Anda di halaman 1dari 1

PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENCY DASAR

(PONED)
UPT PUSKESMAS BUNGBULANG
KABUPATEN GARUT

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


(IMFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Saya pasen/orang tua/suami/keluarga,

Nama : ..................................................
Umur : ........................................ tahun Bukti diri KTP : ...........................................
Alamat : ..................................................

Telah mendapat penjelasan dan mengenai keadaan penyakit dan resiko yang kemungkinan timbul saya menyatakan SETUJU /
TIDAK SETUJU atas tindakan dan pengobatan yang dianggap perlu oleh dokter dalam penanganan penyakit tersebut.

Saksi I (Petugas Kesehatan) Yang menyatakan,

...............................
II (Pihak Keluarga)

............................... ...................................

SURAT PENOLAKAN DIRUJUK KE RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Saya pasen/orang tua/suami/keluarga,

Nama : ..................................................
Umur : ........................................ tahun Bukti diri KTP : ...........................................
Alamat : ..................................................

Telah mendapat penjelasan dan mengenai keadaan penyakit dan resiko yang kemungkinan timbul saya menyatakan MENOLAK
DIRUJUK KE RUMAH SAKIT yang dianggap perlu oleh dokter dalam penanganan penyakit tersebut.

Saksi I (Petugas Kesehatan) Yang menyatakan,

...............................
II (Pihak Keluarga)

............................... ...................................

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Saya pasen/orang tua/suami/keluarga,

Nama : ..................................................
Umur : ........................................ tahun Bukti diri KTP : ...........................................
Alamat : ..................................................

Telah mendapat penjelasan dan informasi serta peringatan bahaya resiko yang kemungkinan timbul, apabila tidak dilakukan
tindakan atau pengobatan medis, dengan sesungguhnya SAYA MEMAKSA MINTA PULANG dengan segala resiko yang akan
terjadi.

Saksi I (Petugas Kesehatan) Yang menyatakan,

...............................
II (Pihak Keluarga)

...............................