUR

INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
KEPERAWATAN (Nursing Outcome) (Nursing Interventions
Classication)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAGEMENT
berhubungan keperawatan selama....x 24 jam,
dengan agen injury diharapakan nyeri teratasi. 1. Lakukan pengkajian nyeri
fisik secara komprehensif
Kriteria hasil: Pain Level termasuk lokasi, karakteristik,
Batasan karakteristik Indikator IR ER durasi, frekuensi, kualitas dan
1. Mengekspresikan faktor presipitasi
1. Melaporkan
perilaku adanya nyeri 2. Evaluasi pengalaman nyeri
2. Masker wajah 2. Luas bagian tubuh masa lampau
3. Sikap melindungi yang terpengaruh 3. Kontrol lingkungan yang
3. Pernyataan nyeri
area nyeri dapat mempengaruhi nyeri
4. Ekspresi nyeri
4. Melaporkan nyeri pada wajah seperti suhu ruangan,
secara verbal 5. Posisi tubuh pencahayaan dan kebisingan
5. Gangguan tidur protektif 4. Pilih dan lakukan penanganan
6. Kurangnya nyeri (farmakologi, non
istirahat
farmakologi dan inter
Indikator IR ER
personal)
1. Saturasi oksigen 5. Tingkatkan istirahat
dalam rentang
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan ACTIVITY THERAPY
berhubungan keperawatan selama ....x 24 jam,
dengan imobilitas diharapakan aktivitas klien 1. Menentukan penyebab
meningkat toleransi aktivitas (fisik,
Batasan karakteristik psikologi, atau motivasional)
1. Menyatakan rasa Kriteria hasil: Activity Tolerance 2. Berikan periode istirahat
letih selama beraktivitas
2. Menyatakan 3. Jika memungkinkan
merasa lemah tingkatkan aktivitas secara
3. adanya dispnea yang diharapkan bertahap (dari duduk, jalan,
atau saat beraktivitas aktivitas maksimal)
ketidaknyamanan 2. RR dalam rentang 4. Pastikan perubahan posisi
saat beraktivitas yang diharapkan klien secara perlahan dan
4. Penurunan kekuatan saat beraktivitas monitor gejala dari
otot 3. Jarak berjalan intoleransi aktivitas
5. ADL dibantu 4. Laporan ADL

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Defisit Perawatan Setelah dilakukan tindakan SELF CARE ASSISTANCE:
Diri berhubunga n keperawatan selama x 24 jam, ADLs
dengan nyeri diharapakan klien dapat melakukan
perawatan diri. 1. Pantau kemampuan klien
Batasan karakteristik: untuk melakukan perawatan
1. Ketidakmampuan Kriteria hasil: diri secara mandiri
mengakses kamar Self Care Activity Of Daily Living 2. Pantau kebutuhan klien untuk
mandi Indikator IR ER penyesuaian penggunaan
2. Ketidakmampuan 1. Toileting alat untuk personal higiene,
mengambil 2. Mandi toileting, dan makan
perlengkapan mandi 3. Terawat
Indikator IR ER 3. Sediakan bantuan hingga
4. Kebersihan diri
3. Ketidakmampuan1. Warna Tinja klien dapat melakukan
2. 5. Ambulasi
Bunyi usus :
menjangkau sumber perawatan pribadi secara
3. Lemakberjalan
dalam
air 6.
feses Ambulasi : kursi penuh
4. roda
Pola eliminasi 4. Bantu klien dalam
5. Diare penerimaan ketergantungan
terhadap orang lain dalam
memenuhi kebutuhannya
Keterangan : 5. Menentukan aktivitas
1. Tidak mandiri perawatan diri yang sesuai
2. Dibantu orang dan alat dengan kondisi secara rutin
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh

2. DIARE
INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
KEPERAWATAN (Nursing Outcome) (Nursing Interventions
Classication)
. Diare Setelah dilakukan tindakan DHIARE MANAGEMENT
berhubungan keperawatan selama....x24 jam
dengan proses diharapkan pola eliminasi normal. 1. Kaji riwayat diare
infeksi, inflamasi di 2. Ajarkan pasien untuk
usus Kriteria hasil : Bowel Eliminasien menggunakan obat anti diare

Indikator IR ER 3. Instruksikan keluarga untuk

Batasan Karakteristik: 1. Tekanan Darah mencatat warna
1. Nyeri abdomen 2. Denyut nadi jumlah,frekuensi dan
2. Sedikitnya 3 kali 3. Membaran konsistensi dari feses
mukosa kering
defekasi per hari 4. Evaluasi intake makanan yang
4. Turgor kulit
3. Ada dorongan 5. Suhu masuk
4. Bising ususs 5. Identifikasi faktor penyebab
hiperaktif dari diare
5. Kram Keterangan : 6. Monitor tanda dan gejala diare
1. Tidak pernah menunjukkan 7. Ukur output defekasi/diare
2. Jarang menunjukkan 8. Instruksikan makanan rendah
3. Kadang-kadang menunjukkan serat dan tinggi kalori tinggi
4. Sering menunjukkan protein
5. Selalu menunjukkan 9. Ukur berat badan pasien
2. Kekurangan Setelah dilakukan tindakan FLUID MANAGEMENT
volume cairan keperawatan selama...x24jam
berhubungan dengan diharapkan keseimbangan cairan 1. Pertahankan catatan intake
kehilangan cairan klien terpenuhi. dan output yang akurat
aktif 2. Monitor status
Kriteria hasil : Fluid Balance hidrasi(kelembaban membran
Batasan karakteristik: mucousa,nadi adekuat,dan
1. Penurunan tekanan tekanan darah ortostatik) jika
darah diperlukan
2. Penurunan tekanan 3. Panatau vital sign
nadi 4. Pantau makanan yang
3. Penurunan turgor dimakan dan hitung intake
kulit kalori harian
4. Membran mukosa
kering
5. 5. Kolaborasikan pemberian
Hydras Keterangan : cairan intravena IV (cairan RL
i 1. Keluhan ekstrim makro drips tetes/menir)
2. Keluhan berat 6. Monitor status nutrisi
3. Keluhan sedang 7. Dorongan masukan oral
4. Keluhan ringan 8. Doronga keluarga untuk
5. Tidak ada keluhan membantu pasien makanan

3. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan PRESSURE MANAGEMENT

integritas kulit keperawatan selama....x24 jam
berhubungan diharapkan integritas kulit klien 1. Anjurkan pasien memakai
dengan utuh. pakaian yang longgar
ekskresi / BAB 2. Mobilitas pasien (ubah posisi
sering Kriteria hasil : Skin and mucousa pasien) setiap 2jam sekali
Indikator IR ER 3. Monitor kulit adanya
Batasan 1. Hydration
kemerahan
2. Keadaan luka/les i
karakteristik : 4. Monitor aktivitas dan mobilitas
pada kulit
1. Kerusakan 3. Kelembaban kulit pasien
lapisan kulit 4. Tekstur kulit 5. Monitor status nutrisi pasien
2. Invasi struktur 5. Warna kulit
kulit
3. Gangguan
permukaan Keterangan :
kulit 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

4. Ansietas Setelah dilakukan tindakan ANXIETY REDUCTION

berhubungan keperawatan selama....x24 jam
dengan diharapkan Ansietas berkurang. 1. Gunakan pendekatan untuk
perubahan penenangan
status kriteria hasil : Anxiety level 2. Pahami perspektif pasien
kesehatan Indikator IR ER terhadap situasi setres
1. Monitor ntensitas kecemasan 3. Identifikasikan tingkat
Batasan 2. Intensitas kecemasan kecemasan
karakteristik : 3. Peningkatan denyut nadi 4. Berikan obat untuk
1. Perilku 4. Kegelisahan mondar-mandir mengurangi kecemasan
a. Kegelisahan 5. Instruksikan pasien
b. Insomnia menggunakan teknik
2. Afektif relaksasi
a. Distress
 b. Peningkatan rasa 5. Mempertahankan
ketidakberdayaan konsentrasi
yang persistem
c. Perasaan tidak Keterangan :
adekuat 1. Tidak pernah menunjukkan
3. Fisiologis 2. Jarang menunjukkan
a. Peningkatan 3. Kadang-kadang menunjukkan
keringat 4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

3. PPOM

INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
KEPERAWATAN (Nursing Outcome) (Nursing Interventions
Classication)
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan AIRWAY MANAJEMENT
Nafas tidak efektif kperawatan selama....x 24 jam
berhubungan keefektifan jalan nafas normal. 1. Posisikan pasien untuk
dengan Indikator IR ER
mendapatkan ventilasi
1. Respiratory rate
- Infeksi, disfungsi Kriteria hasil : Respiratory status : maksimal
2. Respiratory
neuromuskular, Airway patency
rhythm 2. Instruksikan bagaimana batuk
hiperplasia dinding 3. Kedalaman efektif
bronkus, alergi jalan inspirasi 3. Auksultasi suara nafas
4.
nafas, asma, trauma Kemampuan
4. Monitor status respirasi dan
mengeluarkan
- Obstruksi jalan nafas oksigen
sekret
: spasme jalan nafas, 5. Lakukan fisioterapi dada
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus, Keterangan :
adanya benda asing 1. Keluhan ekstrim
di jalan nafas. 2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
Batasan karakteristik : 4. Keluhan ringan
1. Penurunan bunyi 5. Tidak ada keluhan
nafas
2. Orthopneu
3. Cyanosis
4. Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
5. Kesulitan berbicara
6. Tidak ada batuk
7. Produksi sputum
yang berlebih
8. Gelisah
9. Perubahan frekuensi
dan irama nafas

2. Pola Nafas tidak Setelah dilakukan tindakan AIRWAY MANAJEMENT

efektif berhubungan keperawatan selama..x 24 jam
dengan : keefektifan pola nafas normal 1. Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi mendapatkan ventilasi
- Penurunan energi Kriteria hasil: Respiratory status : maksimal
- Perusakan/pelema Ventilation 2. Instruksikan bagaimana batuk
han muskulo- skeletal Indikator IR ER efektif
1. Respiratory
- Kelelahan otot 3. Auksultasi suara nafas
rate
pernafasan 2. Respiratory 4. Monitor status respirasi dan
- Hipoventilasi sindrom rhythm oksigen
- Nyeri 3. Kedalaman 5. Lakukan fisioterapi dada
inspirasi
- Disfungsi
4. Volume tidal
- Ansietas 5. Kapasitas vital
- Cidera medula
spinalis

Keterangan :
Faktor resiko :
1. Keluhan ekstrim
1. Penurunan tekanan
2. Keluhan berat
inspirasi/ekspirasi
3. Keluhan sedang
2. Penurunan ventilasi
4. Keluhan ringan
se menit
5. Tidak ada keluhan
3. Menggunakan otot
pernafasan
tambahan
4. Orthopnea
5. Perubahan
kedalaman nafas
6. Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
7. Penurunan kapasitas
vital
8. Respirasi: < 11
24 x /mnt
3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan TERAPI AKTIVITAS
aktivitas keperawatan selama .x 24 jam
Berhubungan dengan : diharapkan mobilitas fisik dalam 1. Observasi adanya
- Tirah Baring keadaan normal. pembatasan klien dalam
- Imobilisasi melakukan aktivitas
- Kelemahan Kriteria hasil : Toleransi
Indikator IR ERaktivitas 2. Kaji adanya faktor yang
menyeluruh 1. Oxygen menyebabkan kelelahan
saturation with
- Ketidakseimbang an 3. Monitor nutrisi dan sumber
activity
antara suplei 2. RR with energi yang adekuat
oksigen dengan Activity 4. Monitor pasien akan adanya
kebutuhan 3. Warna kulit kelelahan fisik dan emosi
4. Kemampuan secara berlebihan
- Gaya hidup yang
berbicara
dipertahankan. 5. Monitor respon kardivaskuler
dengan
aktivitas fisik terhadap aktivitas (takikardi,
Batasan karakteristik5. Kemampuan disritmia, sesak nafas,
1. Respon abnormal berjalan jauh diaporesis, pucat, perubahan
dari tekanan darah hemodinamik)
atau nadi terhadap 6. Monitor pola tidur dan lamanya
aktifitas tidur/istirahat pasien
2. Perubahan ECG : 7. Bantu klien untuk
aritmia, iskemia mengidentifikasi aktivitas yang
Keterangan :
3. Sesak nafas saat mampu dilakukan
1. Tidak mandiri
beraktivitas 8. Bantu untuk memilih aktivitas
2. Dibantu orang dan alat konsisten yang sesuai dengan
4. Menytakan merasa
letih/lemh 3. Dibantu orang kemampuan fisik, psikologi
5. Ketidaknyamnan 4. Dibantu alat dan sosial
setelah beraktivitas 5. Mandiri penuh 9. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 4. DM

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN (Nursing
(Nursing Outcome) Interventions Classication)
1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NUTRITION MANAJEMENT:
nutrisi kurang dari keperawatan selama . x 24 jam
kebutuhan tubuh diharapkan ketidakseimbangan 1. Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan nutrisi kurang dari kebutuhan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
ketidakmampuan untuk tubuh dapat teratasi. untuk menentukan jumlah
mengarbsorpsi nutrien kalori dan nutrisi yang di
Kriteria hasil : Nutritional Status : butuhkan pasien
Indikator
Nutrient intake IR ER 3. Anjurkan pasien untuk
1. Peningkatan
meningkatkan intake Fe
berat badan
2. berat badan 4. Anjurkan pasien untuk
ideal sesuai meningkatkan protein dan
dengan tinggi vitamin C
badan 5. Berikan makanan yang terpilih
3. kebutuhan
yang sudah ditentukan oleh
nutrisi
4. tanda-tanda ahli gizi
malnutrisi

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan INFECTION CONTROL:
pertahanan tubuh keperawatan selama . x 24 jam
Indikator IR ER
primer yang tidak diharapkan Resiko infeksi dapat 1. Pertahankan teknik isolasi
adekuat teratasi. 2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Instruksikan pada
Kriteria hasil: pengunjung untuk mencuci
Knowledge : infection control tangan saat dan sesudah
berkunjung pada
pasien
 1. Mencegah 4. Gunakan baju, sarung
timbulnya infeksi tangan sebagai alat
2. perilaku hidup pelindung
sehat 5. Pertahankan lingkungan
3. Tanda dan gejala aseptik selama pemasangan
infeksi alat

Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

5. CA PARU

INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL (Nursing Interventions
(Nursing Outcome) Classication)
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAJEMEN
cidera (karsinoma), keperawatan selama ..........x 24
penekanan syaraf jam, diharapakan nyeri teratasi. Melakukan pengkajian nyeri
oleh tumor paru Indikator IR ER secara komprehansif termasuk
1. Frekuensi
Kriteria hasil: Pain level lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri
Batasan karakteristik : frekuensi, kualitas dan faktor
2. Ekspresi
Menyeringai (kesakitan) nyeri presipitasi

Rentang perhatian 3. Melaporkan Observasi reaksi nonverbal dari

adanya ketidaknyamanan
terbatas nyeri
Gunakan teknik komunikasi
Pucat
terapeutik untuk mengetahui
Menarik diri
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri

Keterangan Evaluasi pengalaman nyeri masa

1. Kuat lampau

2. Berat Evaluasi bersama pasien dan tim

kesehatan lain tentang
 3. Sedang ketidakefektifan kontrol nyeri
4. Ringan masa lampau
5. Tidak ada Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
2. Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan AIRWAY SUCTION
bersihan jalan nafas keperawatan selama ....x 24 jam, Pastikan kebutuhan oral /
berhubungan dengan diharapakan bersihan jalan nafas trakeal suctioning
obstruksi bronkial efektif. Auskultasi sura napas sebelum
sekunder karena dan sesudah suctioning
invasi tumor Kriteria hasil : Respiratory status Informasikan pada pasien dan
Batasan karakteristik : : airway patency keluarga tentang suction
Indikator IR ER
Spasme jalan napas Minta pasien napas dalam
1. Tidak
Mokus dalam jumlah didapatkan sebelum suction dilakukan
demam
berlebihan Beri o2 dengan nasal untuk
2. Tidak
Eksudat dalam jalan memfasilitasi suction nasotrakeal
didapatkan
alveoli kecemasan Gunakan alat yang steril setiap
Materi asing 3.
dalam Irama nafas melakukan tindakan
sesuai yang
jalan nafas Monitor status o2 pasien
diharapkan
Adanya jalan napas Buka jalan napas, gunakan
4. Frekuensi
buatan pernafasan teknik chin lift atau jaw thrust bila
Sekresi bertahan / sisa sesuai yang perlu
sekresi diharapkan
5. Pengeluaran
Sekresi dalam bronki
sputum pada
jalan nafas
6. Bebas dari
suara nafas
tambahan

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 DAFTAR PUSTAKA

Gillies, Dee Ann;2000; Manajemen Keperawatan Sebagai Suatu Pendekatan Sistem;

Bandung; Yayasan IAPKP.
http://www.academia.edu/8537857/Makalah_Dokumentasi_Keperawatan_Implementasi_
Keperawatan
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22306/4/Chapter%20II.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27722/4/Chapter%20II.pdf

http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-2486-BABI.pdf

http://www.Eprints.undip. ac.id/2096/1/2472