Anda di halaman 1dari 1
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI SEKOLAH TINGGI TEKNIK MALANG Jalan Soekarno Hatta No.94 Malang Telp/Fax.(0341)412611,

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

SEKOLAH TINGGI TEKNIK MALANG

Jalan Soekarno Hatta No.94 Malang Telp/Fax.(0341)412611, Web: www.stt.ac.id

FORM SYARAT KELULUSAN D3/S1

Nomor Pokok Mahasiswa : 412125

Nama Mahasiswa Jurusan/Konsentrasi Tahun Ajaran Semester

: DEWI HAFI DOTUROCHMA : S1-TE/ELEKTRONICA MEDICAL RECORD : 2016/2017 : Genap

No.

Keterangan

Tanggal

Paraf Petugas

1

Laporan TA/Skripsi 1 Bendel dan copy CD (1)

   

2

Foto Hitam Putih (Doff) 4x6, 5 Lembar

   

3

Foto Hitam Putih (Doff) 3x4,2 Lembar

   

4

Foto Berwarna 3x4,2 Lembar

   

5

Surat Pernyataan Untuk foto Berjilbab

   

6

Foto copy Ijazah SMA dan KTP

   

7

Surat Pernyataan Kelulusan

   

8

Form Isian Data Alumni

   

9

Bebas tanggungan Peminjaman Buku Perpustakaan

   

10

Sumbangan 1 Buku Perpustakaan

   

11

Bebas Tanggungan Administrasi Keuangan

   

12

Foto copy Kartu Wisuda

   

Keterangan:

Malang,28-09-2017

a.n Wakil Ketua I Kepala BAA

Priska W,S.T

*No.2-8 ditanda tangani oleh bagian administrasi akademik *No.1 dan 9 ditanda tangani oleh petugas perpustakaan *No.11 ditanda tangani oleh Bagian Keuangan (setelah membayar wisuda) *Semua persyaratan harus dikumpulkan dan dipenuhi sebelum tanggal 2 Oktober 2017 *Semua kolom wajib diisi,jika sudah maka wajib digandakan *Form Asli dikumpulkan ke pelayanan Akademik STT Malang (Lantai 1)

Dicetak tgl:29-09-2017, 08:23:37

1 of 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI SEKOLAH TINGGI TEKNIK MALANG Jalan Soekarno Hatta No.94 Malang Telp/Fax.(0341)412611,