Anda di halaman 1dari 38

1

Nama Rukun Warga

Jumlah seluruh Rumah

2
Tangga KECAMATAN

IDENTITAS
Jumlah Rumah Tangga

3
yang di data

Ada ibu

4
bersalin Pe
rs
Linakes al
in

5
an
:.
DESA/KELURAHAN :.

6
KABUPATEN/KOTA :.

Bayi < 6 bln

7
ASI saja

Jumlah bayi
8
6-12 bln
Bayi 6-12 bl
9
Memberi ASI Eksklusif

Lulus ASI
Eksklusif
Ada bayi dan
10

balita

M
11

Ditimbang en
im
ba
ng
12

Meng guna kan air bersih

Mencuci tangan dengan


13

air bersih dan sabun

Menggunakan jamban
14

sehat

Memberantas jentik di
INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

15

rumah

Makan buah dan sayur


16

setiap hari
Melakukan aktivitas fisik
17

setiap hari
Tidak merokok di dalam
18

rumah
Sehat
19

Tidak sehat
tangga

20
Status rumah

Ada bayi dan


21

balita
TINGKAT KELURAHAN

M
en
Ditimbang im
22

ba
ng
Bayi < 6 bln
23

ASI saja
24

Jumlah bayi
25

6-12 bln
Bayi 6 -12
bulan
Memberi ASI Eksklusif

26

Lulus ASI
INDIKATOR KADARZI

Eksklusif
27

Makan aneka ragam


REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMAT
Jumlah

PETUNJUK PENGISIAN :
1 Kolom 1 = Beri nama Rukun Warga
2 Kolom 2 = Tulis jumlah seluruh rumah tangga yang ada
3 Kolom 3 = Tulis jumlah rumah tangga yang di data
4 Kolom 4 = Isi dengan jumlah ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
5 Kolom 5 = Isi dengan jumlah ibu pada kolom 4 yang melahirkan ditolong dokter/bidan/pendampingan bidan oleh paraji
6 Kolom 6 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat pendataan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
8 Kolom 8 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan
9 Kolom 9 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum
kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.
10 Kolom 10 = Isi dengan jumlah bayi dan balita pada saat pendataan
11 Kolom 11 = Isi dengan jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir.
12 Kolom 12 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci,dan memasak) yang memenuhi syarat fisik
(tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan dan air ledeng
yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah.
13 Kolom 13 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, dan sesudah
buang air besar dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan).
14 Kolom 14 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir
15 Kolom 15 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk.
Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah pembuangan air dispenser,
wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon dan barang-barang bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air .
16 Kolom 16 = Isi dengan jumlah anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
17 Kolom 17 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggota keluarganya melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan dalam
tangga seperti mencuci pakaian/mobil, mengepel lantai, berkebun)
18 Kolom 18 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggota keluarganya tidak merokok di dalam rumah setiap hari.
19 Kolom 19 = Isi dengan jumlah rumah tangga sehat
20 Kolom 20 = Isi dengan jumlah rumah tangga tidak sehat
21 Kolom 21 = Isi dengan jumlah bayi dan balita pada saat pendataan.
22 Kolom 22 = Isi dengan jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir
23 Kolom 23 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan
24 Kolom 24 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat pendataan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
25 Kolom 25 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan
26 Kolom 26 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum
kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.
27 Kolom 27 = Isi dengan jumlah keluarga termasuk balita umur 6-59 bulan mengkonsumsi makanan pokok, lauk-pauk, sayur dan buah setiap hari.
28 Kolom 28 = Isi dengan jumlah keluarga yang menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari. Periksa garam yang digunakan dengan melihat label atau
menggunakan iodina test atau parutan singkong ditambah cuka (apabila hasil test garam berwarna ungu gelap garam mengandung iodium).
29 Kolom 29 = Isi dengan jumlah keluarga yang ada bumil, bufas, bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe dan atau vitamin A)
30 Kolom 30 = Isi dengan jumlah keluarga sadar gizi (kadarzi)
31 Kolom 31 = Isi dengan jumlah keluarga tidak sadar gizi (tidak kadarzi)
32 Kolom 32 = Isi dengan jumlah WUS (10-19 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
33 Kolom 33 = Isi dengan jumlah WUS (20-29 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
34 Kolom 34 = Isi dengan jumlah WUS (30-39 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
35 Kolom 35 = Isi dengan jumlah WUS (40-49 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
36 Kolom 36 = Isi dengan jumlah seluruh kematian WUS (10 - 49 Tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada sa
37 Kolom 37 = Isi dengan jumlah seluruh kepala keluarga yang ada
38 Kolom 38 = Isi dengan jumlah kepala keluarga yang di data
39 % Linakes = jumlah kolom 5 dibagi jumlah kolom 4 dikali 100 %
40 % Bayi umur < 6 bulan yang mendapat ASI saja = jumlah kolom 7 dibagi jumlah kolom 6 dikali 100 % , jumlah kolom 24 dibagi jumlah kolom 23 dikali 100 %
41 % ASI Ekslusif = jumlah bayi lulus ASI Ekslusif dibagi jumlah seluruh bayi berumur 6 - 12 bulan dikali 100 % (jumlah kolom 9 dibagi jumlah kolom 8 dikali 100 %, jumlah kolom 26 di
42 % menimbang = jumlah kolom 11 dibagi jumlah kolom 10 dikali 100 %, jumlah kolom 22 dibagi umlah kolom 21 dikali 100 %
43 % kolom 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 27, 28, 29 = jumlah masing-masing kolom tersebut dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
44 % Rumah Tangga Sehat = jumlah kolom 19 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
45 % Rumah Tangga Tidak Sehat = jumlah kolom 20 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
46 % Kadarzi = jumlah kolom 30 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
47 % Tidak Kadarzi = jumlah kolom 31 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
48 % Kematian WUS pada masing kelompok umur (kolom 32, 33, 34, 35) = jumlah kematian pada masing-masing kolom 32, 33, 34, 35 dibagi jumlah seluruh kematian WUS 10-49 tah
N
M
en
im
ba
ng

INDIKATOR KADARZI

Menggunakan garam

28
beryodium
Memberikan suplemen
29 Vit.A / Fe (bumil, bufas,
bayi dan balita)
30

Kadarzi

Tidak
31

Kadarzi
Status Kadarzi

32

10-19 th
33

20-29 th
AH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)

34

30-39 th
35

40-49 th
Kematian WUS

Jumlah Kematian WUS 10


36

- 49 tahun
37

Jlh seluruh KK
38

Jlh KK di data
Jumlah KK

39

Kondom
40

Pil
41

Suntik
42

Implant
43

IUD
JENIS KB YANG DIGUNAKAN

44

MOW/MOP
180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum
ap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan dalam rumah

180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum

uli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan

mlah kolom 8 dikali 100 %, jumlah kolom 26 dibagi jumlah kolom 25 dikali 100 %)
nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %

bagi jumlah seluruh kematian WUS 10-49 tahun (kolom 36) dikali 100 %
RW

1
Nama Rukun Tetangga

Jumlah seluruh Rumah

2
Tangga
KECAMATAN

IDENTITAS
Jumlah Rumah Tangga

3
yang di data
Ada ibu

4
bersalin Pe
Linakes rs

5
al
in
an

6
Bayi < 6 bln

7
ASI saja

Jumlah bayi

8
6-12 bln
: ..

: ...

Bayi 6-12 bl
KABUPATEN/KOTA :.
DESA/KELURAHAN :

9
Lulus ASI
Memberi ASI Eksklusif

Eksklusif
Ada bayi dan
10

balita

M
11

Ditimbang en
im
ba
ng
12

Meng guna kan air bersih

Mencuci tangan dengan


13

air bersih dan sabun

Menggunakan jamban
14

sehat
Memberantas jentik di
15
INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

rumah
Makan buah dan sayur
16

setiap hari
Melakukan aktivitas fisik
17

setiap hari
Tidak merokok di dalam
18

rumah
Sehat
19

Tidak sehat
tangga

20
Status rumah

Ada bayi dan


21

balita M
en
Ditimbang im
ba
22

ng

Bayi < 6 bln


23
TINGKAT RUKUN WARGA (RW)

ASI saja
24

Jumlah bayi
25

6-12 bln
Bayi 6 -12
bulan
Memberi ASI Eksklusif

26

Lulus ASI
Eksklusif
INDIKATOR KADARZI

27

Makan aneka ragam

Menggunakan garam
28

beryodium
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANIT
Jumlah

PETUNJUK PENGISIAN :
1 Kolom 1 = Beri nama Rukun Tetangga
2 Kolom 2 = Tulis jumlah seluruh rumah tangga yang ada
3 Kolom 3 = Tulis jumlah rumah tangga yang di data
4 Kolom 4 = Isi dengan jumlah ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
5 Kolom 5 = Isi dengan jumlah ibu pada kolom 4 yang melahirkan ditolong dokter/bidan/pendampingan bidan oleh paraji
6 Kolom 6 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat pendataan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
8 Kolom 8 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan
9 Kolom 9 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum
kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.
10 Kolom 10 = Isi dengan jumlah bayi dan balita pada saat pendataan
11 Kolom 11 = Isi dengan jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir.
12 Kolom 12 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci,dan memasak) yang memenuhi syarat fisik
(tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan dan air ledeng
yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah.
13 Kolom 13 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, dan sesudah
buang air besar dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan).
14 Kolom 14 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir
15 Kolom 15 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk.
Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah pembuangan air dispenser,
wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon dan barang-barang bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air .
16 Kolom 16 = Isi dengan jumlah anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
17 Kolom 17 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggota keluarganya melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan dalam
tangga seperti mencuci pakaian/mobil, mengepel lantai, berkebun)
18 Kolom 18 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggota keluarganya tidak merokok di dalam rumah setiap hari.
19 Kolom 19 = Isi dengan jumlah rumah tangga sehat
20 Kolom 20 = Isi dengan jumlah rumah tangga tidak sehat
21 Kolom 21 = Isi dengan jumlah bayi dan balita pada saat pendataan.
22 Kolom 22 = Isi dengan jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir
23 Kolom 23 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan
24 Kolom 24 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat pendataan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
25 Kolom 25 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan
26 Kolom 26 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum
kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.
27 Kolom 27 = Isi dengan jumlah keluarga termasuk balita umur 6-59 bulan mengkonsumsi makanan pokok, lauk-pauk, sayur dan buah setiap hari.
28 Kolom 28 = Isi dengan jumlah keluarga yang menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari. Periksa garam yang digunakan dengan melihat label atau
menggunakan iodina test atau parutan singkong ditambah cuka (apabila hasil test garam berwarna ungu gelap garam mengandung iodium).
29 Kolom 29 = Isi dengan jumlah keluarga yang ada bumil, bufas, bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe dan atau vitamin A)
30 Kolom 30 = Isi dengan jumlah keluarga sadar gizi (kadarzi)
31 Kolom 31 = Isi dengan jumlah keluarga tidak sadar gizi (tidak kadarzi)
32 Kolom 32 = Isi dengan jumlah WUS (10-19 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
33 Kolom 33 = Isi dengan jumlah WUS (20-29 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
34 Kolom 34 = Isi dengan jumlah WUS (30-39 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
35 Kolom 35 = Isi dengan jumlah WUS (40-49 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
36 Kolom 36 = Isi dengan jumlah seluruh kematian WUS (10 - 49 Tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada s
37 Kolom 37 = Isi dengan jumlah seluruh kepala keluarga yang ada
38 Kolom 38 = Isi dengan jumlah kepala keluarga yang di data
39 % Linakes = jumlah kolom 5 dibagi jumlah kolom 4 dikali 100 %
40 % Bayi umur < 6 bulan yang mendapat ASI saja = jumlah kolom 7 dibagi jumlah kolom 6 dikali 100 % , jumlah kolom 24 dibagi jumlah kolom 23 dikali 100 %
41 % ASI Ekslusif = jumlah bayi lulus ASI Ekslusif dibagi jumlah seluruh bayi berumur 6 - 12 bulan dikali 100 % (jumlah kolom 9 dibagi jumlah kolom 8 dikali 100 %, jumlah kolom 26 d
42 % menimbang = jumlah kolom 11 dibagi jumlah kolom 10 dikali 100 %, jumlah kolom 22 dibagi umlah kolom 21 dikali 100 %
43 % kolom 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 27, 28, 29 = jumlah masing-masing kolom tersebut dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100
44 % Rumah Tangga Sehat = jumlah kolom 19 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
45 % Rumah Tangga Tidak Sehat = jumlah kolom 20 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
46 % Kadarzi = jumlah kolom 30 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
47 % Tidak Kadarzi = jumlah kolom 31 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
48 % Kematian WUS pada masing kelompok umur (kolom 32, 33, 34, 35) = jumlah kematian pada masing-masing kolom 32, 33, 34, 35 dibagi jumlah seluruh kematian WUS 10-49 ta
g

A (RW)

INDIKATOR KADARZI

Memberikan suplemen

29
Vit.A / Fe (bumil, bufas,
bayi dan balita)

30 Kadarzi
Status

Tidak
Kadarzi

31

Kadarzi
AH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)

32

10-19 th
33

20-29 th
34

30-39 th
35

40-49 th
Kematian WUS

Jumlah Kematian WUS 10


36

- 49 tahun
37

Jlh seluruh KK
38

Jlh KK di data
Jumlah KK

Kondom
39

Pil
40

Suntik
41

Implant
42

IUD
43
JENIS KB YANG DIGUNAKAN

MOW/MOP
44
n 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum
tiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan dalam rumah

n 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum

Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan

umlah kolom 8 dikali 100 %, jumlah kolom 26 dibagi jumlah kolom 25 dikali 100 %)
t nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %

dibagi jumlah seluruh kematian WUS 10-49 tahun (kolom 36) dikali 100 %
1
Nama Dasa Wisma

Nomor urut Rumah Tangga yang di


KECAMATAN

2
data

IDENTITAS

3
Jumlah Kepala Keluarga

Ada ibu bersalin

4
Pe
Linakes rs

5
al
in
an

6
Bayi < 6 bln

7
ASI saja
KABUPATEN/KOTA :.

8
DESA/KELURAHAN :
RT :...RW : ..

:...

Jumlah bayi 6-12 bln

Bayi 6-12 bl Lulus ASI

9
Eksklusif
Memberi ASI Eksklusif

10
Ada bayi dan balita
11

Ditimbang M
en
im
12

Meng guna kan air bersih ba


ng

Mencuci tangan dengan air bersih dan


13

sabun
14

Menggunakan jamban sehat


15

Memberantas jentik di rumah


INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

16

Makan buah dan sayur setiap hari


17

Melakukan aktivitas fisik setiap hari


18

Tidak merokok di dalam rumah

Sehat
19

Tidak sehat
tangga
Status
rumah

20
21

Ada bayi dan balita


M
Ditimbang en
im
22

ba
ng
Bayi < 6 bln
23

ASI saja
24
25

Jumlah bayi 6-12 bln


TINGKAT RUKUN TETANGGA (RT)

Bayi 6 -12 bulan


26
Memberi ASI Eksklusif

Lulus ASI Eksklusif


INDIKATOR KADARZI

27

Makan aneka ragam


28

Menggunakan garam beryodium

Memberikan suplemen Vit.A / Fe (bumil,


29

bufas, bayi dan balita)


30

Kadarzi
31

Tidak Kadarzi
Status Kadarzi

32

10-19 th
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI, KEMATIAN WANITA USIA SU
Jumlah

%
Keterangan :
Jumlah RumahTangga keseluruhan = .Rumah Tangga
Jumlah Rumah Tangga yg di data = .Rumah Tangga
Jumlah Kepala Keluarga keseluruhan = ... Kepala Keluarga
Jumlah Kepala Keluarga yang di data = ....Kepala Keluarga
PETUNJUK PENGISIAN :
1 Kolom 1 = Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan
2 Kolom 2 = Tulis nama dasa wisma yang melakukan pendataan / membina rumah tangga tersebut
3 Kolom 3 = Tulis jumlah kepala keluarga yang termasuk dalam rumah tangga tersebut
4 Kolom 4 = Isi dengan jumlah ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
5 Kolom 5 = Isi dengan jumlah ibu pada kolom 4 yang melahirkan ditolong dokter/bidan/pendampingan bidan oleh paraji
6 Kolom 6 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat pendataan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
8 Kolom 8 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan
9 Kolom 9 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum
kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.
10 Kolom 10 = Isi dengan jumlah bayi dan balita pada saat pendataan
11 Kolom 11 = Isi dengan jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir.
12 Kolom 12 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci,dan memasak) yang memenuhi syarat fisik
(tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan dan air ledeng
yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah.
13 Kolom 13 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, dan sesudah
buang air besar dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan).
14 Kolom 14 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir
15 Kolom 15 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk.
Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah pembuangan air dispenser,
wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon dan barang-barang bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air .
16 Kolom 16 = Isi dengan jumlah anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
17 Kolom 17 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggota keluarganya melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan dalam rumah
tangga seperti mencuci pakaian/mobil, mengepel lantai, berkebun)
18 Kolom 18 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggota keluarganya tidak merokok di dalam rumah setiap hari.
19 Kolom 19 = Isi dengan jumlah rumah tangga sehat
20 Kolom 20 = Isi dengan jumlah rumah tangga tidak sehat
21 Kolom 21 = Isi dengan jumlah bayi dan balita pada saat pendataan.
22 Kolom 22 = Isi dengan jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir
23 Kolom 23 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan
24 Kolom 24 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat pendataan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
25 Kolom 25 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan
26 Kolom 26 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum
kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.
27 Kolom 27 = Isi dengan jumlah keluarga termasuk balita umur 6-59 bulan mengkonsumsi makanan pokok, lauk-pauk, sayur dan buah setiap hari.
28 Kolom 28 = Isi dengan jumlah keluarga yang menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari. Periksa garam yang digunakan dengan melihat label atau
menggunakan iodina test atau parutan singkong ditambah cuka (apabila hasil test garam berwarna ungu gelap garam mengandung iodium).
29 Kolom 29 = Isi dengan jumlah keluarga yang ada bumil, bufas, bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe dan atau vitamin A)
30 Kolom 30 = Isi dengan jumlah keluarga sadar gizi (kadarzi)
31 Kolom 31 = Isi dengan jumlah keluarga tidak sadar gizi (tidak kadarzi)
32 Kolom 32 = Isi dengan jumlah WUS (10-19 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
33 Kolom 33 = Isi dengan jumlah WUS (20-29 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
34 Kolom 34 = Isi dengan jumlah WUS (30-39 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
35 Kolom 35 = Isi dengan jumlah WUS (40-49 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
36 Kolom 36 = Isi dengan jumlah seluruh kematian WUS (10 - 49 Tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
37 % Linakes = jumlah kolom 5 dibagi jumlah kolom 4 dikali 100 %
38 % Bayi umur < 6 bulan yang mendapat ASI saja = jumlah kolom 7 dibagi jumlah kolom 6 dikali 100 % , jumlah kolom 24 dibagi jumlah kolom 23 dikali 100 %
39 % ASI Ekslusif = jumlah bayi lulus ASI Ekslusif dibagi jumlah seluruh bayi berumur 6 - 12 bulan dikali 100 % (jumlah kolom 9 dibagi jumlah kolom 8 dikali 100 %, jumlah kolom 26 dibagi jumlah kolom 25 dikali 1
40 % menimbang = jumlah kolom 11 dibagi jumlah kolom 10 dikali 100 %, jumlah kolom 22 dibagi umlah kolom 21 dikali 100 %
41 % kolom 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 27, 28, 29 = jumlah masing-masing kolom tersebut dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
42 % Rumah Tangga Sehat = jumlah kolom 19 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
43 % Rumah Tangga Tidak Sehat = jumlah kolom 20 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
44 % Kadarzi = jumlah kolom 30 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
45 % Tidak Kadarzi = jumlah kolom 31 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
46 % Kematian WUS pada masing kelompok umur (kolom 32, 33, 34, 35) = jumlah kematian pada masing-masing kolom 32, 33, 34, 35 dibagi jumlah seluruh kematian WUS 10-49 tahun (kolom 36) dikali 100 %
(PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI, KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS), dan KB
KUN TETANGGA (RT)

Kematian WUS JENIS KB YANG DIGUNAKAN

Jumlah Kematian WUS 10 - 49 tahun


ng
ba
im
en
M

20-29 th

30-39 th

40-49 th

MOW/MOP
Kondom

Implant
Suntik

IUD
Pil
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
dibagi jumlah kolom 8 dikali 100 %, jumlah kolom 26 dibagi jumlah kolom 25 dikali 100 %)

34, 35 dibagi jumlah seluruh kematian WUS 10-49 tahun (kolom 36) dikali 100 %
1
No

2
TANGGAL PENDATAAN :

Ada ibu bersalin

3
Persalinan
Linakes

4
5
Bayi < 6 bln

6
ASI saja

7
Bayi 6-12 bln
Eksklusif
Memberi ASI

8
Bayi 6-12 bl Lulus ASI Ekslusif

9
Ada bayi dan balita
NAMA RT/RW/DESA/KELURAHAN/KECAMATAN/KOTA :

Menimbang

10
Ditimbang

11
12 Menggunakan air bersih

Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun


13

Menggunakan jamban sehat


14

Memberantas jentik di rumah


15

Makan buah dan sayur setiap hari


INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

16

Melakukan aktivitas fisik setiap hari


17

Tidak merokok di dalam rumah


Sehat
18

Tidak sehat
Status

19
Keluarga

Sehat
20

Tidak sehat
tangga
Status
rumah

21
22

Ada bayi dan balita


Menimbang
Ditimbang
23

Bayi < 6 bln


24

ASI saja
25

Bayi 6-12 bl
26
Eksklusif
Memberi ASI

27

Bayi 6 -12 bl Lulus ASI Eksklusif


INDIKATOR KADARZI

28

Makan aneka ragam


PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI, KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS), DAN KB

29

Mengguna kan garam beryodium

Memberikan suplemen Vit.A / Fe (bumil, bufas, bayi dan


30

balita)
31

Kadarzi
Status
Kadarzi

32

Tidak Kadarzi
33
al)
ian

me-
saat
umur

WUS
WUS

(Tulis

ningg
tahun
10-49
Kemat

34

Kondom
35

Pil
Jenis KB
YA (1)

TIDAK (0)

Isi dengan tanda = 1 bila YA, tanda 0 bila TIDAK dan tanda --- bila TIDAK BERLAKU
Bila ada satu kolom berisi tanda 0 (TIDAK), maka tergolong KELUARGA / RUMAH TANGGA TIDAK SEHAT / TIDAK KADARZI
PETUNJUK PENGISIAN :
Kolom 1 = Tulis nomor urut Kepala Keluarga
Kolom 2 = Tulis nama yang menjadi kepala keluarga (orang yang bertanggung jawab terhadap keluarga tersebut)
Kolom 3 = Beri tanda 1 bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu dari Januari 2017
Kolom 4 = Beri tanda 1 bila ibu pada kolom 3 mendapat pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam rumah tangga dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki ko
Kolom 5 = Beri tanda 1 bila ditemukan bayi usia < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan
Kolom 6 = Beri tanda 1 bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
Kolom 7 = Beri tanda 1 bila ditemukan bayi usia 6-12 bulan pada saat dilakukan pendataan
Kolom 8 = Beri tanda 1 bila ada bayi termuda mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan
Kolom 9 = Beri tanda 1 bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
Kolom 10 = Beri tanda 1 bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dan berat badan bayi dan balita di catat dalam Kartu Menuju Sehat (KMS)
Kolom 11 = Beri tanda 1 pada rumah tangga yang memiliki akses terhadap air bersih dan menggunakannya untuk kebutuhan sehari-hari yang berasal dari air dalam kemasan, ledeng,
sumur terlindung, mata air terlindung dan penampungan air hujan
Kolom 12 = Beri tanda 1 pada rumah tangga yang anggotanya berumur 5 tahun keatas selalu mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buang air besar, sebelum memegang bay
setelah menceboki anak, dan sebelum menyiapkan makanan dengan menggunakan air bersih yang mengalir dan memakai sabun (perlu dilakukan pengamatan).
Kolom 13 = Beri tanda 1 pada rumah tangga yang memiliki atau menggunakan jamban leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akh
dan terpelihara kebersihannya
Kolom 14 = Beri tanda 1 bila anggota rumah tangga melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar rumah bebas jentik dengan cara 3M Plus/
abatisasi/ikanisasi atau cara lain yang dianjurkan
Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, pa
talang air, balkon dan barang-barang bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air .
Kolom 15 = Beri tanda 1 bila anggota rumah tangga umur 10 tahun keatas yang mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan 2 porsi sayuran atau sebaliknya setiap hari dalam 1 minggu
Kolom 16 = Beri tanda 1 bila anggota keluarga umur 10 tahun ke atas dalam 1 minggu terakhir melakukan aktivitas fisik (sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari
Kolom 17 = Beri tanda 1 bila setiap anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas tidak merokok di dalam rumah selama atau ketika berada bersama anggota keluarga lainnya selama
Kolom 18 = Beri tanda 1 bila kolom 4, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 dan 17 bertanda 1, berarti keluarga tersebut sehat
Kolom 19 = Beri tanda 0 bila ada salah satu dari kolom 4, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 dan 17 bertanda 0, berarti keluarga tersebut tidak sehat
Kolom 20 = Beri tanda 1 bila kolom 18 dari semua keluarga dalam rumah tangga tersebut bertanda 1, berarti rumah tangga tersebut sehat
Kolom 21 = Beri tanda 0 bila ada salah satu dari keluarga dalam rumah tangga tersebut ada yang bertanda 0, berarti rumah tangga tersebut tidak sehat
Kolom 22 = Beri tanda 1 bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
Kolom 23 = Beri tanda 1 bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dan berat badan bayi dan balita di catat dalam Kartu Menuju Sehat
Kolom 24 = Beri tanda 1 bila ditemukan bayi < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan
Kolom 25 = Beri tanda 1 bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
Kolom 26 = Beri tanda 1 bila ditemukan bayi usia 6-12 bulan pada saat dilakukan pendataan
Kolom 27 = Beri tanda 1 bila ada bayi termuda mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan, tidak diberi makan/minum kecuali
air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.
Kolom 28 = Beri tanda 1 bila keluarga termasuk balita umur 6-59 bulan mengkonsumsi makanan pokok, lauk-pauk, sayur dan buah setiap hari.
Kolom 29 = Beri tanda 1 bila keluarga menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari. Periksa garam yang digunakan dengan melihat label atau menggunakan Iodina tes
parutan singkong ditambah cuka (apabila hasil test garam berwarna ungu gelap garam mengandung iodium).
Kolom 30 = Beri tanda 1 bila ada bumil, bufas, bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe dan atau vitamin A)
Kolom 31 = Beri tanda 1 bila kolom 23, 27, 28, 29 dan 30 bertanda 1, berarti keluarga tersebut keluarga sadar gizi (kadarzi)
Kolom 32 = Beri tanda 0 bila kolom 23, 27, 28, 29 dan 30 bertanda 0, berarti keluarga tersebut tidak keluarga sadar gizi (tidak kadarzi)
Kolom 33 = Tuliskan umur WUS (10-49 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat dilakukan pendataan
Kolom 34 = Beri tanda 1 bila keluarga menggunakan KB jenis Kondom
Kolom 35 = Beri tanda 1 bila keluarga menggunakan KB jenis Pil
Kolom 36 = Beri tanda 1 bila keluarga menggunakan KB jenis Suntik
Kolom 37 = Beri tanda 1 bila keluarga menggunakan KB jenis IUD
Kolom 38 = Beri tanda 1 bila keluarga menggunakan KB jenis MOW/MOP
Cara Penghitungan :
% Rumah tangga Ber PHBS = Jumlah rumah tangga yang ber-PHBS X 100 %
Jumlah seluruh rumah tangga yang ada
nis KB yang digunakan
MOW/MOP
Implant
Suntik

IUD

36 37 38 39
ki kompetensi kebidanan

deng, pompa,

g bayi,

n akhir

s, pagar bambu,

nggu terakhir

lama 1 bulan terakhir.

na test atau
1
Nama Desa / Kelurahan

2
Jumlah seluruh Rumah Tangga

IDENTITAS

3
Jumlah Rumah Tangga yang di data

Ada ibu bersalin

4
Pe
rs
Linakes al
KECAMATAN :.

5
in
an

6
Bayi < 6 bln
KABUPATEN/KOTA :.

7
ASI saja

8
Jumlah bayi 6-12 bln
Eksklusif
Memberi ASI

9 Bayi 6-12 bl Lulus ASI


Eksklusif
10

Ada bayi dan balita


M
11

Ditimbang en
m i
ba
12

Meng guna kan air bersih ng


Mencuci tangan dengan air bersih
13

dan sabun
14

Menggunakan jamban sehat


15

Memberantas jentik di rumah


16

Makan buah dan sayur setiap hari


INDIKATOR PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

17

Melakukan aktivitas fisik setiap hari


18

Tidak merokok di dalam rumah


Sehat
19

Tidak sehat
tangga

20
Status rumah

21

Ada bayi dan balita M


en
Ditimbang im
TINGKAT KECAMATAN

22

ba
ng
Bayi < 6 bln
23

ASI saja
24
25

Jumlah bayi 6-12 bln


Eksklusif
Memberi ASI

Bayi 6 -12 bulan


26

Lulus ASI Eksklusif


27

Makan aneka ragam


INDIKATOR KADARZI

28

Menggunakan garam beryodium

Memberikan suplemen Vit.A / Fe


29

(bumil, bufas, bayi dan balita)


30

Kadarzi
31

Tidak Kadarzi
Status Kadarzi

32

10-19 th
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)

33

20-29 th
Kematian
Jumlah

%
PETUNJUK PENGISIAN :
1 Kolom 1 = Beri nama Desa / Kelurahan
2 Kolom 2 = Tulis jumlah seluruh rumah tangga yang ada
3 Kolom 3 = Tulis jumlah rumah tangga yang di data
4 Kolom 4 = Isi dengan jumlah ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
5 Kolom 5 = Isi dengan jumlah ibu pada kolom 4 yang melahirkan ditolong dokter/bidan/pendampingan bidan oleh paraji
6 Kolom 6 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat pendataan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
8 Kolom 8 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan
9 Kolom 9 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum
kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.
10 Kolom 10 = Isi dengan jumlah bayi dan balita pada saat pendataan
11 Kolom 11 = Isi dengan jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir.
12 Kolom 12 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci,dan memasak) yang memenuhi syarat fisik
(tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan dan air ledeng
yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah.
13 Kolom 13 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, dan sesudah
buang air besar dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan).
14 Kolom 14 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir
15 Kolom 15 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk.
Periksa : pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas bunga, wadah pembuangan air dispenser,
wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon dan barang-barang bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air .
16 Kolom 16 = Isi dengan jumlah anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
17 Kolom 17 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggota keluarganya melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan dalam rumah
tangga seperti mencuci pakaian/mobil, mengepel lantai, berkebun)
18 Kolom 18 = Isi dengan jumlah rumah tangga yang anggota keluarganya tidak merokok di dalam rumah setiap hari.
19 Kolom 19 = Isi dengan jumlah rumah tangga sehat
20 Kolom 20 = Isi dengan jumlah rumah tangga tidak sehat
21 Kolom 21 = Isi dengan jumlah bayi dan balita pada saat pendataan.
22 Kolom 22 = Isi dengan jumlah bayi dan balita yang ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir
23 Kolom 23 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat dilakukan pendataan
24 Kolom 24 = Isi dengan jumlah bayi umur < 6 bulan pada saat pendataan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
25 Kolom 25 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan
26 Kolom 26 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan pada saat pendataan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/minum
kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit.
27 Kolom 27 = Isi dengan jumlah keluarga termasuk balita umur 6-59 bulan mengkonsumsi makanan pokok, lauk-pauk, sayur dan buah setiap hari.
28 Kolom 28 = Isi dengan jumlah keluarga yang menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari. Periksa garam yang digunakan dengan melihat label atau
menggunakan iodina test atau parutan singkong ditambah cuka (apabila hasil test garam berwarna ungu gelap garam mengandung iodium).
29 Kolom 29 = Isi dengan jumlah keluarga yang ada bumil, bufas, bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe dan atau vitamin A)
30 Kolom 30 = Isi dengan jumlah keluarga sadar gizi (kadarzi)
31 Kolom 31 = Isi dengan jumlah keluarga tidak sadar gizi (tidak kadarzi)
32 Kolom 32 = Isi dengan jumlah WUS (10-19 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
33 Kolom 33 = Isi dengan jumlah WUS (20-29 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
34 Kolom 34 = Isi dengan jumlah WUS (30-39 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
35 Kolom 35 = Isi dengan jumlah WUS (40-49 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
36 Kolom 36 = Isi dengan jumlah seluruh kematian WUS (10 - 49 Tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan Juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat pendataan
37 Kolom 37 = Isi dengan jumlah seluruh kepala keluarga yang ada
38 Kolom 38 = Isi dengan jumlah kepala keluarga yang di data
39 % Linakes = jumlah kolom 5 dibagi jumlah kolom 4 dikali 100 %
40 % Bayi umur < 6 bulan yang mendapat ASI saja = jumlah kolom 7 dibagi jumlah kolom 6 dikali 100 % , jumlah kolom 24 dibagi jumlah kolom 23 dikali 100 %
41 % ASI Ekslusif = jumlah bayi lulus ASI Ekslusif dibagi jumlah seluruh bayi berumur 6 - 12 bulan dikali 100 % (jumlah kolom 9 dibagi jumlah kolom 8 dikali 100 %, jumlah kolom 26 dibagi jumlah kolom 25 dikali 100 %)
42 % menimbang = jumlah kolom 11 dibagi jumlah kolom 10 dikali 100 %, jumlah kolom 22 dibagi umlah kolom 21 dikali 100 %
43 % kolom 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 27, 28, 29 = jumlah masing-masing kolom tersebut dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
44 % Rumah Tangga Sehat = jumlah kolom 19 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
45 % Rumah Tangga Tidak Sehat = jumlah kolom 20 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
46 % Kadarzi = jumlah kolom 30 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
47 % Tidak Kadarzi = jumlah kolom 31 dibagi jumlah rumah tangga yang di data (lihat nomor urut terakhir pada kolom 1) dikali 100 %
48 % Kematian WUS pada masing kelompok umur (kolom 32, 33, 34, 35) = jumlah kematian pada masing-masing kolom 32, 33, 34, 35 dibagi jumlah seluruh kematian WUS 10-49 tahun (kolom 36) dikali 100 %
H TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS)

Kematian WUS Jumlah KK JENIS KB YANG DIGUNAKAN


g

Jumlah Kematian WUS 10 - 49


an

Jlh seluruh KK

Jlh KK di data

MOW/MOP
Kondom
30-39 th

40-49 th

Implant
Suntik
tahun

IUD
Pil
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
umlah kolom 8 dikali 100 %, jumlah kolom 26 dibagi jumlah kolom 25 dikali 100 %)