Anda di halaman 1dari 6

Borang Portofolio Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta dr. Verdira Asihka


No.ID dan Nama Wahana RSUD Sawahlunto

Topik Antiphospholipid syndrome (APS)


Tanggal (kasus) 18 September 2017
Nama Pasien Ny.A No.RM 51.38.00
Tanggal Presentasi Pendamping dr. Sidrati Amir
dr. Afdilla Hamni
Tempat Presentasi Ruang Komite Medik RSUD Kota Sawahlunto

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka


Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Pasien perempuan usia 34 tahun, datang ke Poli KIA dengan keluhan
keluar darah dari kemaluan sejak 10 jam yang lalu.
Tujuan -Menentukan etiologi pada abortus habitualis
-Menegakkan diagnosis Antiphospholipid Syndrome (APS)
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : Ny.A No.Registrasi :


51.38.00
Nama RS : RSUD Kota Sawahlunto Telp : Terdaftar Sejak :
082390149565 18 September 2017
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1
1. Gambaran Klinis : Pasien perempuan usia 34 tahun, datang ke Poli KIA dengan :
Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan sejak 10 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Keluar darah dari kemaluan sejak 10 jam yang lalu, darah bewarna merah kehitaman
dan berbongkah-bongkah.
- Nyeri ari-ari (+)
- Tidak Haid sejak 6 bulan lalu. HPHT: 22-03-2017
- Demam tidak ada
- Riwayat trauma tidak ada

2. Riwayat Pengobatan : belum ada berobat ke dokter.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :


Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama saat kehamilan sebelumnya. Sudah 8x
curetage dan 1x mengalami kematian janin. Riwayat kehamilan:
I 2008 (curetage usia kehamilan 8 bulan)
II (curetage usia kehamilan 7 bulan)
III (curetage usia kehamilan 6 bulan)
IV (curetage usia kehamilan 5 bulan)
V (curetage usia kehamilan 2 bulan)
VI Juli 2014 (curetage usia kehamilan 10-11 minggu)
VII Juni 2015 IUFD kehamilan 24-25 minggu
VIII April 2016 (curetage usia kehamilan 14-15 minggu)
IX November 2016 (curetage usia kehamilan 3-4 minggu)

- Pasien riwayat hipertensi. TDS tertinggi 230 mmHg, tidak rutin minum obat.
- Riwayat PEB (+)
- Pasien sudah pernah melakukan pemeriksaan TORCH. Dengan hasil (-)
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

8. Pemeriksaan fisik

2
- Keadaan umum :Baik
- Kesadaran : CMC
- Vital Sign
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 90 x/menit regular
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 37,4 C

b.Pemeriksaan sistemik
Kulit : Teraba hangat, tidak ikterik, tidak sianosis.
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik (-) , pupil isokor,
diameter 3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+ Normal.
Leher : JVP 5-2 cmH2O
KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla dan inguinal.

Thoraks :
Paru : Inspeksi : statis = pengembangan dinding dada simetris
dinamis = pengembangan dinding dada simetris
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur,bising tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : perut tampak membuncit
Palpasi : TFU 1 jari bawah pusat. NT suprapubik (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT< 2 detik. Udem -/-
.

3
5. Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin :
Hb : 12,9 gr/dl
Leukosit : 15.700 /l
Trombosit : 249.000 /l
Hematokrit : 36 %

Diagnosis utama: G10 P1 A8 H0 gravid 20-21 minggu + abortus habitualis


Diagnosis sekunder: -Suspek antifosfolipid sindrom
- hipertensi kronik
Tata laksana awal:
Cefixime 2x100 mg
Asam mefenamat 3x1
Benovit c 3x1
Amlodipin 1x10 mg
Curetage besok

Anjuran:
Pemeriksaan ACA dan LA

Follow Up:

Tanggal Tata laksana


19/09/2017 S: perdarahan minimal IVFD RL 20 tetes/menit
(09.00) Nyeri ari-ari (+) -Inj Pycin 1x750 mg
Curetage
O/ TD: 150/80 mmHg Nd: 80 x/menit TL
Nf: 16x/menit T: 370C

Abdomen: NT suprapubik (+)

A/ G10 P1 A8 H0 gravid 20-21 minggu + abortus


habitualis+Hipertensi kronik

(12.45) S/ - Pasien baru selesai curetage dari OK -Inj Dexametason 2 ampul


-mata bengkak dan gatal -Inj Methyl prednisolon 1
O/ TD: 170/110 mmHg ampul diencerkan dengan

4
aquades 5cc.
-Pronalges supp KP

20/09/2017 S: perdarahan (-) BPL


Nyeri ari-ari (-)
Obat pulang:
O/ TD: 150/70 mmHg Nd: 88 x/menit Asam mefenamat 3x1
Nf: 16x/menit T: 370C Cefixime 2x100 mg
Methyl prednisolon 2x4 mg
Abdomen: Supel. NT (-)

A/ P2 A9 H0 + post curetage hari II

DISKUSI

Seorang pasien wanita 34 tahun, datang dengan keluhan keluar darah berbongkah-bongkah
bewarna merah kehitaman sejak 10 jam yang lalu. Keluhan juga disertai dengan nyeri ari-ari.
HPHT 22-03-2017. Pasien mempunyai riwayat abortus berulang dengan 8x curetage dan 1x
IUFD.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, TFU 1 jari dibawah pusat,
dari USG didapatkan kesan abortus inkomplit.

Pasien dapat di diagnosis utama dengan abortus habitualis karena sudah mengalami abortus
3x berturut-turut. Abortus habitualis dapat disebabkan oleh banyak hal. 60% disebabkan
karena autoimun, penyebab lain yaitu penyakit infeksi dan kelainan anatomik. Pada pasien
ini etiologi infeksi bisa disingkirkan karena pasien sudah melakukan pemeriksaan TORCH
dengan hasil negatif. Abortus berulang yang disertai preeklampsi besar kemungkinan
disebabkan akibat sindroma antifosfolipid (APS).

Diagnosis pasti dari sindroma antifosfolipid membutuhkan setidaknya 1 kriteria klinis dan 1
kriteria laboratorium.

Kriteria klinis:

5
1. Trombosis : 1 atau lebih episode trombosis vena, arterial atau pembuluh darah
kecil.
2. morbiditas kehamilan :
a. satu atau lebih kematian fetus dengan morfologi normal pada usia > 10
minggu kehamilan.
b. satu atau lebih kelahiran prematur sebelum usia 34 minggu karena eklampsi,
preeklamsi atau insufisiensi plasenta.
c. tiga atau lebih kematian embrio (< 10 minggu) , tanpa adanya kelainan
kromosom ayah dan ibu atau kelainan anatomi ibu atau penyebab hormonal.
Kriteria laboratorium:
1. Adanya lupus antikoagulan (LA) di dalam plasma, pada dua kali pemeriksaan
yang berjarak minimal 12 minggu yang dideteksi menurut panduan The
International Society of Thrombosis and Hemostasis (Scientific Subcommittee on
LACs/Phospholipid-Dependent Antibodies).
2. Adanya IgG Antibodi dan/atau isotope IgM antikardiolipin dalam serum atau
plasma dengan titer sedang atau tinggi (>40 unit GPL atau MPL atau > persentil
99) pada dua kali pemeriksaan yang berjarak minimal 12 minggu, yang diukur
dengan metode ELISA terstandar.
3. Adanya IgG antibodianti-2 glikoprotein-I dan/atau IgM isotipe dalam serum atau
plasma( titer > persentil 99), pada dua kali pemeriksaan yang berjarak minimal 12
minggu, diukur dengan metode ELISA terstandar dengan prosedur yang
direkomendasikan.

Pada pasien ini, kriteria klinis APS telah terpenuhi. Untuk memastikan diagnosisnya,
dianjurkan pemeriksaan IgG dan IgM antikardiolipin antibodi, IgG dan IgM anti-beta2-
glikoprotein dan Test lupus antikoagulan. Karena penegakan diagnosis sangat penting untuk
mendapat terapi dan keberhasilan kehamilan. Kombinasi heparin (UFH) dosis 10.000-26.000
U/hari dan aspirin 81 mg/hari meningkatkan keberhasilan kehamilan mencapai 70-80% ,
bahkan mencapai lebih dari 90% pada pemakaian LMWH dan aspirin.