Anda di halaman 1dari 13

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Antiphospholipid syndrome (APS) dikenal juga sebagai sindrom Hughes, yang


pertama kali dijelaskan pada tahun 1986 oleh Hughes,Harris dan Gharavi. Pada sindroma ini
ditemukan autoantibodi yang dihasilkan oleh fosfolipid dan protein yang terikat fosfolipid.
APS adalah penyebab utama trombosis dalam kehamilan yang bertanggung jawab atas
morbiditas dan mortalitas janin serta ibu seperti preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat,
kematian janin dalam rahim, persalinan preterm dan bahkan gangguan proses implantasi
mudigah ke dalam endometrium.

PATOGENESIS

Dalam kehamilan, morbiditas dan mortalitas yang dihubungkan dengan APS terutama
disebabkan oleh reaksi autoimun (trombosis) pada jaringan pembuluh darah plasenta.
Manifestasi kinik APS terjadi akibat adanya trombosis dan emboli yang tersebar pada
pembuluh darah besar dan kecil yang menyebabkan kelainan multidimensi berupa iskemia dan
infark jaringan, stroke, penyakit jantung koroner pada sisi maternal dan ancaman abortus,
gangguan tumbuh kembang janin hingga kematian maternal.

Mekanisme trombosis karena antibodi antifosfolipid dalam kehamilan belum diketahui


secara pasti, namun yang jelas membran fosfolipid mempunyai banyak fungsi dan bekerja
setiap saat sehingga tidak mengherankan bila suatu waktu dapat menjadi antigen. Istilah
sindrom masih dipakai untuk kondisi klinik tersebut dan bukan disease.

Ada beberapa mekanisme yang diduga dapat menyebabkan trombosis tersebut, antara
lain penurunan produksi prostasiklin. Pada sel endotel pembuluh darah terjadi metabolisme
asam arakidonat melalui cyclooxigenase pathway untuk menghasilkan prostasiklin. Sebaliknya
terjadi metabolisme asam arakidonat untuk menghasilkan tromboksan A2 (TXA2), pada sel-
sel platelet. Prostasiklin merupakan vasodilator yang poten dan menghambat agregasi platelet,
sedangkan tromboksan berefek sebaliknya. Dengan demikian penurunan prostasikin oleh
karena kerusakan endotel berpotensi menimbulkan trombosis melalui agregasi platelet dan
vasokontriksi pembuluh darah.
Mekanisme lain yaitu penurunan protein C yang teraktivasi, peningkatan pelepasan
tissue faktor, penurunan anti trombin III, penurunan fibrinolisis dan peningkatan agregasi
platelet.

Protein C diaktivasi pada membran endotel oleh kompleks trombin dan suatu
glikoprotein yaitu trombomodulin. Reaksi ini termasuk reaksi yang tergantung dari adanya
fosfolipid dan kalsium. Diduga antibodi antifosfilipid merintang reaksi ini. Protein C
teraktivasi ini dan dibantu dengan adanya protein S sebagai ko faktor akan menghambat kerja
dari factor VIIIa dan Va dalam sistim pembekuan darah sehingga akan menurunkan
pembentukan trombin. Dengan demikian bila terjadi penurunan protein C teraktivasi maka
akan menimbulkan trombosis.

Hipotesis mutakhir mengaitkan antibodi antifosfolipid dengan annexin V atau


placental anticoagulant protein-1, suatu regulator dan inhibitor koagulasi alamiah di plasenta.
Anneksin V berikatan dengan fosfolipid di permukaan membran sel yang bermuatan negatif
(anion), sehingga mencegah terikatnya faktor-faktor pembekuan darah yang tergantung
fosfolipid anionik. Namun pada sindrom antibodi antifosfilipid, antibodi antifosfolipid
menggantikan anneksin V di permukaan membran sehingga jalur koagulasi tidak tercegah dan
terjadilah trombosis.
MANIFESTASI KLINIS

Diagram 1. Presentasi diagram manifestasi klinis dari 1000 pasien yang terdiagnosis
antiphospholipid sindrom.

Manifestasi klinis lain yang dapat ditemukan pada sindroma antifosfolipid adalah
sebagai Berikut :

1. Trombosis pada pembuluh darah besar :

a. Neurologik
Transient ischemic attack, stroke iskemi, chorea, kejang, dementia, mielitis
transversa, ensefalopati, migren, pseudotumor serebri, trombosis vena serebral,
mononeuritis multipleks.

b. Optalmik

Trombosis arteri/vena retina, amaurosis fugax.

c. Kulit

Flebitis superfisial, ulkus di kaki, iskemi distal, blue toe syndrome.

d. Jantung

Infark miokardial, vegetasi valvular, trombi intrakardiak, aterosklerosis.

e. Paru-paru

Emboli paru, hipertensi pulmonal, trombosis arteri pulmonal, perdarahan


alveolar.

f. Arteri

Trombosis aorta, trombosis arteri besar dan kecil.

g. Ginjal

Trombosis vena/arteri renalis, infark ginjal, gagal ginjal akut, proteinuria,


hematuria , sindroma nefrotik.

h. Gastrointestinal

Sindroma Budd-Chiari, infark hati, infark kandung empedu, infark usus, infark
limpa, pankreatitis, asites, perforasi esofagus, kolitis iskemi.

i. Endokrin

Infark dan kegagalan fungsi adrenal, infark testis, infark prostat, infark dan
kegagalan fungsi pituitari.
j. Vena

Trombosis vena ekstremitas, adrenal, hepatik, mesenterik, lien, vena cava.

k. Komplikasi obstetrik

Keguguran, gangguan pertumbuhan janin intrauterin ; anemia hemolitik,


peningkatan enzim hati, trombositopeni (sindroma HELLP); oligohidramnion,
preeklampsi.

l. Hematologi

Trombositopenia, anemia hemolitik, sindroma hemolitik uremik, purpura


trombotik trombositopeni.

m. Lain-lain

Perforasi septum nasal, nekrosis avaskular tulang.

2. Trombosis mikrovaskuler :

a. Mata

Retinitis.

b. Kulit

Livido retikularis, gangren superfisial, purpura, ekimosis, nodul subkutan.

c. Jantung

Infark miokardial, mikrotombi miokardial, miokarditis, abnormalitas katup.

d. Paru-paru

Acute respiratory distress syndrome, perdarahan alveoler.


e. Ginjal

Gagal ginjal akut, mikroangiopati trombotik, hipertensi.

f. Gastrointestinal

Infark atau gangren usus, hati, limpa.

g. Hematologi

Koagulasi intravaskuler diseminata (pada sindroma antifosfolipid katastropik)

h. Lain-lain

Mikrotrombi, mikroinfark.

Keadaan-keadaan lain yang berhubungan dengan antibodi antifosfolipid :

1. Lupus antikoagulan dan antikardiolipin antibodi dapat ditemukan pada penyakit-


penyakit autoimun dan rematik lainnya yaitu :

a. Anemi hemolitik.
b. Trombositopeni purpura imun (30%).
c. Juvenile arthritis.
d. Artritis rematoid (7-50%).
e. Artritis psoriatik (28%).
f. Skleroderma (25%).
g. Sindroma Behcet (7-20%).
h. Sindroma Sjogren (25-42%).
i. Mixed connective tissue disease (22%).
j. Polimiositis dan dermatomiositis.
k. Polimialgia rematika (20%).
l. Osteoartritis (< 14%).
m. Gout.
n. Mltipel sklerosis.
o. Vaskulitis.
p. Penyakit tiroid autoimun.

2. Infeksi.

Pada infeksi tertentu dapat ditemukan antifosfolipid antibodi, biasanya IgM aCL
dan kadang-kadang menyebabkan trombosis.

a. bakteri : septikemi, leptospirosis, sfilis, lyme disease (borreliosis), tuberkulosis,


lepra, endokarditis infektif, demam rematik post infeksi streptokokus, infeksi
klebsiella.
b. virus : hepatitis A, B dan C, mumps, HIV, HTLV-1, sitomegalovirus, varicella-
zoster, Epstein-Barr, adenovirus, parvovitus, rubela.
c. Parasit : malaria, pneumocystic carinii, leishmaniasis.

4. Neoplasma.

Antifosfolipid antibodi dilaporkan ditemukan pada kanker paru, kolon, seviks, prostat,
ginjal, ovarium , payudara , tulang, linfoma Hodgkin dan non Hodgkin, mielofibrosis,
polisitemia vera, leukemi mieloid dan limfositik.

5. Keadaan-keadaan lain

Antifosfolipid antibodi juga ditemukan pada sickle cell anemia, anemia


pernisiosa,ndiabetes melitus, inflammatory bowel disease, terapi pengganti ginjal
dialisis dan sindroma Klinefelter.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. IgG dan IgM antikardiolipin antibodi.


2. IgG dan IgM anti-beta2-glikoprotein .
3. Test lupus antikoagulan.

KRITERIA DIAGNOSIS APS

Diagnosis pasti dari sindroma antifosfolipid membutuhkan setidaknya 1 kriteria klinis


dan 1 kriteria laboratorium.

Kriteria klinis:

1. Trombosis : 1 atau lebih episode trombosis vena, arterial atau pembuluh darah kecil.
2. Morbiditas kehamilan :

a. satu atau lebih kematian fetus dengan morfologi normal pada usia > 10 minggu
kehamilan.
b. satu atau lebih kelahiran prematur sebelum usia 34 minggu karena eklampsi,
preeklamsi atau insufisiensi plasenta.
c. tiga atau lebih kematian embrio (< 10 minggu) , tanpa adanya kelainan
kromosom ayah dan ibu atau kelainan anatomi ibu atau penyebab hormonal.

Kriteria laboratorium:

1. Adanya lupus antikoagulan (LA) di dalam plasma, pada dua kali pemeriksaan yang
berjarak minimal 12 minggu yang dideteksi menurut panduan The International
Society of Thrombosis and Hemostasis (Scientific Subcommittee on
LACs/Phospholipid-Dependent Antibodies).
2. Adanya IgG Antibodi dan/atau isotope IgM antikardiolipin dalam serum atau
plasma dengan titer sedang atau tinggi (>40 unit GPL atau MPL atau > persentil
99) pada dua kali pemeriksaan yang berjarak minimal 12 minggu, yang diukur
dengan metode ELISA terstandar.
3. Adanya IgG antibodianti-2 glikoprotein-I dan/atau IgM isotipe dalam serum atau
plasma( titer > persentil 99), pada dua kali pemeriksaan yang berjarak minimal 12
minggu, diukur dengan metode ELISA terstandar dengan prosedur yang
direkomendasikan.

PENATALAKSANAAN

Hingga kini etiologi APS belum diketahui, sehingga dasar pengobatan semata
berdasarkan upaya mengatasi simtomatik yang terjadi akibat kelainan autoimun ini. Berbagai
variasi pengobatan telah dilakukan termasuk penggunaan kortikosteroid dosis tinggi, heparin
(baik unfractionized maupun low molecular weight /LMV heparin) maupun imunoglobulin
intravena (IVIG). Pengobatan tersebut sering dikombinasikan dengan asam salisilat dosis
rendah (low dose aspirin / LDA). Pengamatan metaanalisis dari variasi pengobatan tersebut
telah dikaji atas aspek keberhasilan mengatasi berbagai komplikasi obstetrik seperti
keberhasilan memperoleh bayi lahir hidup, risiko pertumbuhan janin terhambat, preeklamsia
berat, kematian janin intrauteri, risiko perawatan neonatal intensif dan frekuensi persalinan
dengan bedah sesaria.

Penatalaksanaan kehamilan dengan APS pada dasarnya meliputi penatalaksanaan


dalam kehamilan (pemeriksaan antenatal), persalinan dan masa nifas, dengan tujuan
melakukan pemantauan pada risiko terjadinya trombosis, gangguan sirkulasi utero plasenter
dan penentuan saat persalinan yang adekuat. Penatalaksanaan secara profesional dan adekuat
memerlukan penanganan tim multidisiplin yang meliputi bidang spesialisasi penyakit dalam (
khususnya konsultan hematology ), spesialis obstetri ( khususnya konsultan fetomaternal ), dan
spesialis pediatri ( khususnya konsultan perinatologi ).

Kunjungan Antenatal

Setiap wanita dengan APS, idealnya memperoleh konseling prakonsepsi terhadap risiko
yang akan diperoleh selama kehamilan dan persalinan. Konseling juga meningkatkan risiko
kelainan kongenital janin akibat pemberian obat-abatan selama kehamilan bagi dan janin
maupun pada bayi masa perinatal.
Pemeriksaan kehamilan dalam trimester pertama dan kedua dilakukan setiap dua
minggu, dan setelah itu setiap minggu mulai kehamilan 32-34 minggu, dimana terjadi
peningkatan risiko terjadinya trombosis pada pengobatan yang tidak adekuat.

Kesejahteraan dan pertumbuhan janin diamati dengan melakukan pengukuran tinggi


fundus uteri, deteksi denyut jantung janin maupun pemeriksaan ultrasonografi untuk
mendeteksi adanya pertumbuhan janin terhambat, kelainian kongenital yang didapat oleh
perjalanan penyakit maupun akibat prosedur pengobatan yang diberikan.

Penilaian kesejahteraan janin dilakukan dengan pengukuran nilai profil biofisik ,


dimana pada APS tanpa komplikasi dimulai pada usia gestasi 32 34 minggu, sedangkan
dengan komplikasi pada umur kehamilan 24 25 minggu.

Pengobatan Medikamentosa

Heparin

Heparin tidak melewati sawar plasenta, sehingga digunakan pada kehamilan untuk
pencegahan proses pembentukan tromboemboli vaskuler. Dosis heparin disesuaikan hingga
dicapai keadaan tidak terjadi kekambuhan proses trombosis, yaitu apabila ditemukan nilai INR
( the International Normalized Ratio ) 2,6 atau antara 2,0 3,0.

Ada dua jenis heparin yaitu :

a. Unfractionated heparin (UHF)


b. Low molecular weight heparin (LMWH)

Penggunaan UHF diketahui berkaitan dengan risiko terjadinya osteporosis sebesar 5


15 %, dibandingkan kasus osteoporosis dengan pemakaian LMWH sebesar 0,2 % dalam
kehamilan (Kher, 1999). Penggunaan heparin dapat meningkatkan tercapainya persalinan pada
kehamilan aterm yaitu 73 % pada pemakaian UHF dan 88 % pada pemakaian LMWH

Aspirin
Dosis rendah aspirin 60 80 mg/hari efektif untuk pengobatan sindrom antibodi
antifosfilipid melalui penurunan rasio tromboksan-prostasiklin dan penurunan resistensi
protein C.

Kombinasi heparin (UFH) dosis 10.000-26.000 U/hari dan aspirin 81 mg/hari meningkatkan
keberhasilan kehamilan mencapai 70-80% , bahkan mencapai lebih dari 90% pada pemakaian
LMWH dan aspirin.

Glukokortikoid

Pemberian kortikosteroid prednison dengan / tanpa heparin dalam jagka panjang


dihubungkan dengan meningkatnya morbiditas maternal, dimana terdapat peningkatan
kejadian preeklampsia, ketuba pecah dini.

Penggunaan kortikosteroid sebaiknya dibatasi pada pemakaian jangka pendek,


misalnya untuk perangsangan pematangan alveoli dan vaskuler paru apabila pemeriksaan
kesejahteraan janin mempertimbangkan janin untuk terminasi persalinan pada usia preterm,
atau apabila ditemukan komplikasi lain seperti ketuban pecah, dengan memberikan
glukokortikoid betametason dosis sekali 12 mg/hari/im atau deksametason 2 x 6 mg/hari/oral
selama 4 hari.

Pengobatan lainnya

Penggunaan Imunoglobulin intravena (IVIG) digunakan untuk pencegahan perburukan


janin melalui penekanan kadar ACA dan LA. Dosisnya adalah 400mg/kg selama 5 hari setiap
bulan (Spinnato dkk, 1995) menunjukkan keberhasilan kehamilan 62-79%.

Suplemen kalsium (kalsium karbonat dosis 2000mg/hari) serta vitamin D disertai


senam ringan, sebaiknya tetap diberikan selama pengobatan dengan heparin. Demikian pula
pemberian asam folat 5-10mg/hari dianjurkan untuk pencegahan neural tube defect.
Anti malaria, gold-terapi dan kemoterapi (seperti metotrexate) hanya diberikan bila
dijumpai penyerta SLE pada kehamilan dengan sindrom antibodi antifosfolipid yang tidak
responsif pada pengobatan diatas.

Persalinan dan Pengawasan Masa Nifas pada Sindrom Antibodi Antifosfilipid

Segera setelah inpartu, pemberian heparin harus dihentikan, dan proses persalinan
diawasi. Apabila ada indikasi terminasi kehamilan perabdominam, maka pemberian LMWH
harus diganti dua hari sebelumnya dengan UFH dosis 5000-10.000 unit yang dihentikan 6-8
jam sebelum tindakan pembedahan. Apabila hanya digunakan LMWH, tindakan pembedahan
dilakukan 24 jam setelah pemberian dosis terakhir.

Pada masa post partum, Heparinisasi dilanjutkan sampai 4-6 jam lagi untuk mencegah
terjadinya sindrom post partum ( flare-up) yang dapat memicu terjadinya trombosis sistemik
dengan penyulit kegagalan organ multiple. Pemberian antikoagulan dihentikan secara bertahap
untuk mencegah risiko tromboemboli dalam tiga bulan pertama post partum.
DAFTAR PUSTAKA

1. Cunninghan FG[et al]; alih bahasa, Andry Hartono [et al]. Penyakit jaringan ikat.
Dalam : Williams obstetrics. Edisi 21, jakarta : EGC; 2005.p. 1557-62.

2. Witjaksono J, Atmakusuma Dj, Surjana EJ, Tambunan KL. Penatalaksanaan kehamilan


dengan Sindroma APS. Disampaikan pada simposium thrombosis in pregnancy.
Palembang:2001.
3. Wiknjosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Dalam : IlmuKebidanan. Edisi
3. Jakarta : Penerbit Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007.Hal. 309-10.
4. Wiknjosastro H. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam : IlmuKandungan.
Edisi 2. Jakarta : Penerbit Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008.Hal. 246-500
5. Antiphospholipid antibody syndrome. Available from:
http://www.med.uiuc.edu/hematology/PtAPS.htm.