Anda di halaman 1dari 2

PENGISIAN FORM PENGKAJIAN MASALAH

DAN PERENCANAAN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


/SPO-MKI/RSUD-BANTEN 00 1 dari 2
RSUD BANTEN

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten
Tanggal terbit
SPO
07 Maret 2016
Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes
NIP. 196102091989112001
Formulir pengisian form pengkajian masalah dan perencanaan rawat
PENGERTIAN jalan adalah formulir yang digunakan pada saat pemeriksaan di ruang
gawat darurat.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya


meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Banten.
TUJUAN
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.

1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banten Nomor


KEBIJAKAN : 821 /0198/ RSUD / III / 2016 tentang PEDOMAN REKAM
MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

1. No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis yang terdaftar di


RSUD Banten untuk setiap pasien yang berobat
2. Nama lengkap diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan
3. Jenis kelamin diisi sesuai jenis kelamin pasien yang
bersangkutan
PROSEDUR 4. Tempat tanggal lahir (TTL) diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir
pasien yang bersangkutan
5. diisi diisi sesuai tempat tanggal lahir pasien yang bersangkutan
6. Daftar masalah diisi dengan masalah yang berkaitan dengan
keluhan pasien yang bersangkutan
PENGISIAN FORM PENGKAJIAN MASALAH
DAN PERENCANAAN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


/SPO-MKI/RSUD-BANTEN 00 2 dari 2
RSUD BANTEN
7. Pengkajian masalah diisi dengan hasil penilaian pengkajian
masalah yang dialami pasien
8. Rencana penatalaksaan diisi dengan tatalaksana yang akan
dilakukan terhadap pasien
PROSEDUR
9. Instruksi medis diisi sesuai dengan instruksi yang diberikan oleh
dokter yang memeriksa
10. Nama jelas dan tanda tangan DPJP diisi dengan nama dokter
penanggungawab pasien

1. Instalasi Rawat Jalan


UNIT TERKAIT
2. Rekam Medis