Anda di halaman 1dari 4

ANALISA AKAR MASALAH / RCA

( Root Cause Analisis )

No. Dokumen : Revisi ke- 0 Halaman


RSIA-BA/SPO/ 1/2
RM/061
Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur
Standar Prosedur
Operasional
31 Oktober 2016
( Dr. Yanuar Jak, SpOG, MARS, PhD )
I.Pengertian : a. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD) / Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang menyebabkan
cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Adalah suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan suatu tindakan yang seharusnya diambil yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
keberuntungan misalnya : pasien terima obat, suatu saat kontra-
indikasi tetapi tidak timbul reaksi, karena pencegahan misalnya
suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan atau
peringanan misalnya suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
c. Kejadian Sentinel
Adalah suatu TKD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian
tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi ( misalnya amputasi pada kaki
salah ).
d. Analisis Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-
faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan
dengan merekontruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan kenapa yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan kenapa harus
ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan
hasil spekulasi.
e. Hasil Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau pengaruh yang berperan dalam
meningkatkan resiko suatu kejadian ( misalnya pembagian tugas
yang tidak sesuai dengan kebutuhan ).
Faktor kontributor diluar organisasi (eksternal).
Faktor kontributor didalam organisasi (internal) misalnya
tidak adanya prosedur
Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif
atau perilaku petugas yang kurang, lemah supervise, kurangnya
team work atau komunikasi)
Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien

I.Tujuan : Insiden Keselamatan Pasien ( KTD, KNC, SE ) dikelola secara


terstruktur sehingga menjadi pembelajaran bagi setiap tenaga RSIA
Bunda Aliyah

II.Kebijakan : Subkomite keselamatan pasien secara berkala :


a. Membahas laporan IKP dengan metode RCA
b. Mencegah terjadinya kesalahan lebih luas
c. Monitoring dan evaluasi dan melaporkan kepada Direktur

III.Prosedur : a. Unit KPRS menindaklanjuti Insiden Keselamatan Pasien (IKP)


dalam kategori grading matriks Tinggi dan Sangat Tinggi dengan
melakukan Analisa Akar Masalah (RCA)
b. Unit KPRS mengadakan pembagian tugas untuk klarifikasi
kejadian diunit terkait.
c. Unit KPRS mengadakan pertemuan untuk membahas IKP
dengan menganalisis kejadian. Analisis dilakukan dengan
mengidentifikasifaktor kontribusi dan merekonstruksi kronologis
kejadian dengan menggunakan pertanyaan kenapa yang
diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya
d. Berdasarkan hasil RCA, Unit KPRS membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran berupa petunjuk/
Safety Alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
e. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direktur.
f. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait
g. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh unit KPRS
h. Catatan : Laporan IKP tidak boleh disimpan dalam berkas rekam
medis, tidak boleh di foto copy, hanya disipan oleh unit KPRS

IV.Unit Terkait : Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit


Semua Unit Kerja yang terkait dengan IKP di RSIA Bunda Aliyah