Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

SEKOLAH TINGGI TEKNIK MALANG


Jalan Soekarno Hatta No.94 Malang
Telp/Fax.(0341)412611, Web: www.stt.ac.id

SURAT PERNYATAAN KELULUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : DEWI HAFI DOTUROCHMA


Nomor Induk Mahasiswa : 412125
Jurusan/Konsentrasi : S1-TE/ELEKTRONICA MEDICAL RECORD
Tahun Ajaran : 2016/2017
Semester : Genap

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melengkapi persyaratan


administrasi yang sudah ditentukan untuk kelulusan Program D3/S1 Tahun Akademik
2016-2017 Sekolah Tinggi Teknik Malang sebelum tanggal 2 Oktober 2017 serta
data yang saya berikan untuk keperluan kelulusan (Ijazah+Transkrip) adalah
benar.Saya akan bertanggung jawab jika terjadi ketidaksesuian dikemudian hari.
Saya juga akan mengikuti Yudisium dan Prosesi Wisuda,Jika saya tidak mengikuti
Prosesi wisuda tanpa konfirmasi saya bersedia dikenakan sanksi yaitu denda biaya
2 (dua) kali wisuda.

Demikian surat pernyataan ini saya buat,tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Malang,28-09-2017
Orang Tua/Wali Yang Membuat pernyataan

Materai6000

................ DEWI HAFI DOTUROCHMA

Menyetujui,
Pembimbing Akademik Dosen Pembimbing

................ ................

Dicetak tgl:29-09-2017, 08:22:36 1 of 1