Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT AMELIA

JL. Pahlawan No 25A Pare Kediri Telp (0354)394118 Fax 398383 No Register : .......................................................
E-mail : rsameliapare@gmail.com
Nama : .......................................................
Tgl. Lahir : .......................................................
Ruang : .......................................................
FORMULIR PENGKAJIAN ULANG Alamat : .......................................................
NYERI
.......................................................
(Harap Diisi Lengkap atau Tempel Label Jika ada)

KLASIFIKASI NYERI SESUAI WONG BAKER FACES SCALE ( UNTUK ANAK PRA SEKOLAH)

Nilai 0 : nyeri tidak dirasakan anak


Nilai 2 : nyeri dirasakan sedikit saja
Nilai 4 : nyeri dirasakan hilang timbul
Niali 6 : nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
Nilai 8 : nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
Nilai 10 : nyeri sekali dan anak menjadi menangis

KLASIFIKASI NYERI SESUAI NUMERIC RATING SCALE UNTUK DEWASA

Nilai 0 : tidak ada nyeri


Niali 1 : nyeri seperti gatal, tersetrum, atau nyut nyutan
Nilai 2 : nyeri seperti melilit atau terpukul
Nilai 3 : nyeri seperti perih atau mules
Niali 4 : nyeri seperti kram atau kaku
Nilai 5 : nyeri seperti tertekan atau bergerak
Nilai 6 : nyeri seperti terbakar atau ditusuk tusuk
Nilai 7 9 : sangat nyeri tapi masih dapat dikontrol oleh pasien
Niali 10 : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol oleh pasien

Tanggal

Jam
Skala
nyeri
Paraf dan
nama
petugas

F. RM RI 12a