Anda di halaman 1dari 126

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS AHLI PER


Nomor :

INSTANSI: MASA PENILAIAN:

NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama .
2. NIP .
3. Nomor Seri Kartu Pegawai .
4. Tempat dan Tanggal Lahir .
5. Jenis Kelamin .
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya .
7. Jabatan Teknisi Elektromedis / TMT .
8. Masa kerja golongan lama .
9. Masa kerja golongan baru .
10. Unit Kerja .

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KRE
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA

1 2 3
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Doktor (S3)
2 Magister (S2)
3 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 20- 80 jam
7 Lamanya antara 10 - 29 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH I 0
II PELAYANAN PENGELOLAAN ALAT ELEKTROMEDIK
A Persiapan pelayanan pengelolaan alat elektomedik
II
A
1 Merencanakan penyelenggaraan pelayanan pemeliharaan alat
elektromedik dan alat ukur standar
a Mengolah data serta menyusun rencana kerja tahunan
2 Menyusun program pelayanan elektromedik
a Menyusun program pemantauan fungsi alat elektromedik
dengan teknologi tinggi sebagai ketua
b Menyusun program pemantauan fungsi alat ukur standar
dengan teknologi tinggi sebagai ketua
c Menyusun program pemeliharaan alat elektromedik dengan
teknologi menengah sebagai ketua
d Menyusun program pemeliharaan alat ukur standar dengan
teknologi menengah sebagai ketua
e Menyusun program perbaikan alat elektromedik dengan
teknologi menengah sebagai ketua
f Menyusun program perbaikan alat ukur standar dengan
teknologi menengah sebagai ketua
g Menyusun program pengujian/kalibrasi alat elektromedik
dengan teknologi menengah sebagai ketua
h Menyusun program pengujian/kalibrasi alat ukur standar
dengan teknologi menengah sebagai ketua
3 Menyusun kerangka acuan investasi
a Mengumpulkan data alat elektromedik dengan teknologi tinggi

1) Mengumpulkan data
b Mengumpulkan data alat ukur standar dengan teknologi tinggi

1) Mengumpulkan data
4 Perencanaan instalasi
a Alat elektromedik dan tingkat keamanannya
1) Mendata kebutuhan sarana dan prasarana
b Alat ukur standar dan tingkat keamanannya
1) Mendata kebutuhan sarana dan prasarana
5 Menyusun perencanaan standar pelayanan elektromedik
a Revisi SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat elektromedik
dengan teknologi tinggi
b Revisi SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat ukur standar
dengan teknologi sederhana

c Revisi metode pengujian/kalibrasi dengan teknologi sederhana

6 Menyusun rencana anggaran biaya pengadaan, pemeliharaan,


perbaikan, pengujian/kalibrasi untuk alat kerja, peralatan
elektromedik dan alat ukur standar sebagai anggota

B Pelaksanaan pelayanan pengelolaan alat elektromedik


1 Menyusun standar pelayanan elektromedik
B
1
a SOP perbaikan alat elektromedik dengan teknologi tinggi
b Lembar kerja pemeilharaan alat elektromedik dengan teknologi
tinggi
c Lembar kerja perbaikan alat elektromedik dengan teknologi
tinggi
d Instruksi kerja pemeliharaan alat elektromedik dengan teknologi
tinggi
e Instruksi kerja perbaikan alat elektromedik dengan teknologi
tinggi
2 Menyusun standar pelayanan alat ukur standar
a Lembar kerja pengoperasian alat ukur standar
b Lembar kerja pemantauan fungsi alat ukur standar
c Instruksi kerja pengoperasian alat ukur standar
d Instruksi kerja pemantauan fungsi alat ukur standar
3 Mengoperasikan alat ukur standar dengan teknologi tinggi
4 Pelaksanaan pemantauan fungsi alat ukur standar :
a Memeriksa fisik, fungsi dan kelengkapan asesoris alat ukur
standar dengan teknologi tinggi
b Menyusun laporan kegiatan pemantauan fungsi alat ukur
standar dengan teknologi tinggi
5 Pelaksanaan pemeliharaan alat elektromedik :
a Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan kelistrikan alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
b Melaksanakan pemanasan alat elektromedik dengan teknologi
tinggi
c Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat elektromedik dengan
teknologi tinggi
d Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat elektromedik
dengan teknologi tinggi
6 Pelaksanaan pemeliharaan alat ukur standar :
a Melaksanakan setting parameter/indikator alat ukur standar
dengan teknologi tinggi
b Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan kelistrikan alat
ukur standar dengan teknologi tinggi
c Melaksanakan pemanasan alat ukur standar dengan teknologi
tinggi
d Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat ukur standar dengan
teknologi tinggi
e Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat ukur standar
dengan teknologi tinggi
7 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik
a Mencari penyebab kerusakan (troubleshooting) alat elektromedik
dengan teknologi tinggi
Melaksanakan analisa solusi perbaikan alat elektromedik
b
dengan teknologi menengah
c Melaksanakan pengujian suku cadang pengganti alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
d Melaksanakan penggantian komponen/modul (PC Board) alat
elektromedik yang rusak dengan teknologi tinggi
e Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat elektromedik
dengan teknologi
8 Pelaksanaan sederhana
perbaikan alat ukur standar
a Mencari penyebab kerusakan (troubleshooting) alat ukur standar
dengan teknologi tinggi
b Melaksanakan analisa solusi perbaikan alat ukur
standardengan teknologi menengah
c Melaksanakan pengujian suku cadang pengganti alat ukur
standar dengan teknologi tinggi
d Melaksanakan penggantian komponen/modul (PC Board) alat
ukur standar yang rusak dengan teknologi tinggi
e Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat ukur standar
dengan teknologi sederhana
9 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik
a Melaksanakan pengukuran kinerja alat elektromedik dengan
teknologi tinggi
b Melaksanakan telaah teknis untuk menentukan kelaikan alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
10 Pelaksanaan kalibrasi alat ukur standar
a Melaksanakan pemeriksaan fisik dan fungsi alat ukur standar
dengan teknologi tinggi
b Melaksanakan estimasi ketidakpastian pengukuran dengan
teknologi menengah
c Melaksanakan telaah teknis untuk menentukan kelaikan alat
dengan teknologi menengah
d Menyusun laporan kegiatan kalibrasi alat ukur standar dengan
teknologi menengah
11 Melaksanakan kajian pra instalasi pemasangan alat elektromedik

Identifikasi keadaan eksisting dan kebutuhan sarana prasarana


a
yang diperlukan alat elektromedik baru
12 Melaksanakan kajian teknologi investasi alat elektromedik
a Melaksanakan kajian beban pelayanan unit kerja dan teknologi
alat elektromedik dengan teknologi sederhana
b Melaksanakan kajian beban kerja alat elektromedik terhadap
pemilihan teknologi dengan teknologi sederhana
c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat
elektromedik dengan teknologi sederhana
d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat
elektromedik dengan teknologi sederhana
13 Melaksanakan kajian teknologi investasi alat ukur standar
13
a Melaksanakan kajian beban pelayanan unit kerja dan teknologi
alat ukur standar dengan teknologi sederhana
b Melaksanakan kajian beban kerja alat ukur standar terhadap
pemilihan teknologi dengan teknologi sederhana
c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat ukur
standar dengan teknologi sederhana
d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat ukur
standar dengan teknologi sederhana
14 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat elektromedik
a Menganalisa kondisi kerusakan alat elektromedik dengan
teknologi sederhana
JUMLAH II 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan pengelolaan
alat
1 elektromedik
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey,
a Dalamdan evaluasi
bentuk bukudi yang
bidang pelayanandan
diterbitkan pengelolaan
diedarkanalat
secara
nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey,
a Dalamdan evaluasi
bentuk bukudi bidang pelayanan pengelolaan alat
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah
a Dalamdengan gagasan
bentuk buku sendiri di bidang pelayanan
yang diterbitkan pengelolaan
dan diedarkan secara
b nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah
a Dalamdengan gagasan
bentuk buku sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan pengelolaan
6 alat elektromedik
Menyampaikan yang disebarluaskan
prasaran melalui
berupa tinjauan, media
gagasan massa.
dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik
pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan pengelolaan alat elektromedik.
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang
a Bukupelayanan pengelolaan alat elektromedik yang tidak
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik
C Pembuatan yang dimuat dalam
buku pedoman/ketentuan penerbitan
pelaksanaan/ketentuan teknis di
bidang pelayanan
1 Membuat pengelolaan
buku pedoman dialat elektromedik
bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik
C

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan pengelolaan


alat elektromedik
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik
D Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
JUMLAH III 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 1 S.D 3 0
IV PENUNJANG TUGAS TEKNISI ELEKTROMEDIS
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik

Mengajar/melatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik

B Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan pengelolaan


alat
1 elektromedik
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi Elektromedis
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi Elektromedis,
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Teknisi Elektromedis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

1 2 3
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT
TROMEDIS AHLI PERTAMA

MASA PENILAIAN:
Bulan s/d Bulan Tahun
ORANGAN
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL
BARU

SATUAN HASIL ANGKA KREDIT VOLUME JUMLAH

4 5 6 7

Ijasah 200 0
Ijasah 150 0
Ijasah 100 0

Sertifikat 15 0
Sertifikat 9 0
Sertifikat 6 0
Sertifikat 3 0
Sertifikat 2 0
Sertifikat 1 0
Sertifikat 0.5 0

Sertifikat 2 0
0
Laporan 0.024 0

Dokumen 0.019 0

Dokumen 0.016 0

Dokumen 0.019 0

Dokumen 0.017 0

Dokumen 0.021 0

Dokumen 0.017 0

Dokumen 0.017 0

Dokumen 0.017 0

Data 0.017 0

Data 0.016 0

Data 0.019 0

Data 0.021 0

Data 0.019 0

Data 0.026 0

Data 0.039 0

Dokumen 0.034 0
SOP 0.024 0

Lembar kerja 0.022 0

Lembar kerja 0.022 0

Lembar kerja 0.022 0

Lembar kerja 0.022 0

Lembar kerja 0.022 0


Lembar kerja 0.020 0
IK 0.024 0
IK 0.020 0
Laporan 0.017 0

Laporan 0.012 0

Unit alat 0.011 0

Unit alat 0.020 0

Unit alat 0.022 0

Unit alat 0.014 0

Unit alat 0.017 0

Unit alat 0.013 0

Unit alat 0.014 0

Unit alat 0.015 0

Unit alat 0.010 0

Unit alat 0.018 0

Unit Alat 0.019 0

Unit Alat 0.015 0


Unit Alat 0.013 0

Unit Alat 0.016 0

Unit Alat 0.014 0

Unit Alat 0.030 0

Unit Alat 0.025 0

Unit Alat 0.019 0

Unit Alat 0.020 0

Unit Alat 0.025 0

Unit alat 0.013 0

Laporan 0.013 0

Unit alat 0.014 0

Unit alat 0.016 0

Laporan 0.014 0

Laporan 0.013 0

data 0.024 0

Laporan 0.019 0

Laporan 0.023 0

Data 0.019 0

Spek Teknis 0.019 0


Dokumen 0.025 0

Dokumen 0.022 0

Dokumen 0.018 0

Dokumen 0.019 0

Unit Alat 0.019 0

Buku 12.5 0

Naskah 6 0

Buku 8 0
Naskah 4 0

Buku 8 0
Naskah 4 0

Buku 7 0
Makalah 3.5 0
Naskah 2 0

Naskah 2.5 0

Buku 7 0

Majalah 3.5 0

Buku 3 0
Naskah 1.5 0
Naskah 2 0

Pedoman 2 0
Juklak 2 0

Juknis 2 0

Produk teknologi 5 0

0
0

jpl 0.3 0

Kali 3 0
Kali 2 0
Kali 1 0

Kali 1.5 0
Kali 1 0

Kali 1 0
Kali 0.75 0

Tahun 1 0
Tahun 0.75 0

Piagam 3 0
Piagam 2 0
Piagam 1 0

Ijazah 5 0
Ijazah 10 0
Ijazah 15 0

SK 0.5 0
0
4 5 6 7 8
- 22 -

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS AHLI PERTAMA
Nomor :

INSTANSI: MASA PENI


Bulan s/d B

NO KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama .
2. NIP .
3. Nomor Seri Kartu Pegawai .
4. Tempat dan Tanggal Lahir .
5. Jenis Kelamin .
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya .
7. Jabatan Teknisi Elektromedis / TMT .
8. Masa kerja golongan lama .
9. Masa kerja golongan baru .
10. Unit Kerja .

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDI
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
I PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah


1 Doktor (S3) 0 0
2 Magister (S2) 0 0
3 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV) 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam 0 0


2 Lamanya antara 641-960 jam 0 0
3 Lamanya antara 481-640 jam 0 0
4 Lamanya antara 161-480 jam 0 0
5 Lamanya antara 81-160 jam 0 0
6 Lamanya antara 20- 80 jam 0 0
7 Lamanya antara 10 - 29 jam 0 0
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
C
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 0
II PELAYANAN PENGELOLAAN ALAT ELEKTROMEDIK
A Persiapan pelayanan pengelolaan alat elektomedik
1 Merencanakan penyelenggaraan pelayanan pemeliharaan alat
elektromedik dan alat ukur standar
a Mengolah data serta menyusun rencana kerja tahunan 0 0
2 Menyusun program pelayanan elektromedik
- 23 -

2
a Menyusun program pemantauan fungsi alat elektromedik
dengan teknologi tinggi sebagai ketua 0 0
- 24 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDI
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
b Menyusun program pemantauan fungsi alat ukur standar
dengan teknologi tinggi sebagai ketua 0 0

c Menyusun program pemeliharaan alat elektromedik dengan


teknologi menengah sebagai ketua 0 0

d Menyusun program pemeliharaan alat ukur standar dengan


teknologi menengah sebagai ketua 0 0

e Menyusun program perbaikan alat elektromedik dengan


teknologi menengah sebagai ketua 0 0

f Menyusun program perbaikan alat ukur standar dengan


teknologi menengah sebagai ketua 0 0

g Menyusun program pengujian/kalibrasi alat elektromedik


dengan teknologi menengah sebagai ketua 0 0

h Menyusun program pengujian/kalibrasi alat ukur standar


dengan teknologi menengah sebagai ketua 0 0

3 Menyusun kerangka acuan investasi


a Mengumpulkan data alat elektromedik dengan teknologi
tinggi

Mengumpulkan data 0 0
b Mengumpulkan data alat ukur standar dengan teknologi
tinggi
Mengumpulkan data 0 0
4 Perencanaan instalasi
a Alat elektromedik dan tingkat keamanannya
Mendata kebutuhan sarana dan prasarana 0 0
b Alat ukur standar dan tingkat keamanannya
Mendata kebutuhan sarana dan prasarana 0 0
5 Menyusun perencanaan standar pelayanan elektromedik
a Revisi SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat elektromedik
dengan teknologi tinggi 0 0

b Revisi SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat ukur standar


0 0
dengan teknologi sederhana
c Revisi metode pengujian/kalibrasi dengan teknologi sederhana 0 0
6 Menyusun rencana anggaran biaya pengadaan, pemeliharaan,
perbaikan, pengujian/kalibrasi untuk alat kerja, peralatan
elektromedik dan alat ukur standar sebagai anggota 0 0

B Pelaksanaan pelayanan pengelolaan alat elektromedik


1 Menyusun standar pelayanan elektromedik
a SOP perbaikan alat elektromedik dengan teknologi tinggi
0 0

b Lembar kerja pemeilharaan alat elektromedik dengan


teknologi tinggi 0 0

c Lembar kerja perbaikan alat elektromedik dengan teknologi


tinggi 0 0

d Instruksi kerja pemeliharaan alat elektromedik dengan


teknologi tinggi 0 0
- 25 -

e Instruksi kerja perbaikan alat elektromedik dengan teknologi


tinggi 0 0

2 Menyusun standar pelayanan alat ukur standar


a Lembar kerja pengoperasian alat ukur standar 0 0
b Lembar kerja pemantauan fungsi alat ukur standar 0 0
c Instruksi kerja pengoperasian alat ukur standar 0 0
d Instruksi kerja pemantauan fungsi alat ukur standar 0 0
3 Mengoperasikan alat ukur standar dengan teknologi tinggi 0 0
4 Pelaksanaan pemantauan fungsi alat ukur standar :
a Memeriksa fisik, fungsi dan kelengkapan asesoris alat ukur
standar dengan teknologi tinggi 0 0

b Menyusun laporan kegiatan pemantauan fungsi alat ukur


standar dengan teknologi tinggi 0 0

5 Pelaksanaan pemeliharaan alat elektromedik :


a Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan kelistrikan
alat elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0
- 26 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDI
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
b Melaksanakan pemanasan alat elektromedik dengan teknologi
tinggi 0 0

c Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat elektromedik


dengan teknologi tinggi 0 0

d Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat elektromedik


dengan teknologi tinggi 0 0

6 Pelaksanaan pemeliharaan alat ukur standar :


a Melaksanakan setting parameter/indikator alat ukur standar
dengan teknologi tinggi 0 0

b Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan kelistrikan


alat ukur standar dengan teknologi tinggi 0 0

c Melaksanakan pemanasan alat ukur standar dengan


teknologi tinggi 0 0

d Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat ukur standar


dengan teknologi tinggi 0 0

e Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat ukur standar


dengan teknologi tinggi 0 0

7 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik


a Mencari penyebab kerusakan (troubleshooting) alat
elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0

Melaksanakan analisa solusi perbaikan alat elektromedik


b 0 0
dengan teknologi menengah
c Melaksanakan pengujian suku cadang pengganti alat
elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0

d Melaksanakan penggantian komponen/modul (PC Board) alat


elektromedik yang rusak dengan teknologi tinggi 0 0

e Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat


elektromedik dengan teknologi sederhana 0 0

8 Pelaksanaan perbaikan alat ukur standar


a Mencari penyebab kerusakan (troubleshooting) alat ukur
standar dengan teknologi tinggi 0 0

b Melaksanakan analisa solusi perbaikan alat ukur


standardengan teknologi menengah 0 0

c Melaksanakan pengujian suku cadang pengganti alat ukur


standar dengan teknologi tinggi 0 0

d Melaksanakan penggantian komponen/modul (PC Board) alat


ukur standar yang rusak dengan teknologi tinggi 0 0

e Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat ukur


standar dengan teknologi sederhana 0 0

9 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik


a Melaksanakan pengukuran kinerja alat elektromedik dengan
teknologi tinggi 0 0

b Melaksanakan telaah teknis untuk menentukan kelaikan alat


elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0

10 Pelaksanaan kalibrasi alat ukur standar


a Melaksanakan pemeriksaan fisik dan fungsi alat ukur
standar dengan teknologi tinggi 0 0
10
- 27 -

b Melaksanakan estimasi ketidakpastian pengukuran dengan


teknologi menengah 0 0

c Melaksanakan telaah teknis untuk menentukan kelaikan alat


dengan teknologi menengah 0 0

d Menyusun laporan kegiatan kalibrasi alat ukur standar


dengan teknologi menengah 0 0

11 Melaksanakan kajian pra instalasi pemasangan alat


elektromedik
Identifikasi keadaan eksisting dan kebutuhan sarana
0 0
prasarana yang diperlukan alat elektromedik baru
12
Melaksanakan kajian teknologi investasi alat elektromedik

a Melaksanakan kajian beban pelayanan unit kerja dan


teknologi alat elektromedik dengan teknologi sederhana 0 0

b Melaksanakan kajian beban kerja alat elektromedik terhadap


pemilihan teknologi dengan teknologi sederhana 0 0
- 28 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDI
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat
elektromedik dengan teknologi sederhana 0 0

d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat


elektromedik dengan teknologi sederhana 0 0

13 Melaksanakan kajian teknologi investasi alat ukur standar


a Melaksanakan kajian beban pelayanan unit kerja dan
teknologi alat ukur standar dengan teknologi sederhana 0 0

b Melaksanakan kajian beban kerja alat ukur standar terhadap


pemilihan teknologi dengan teknologi sederhana 0 0

c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat


ukur standar dengan teknologi sederhana 0 0

d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat ukur


standar dengan teknologi sederhana 0 0

14 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat elektromedik


a Menganalisa kondisi kerusakan alat elektromedik dengan
0 0
teknologi sederhana
III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan pengelolaan


alat elektromedik
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional 0 0

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0


2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku 0 0


b Dalam bentuk makalah 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional 0 0

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0


4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku 0 0


b Dalam bentuk makalah 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang disebarluaskan melalui 0 0
media massa.
- 29 -

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik 0 0
pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang


pelayanan pengelolaan alat elektromedik.

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0


b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang 0 0

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku 0 0
- 30 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDI
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
b Makalah 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang dimuat dalam penerbitan 0 0

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis


di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik 0 0

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan


pengelolaan alat elektromedik 0 0

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan pengelolaan alat


elektromedik 0 0

D Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan pengelolaan


alat elektromedik
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 1 S.D 3 0 0


IV PENUNJANG TUGAS TEKNISI ELEKTROMEDIS

A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik

Mengajar/melatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik 0 0

B Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan


pengelolaan alat elektromedik
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai:

a. Pemrasaran 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c. Peserta 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0 0
b. Anggota 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
1 Pengurus aktif 0 0
2 Anggota aktif 0 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi
Elektromedis

Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi Elektromedis,


sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua 0 0
2 Anggota 0 0
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

1 30 (tiga puluh) tahun 0 0


2 20 (dua puluh) tahun 0 0
- 31 -

3 10 (sepuluh) tahun 0 0
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV) 0 0


2 Magister (S2) 0 0
3 Doktor (S3) 0 0
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Teknisi Elektromedis 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0
- 32 -

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

1 2 3 4
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
- 33 -

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 0

*) Dicoret yang tidak perlu


- 34 -

III Lampiran Pendukung DUPAK:


1. Surat pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan

2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengelolaan alat elektromedik

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi

4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV Catatan Pejabat Pengusul:


1.
2.
3.
4. dan seterusnya

V Catatan Anggota Tim Penilai:


1.
2.
3.
4. dan seterusnya

VI Catatan Ketua Tim Penilai:


1.
2.
3.
- 35 -

4. dan seterusnya
- 36 -

TAMA

MASA PENILAIAN:
n s/d Bulan Tahun

NGKA KREDIT MENURUT


ENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
- 37 -

0 0
- 38 -

NGKA KREDIT MENURUT


ENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
- 39 -

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
- 40 -

NGKA KREDIT MENURUT


ENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
- 41 -

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
- 42 -

NGKA KREDIT MENURUT


ENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
- 43 -

0 0

0 0

0 0

0 0
- 44 -

NGKA KREDIT MENURUT


ENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8
0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
- 45 -

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0 0 0
- 46 -

5 6 7 8

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
- 47 -

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
- 48 -

................., ....................

Nama
NIP.

Jabatan

Nama pejabat pengusul


NIP.

.,

Nama Penilai I
NIP.

.,

Nama Penilai II
NIP.
- 49 -

Ketua Tim Penilai,

Nama
NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS AHLI MUD
Nomor :

INSTANSI: MASA PENILAIAN:


Bu

NO KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri Kartu Pegawai
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7. Jabatan Teknisi Elektromedis / TMT
8. Masa kerja golongan lama
9. Masa kerja golongan baru
10. Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA
1 2 3
I PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah


1 Doktor (S3)
2 Magister (S2)
3 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam


2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 20- 80 jam
7 Lamanya antara 10 - 29 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH I 0
II PELAYANAN PENGELOLAAN ALAT ELEKTROMEDIK
A Persiapan pelayanan pengelolaan alat elektomedik
1 Merencanakan penyelenggaraan pelayanan pemeliharaan alat
elektromedik
a Menyusundan alat ukur
rencana kerjastandar
tahunan
1) Menganalisa dan mengevaluasi data
2 Menyusun program pelayanan elektromedik
a Menyusun program pemeliharaan alat elektromedik dengan
teknologi tinggi sebagai ketua
b Menyusun program pemeliharaan alat ukur standar dengan
teknologi tinggi sebagai ketua
c Menyusun program perbaikan alat elektromedik dengan
teknologi tinggi sebagai ketua
d Menyusun program perbaikan alat ukur standar dengan
teknologi tinggi sebagai ketua
e Menyusun program pengujian/kalibrasi alat elektromedik
dengan teknologi tinggi sebagai ketua
f Menyusun program pengujian/kalibrasi alat ukur standar
dengan teknologi menengah sebagai ketua
3 Menyusun kerangka acuan investasi
a Mengolah data alat elektromedik teknologi tinggi
b Mengolah data alat ukur standar teknologi tinggi
4 Perencanaan instalasi
a Alat elektromedik dan tingkat keamanannya
1) Mendata kebutuhan uji commisioning
b Alat ukur standar dan tingkat keamanannya
1) Mendata kebutuhan uji commisioning
5 Menyusun perencanaan standar pelayanan elektromedik
a Metode pengujian/kalibrasi dengan teknologi menengah

b Revisi SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat ukur standar


dengan teknologi menengah
c Revisi metode pengujian/kalibrasi dengan teknologi
menengah
6 Menyusun rencana anggaran biaya pengadaan, pemeliharaan,
perbaikan, pengujian/kalibrasi untuk alat kerja, peralatan
elektromedik dan alat ukur standar sebagai ketua

B Pelaksanaan pelayanan pengelolaan alat elektromedik


1 Menyusun standar pelayanan alat ukur standar
B
1
a Metode pengujian/kalibrasi dan inspeksi alat elektromedik
b Lembar kerja pemeliharaan alat ukur standar
c Lembar kerja pengujian/kalibrasi alat ukur standar
d Lembar kerja pengecekan alat ukur standar
e Instruksi kerja pemeliharaan alat ukur standar
2 Pelaksanaan pemeliharaan alat elektromedik :
1) Melaksanakan setting parameter/indikator alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
3 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik
a Melaksanakan analisa solusi perbaikan alat elektromedik
dengan teknologi tinggi
b Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat
elektromedik dengan teknologi menengah
4 Pelaksanaan perbaikan alat ukur standar
a Melaksanakan analisa solusi perbaikan alat ukur standar
dengan teknologi tinggi
b Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat ukur
standar dengan teknologi menengah
5 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik
a Melaksanakan pemeriksaan fisik dan fungsi alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
b Melaksanakan pengukuran keselamatan listrik alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
c Melaksanakan estimasi ketidakpastian pengukuran alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
d Menyusun laporan kegiatan pengujian/kalibrasi alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
6 Pelaksanaan kalibrasi alat ukur standar
a Melaksanakan pengukuran kinerja alat ukur standar
dengan teknologi tinggi
b Melaksanakan estimasi ketidakpastian pengukuran dengan
teknologi tinggi
c Melaksanakan telaah teknis untuk menentukan kelaikan
alat dengan teknologi tinggi
d Menyusun laporan kegiatan kalibrasi alat ukur standar
dengan teknologi tinggi
7 Melaksanakan kajian pra instalasi pemasangan alat
elektromedik
a Menyusun kualifikasi tenaga teknis yang melaksanakan
pekerjaan sarana dan prasarana
8 Melaksanakan kajian teknologi investasi alat elektromedik
a Melaksanakan kajian beban kerja alat elektromedik
terhadap pemilihan teknologi dengan teknologi menengah
8

b Melaksanakan kajian beban kerja alat elektromedik


terhadap pemilihan teknologi dengan teknologi menengah

c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat


elektromedik dengan teknologi menengah
d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat
elektromedik dengan teknologi menengah
9 Melaksanakan kajian teknologi investasi alat ukur standar
a Melaksanakan kajian beban pelayanan unit kerja dan
teknologi alat ukur standar dengan teknologi menengah
b Melaksanakan kajian beban kerja alat ukur standar
terhadap pemilihan teknologi dengan teknologi menengah
c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat
ukur standar dengan teknologi menengah
d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat ukur
standar dengan teknologi menengah
10 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat elektromedik
a Melaksanakan kajian umur pakai (down time) alat
elektromedik
b Menganalisa kondisi kerusakan alat elektromedik dengan
teknologi menengah
c Melaksanakan kajian dukungan suku cadang
1) Menganalisa biaya operasional dan pemeliharaan alat
elektromedik
2) Menyusun laporan hasil kajian terhadap kelayakan
fungsi alat elektromedik
11 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat ukur standar
a Mengolah data kronologis kerusakan alat ukur standar
1) Teknologi menengah
2) Teknologi tinggi
b Melaksanakan kajian umur pakai (down time) alat ukur
c standar
Menganalisa kondisi kerusakan alat ukur standar
1) Teknologi menengah
2) Teknologi tinggi
d Melaksanakan kajian dukungan suku cadang alat ukur
standar
1) Melaksanakan kajian ketersediaan suku cadang
C Pelaporan dan evaluasi pelayanan pengelolaan alat elektromedik
1 Menyusun laporan kegiatan tahunan
a Menyusun laporan pemeliharaan alat ukur standar
b Menyusun laporan perbaikan alat ukur standar
c Menyusun laporan pengujian/kalibrasi peralatan
elektromedik
d Menyusun laporan hasil kajian terhadap kelayakan fungsi
alat elektromedik
2 Menyusun evaluasi kegiatan tahunan
a Melaksanakan evaluasi hasil pemeliharaan alat ukur
standar
b Melaksanakan evaluasi hasil perbaikan alat ukur standar

JUMLAH II 0

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan
1 Membuatalat elektromedik
karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik yang dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang disebarluaskan melalui
media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik.
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
1

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang


berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang dimuat dalam penerbitan

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan


teknis di bidang
1 Membuat pelayanan
buku pedomanpengelolaan alat elektromedik
di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik
D Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
JUMLAH III 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 1 S.D 3 0
IV PENUNJANG TUGAS TEKNISI ELEKTROMEDIS
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik

Mengajar/melatih di bidang pelayanan pengelolaan alat


elektromedik
B Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai:

a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi
Elektromedis
D

Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi


Elektromedis, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

1 30 (tiga puluh) tahun


2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:

1 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)


2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Teknisi Elektromedis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

1 2 3
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
N ANGKA KREDIT
LEKTROMEDIS AHLI MUDA

MASA PENILAIAN:
Bulan s/d Bulan Tahun

ERORANGAN

G DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL
BARU
SATUAN HASIL ANGKA KREDIT VOLUME JUMLAH
4 5 6 7

Ijasah 200 0
Ijasah 150 0
Ijasah 100 0

Sertifikat 15 0
Sertifikat 9 0
Sertifikat 6 0
Sertifikat 3 0
Sertifikat 2 0
Sertifikat 1 0
Sertifikat 0.5 0

Sertifikat 2 0
0

Laporan 0.042 0

Dokumen 0.037 0

Dokumen 0.040 0

Dokumen 0.040 0

Dokumen 0.039 0

Dokumen 0.036 0

Dokumen 0.035 0

Data 0.045 0
Data 0.045 0

Data 0.043 0

Data 0.053 0

Data 0.051 0

Data 0.050 0

Data 0.048 0

Dokumen 0.069 0
Dokumen 0.069 0
Lembar kerja 0.035 0
Lembar kerja 0.032 0
Lembar kerja 0.040 0
IK 0.033 0

Unit alat 0.046 0

Unit Alat 0.045 0

Unit Alat 0.031 0

Unit Alat 0.072 0

Unit Alat 0.040 0

Unit Alat 0.029 0

Unit Alat 0.028 0

Laporan 0.020 0

Laporan 0.036 0

Unit alat 0.062 0

Laporan 0.036 0

Laporan 0.039 0

Laporan 0.033 0

Data SDM 0.054 0

Laporan 0.059 0
Laporan 0.050 0

Data 0.064 0

Spek Teknis 0.045 0

Dokumen 0.056 0

Dokumen 0.056 0

Dokumen 0.035 0

Dokumen 0.034 0

Unit Alat 0.032 0

Unit Alat 0.042 0

Dokumen 0.035 0

Laporan 0.031 0

Unit Alat 0.027 0


Unit Alat 0.033 0
Unit Alat 0.025 0

Unit Alat 0.032 0


Data 0.038 0

Dokumen 0.033 0

Laporan 0.041 0
Laporan 0.039 0

Laporan 0.038 0

Laporan 0.053 0
Laporan 0.032 0

Laporan 0.033 0

Buku 12.5 0
Naskah 6 0

Buku 8 0
Naskah 4 0

Buku 8 0
Naskah 4 0

Buku 7 0
Makalah 3.5 0

Naskah 2 0

Naskah 2.5 0

Buku 7 0
Majalah 3.5 0

Buku 3 0
Naskah 1.5 0

Naskah 2 0

Pedoman 2 0

Juklak 2 0

Juknis 2 0

Produk teknologi 5 0
0
0

jpl 0.3 0

Kali 3 0
Kali 2 0
Kali 1 0

Kali 1.5 0
Kali 1 0

Kali 1 0
Kali 0.75 0
Tahun 1 0
Tahun 0.75 0

Piagam 3 0
Piagam 2 0
Piagam 1 0

Ijazah 5 0
Ijazah 10 0
Ijazah 15 0

SK 0.5 0
0

4 5 6 7 8
- 29 -

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS AHLI MUDA
Nomor :

INSTANSI: MASA PENILAIA


Bulan s/d Bulan

NO KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri Kartu Pegawai
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7. Jabatan Teknisi Elektromedis / TMT
8. Masa kerja golongan lama
9. Masa kerja golongan baru
10. Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT ME
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Doktor (S3) 0 0 0
2 Magister (S2) 0 0 0
3 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV) 0 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam 0 0 0


2 Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0
3 Lamanya antara 481-640 jam 0 0 0
4 Lamanya antara 161-480 jam 0 0 0
5 Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0
6 Lamanya antara 20- 80 jam 0 0 0
7 Lamanya antara 10 - 29 jam 0 0 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan

1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 0 0


II PELAYANAN PENGELOLAAN ALAT ELEKTROMEDIK
A Persiapan pelayanan pengelolaan alat elektomedik
1 Merencanakan penyelenggaraan pelayanan pemeliharaan alat
elektromedik dan alat ukur standar
a Menyusun rencana kerja tahunan
1) Menganalisa dan mengevaluasi data 0 0 0
2 Menyusun program pelayanan elektromedik
- 30 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT ME
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
a Menyusun program pemeliharaan alat elektromedik dengan
teknologi tinggi sebagai ketua 0 0 0

b Menyusun program pemeliharaan alat ukur standar dengan


teknologi tinggi sebagai ketua 0 0 0

c Menyusun program perbaikan alat elektromedik dengan


teknologi tinggi sebagai ketua 0 0 0

d Menyusun program perbaikan alat ukur standar dengan


teknologi tinggi sebagai ketua 0 0 0

e Menyusun program pengujian/kalibrasi alat elektromedik


dengan teknologi tinggi sebagai ketua 0 0 0

f Menyusun program pengujian/kalibrasi alat ukur standar


dengan teknologi menengah sebagai ketua 0 0 0

3 Menyusun kerangka acuan investasi


a Mengolah data alat elektromedik teknologi tinggi 0 0 0
b Mengolah data alat ukur standar teknologi tinggi 0 0 0
4 Perencanaan instalasi
a Alat elektromedik dan tingkat keamanannya
1) Mendata kebutuhan uji commisioning 0 0 0
b Alat ukur standar dan tingkat keamanannya
1) Mendata kebutuhan uji commisioning 0 0 0
5 Menyusun perencanaan standar pelayanan elektromedik
a Metode pengujian/kalibrasi dengan teknologi menengah
0 0 0

b Revisi SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat ukur standar


dengan teknologi menengah 0 0 0

c Revisi metode pengujian/kalibrasi dengan teknologi


menengah 0 0 0

6 Menyusun rencana anggaran biaya pengadaan, pemeliharaan,


perbaikan, pengujian/kalibrasi untuk alat kerja, peralatan
elektromedik dan alat ukur standar sebagai ketua 0 0 0

B Pelaksanaan pelayanan pengelolaan alat elektromedik


1 Menyusun standar pelayanan alat ukur standar
a Metode pengujian/kalibrasi dan inspeksi alat elektromedik 0 0 0
b Lembar kerja pemeliharaan alat ukur standar 0 0 0
c Lembar kerja pengujian/kalibrasi alat ukur standar 0 0 0
d Lembar kerja pengecekan alat ukur standar 0 0 0
e Instruksi kerja pemeliharaan alat ukur standar 0 0 0
2 Pelaksanaan pemeliharaan alat elektromedik :
1) Melaksanakan setting parameter/indikator alat
elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0 0

3 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik


a Melaksanakan analisa solusi perbaikan alat elektromedik
dengan teknologi tinggi 0 0 0

b Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat


elektromedik dengan teknologi menengah 0 0 0
- 31 -

4 Pelaksanaan perbaikan alat ukur standar


a Melaksanakan analisa solusi perbaikan alat ukur standar
dengan teknologi tinggi 0 0 0

b Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat ukur


standar dengan teknologi menengah 0 0 0

5 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik


a Melaksanakan pemeriksaan fisik dan fungsi alat
elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0 0

b Melaksanakan pengukuran keselamatan listrik alat


elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0 0

c Melaksanakan estimasi ketidakpastian pengukuran alat


elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0 0

d Menyusun laporan kegiatan pengujian/kalibrasi alat


elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0 0

6 Pelaksanaan kalibrasi alat ukur standar


- 32 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT ME
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
a Melaksanakan pengukuran kinerja alat ukur standar
dengan teknologi tinggi 0 0 0

b Melaksanakan estimasi ketidakpastian pengukuran dengan


teknologi tinggi 0 0 0

c Melaksanakan telaah teknis untuk menentukan kelaikan


alat dengan teknologi tinggi 0 0 0

d Menyusun laporan kegiatan kalibrasi alat ukur standar


dengan teknologi tinggi 0 0 0

7 Melaksanakan kajian pra instalasi pemasangan alat


elektromedik
a Menyusun kualifikasi tenaga teknis yang melaksanakan
pekerjaan sarana dan prasarana 0 0 0

8
Melaksanakan kajian teknologi investasi alat elektromedik

a Melaksanakan kajian beban kerja alat elektromedik


terhadap pemilihan teknologi dengan teknologi menengah 0 0 0

b Melaksanakan kajian beban kerja alat elektromedik


terhadap pemilihan teknologi dengan teknologi menengah 0 0 0

c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat


elektromedik dengan teknologi menengah 0 0 0

d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat


elektromedik dengan teknologi menengah 0 0 0

9 Melaksanakan kajian teknologi investasi alat ukur standar

a Melaksanakan kajian beban pelayanan unit kerja dan


teknologi alat ukur standar dengan teknologi menengah 0 0 0

b Melaksanakan kajian beban kerja alat ukur standar


terhadap pemilihan teknologi dengan teknologi menengah 0 0 0

c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat


ukur standar dengan teknologi menengah 0 0 0

d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat ukur


standar dengan teknologi menengah 0 0 0

10 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat elektromedik


a Melaksanakan kajian umur pakai (down time) alat
elektromedik 0 0 0

b Menganalisa kondisi kerusakan alat elektromedik dengan


0 0 0
teknologi menengah
c Melaksanakan kajian dukungan suku cadang
1) Menganalisa biaya operasional dan pemeliharaan alat
elektromedik 0 0 0

2) Menyusun laporan hasil kajian terhadap kelayakan


fungsi alat elektromedik 0 0 0

11 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat ukur standar


- 33 -

11
a Mengolah data kronologis kerusakan alat ukur standar
1) Teknologi menengah 0 0 0
2) Teknologi tinggi 0 0 0
b Melaksanakan kajian umur pakai (down time) alat ukur
0 0 0
standar
c Menganalisa kondisi kerusakan alat ukur standar
1) Teknologi menengah 0 0 0
2) Teknologi tinggi 0 0 0
d Melaksanakan kajian dukungan suku cadang alat ukur
standar
1) Melaksanakan kajian ketersediaan suku cadang 0 0 0
C Pelaporan dan evaluasi pelayanan pengelolaan alat elektromedik

1 Menyusun laporan kegiatan tahunan


a Menyusun laporan pemeliharaan alat ukur standar 0 0 0
b Menyusun laporan perbaikan alat ukur standar 0 0 0
c Menyusun laporan pengujian/kalibrasi peralatan
elektromedik 0 0 0
- 34 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT ME
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
d Menyusun laporan hasil kajian terhadap kelayakan fungsi
alat elektromedik 0 0 0

2 Menyusun evaluasi kegiatan tahunan


a Melaksanakan evaluasi hasil pemeliharaan alat ukur
standar 0 0 0

b Melaksanakan evaluasi hasil perbaikan alat ukur standar


0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional 0 0 0

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0


2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku 0 0 0


b Dalam bentuk makalah 0 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional 0 0 0

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0


4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang disebarluaskan melalui 0 0 0
media massa.

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan pengelolaan alat 0 0 0
elektromedik pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik.
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0


b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang 0 0 0
- 35 -

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku 0 0 0
b Makalah 0 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan


teknis di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan pengelolaan alat


elektromedik 0 0 0

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan


pengelolaan alat elektromedik 0 0 0

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan pengelolaan


alat elektromedik 0 0 0
- 36 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT ME
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
D Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 1 S.D 3 0 0 0

IV PENUNJANG TUGAS TEKNISI ELEKTROMEDIS


A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik

Mengajar/melatih di bidang pelayanan pengelolaan alat


0 0 0
elektromedik
B Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai:

a. Pemrasaran 0 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0
c. Peserta 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
1 Pengurus aktif 0 0 0
2 Anggota aktif 0 0 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi
Elektromedis
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi
Elektromedis, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
2 Anggota 0 0 0
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

1 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0


2 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
3 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :

1 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV) 0 0 0


2 Magister (S2) 0 0 0
3 Doktor (S3) 0 0 0
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Teknisi Elektromedis 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
- 37 -

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

1 2 3 4 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- 38 -

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 0 0

*) Dicoret yang tidak perlu


- 39 -

III Lampiran Pendukung DUPAK:


1. Surat pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan

2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengelolaan alat elektromedik

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi

4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

.................

N
N

IV Catatan Pejabat Pengusul:


1.
2.
3.
4. dan seterusnya Ja

Nama peja
N

V Catatan Anggota Tim Penilai:


1.
2.
3.
4. dan seterusnya .,

Nama
N

.,

Nama
N

VI Catatan Ketua Tim Penilai:


1.
2.
3.
- 40 -

4. dan seterusnya Ketua T

N
N
- 41 -

A PENILAIAN:
d Bulan Tahun

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
- 42 -

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

0
0

0
0
0
0
0

0
- 43 -

0
- 44 -

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

0
- 45 -

0
0

0
0

0
0

0
- 46 -

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

0
0

0
0

0
- 47 -

0
0

0
- 48 -

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

0 0 0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0 0 0
- 49 -

6 7 8

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
- 50 -

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
- 51 -

................., ....................

Nama
NIP.

Jabatan

Nama pejabat pengusul


NIP.

.,

Nama Penilai I
NIP.

.,

Nama Penilai II
NIP.
- 52 -

Ketua Tim Penilai,

Nama
NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS AHLI MAD
Nomor :

INSTANSI: MASA PENILAIAN:


B

NO KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. N I P
3. Nomor Seri Kartu Pegawai
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7. Jabatan Teknisi Elektromedis / TMT
8. Masa kerja golongan lama
9. Masa kerja golongan baru
10. Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA

1 2 3
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Doktor (S3)
2 Magister (S2)
3 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam


2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 20- 80 jam
7 Lamanya antara 10 - 29 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH I 0
II PELAYANAN PENGELOLAAN ALAT ELEKTROMEDIK
A Persiapan pelayanan pengelolaan alat elektomedik
1 Menyusun program pelayanan elektromedik
a Menyusun program pengujian/kalibrasi alat ukur standar
dengan teknologi tinggi sebagai ketua
2 Menyusun kerangka acuan investasi
a Alat elektromedik teknologi tinggi
1) Menganalisa data
2) Menyusun Kerangka acuan
b Alat ukur standar teknologi tinggi
1) Menganalisa data
2) Menyusun kerangka acuan
3 Menyusun perencanaan standar pelayanan elektromedik
a Metode pengujian/kalibrasi dengan teknologi tinggi
b Revisi SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat ukur standar
dengan teknologi tinggi
c Revisi metode pengujian/kalibrasi dengan teknologi tinggi

B Pelaksanaan pelayanan pengelolaan alat elektromedik


1 Menyusun standar pelayanan alat ukur standar
a Metode kalibrasi alat ukur standar
b Metode pengecekan antara alat ukur standar
c Lembar kerja perbaikan alat ukur standar
d Lembar kerja pengujian/kalibrasi alat elektromedik
e Instruksi kerja pengujian/kalibrasi alat elektromedik
f Instruksi kerja pengujian/kalibrasi alat ukur standar
g Instruksi kerja perbaikan alat ukur standar
2 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik
a Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
3 Pelaksanaan perbaikan alat ukur standar
a Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat ukur
standar dengan teknologi tinggi
4 Melaksanakan kajian pra instalasi pemasangan alat
elektromedik
a Mengumpulkan data teknis kebutuhan sarana prasarana
sesuai standar kebutuhan alat elektromedik baru
b Menentukan jenis dan mutu bahan sarana prasarana sesuai
kebutuhan masa pakai alat elektromedik
5
Melaksanakan kajian teknologi investasi alat elektromedik

a Melaksanakan kajian beban pelayanan unit kerja dan


teknologi alat elektromedik dengan teknologi tinggi
b Melaksanakan kajian beban kerja alat elektromedik
terhadap pemilihan teknologi dengan teknologi tinggi
c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat
elektromedik dengan teknologi tinggi
6
Melaksanakan kajian teknologi investasi alat ukur standar

a Melaksanakan kajian beban pelayanan unit kerja dan


teknologi alat ukur standar dengan teknologi tinggi
b Melaksanakan kajian beban kerja alat ukur standar
terhadap pemilihan teknologi dengan teknologi tinggi
c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat
ukur standar dengan teknologi tinggi
d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat ukur
standar dengan teknologi tinggi
7 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat elektromedik
a Mengolah data kronologis kerusakan
b Melaksanakan kajian dukungan suku cadang
1) Melaksanakan kajian ketersediaan suku cadang
2) Melaksanakan kajian teknis terhadap teknologi yang
digunakan
3) Melaksanakan kajian batas keamanan alat elektromedik

8 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat ukur standar


a Melaksanakan kajian dukungan suku cadang alat ukur
standar
1) Menganalisa biaya operasional dan pemeliharaan alat
ukur standar
2) Melaksanakan kajian teknis terhadap teknologi yang
digunakan
C Pelaporan dan evaluasi pelayanan pengelolaan alat elektromedik

1 Menyusun laporan kegiatan tahunan


a Menyusun laporan kalibrasi alat ukur standar
2 Menyusun evaluasi kegiatan tahunan
a Melaksanakan evaluasi hasil pemeliharaan alat
elektromedik
b Melaksanakan evaluasi hasil perbaikan alat elektromedik
c Melaksanakan evaluasi hasil pengujian/kalibrasi alat
elektromedik
d Melaksanakan evaluasi hasil kalibrasi alat ukur standar

e Melaksanakan evaluasi hasil kelayakan alat elektromedik

f Melaksanakan evaluasi hasil rancang bangun alat


elektromedik
g Melaksanakan evaluasi hasil modifikasi alat elektromedik

JUMLAH II 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan
1 Membuat alatkarya
elektromedik
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey,
a Dalam dan evaluasi
bentuk bukudi yang
bidang pelayanandan
diterbitkan pengelolaan
diedarkanalat
secara
nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


b nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan


ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang disebarluaskan melalui
media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik pada pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik.
B

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang dimuat dalam penerbitan

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan


teknis di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik
D Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
JUMLAH III 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 1 S.D 3 0
IV PENUNJANG TUGAS TEKNISI ELEKTROMEDIS
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik

Mengajar/melatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik

B Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan


pengelolaan alat elektromedik
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai:

a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi
Elektromedis
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi Elektromedis,
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

1 30 (tiga puluh) tahun


2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV)


2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Teknisi Elektromedis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

1 2 3
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0
N ANGKA KREDIT
EKTROMEDIS AHLI MADYA

MASA PENILAIAN:
Bulan s/d Bulan Tahun

ERORANGAN

DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL
BARU
SATUAN HASIL ANGKA KREDIT VOLUME JUMLAH
4 5 6 7

Ijasah 200 0
Ijasah 150 0
Ijasah 100 0

Sertifikat 15 0
Sertifikat 9 0
Sertifikat 6 0
Sertifikat 3 0
Sertifikat 2 0
Sertifikat 1 0
Sertifikat 0.5 0

Sertifikat 2 0
0

Dokumen 0.075
0

Laporan 0.070 0
Jadwal 0.077 0

Laporan 0.078 0
Jadwal 0.084 0

Data 0.079 0

Data 0.078
0

Data 0.074
0

Dokumen 0.113 0
Dokumen 0.101 0
Lembar kerja 0.055 0
Lembar kerja 0.068 0
IK 0.066 0
IK 0.078 0
IK 0.073 0

Unit Alat 0.071


0

Unit Alat 0.088


0

data 0.081
0

bahan 0.077
0
Laporan 0.079
0

Laporan 0.083
0

Data 0.078
0

Spek Teknis 0.083


0

Dokumen 0.096
0

Dokumen 0.102
0

Dokumen 0.054
0

Dokumen 0.060
0

Unit Alat 0.073 0

Dokumen 0.061 0

Dokumen 0.082
0

Dokumen 0.079
0

Dokumen 0.105
0

Dokumen 0.104
0

Laporan 0.099 0

Laporan 0.057
0

Laporan 0.051
0
Laporan 0.057
0

Laporan 0.053
0

Laporan 0.057
0

Laporan 0.060
0

Laporan 0.060
0
0

Buku 12.5
0
Naskah 6 0

Buku 8 0
Naskah 4 0

Buku 8 0

Naskah 4
0

Buku 7 0
Makalah 3.5 0

Naskah 2
0

Naskah 2.5
0
Buku 7 0

Majalah 3.5
0

Buku 3 0
Naskah 1.5 0

Naskah 2
0

Pedoman 2
0

Juklak 2
0

Juknis 2
0

Produk teknologi 5
0
0
0

jpl 0.3
0

Kali 3 0
Kali 2 0
Kali 1 0

Kali 1.5 0
Kali 1 0
Kali 1 0
Kali 0.75 0

Tahun 1 0
Tahun 0.75 0

Piagam 3 0
Piagam 2 0
Piagam 1 0

Ijazah 5 0
Ijazah 10 0
Ijazah 15 0

SK 0.5 0
0

4 5 6 7 8
0 0 0 0 0
- 36 -

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS AHLI MADYA
Nomor :

INSTANSI: MASA PENILAIAN:


Bulan s/d Bulan

NO KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama 0
2. N I P 0
3. Nomor Seri Kartu Pegawai 0
4. Tempat dan Tanggal Lahir 0
5. Jenis Kelamin 0
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya 0
7. Jabatan Teknisi Elektromedis / TMT 0
8. Masa kerja golongan lama 0
9. Masa kerja golongan baru 0
10. Unit Kerja 0

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT M
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah


1 Doktor (S3) 0 0 0
2 Magister (S2) 0 0 0
3 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV) 0 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 jam 0 0 0


2 Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0
3 Lamanya antara 481-640 jam 0 0 0
4 Lamanya antara 161-480 jam 0 0 0
5 Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0
6 Lamanya antara 20- 80 jam 0 0 0
7 Lamanya antara 10 - 29 jam 0 0 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 0 0 0
II PELAYANAN PENGELOLAAN ALAT ELEKTROMEDIK
A Persiapan pelayanan pengelolaan alat elektomedik
1 Menyusun program pelayanan elektromedik
a Menyusun program pengujian/kalibrasi alat ukur standar
dengan teknologi tinggi sebagai ketua 0 0 0

2 Menyusun kerangka acuan investasi

a Alat elektromedik teknologi tinggi


- 37 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT M
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1) Menganalisa data 0 0 0
2) Menyusun Kerangka acuan 0 0 0
b Alat ukur standar teknologi tinggi
1) Menganalisa data 0 0 0
2) Menyusun kerangka acuan 0 0 0
3 Menyusun perencanaan standar pelayanan elektromedik
a Metode pengujian/kalibrasi dengan teknologi tinggi 0 0 0
b Revisi SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat ukur standar
dengan teknologi tinggi 0 0 0

c Revisi metode pengujian/kalibrasi dengan teknologi tinggi


0 0 0

B Pelaksanaan pelayanan pengelolaan alat elektromedik


1 Menyusun standar pelayanan alat ukur standar
a Metode kalibrasi alat ukur standar 0 0 0
b Metode pengecekan antara alat ukur standar 0 0 0
c Lembar kerja perbaikan alat ukur standar 0 0 0
d Lembar kerja pengujian/kalibrasi alat elektromedik 0 0 0
e Instruksi kerja pengujian/kalibrasi alat elektromedik 0 0 0
f Instruksi kerja pengujian/kalibrasi alat ukur standar 0 0 0
g Instruksi kerja perbaikan alat ukur standar 0 0 0
2 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik
a Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat
elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0 0

3 Pelaksanaan perbaikan alat ukur standar


a Melaksanakan verifikasi/pengujian/kalibrasi alat ukur
standar dengan teknologi tinggi 0 0 0

4 Melaksanakan kajian pra instalasi pemasangan alat


elektromedik
a Mengumpulkan data teknis kebutuhan sarana prasarana
sesuai standar kebutuhan alat elektromedik baru 0 0 0

b Menentukan jenis dan mutu bahan sarana prasarana sesuai


kebutuhan masa pakai alat elektromedik 0 0 0

5
Melaksanakan kajian teknologi investasi alat elektromedik

a Melaksanakan kajian beban pelayanan unit kerja dan


teknologi alat elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0 0

b Melaksanakan kajian beban kerja alat elektromedik


terhadap pemilihan teknologi dengan teknologi tinggi 0 0 0

c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat


elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0 0

d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat


elektromedik dengan teknologi tinggi 0 0 0

6
Melaksanakan kajian teknologi investasi alat ukur standar

a Melaksanakan kajian beban pelayanan unit kerja dan


teknologi alat ukur standar dengan teknologi tinggi 0 0 0
6

- 38 -

b Melaksanakan kajian beban kerja alat ukur standar


terhadap pemilihan teknologi dengan teknologi tinggi 0 0 0

c Menginventarisasi spesifikasi teknis sesuai kebutuhan alat


ukur standar dengan teknologi tinggi 0 0 0

d Mengevaluasi spesifikasi teknis dan rekomendasi alat ukur


standar dengan teknologi tinggi 0 0 0

7 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat elektromedik


a Mengolah data kronologis kerusakan 0 0 0
b Melaksanakan kajian dukungan suku cadang
1) Melaksanakan kajian ketersediaan suku cadang 0 0 0
2) Melaksanakan kajian teknis terhadap teknologi yang
digunakan 0 0 0

3) Melaksanakan kajian batas keamanan alat elektromedik


0 0 0

8 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat ukur standar


a Melaksanakan kajian dukungan suku cadang alat ukur
standar
- 39 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT M
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1) Menganalisa biaya operasional dan pemeliharaan alat
ukur standar 0 0 0

2) Melaksanakan kajian teknis terhadap teknologi yang


digunakan 0 0 0

C Pelaporan dan evaluasi pelayanan pengelolaan alat elektromedik

Menyusun laporan kegiatan tahunan


1
a Menyusun laporan kalibrasi alat ukur standar 0 0 0
2 Menyusun evaluasi kegiatan tahunan
a Melaksanakan evaluasi hasil pemeliharaan alat
0 0 0
elektromedik
b Melaksanakan evaluasi hasil perbaikan alat elektromedik
0 0 0

c Melaksanakan evaluasi hasil pengujian/kalibrasi alat


0 0 0
elektromedik
d Melaksanakan evaluasi hasil kalibrasi alat ukur standar
0 0 0

e Melaksanakan evaluasi hasil kelayakan alat elektromedik


0 0 0

f Melaksanakan evaluasi hasil rancang bangun alat


0 0 0
elektromedik
g Melaksanakan evaluasi hasil modifikasi alat elektromedik
0 0 0

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan pengelolaan alat
elektromedik yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional 0 0 0

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0


2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional 0 0 0

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0


4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan pengelolaan
alat elektromedik yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0 0
- 40 -

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan


pengelolaan alat elektromedik yang disebarluaskan melalui 0 0 0
media massa.

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan pengelolaan alat 0 0 0
elektromedik pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik.

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang
dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0


b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang 0 0 0

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk:
- 41 -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT M
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
a Buku 0 0 0
b Makalah 0 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan


teknis di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan pengelolaan alat


elektromedik 0 0 0

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan


pengelolaan alat elektromedik 0 0 0

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan pengelolaan


alat elektromedik 0 0 0

D Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan pengelolaan


alat elektromedik
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
pengelolaan alat elektromedik 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA 1 S.D 3 0 0 0


IV PENUNJANG TUGAS TEKNISI ELEKTROMEDIS

A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik

Mengajar/melatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik 0 0 0

B Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan


pengelolaan alat elektromedik
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai:

a. Pemrasaran 0 0 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0
c. Peserta 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0 0 0
b. Anggota 0 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
1 Pengurus aktif 0 0 0
2 Anggota aktif 0 0 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi
Elektromedis
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Teknisi Elektromedis,
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
2 Anggota 0 0 0
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:

1 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0


2 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
- 42 -

3 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1 Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV) 0 0 0


2 Magister (S2) 0 0 0
3 Doktor (S3) 0 0 0
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Teknisi Elektromedis 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
- 43 -

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

1 2 3 4 5
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
- 44 -

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 0 0

*) Dicoret yang tidak perlu


- 45 -

III Lampiran Pendukung DUPAK:


1. Surat pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan

2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengelolaan alat elektromedik

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi

4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

...............

IV Catatan Pejabat Pengusul:


1.
2.
3.
4. dan seterusnya J

Nama pe

V Catatan Anggota Tim Penilai:


1.
2.
3.
4. dan seterusnya .,

Nam

.,

Nam

VI Catatan Ketua Tim Penilai:


1.
2.
3.
- 46 -

4. dan seterusnya Ketua


- 47 -

/d Bulan Tahun

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
- 48 -

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
- 49 -

0
- 50 -

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

0
0

0
0
- 51 -

0
- 52 -

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
0
0

0 0 0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
- 53 -

0
0
0

0
0 0 0
- 54 -

6 7 8

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
- 55 -

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
- 56 -

................., ....................

Nama
NIP.

Jabatan

Nama pejabat pengusul


NIP.

.,

Nama Penilai I
NIP.

.,

Nama Penilai II
NIP.
- 57 -

Ketua Tim Penilai,

Nama
NIP.
PEDOMAN PENGISIAN
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS KEAHLIAN

I. KETENTUAN UMUM
1 Pada file ini ada terdapat 7 (tujuh) sheet terdiri dari:
a. Dua sheet Pertama/Ahli Pertama terdiri dari:
1)
2)
b. Dua sheet Muda/Ahli Muda terdiri dari:
1)
2)
c. Dua sheet Ahli Madya terdiri dari:
1)
2)
d. Satu sheet Pedoman Pengisian
2
Pengisian butir kegiatan dilakukan pada sheet "Isian" yang secara otomatis akan mengisi sheet "DUPAK"
3 Pengisian lembar catatan dan pengesahan pihak terkait dilakukan pada bagian bawah sheet "DUPAK"

II. PEDOMAN PENGISIAN


A. BAGIAN AWAL
1. Tuliskan nomor surat usulan DUPAK pada baris ke-3 dengan menghapus tanda titik-titik (..)
2. Tuliskan nama instansi saudara pada baris ke-5 dengan menghapus tanda titik-titik (..)
3. Tuliskan bulan dan tahun penilaian pada baris ke-6 dengan menghapus tanda titik-titik (..)
4. Tuliskan data kepegawaian saudara sesuai dengan isian mulai baris ke-8 sampai dengan 17 pada kolom
G dengan menghapus tanda titik-titik (..)

B. UNSUR YANG DINILAI (BUTIR KEGIATAN)


1. Pada bagian ini saudara harus mengisi angka kredit LAMA dan BARU
2.
Tuliskan angka kredit LAMA pada kolom G (sel warna putih saja), sesuai dengan dokumen SK Penatapan
Angka Kredit (PAK) yang saudara miliki (romawi I s/d IV)
3. Tuliskan jumlah kegiatan yang saudara lakukan selama periode penilaian, sebagai usulan angka kredit
BARU pada kolom J (sel warna putih saja), sesuai dengan jabatan fungsional teknisi elektromedis dan
bukti fisik yang saudara miliki (romawi I s/d IV)

4.
Tuliskan uraian butir kegiatan yang saudara lakukan, yang merupakan butir kegiatan jenjang jabatan
fungsional teknisi elektromedis di atas/di bawah jabatan fungsional teknisi elektromedis saudara pada
tabel di bawah tabel isian butir kegiatan jabatan fungsional saudara

C. LEMBAR CATATAN DAN PENGESAHAN PEJABAT TERKAIT


1.
Lengkapi isian pada tabel dengan judul: "Lampiran Pendukung DUPAK" "Catatan Pejabat Pengusul"
"Catatan Anggota Tim Penilai" "Catatan Ketua Tim Penilai". Hapus yang tidak perlu.
Tuliskan nama daerah dan tanggal penandatanganan berikut nama dan NIP pihak yang
menandatangani sesuai peran dan fungsinya
III. PENUTUP
1. Seluruh isian butir kegiatan yang saudara lakukan secara otomatis mengisi sheet "DUPAK"
2.
Sheet "DUPAK" siap untuk dicetak tanpa harus melakukan pengaturan, menggunakan kertas ukuran Folio
atau F4
PEDOMAN PENGISIAN
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TEKNISI ELEKTROMEDIS KEAHLIAN

KETENTUAN UMUM
Pada file ini ada terdapat 7 (tujuh) sheet terdiri dari:
Dua sheet Pertama/Ahli Pertama terdiri dari:
sheet "Isian Ahli Pertama"
sheet "DUPAK Ahli Pertama"
Dua sheet Muda/Ahli Muda terdiri dari:
sheet "Isian Ahli Muda"
sheet "DUPAK Ahli Muda"
Dua sheet Ahli Madya terdiri dari:
sheet "Isian Ahli Madya"
sheet "DUPAK Ahli Madya"
Satu sheet Pedoman Pengisian

Pengisian butir kegiatan dilakukan pada sheet "Isian" yang secara otomatis akan mengisi sheet "DUPAK"
Pengisian lembar catatan dan pengesahan pihak terkait dilakukan pada bagian bawah sheet "DUPAK"

PEDOMAN PENGISIAN
BAGIAN AWAL
Tuliskan nomor surat usulan DUPAK pada baris ke-3 dengan menghapus tanda titik-titik (..)
Tuliskan nama instansi saudara pada baris ke-5 dengan menghapus tanda titik-titik (..)
Tuliskan bulan dan tahun penilaian pada baris ke-6 dengan menghapus tanda titik-titik (..)
Tuliskan data kepegawaian saudara sesuai dengan isian mulai baris ke-8 sampai dengan 17 pada kolom
G dengan menghapus tanda titik-titik (..)

UNSUR YANG DINILAI (BUTIR KEGIATAN)


Pada bagian ini saudara harus mengisi angka kredit LAMA dan BARU
Tuliskan angka kredit LAMA pada kolom G (sel warna putih saja), sesuai dengan dokumen SK Penatapan
Angka Kredit (PAK) yang saudara miliki (romawi I s/d IV)
Tuliskan jumlah kegiatan yang saudara lakukan selama periode penilaian, sebagai usulan angka kredit
BARU pada kolom J (sel warna putih saja), sesuai dengan jabatan fungsional teknisi elektromedis dan
bukti fisik yang saudara miliki (romawi I s/d IV)

Tuliskan uraian butir kegiatan yang saudara lakukan, yang merupakan butir kegiatan jenjang jabatan
fungsional teknisi elektromedis di atas/di bawah jabatan fungsional teknisi elektromedis saudara pada
tabel di bawah tabel isian butir kegiatan jabatan fungsional saudara

LEMBAR CATATAN DAN PENGESAHAN PEJABAT TERKAIT

Lengkapi isian pada tabel dengan judul: "Lampiran Pendukung DUPAK" "Catatan Pejabat Pengusul"
"Catatan Anggota Tim Penilai" "Catatan Ketua Tim Penilai". Hapus yang tidak perlu.
Tuliskan nama daerah dan tanggal penandatanganan berikut nama dan NIP pihak yang
menandatangani sesuai peran dan fungsinya
PENUTUP
Seluruh isian butir kegiatan yang saudara lakukan secara otomatis mengisi sheet "DUPAK"
Sheet "DUPAK" siap untuk dicetak tanpa harus melakukan pengaturan, menggunakan kertas ukuran Folio
atau F4