Anda di halaman 1dari 58

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C

NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN


RS SAAT INI
I. Pelayanan
A. Pelayanan Medik Umum
1. Pelayanan medik dasar + Ada
Pelayanan medik gigi + Ada
2. mulut
3. Pelayanan KIA/KB + Ada

B. Pelayanan Gawat Darurat


1. 24 jam & 7 hari seminggu + Ada

C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar


1. Penyakit dalam + Ada
2. Kesehatan anak + Ada
3. Bedah + Ada
4. Obstetri & ginekologi + Ada

D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik


1. Anestesiologi + Ada
2. Radiologi + Ada
3. Patologi Klinik + Ada

E. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut


1. Bedah Mulut +/- Ada
2. Konservasi / endodonsi +/- Ada
3. Orthodonti +/-
4. Periodonti +/-
5. Prosthodonti +/-
6. Pedodonsi +/-
7. Penyakit Mulut +/-

F. Pelayanan Kefarmasian
Pengelolaan sedian + Ada
1. farmasi, alat kesehatan
dan bahan habis pakai
2. Farmasi klinik + Ada

G. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan


Asuhan keperawatan + Ada
1. generalis dan spesialis
2. Asuhan kebidanan + Ada

H. Pelayanan Penunjang Klinik


1. Pelayanan bank darah + Ada Konfirmasi
2. Perawatan intensif + Ada
3. Gizi + Ada
4. Sterilisasi instrumen + Ada
5. Rekam medik + Ada

I. Pelayanan Penunjang Non Klinik


1. Laundry/Linen + Ada
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
2. Jasa boga/dapur + Ada
Teknik dan pemeliharaan + Ada
3. fasilitas
4. Pengelolaan limbah + Ada
5. Gudang + Ada
6. Ambulans + Ada
Sistem informasi dan + Ada
7. komunikasi
8. Pemulasaran jenazah + Ada
Sistem penanggulangan + Ada
9. kebakaran
10. Pengelolaan gas medik + Ada
11. Pengelolaan air bersih + Ada
J. Pelayanan Rawat Inap
Jumlah TT perawatan 30% 34 50 TT
1. kelas III (RS Pemerintah)
Jumlah TT perawatan 20% ---
2. kelas III (RS Swasta)
Jumlah TT perawatan 5% 3
3. intensif (RS Pemerintah &
Swasta)

II. Sumber Daya Manusia


A. Pelayanan Medik Dasar
1. Dokter Umum 9 9 9 SIP dlm Proses
1 SIP dlm Proses
2. Dokter Gigi 2 2 1 dokter konfirmasi

B. Pelayanan Medik Spesialis Dasar


1. Penyakit dalam 2 2
2. Kesehatan anak 2 2
1 dokter Sp.B
3. Bedah 2 2 1 dokter Sp.U
4. Obstetri & ginekologi 2 2

C. Pelayanan Medik Spesialis Penunjang


1. Anestesiologi 1 1
2. Radiologi 1 1
3. Patologi Klinik 1 2

D. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut (minimal 1 bidang)


1. Bedah Mulut 1 1 Konfirmasi
2. Konservasi / endodonsi 1 1 Konfirmasi
3. Orthodonti 1
4. Periodonti 1
5. Prosthodonti 1
6. Pedodonsi 1
7. Penyakit Mulut 1
E. Pelayanan Kefarmasian
kepala instalasi farmasi 1 1
1. RS
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Apoteker bertugas di rawat 2 2 Konfirmasi
2. jalan
3. Apoteker bertugas di rawat 4 4 Konfirmasi
inap
Apoteker sebagai 1 1 Konfirmasi
4. koordinator penerimaan
dan distribusi farmasi

F.Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya


2:3 (2/3 S.Kep Ners 2 org 34
Keperawatan (Perawat dan DIII 27 org
1. Bidan) tenaga DIV Bidan 1 org
tetap) DIII Bidan 4 org
1 org S1 Gizi
2. Gizi + 5 org tataboga
3. Keterapian Fisik + 2 fisioterapis
4. Radiografer + 2 radiografer
5. Keteknisan Medis + 8 Konfirmasi
6. Rekam Medik + 4
7. Petugas IPSRS + 3 Konfirmasi
8. Petugas Pengelola Limbah + 2 Konfirmasi
9. Petugas Kamar Jenazah + 2 Konfirmasi

III. Peralatan
A. Pelayanan Gawat Darurat
Ruang Triase
Pengadaan UNS
1. Kursi Roda/Wheel Chair + - Juli (2 unit)
2. Stretcher/Brankar + 3 Alat Ready
3. Pocket Pulse Oximetri + - -
4. Stethoscope/Stetoskop + 1 Alat Ready
Tensimeter Digital/ + Pengadaan
5. Sphygmomanometer - UNS Juli
Digital (1 unit)
Tensimeter Anaeroid/ +
6. Sphygmomanometer 1 Alat Ready
Aneroid
Pengadaan UNS Juli
7. Termometer Digital + - (1 unit)
Timbangan Bayi/Infant +
8. Weighting Scale/Baby -
Weighting Scale
Pengadaan UNS Juli
9. Timbangan Dewasa + - (1 unit)

Resusitasi
Pengadaan IDB
1. Defibrilator + - September (2 unit)
Emergency Trolley/ + - Pengadaan UNS
2. Resucitation Crash Cart Juli (1 unit)
3. Film Viewer + 2 Alat Ready
Lampu
4. Periksa/ Examination + - Pengadaan UNS Juli
(1 unit)
Lamp/Hanging Lamp
Pengadaan UNS Juli
5. Laryngoscope + - (1 unit)
Pengadaan UNS Juli
6. Nebulizer + - (1 unit)
Pulse Oximetry/Portable + 1 Alat Ready
7. Pulse Oximetri
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Pengadaan UNS Juli
8. Stethoscope/Stetoskop + - (1 unit)
Suction Pump
9. Portable/Aspirator/ + - Pengadaan UNS
Vacuum Juli (1 unit)
10. Infusion Pump + 3 Alat Ready
11. Syringe Pump + 3 Alat Ready
Bed Patient +
12. Electric/Tempat Tidur 1 Alat Ready
Pasien Elektrik
Bed Patient +
13. Manual/Tempat Tidur 1 Alat Ready
Pasien Manual
Sphygmomanometer + - Pengadaan UNS
14. Digital/Tensimeter Digital Juli (1 unit)

Sphygmomanometer + - Pengadaan UNS


15. Aneroid/Tensimeter Juli (2 unit)
Anaeroid
Pengadaan UNS
16. Termometer Digital + - Juli (1 unit)

Tindakan
Gynecological
Bed/Obstetric + - -
1. Table/Tempat Tidur
Ginekologi
Pengadaan DIKTI
2. Head Lamp/Lampu Kepala + - (1 unit)
Lampu + - Pengadaan UNS
3. Periksa/Examination Juli (1 unit)
Lamp/Hanging Lamp
Pengadaan UNS
4. Minor Surgery Set + - Juli (2 unit)
Bed Patient + 3 Alat Ready
5. Electric/Tempat Tidur
Pasien
Bed Patient + 3 Alat Ready
6. Manual/Tempat Tidur
Pasien Manual

Isolasi
Bed Patient + 1 Alat Ready
1. Electric/Tempat
Tidur Pasien Elektrik
Bed Patient + 1 Alat Ready
2. Manual/Tempat Tidur
Pasien Manual
Bed Side Monitor/Patient + - Pengadaan IDB
3. Monitor/Pasien Monitor 4 September (1 unit)
Parameter
4. Emergency Trolley/ + - -
Resucitation Crash Cart
Oxygen Concentrator + - Pengadaan UNS
5. Portable Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
6. Stethoscope/Stetoskop + - Juli (1 unit)
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Sphygmomanometer + - Pengadaan UNS
7. Digital/Tensimeter Digital Juli (1 unit)
Sphygmomanometer + - Pengadaan UNS
8. Aneroid/Tensimeter Juli (1 unit)
Anaeroid -
9. Termometer Digital + Pengadaan UNS
Juli (1 unit)
Observasi
1. Stretcher/Brankar + - -
Bed Side Monitor/Patient + - -
2. Monitor/Pasien Monitor 4
Parameter
Pengadaan IDB
3. Defibrilator + - September (1 unit)
4. ECG/EKG/Electrocardiogr - - Pengadaan IDB
aph 6 Channels September (1 unit)
Emergency Trolley/ + - -
5. Resucitation Crash Cart
6. Infusion Pump + 1 Alat Ready
7. Pneumatic Splint Set + - -
Pengadaan IDB
September dewasa
8. Resusitator + - (1 unit)
Pengadaan IDB
September bayi (1
Kit/Resucitation Bay unit)
9. Stethoscope/Stetoskop + - -
Pengadaan UNS Juli
Suction Pump + - (1 unit)
10. Portable/Aspirator/Vacuu
m
11. Syringe Pump + 1 Alat Ready
Sphygmomanometer + - -
12. Digital/Tensimeter Digital
Sphygmomanometer + - -
13. Aneroid/Tensimeter
Anaeroid

B. Pelayanan Penyakit Dalam


Klinik (Rawat Jalan)
1. Film Viewer + 1 Alat Ready
Examination Table/Meja + 1 Alat Ready
2. Periksa/Tempat Tidur
Periksa
Pengadaan IDB
Agustus (1 unit)
3. Medical Flash Light/Pen + - (anak)
Light
4. Stethoscope/Stetoskop + - -
Pengadaan IDB Juli
Sphygmomanometer + - (1 unit)
5. Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid
6. Sphygmomanometer + - -
Digital/ Tensimeter Digital
Pengadaan UNS Juli
7. Termometer digital + - (1 unit)
Kamar Tindakan
Meja Periksa/Tempat tidur +
1. periksa/Examination 1 Alat Ready
Table
2. Tensimeter + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Digital/Sphygmomanomet
er Digital
Tensimeter, Anaeroid/ + - -
3. Sphygmomanometer,
Aneroid
4. Film Viewer + 1 Alat Ready
Pengadaan IDB
Agustus (1 unit)
5. Medical Flash light/Pen + - (anak)
Light
Pengadaan IDB Juli
6. Stethoscope/Stetoskop + - (1 unit)
7. Termometer Digital + - -
Emergency +
Pengadaan UNS Juli
8. trolley/Resucitation Crash - (1 unit)
Cart
Pengadaan IDB Juli
9. Defibrilator + - (1 unit) (Jantung)
Pengadaan UNS Juli
10. Minor Surgery Set + - (1 unit) (Umum)
Lever Biopsi Set (Jarum + - -
11. Biopsi khusus)
ECG/EKG/Electrocardiogr - 1 12 Channel
12. aph 6 Channels
13. Syringe Pump + 1 Alat Ready
14. Trokar + - -
Oximeter/Pulse + 1 Alat Ready
15. Oximetry/Oksigen
Saturasi

Rawat Inap
Pengadaan Dikti 1
Bed Side Monitor/ Bed- + - (ICU)
1. Patient Monitor/Patient
Monitor
Pengadaan IDB Juli
2. Defibrilator + - (1 unit) (Jantung)
Pengadaan IDB
Agustus (1 unit)
ECG/EKG/Electrocardiogr - - (Jantung)
3. aph 6 Channels
Emergency +
Pengadaan UNS Juli
4. Trolley/Resucitation Crash - (1 unit) (12 Channel)
Cart
5. ENT Examination set + - -
6. Film Viewer + 1 Alat Ready
7. Infusion pump + 2 Alat Ready
Lampu +
Pengadaan UNS Juli
8. Periksa/Examination - (1 unit)
Lamp/Hanging lamp
9. Matras Dekubitus + 10 Alat Ready
10. Minor Surgery set + - Pengadaan UNS Juli
(1 unit)
Pengadaan UNS Juli
11. Nebulyzer + - (1 unit)
Pengadaan IDB
12. Pen Light / Medical Flash + - (1unit)
light
Pulse Oximeter/Pulse +
13. Oximetry/Oksigen 1 Alat Ready
Saturasi
Pengadaan UNS Juli
14. Stethoscope / Stetoskop + - (2 unit)
Suction Pump +
Pengadaan UNS Juli
15. Portable/Aspirator/ - (1 unit)
Vacuum
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
16. Syringe Pump + 1 Alat Ready
Bed Patient + 17 Alat Ready
17. Electric/Tempat Tidur
Pasien Electric
Bed Patient + 101 Alat Ready
18. Manual/Tempat Tidur
Pasien Manual
Sphygmomanometer + -
Pengadaan UNS Juli
19. Aneroid/ Tensimeter (1 unit)
Anaeroid
Pengadaan UNS Juli
Sphygmomanometer + - (1 unit)
20. Digital/ Tensimeter Digital
Pengadaan UNS Juli
21. Termometer Digital + - (1 unit)
Pengadaan Dikti (1
22. Timbangan Pasien + - unit)

C. Pelayanan Bedah
Klinik (Rawat Jalan)
1. Stethoscope/Stetoskop + 1 Alat Ready
Meja Periksa/ Tempat + 1 Alat Ready
2. tidur periksa/Examination
Table
Pen Light/Medical Flash + - -
3. light
Pengadaan UNS Juli
4. Refleks Hammer + - (1 unit) (Obsgyn)
5. TCD/Transcranial Doppler + - -
Sphygmomanometer + -
Pengadaan UNS Juli
6. Aneroid/ Tensimeter (1 unit)
Anaeroid
7. Sphygmomanometer + - -
Digital/ Tensimeter Digital
8. Head Lamp/Lampu Kepala + - -
Lampu +
Pengadaan UNS Juli
9. Periksa/Examination - (1 unit)
Lamp /Hanging Lamp
10. Termometer Digital + - -
11. Film Viewer 2 slides + 1 Alat Ready
12. Alat pembuka gips + - -
(manual dan elektric)
Suction Pump + - -
13. Portable/Aspirator/
Vacuum

Kamar Tindakan
Pengadaan IDB Juli
1. Stethoscope / Stetoskop + - (dr. OK)
Sphygmomanometer + - -
2. Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid
Sphygmomanometer +
3. Digital/ Tensimeter Digital - -
Meja Periksa/ Tempat +
4. tidur periksa/Examination 1 Alat Ready
Table
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Lampu +
5. Periksa/Examination - -
Lamp/Hanging Lamp
Pengadaan Dikti (2
6. Minor Surgery Set + - unit)
Pengadaan IDB
September (2 unit)
7. Circumsisi set + - (dari IGD)
Pengadaan IDB
Agustus (1 unit)
8. Electrocauter + - (dari OK)
9. Emergency Set + - Pengadaan IDB Juli
Pengadaan IDB
September (1 unit)
10. Hecting set + - (dari IGD)
11. Lokal Anestesi Set + - -
Pengadaan IDB
12. Suction Pump + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB
13. Sterilisator kering + - September (1 unit)

Ruang persiapan (sebelum Operasi)


Pengadaan IDB Juli
1. Stethoscope/Stetoskop + - (1 unit)
Sphygmomanometer + -
Pengadaan IDB Juli
2. Aneroid/ Tensimeter (1 unit)
Anaeroid
Sphygmomanometer + - -
3. Digital/ Tensimeter Digital
Pengadaan IDB Juli
Bed Side Monitor/Bed- + - (2 unit)
4. Patient Monitor/Patient
Monitor
Pengadaan UNS
5. Film Viewer 2 slides + - Juli (2 unit)
Suction Pump +
6. Portable/Aspirator/ - -
Vacuum
Pengadaan UNS
7. Oxygen Saturatie + - Juli (1 unit)

Kamar Bedah
Pengadaan IDB
1. Operating Table + - Agustus (4 unit)
Pengadaan Dikti (1
2. Mayo Table + - unit)
Operating Lamp Ceiling + 3 Alat Ready
3. Type
Lampu + -
Pengadaan UNS Juli
4. Periksa/Examination (1 unit)
Lamp/Hanging Lamp
5. ETT, LMA, Nasotracheal, + - Pengadaan IDB Juli
(1 unit)
Dewasa dan Pediatric
Pengadaan IDB Juli
Laringoscope Set (Dewasa + - (2 unit)
6. Dan Pediatric)
Pengadaan UNS Juli
7. Fiber Optic + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
8. Mesin Anesthesi + - (4 unit)
Pengadaan UNS Juli
9. Defibrilator + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
10. Ventilator Anesthesi + - (4 unit)
Pengadaan IDB
11. Autoklaf + - September (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
12. Mastektomi set + - (1 unit)
13. Infusion pump + 3 Alat Ready
Pengadaan IDB
14. Suction pump + - Agustus (2 unit)
Pengadaan IDB Juli
15. Patient Monitor + - (4 unit)
16. Patient Stracher + 1 Alat Ready
17. Syringe Pump + 5 Alat Ready
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Recovery Room
Pengadaan IDB Juli
1. Bed Side Monitor + - (2 unit)
2. Patient Stracher + 1 Alat Ready
Pengadaan Dikti (1
3. Defibrilator + - unit)
4. Emergency trolley + - -
5. Infusion pump + 2 Alat Ready
Pengadaan IDB
6. Suction pump + - Agustus (1 unit)

Rawat Bedah Umum


1. Hospital Bed + 118 Alat Ready
Pengadaan UNS
2. Stethoscope + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
3. Brandchard + - Juli (1 unit)
4. Infusion pump + 2 Alat Ready
5. Examination lamp + - -
Pengadaan UNS
6. Sypgmomanometer + - Juli (1 unit)
7. Film viewer + 1 -
Pengadaan UNS
8. Minor Surgery Instrument + - Juli (1 unit)
Set
Pengadaan UNS
9. Set Perawatan Luka + - Juli (2 unit)
10. Emergency Set + - -

D. Pelayanan Kesehatan Anak


Klinik (Rawat Jalan)
Pengadaan IDB
1. ECG + - Agstus (1 unit)
Infant dan baby pediatric + - -
2. resusitation
3. Infant dan baby pediatric + 1
Stetoscope
4. Examination lamp + - -
Sypgmomanometer dengan + 1
5. manset untuk bayi dan
anak
Pengadaan UNS
Infant dan baby weighting + Juli (1 unit)
6. scale
7. Termometer rectal + - -
Pengadaan UNS
8. Termometer axial + Juli (1unit)
9. Reflex Hammer + - -
cold chain :
10. Kulkas Vaksin + - -
Termos Portable + - -
Pengadaan Dikti (1
11. Vena section set + unit)
12. Baby Suction pump + - -
13. Oxygen set dan flow meter + - -
Pengadaan UNS
14. Nebulizer + Juli ( 1 Unit)

Perawatan Anak
1. Diagnostic Set + - -
ECG/EKG/Electrocardiogr + - -
2. aph 3 Channels
Emergency +
3. Trolley/Resucitation Crash - -
Cart
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
4. Film Viewer + 1
Lampu +
5. Periksa/Examination - -
Lamp /Hanging Lamp
Pengadaan UNS
6. Nebulizer + Juli ( 1 Unit)
Pengadaan UNS
7. Oxygen Concentrator + Juli (1 unit)
Portable
Pengadaan UNS
8. Stethoskop + Juli ( 1 Unit)
Pediatric/Stetoskop Anak
9. Pediatric Hospital +
Bed/Tempat Tidur Anak - -
Suction Pump +
10. Portable/Aspirator - -
/Vacuum
11. Syringe Pump + 1
12. Infusion Pump + 2
Pengadaan IDB
Stethoskop Infant/Baby/ + Agustus (1 unit)
13. Stetoskop Bayi
Pengadaan IDB
Sphygmomanometer + Agustus (1 unit)
14. Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid Dengan Manset
Untuk Bayi Dan Anak
Pengadaan IDB
Sphygmomanometer + Agustus ( 1 unit)
Digital/ Tensimeter Digital
15. Dengan Manset Untuk
Bayi Dan Anak
Pengadaan UNS
16. Termometer Digital + Juli (2unit)
17. Diagnostic Set + - -

Perinatologi
Pengadaan IDB
1. Incubator + agustus ( 1 unit)
Pengadaan IDB
2. Infant Warmer + agustus ( 1 unit)
Pengadaan IDB
3. Baby Suction pump + agustus ( 1 unit)
Pengadaan IDB
4. Infant dan baby weighting + agustus ( 1 unit)
scale
Pengadaan IDB
5. Infant stetoscope + agustus ( 2 unit)
Pengadaan IDB
Sypgmomanometer dengan + September (2 unit)
6. manset untuk bayi dan
anak
Pengadaan UNS
7. Termometer Rectal + Juli (1unit)
Pengadaan UNS
8. Termometer Axial + Juli ( 1unit)
Pengadaan UNS
9. Tongue Spatel + Juli (1 unit)
Pengadaan IDB
10. Photo Therapy + Agustus (2 unit)
Pengadaan IDB
11. Baby Resusitasion Set + Agustus (2unit)
12. Infusion Pump + 3
13. Syringe Pump + 3
14. Baby Examination table + - -
15. Examination lamp + - -
Pengadaan IDB
16. Bed Side Monitor + Agustus (2 unit)
Pengadaan UNS
17. Reflex hammer + Juli (1 Unit)
18. Phono Cardiograph + - -
Pengadaan IDB
19. Intubation set + Agustus (2unit)
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Pengadaan IDB
20. Incubator + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB
21. Infant Warmer + - Agustus (1 unit)
- -
Ruang Bayi
1. Lumbal needle Punction + - -
Pengadaan IDB
2. Incubator + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB
3. Incubator Transpor + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB
4. Baby Resusitasion Set + - Agustus (1 unit)
5. Baby Suction pump + - -
Pengadaan IDB
6. Infant Stetoscope + - Agustus (2 unit)
Sypgmomanometer dengan +
Pengadaan IDB
7. manset untuk bayi dan - Agustus (3 unit)
anak
8. Termometer rectal + - -
Pengadaan UNS
9. Termometer axial + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
10. Reflex hammer + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
11. Tongue Spatel + - Juli (2 unit)
12. Tempat tidur bayi + 7 GOI
Pengadaan IDB
13. Vena section set + Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB
14. Infant Warmer + September (1 unit)

E. PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


Klinik (Rawat Jalan)
1. Meja Periksa Kebidanan + 1 Alat Ready
Pengadaan Dikti (1
2. Meja Periksa Ginekologi + - unit)
Pengadaan UNS
3. Timbangan Dewasa + - Juli (1 unit)
4. Tensimeter + 1 Alat Ready
Pengadaan UNS
5. Stetoskop + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
6. Doppler + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
7. Examination lamp + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
8. Gynecologycal + - Juli (1 unit)
Examination set
9. Pap Smear Kit + - -
Pengadaan IDB
10. IUD kit + - Agustus (1 unit)
11. Implant kit + - 1-
12. USG Transvaginal +
13. USG 2 dimensi + 1 Alat Ready
Pengadaan IDB
14. Colposcopy + - Agustus (1 unit)
15. Forcep Biopsi + - -
Pengadaan UNS
16. Stetoskop Laenec - - Juli (1 unit)
17. Sterilisator portable + -
18. Cardiotocography + 1 Alat Ready
19. Minor surgery set + - Pengadaan Dikti
20. Office Histeroscopy + - -
Pengadaan IDB
21. Suction pump + - Agustus (1 Unit)
Pengadaan UNS
22. Utility trolley + - Juli (1 unit)
23. Lemari obat kaca + - -
24. bak Instrument kaca + - -
Pengadaan UNS
25. Tromol kasa + - Juli (1 unit)
26. ECG + - -
Pengadaan UNS
27. Nierbekhen + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
28. Kursi Dorong + - Juli (1 unit)
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
29. Standar Infus + - -
30. Sonde uterus + - - -
31. Tampon Tang + - -
32. Bak instrument + - -

Rawat Inap
1. Tempat Tidur + 8 Alat Ready
Pengadaan UNS
2. Termometer + - Juli (1 unit)
Pengadaan IDB
3. Lampu Periksa + - September (1 unit)
Pengadaan IDB
4. Stetoskop + September (1 unit)
Pengadaan IDB
5. Suction pump + - September (1 unit)-
6. Infusion set + - -
7. Infusion pump + 2 Alat Ready
8. Oxygen Set Flow meter + - -
Pengadaan IDB
9. Recusitation Set + - September (1 unit)
10. USG 2 dimensi + - -
11. Sterilisator Uap + - -
Pengadaan IDB
12. Minor surgery instrument + - September (1 unit)
set
13. Antidecubitus Matras + 2 Alat Ready
Pengadaan IDB
14. Gynecologycal + - September (1 unit)
Examination set
Pengadaan IDB
15. Emergency set + - September (1 unit)
16. Film viewer + 1 Alat Ready
17. Nebulyzer + - -
Pengadaan IDB
18. Vena section set + - September (1 unit)
Pengadaan IDB
19. Cardiotocograph + - September (1 unit)
Pengadaan IDB
20. Food Troly + - Agustus (1 unit)
21. Lemari Obat (Kaca) + - -
Pengadaan UNS
22. Tensimeter + - Juli (1 unit)
23. Lemari Steril + - -
24. Bak Catheter + - -
25. Meja Suntik Beroda + - -
Pengadaan UNS
26. Operating Lamp + - Juli (1 unit)
27. Manometer + - -
28. Perkakas + - -
29. Pinset + - -
30. Timbangan Bayi + - -
Pengadaan IDB
31. Instrument trolley + - September (1 unit)
32. Meja Periksa + 1 Alat Ready
Pengadaan IDB
33. Patient monitor + - September (1 unit)
34. EKG Elektro Photo + - -
Pengadaan Dikti (1
35. Timbangan Dewasa + - unit)
36. Sterilisator + - -
37. Waskom mandi + 2 Alat Ready
38. Anatomische pinset + - -
39. Chirurgical pinset + - -
40. Air Viva + - -
41. Bak instrument + - -
42. Buli-buli panas + - -
43. Flow meter O2 + - -
44. Gilyserine Spuit + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
45. Irigator + - -
46. Korentang + - -
47. Lemari obat kaca + - -
Pengadaan UNS
48. Nierbekhen + - Juli (1 unit)
49. Kursi Dorong + - -
50. Standar Infus + 10 Alat Ready
51. Vena Sectie Set + - -
52. Slim Zuiger + - -
53. Meja obat + - -
54. Gelas takar + - -
55. Tabung O2 + - -
56. Baby incubator + - -
57. Timbangan Dewasa + - -
58. Arteri klem + - -
59. Bed Skreen/sherm 3 + - -
Pengadaan UNS
60. Kom Kompres + - Juli (3 unit)
61. Sputum bak + - -
Pengadaan UNS
62. Standar Waskom + - Juli (2 unit)
63. Pisfot dewasa + - -
64. Laser teraphy + - -
65. UV Lamp + - -
66. Branchard + - -
67. Oksigen meter dinding + - -
68. Suction pump dinding + - -
69. Traffic Light + - -
70. droppler + - -
71. microscope labophot + - -
72. Automatic emergency + - -
73. Box baby + 1 Alat Ready
74. Emergency trolley + - -
75. Tempat Tidur + 2 Alat Ready
Pengadaan UNS
76. Termometer + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
77. Lampu Periksa + - Juli (1 unit)
Pengadaan IDB
78. Stetoskop + - September (1 unit)

Kamar Tindakan Persalinan (VK)


Pengadaan IDB
1. Delivery instrument set + - Juli(1 unit)
Pengadaan IDB
2. Curretage instrument set + - September (1 unit)
Pengadaan UNS
3. Minor surgery set + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
4. Doppler + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
5. Tensimeter + - Juli (1 unit)
6. Suction pump + - Pengadaan IDB
pengadaan
17 Oxygen central + 10
18 Suction Portable + - -
19 Lemari linen + - -
20 Lemari peralatan + - -
21 Lemari penyimpanan + - - September (1 unit)
dialiser
Pengadaan UNS
22 Tempat linen kotor + - -
7. Examination lamp + - Juli (1 unit)
23 Tempat sampah medis + - -
8.
24 Timbangan Bayi
Tempat sampah non + +- - - -
9. Oxygen
medis Set Flow meter + - -
10.
25 Sterilisator
Trolley emergency + +- - - -
26 Kursi roda + - - Pengadaan IDB
11.
27 Forceps
Trolley tindakan + +- - - September (1 unit)
28 I.v standard biasa dan + - - Pengadaan UNS
12. Vacum
brankart Ekstraktor + - Juli (1 unit)
13.
29 Cardiotocograph
Timbangan + +- 1 - Alat Ready
30 Lemari es obat + - - Pengadaan UNS
14. Stethoscope + - Juli (1 unit)
Pengadaan IDB
15. Recusitation set + - September (1 unit)
16. Suction Curetage + -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Pengadaan IDB Juli
17. sectio caesarian set + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
18. Anesthesi Machine + - (1 unit)
19. Infusion pump + 2 Alat Ready
Pengadaan IDB
20. Infusion warmer + - September (1 unit)
21. Auto tranfusion set + - -
Pengadaan IDB
22. Embriotomi set + - September (3 unit)
23. Timbangan Bayi + - -
24. Operating Lamp + - -
Pengadaan UNS
25. Utility Troly + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
26. Heacting Set + - Juli (3 unit)
Pengadaan IDB
27. Alat Partus Set + - September (1 unit)
28. Cardiotocography Unit + - -
29. Gynecology Examination + - -
30. Manometer + - -
31. Alat Pemanas + - -
Pengadaan UNS
32. Stetoscope + - Juli (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
33. Gunting bengkok + - (1 unit)
34. Pengait IUD + - -
Pengadaan IDB Juli
35. Spekulum + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
36. Tenakulum + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
37. Pinset + - (1 unit)
Pengadaan UNS
38. Korentang + - Juli (1 unit)
39. Tromol kasa + - -
Pengadaan UNS
40. Pean bengkok + - Juli (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
41. gagang pisau no. 3 + - (1 unit)
42. Meja Ginekologi + - -
Pengadaan UNS
43. Lampu ginekolog + - Juli (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
44. Chirurgical pinset + - (1 unit)
45. Meja obat + - -
Pengadaan IDB Juli
46. Busi + - (1 unit)
47. Himinoplasti + - -
48. Forceps + - -
Pengadaan IDB Juli
49. Bak instrument + - (1 unit)
Pengadaan UNS
50. Bak Korentang + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
51. Nierbekhen + - Juli (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
52. Sonde uterus + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
53. Sim Utarine Currete Blunt + - (1 unit)
Pengadaan IDB
54. Partus instrument set + - September (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
55. Pemecah ketuban + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
56. Sendok kuret + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
57. Tampon Tang + - (1 unit)
58. Metal catheter + - -
59. Tabung O2 + - -
60. Generator set + - -
Pengadaan IDB
61. Pump suction + - September (1 unit)

Kamar Operasi Kebidanan


1. Operating table + - Pengadaan IDB
(gynecologi) Agustus (1 unit)
2. Operating lamp + 1 Alat Ready
Pengadaan IDB Juli
3. Anesthesi Machine + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
4. Ventilator dgn probe + - (1 unit)
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
pengukur
Pengadaan IDB
5. Oxygen Set + Flow meter + - September (1 unit)
Pengadaan IDB
6. Electrosurgical unit + - Agustus (1 unit)
UV lamp for room + - -
7. sterilization
8. Vacum pump + - -
9. autoclave + - -
Pengadaan IDB Juli
10. Sectio caesarian set + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
11. Laparatomy set + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
12. Histerectomy set + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
13. Laparoscopy set + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
14. Histeroscopy set + - (1 unit)
Pengadaan IDB
15. Electro couter bipolar + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB
16. Electro couter monopolar + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
17. Embriotomi set + - (1 unit)
Pengadaan Dikti
18. Incubator bayi + - Juli (1 unit)
Pengadaan Dikti
19. Micro Surgery set + - Juli (1 unit)
20. Operating Lamp + - -
21. Standar Infus + 3 Alat Ready
22. Standar Waskom + 2 Alat Ready
23. Utility Troly + - -
Pengadaan IDB
24. Operating table bedah + - Agustus (1 unit)
25. Electric suction pump + - -
Pengadaan Dikti
26. Mayo table stand mobile + - Juli (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
27. Caesarean section set + - (1 unit)
28. Ventilator internal + - -
Pengadaan IDB Juli
29. Patient monitor + - (1 unit)
30. Meja obat + - -
31. Perkakas + - -
Pengadaan IDB
32. Ultrasonic cleaner + - Agustus (1 unit)
33. DC/AC standar + - -
Pengadaan IDB Juli
34. EKG Monitor + - (1 unit)
35. Fluid management system + - -
36. Suction head silicone + - -
Pengadaan IDB Juli
37. Mesin Anestesi + - (1 unit)
38. Ligasure USAm +
39. Folley Lab + - -
40. Hemodinamic monitoring + - -
Pengadaan IDB Juli
41. gagang pisau no. 3 + - (1 unit)
42. Monitor Sony + - -
43. printer video Sony + - -
Pengadaan UNS
44. Mini viewer + - Juli (1 unit)
45. Set jahit + - Pengadaan IDB Juli
46. Ring aplikator set + - -
Pengadaan IDB Juli
47. Kocher + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
48. Chirurgical pinset + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
49. gunting lurus + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
50. Air Viva + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
51. Jarum lumbal + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
52. Bed side monitor + - (1 unit)
53. Lemari obat kaca + - -
54. Meja Suntik Beroda + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Pengadaan IDB Juli
55. Nidle holder + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
56. Tromol kasa + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
57. Spatel lidah + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
58. Pean lurus + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
59. Spekulum cocor bebek + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
60. Hak langen beck + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
61. Speculum Shim + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
62. Aligator + - (1 unit)
63. Mini Laparotomy Set + - -
Pengadaan IDB Juli
64. Laringoscope + - (1 unit)
65. Folding Endurance Tester + - -
Pengadaan IDB Juli
66. Fenster Klem + - (1 unit)
67. Kromatografi Gas + - -
68. Oksigen meter + - -
69. Tubing Slip + - -
Pengadaan IDB Juli
70. Bak bengkok + - (1 unit)

IGD Kebidanan
Pengadaan UNS
1. Stetoscope + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
2. Timbangan Dewasa + - Juli (1 unit)
Pengadaan UNS
3. Tabung O2 + - Juli (1 unit)
4. Bak Catheter + - -
Pengadaan UNS
5. Lampu Sorot + - Juli (1 unit)
Pengadaan IDB
6. Pisfot dewasa + - September (1 unit)
Pengadaan UNS
7. Kursi Dorong + - Juli (1 unit)
Pengadaan DIKTI
8. Standar infus + - (1 unit)
9. Electric Suction pump + - -
Pengadaan UNS
10. Emergency trolley + - Juli (1 unit)
Pengadaan DIKTI
11. meja periksa + - (1 unit)
Pengadaan DIKTI
12. Manometer + - (1 unit)
13. USG 2 Dimensi + - -
Pengadaan UNS
14. Utility trolley + - Juli (1 unit)
Pengadaan DIKTI
15. Gynecology examination + - (1 unit)
Pengadaan UNS
16. Timbangan bayi + - Juli (1 unit)
17. Syringe pump + 4 Alat Ready
18. X-ray connect teraphy + - -
19. Baby bath tube + - -
20. Meja rontgen + - -
21. Lemari obat kaca + - -
22. Sterilisator + - -
23. Branchard + 1 Alat Ready

F. PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF


ALAT UNTUK PELAYANAN ANESTESI
Alat Utama Tindakan Anestesi
Circuit System Mesin Anestesi
1. Mesin Anestesi Sederhana + - -
Pengadaan IDB Juli
2. Mesin Anestesi Standar + - (1 unit)

Open System
Jackson Rees +
1. (Dewasa, Anak dan - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Neonatus)

Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi


Airway
Pengadaan IDB Juli
Laryngoscope Set: + (1 unit)
1. Dewasa
Pengadaan DIKTI
Anak/Bayi - (1 unit)
2. Laryngoscope Mc Coy + - -
3. Nasopharyngeal tube + - -
4. Oropharyngeal tube + - -
Endotracheal Tube (ETT): + - -
5. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet + - -
Magyl forcep: + - -
7. Dewasa
Anak/Bayi
8. Mouth spreader + - -
Pengadaan DIKTI
9. Suction Apparatus + - (4 unit)

Breathing
Masker Anes/ BVM (face + - -
1. mask) :
Anak Dewasa
Bayi
2. Laryngeal Mask/ LMA + - -
3. Bag Valve Mask (BVM) + - -
bayi, anak, dewasa
Simple Mask (plastik) + - -
4. dewasa,anak
5. Oksigen Tank Transport + - -
Small Size

Circulation
Pengadaan DIKTI
1. Defibrillator + - (1 unit)
2. Syringe pump + 3 Alat Ready
3. Infusion Pump + 3 Alat Ready
4. Infusion pressure bag + - -
5. Infuse warmer + - -
6. Standart infuse + 4 Alat Ready
7. Timbangan darah + - -

Monitor Tindakan Anestesi


Bedside Monitor
1. Monitor sederhana + - -
Pengadaan UNS
2. Monitor standart + - Juli (4 unit)

Monitor Saturasi Oksigen


Pengadaan UNS
1. Pulse Oxymeter + - Juli (2 unit)

Monitor End Tidal CO2


1. Capnometer + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Monitor Tekanan Darah
Pengadaan IDB Juli
1. Tensimeter + - (3 unit)

Monitor Fungsi Paru (pemeriksaan suara nafas)


Pengadaan IDB Juli
1. Stetoscope + - (3 unit)

Alat Penunjang Tindakan Anestesi


1. SAB- Doek sterile Set + - -
2. Nerve Stimulator + - -
3. Spirometer manuil + - -
Pengadaan IDB
4. Hechting-Set + - September(1 unit)
Pengadaan DIKTI
5. Infant Warmer + - (1 unit)

Alat Tambahan Tindakan Anestesi


1. Oxygen Concentrator + - -

Alat Resusitasi dan Emergency


Alat Utama
1. Ventilator Standar + - -
2. Ventilator Canggih + - -

Perlengkapan Life Support Resusitasi dan Emergency


Airway
Laryngoscope Set: +
Pengadaan DIKTI
1. Dewasa - (1 unit)
Anak/Bayi
2. Laryngoscope Mc Coy + - -
3. Nasopharyngeal tube + - -
4. Oropharyngeal tube + - -
Endotracheal Tube (ETT): + -
5. Dewasa -
Anak/Bayi
6. Stylet + - -
Magyl forcep dewasa dan + - -
7. anak:
Dewasa
Anak
8. Mouth spreader + - -
Pengadaan DIKTI
9. Suction Apparatus + - (4 unit)
10. Neck collar + - -

Breathing
Masker Anes/ BVM (face + - -
1. mask) :
Anak Dewasa
Bayi
2. Laryngeal Mask/ LMA + - -
3. Bag Valve Mask (BVM) + - -
bayi, anak dan dewasa
Simple Mask (plastik) + - -
4. dewasa dan anak
5. Jackson Rees + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Oksigen Tank Transport + - -
6. Small Size

Circulation
Pengadaan DIKTI
1. Defibrillator + - (1 unit)
2. Syringe pump + 2 Alat Ready
3. Infusion Pump + 2 Alat Ready
4. Infusion pressure bag + - -
5. Infuse warmer + - -
6. Standart infuse + 4 Alat Ready
7. Timbangan darah + - -
8. Short spine board + - -
9. Long spine board + - -

Alat Monitor Resusitasi dan Emergency


1. Monitor standar + - -
2. Monitor canggih + - -
Alat Ready (1 unit),
Pengadaan UNS
3. Pulse Oxymeter + 1 Juli (2 unit)
4. Capnometer + - -
Pengadaan IDB Juli
5. Tensimeter + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
6. Stetoscope + - (1 unit)

Alat Canggih Resusitasi dan Emergency


Alat Pemeriksa + - -
1. Hemoglobin
2. Alat Pemeriksa Gula + - -
Darah
3. Alat Pemeriksa Electrolit + - -
4. Alat Pemeriksa lactate + - -
Darah

ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF


Alat Utama
1. Ventilator Standar + - -
Alat Ready (1 unit),
Pengadaan IDB
2. Ventilator Canggih + 1 Agustus (3 unit)
3. Ventilator Bayi + 2 Alat Ready

Perlengkapan Life Support Pelayanan Terapi Intensif


Airway
Pengadaan IDB
Laryngoscope Set: + - Agustus (1 unit)
1. Dewasa
Anak/Bayi
2. Laryngoscope Mc Coy + - -
3. Nasopharyngeal tube + - -
4. Oropharyngeal tube + - Pengadaan UNS
Juli (7 unit)
Endotracheal Tube (ETT) + - -
5. (Dewasa dan anak/bayi)
6. Stylet + - -
Magyl forcep: + - -
7. Dewasa
Anak
8. Mouth spreader + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Pengadaan IDB
9. Suction Apparatus + - Agustus (1 unit)

Breathing
Pengadaan UNS
Masker Anes/ BVM (face + - Juli (1 unit)
1. mask)
(Anak-Dewasa dan bayi)
2. Laryngeal Mask/ LMA + - -
Pengadaan UNS
Bag Valve Mask (BVM) + - Juli (1 unit)
3. bayi, anak, dewasa
4. Simple Mask (plastik) + - -
dewasa,anak
5. Jackson Rees dewasa,anak + - -
6. Oksigen Tank Transport + - -
Small Size

Circulation
Pengadaan IDB
1. Defibrillator + - Agustus(1 unit)
2. Syringe pump + 9 Alat Ready
3. Infusion Pump + 8 Alat Ready
4. Infusion pressure bag + - -
Pengadaan DIKTI
5. Infuse warmer + - (2 unit)
6. Standart infuse + 8 Alat Ready
Pengadaan IDB Juli
7. Timbangan darah + - (1 unit)

Alat Monitor Pelayanan Terapi Intensif


1. Monitor standar + - -
Pengadaan IDB
Agustus (4 unit),
Pengadaan DIKTI
2. Monitor canggih + - (8 unit)
Pengadaan IDB
3. Monitor sangat canggih + - Agustus (1 unit)
4. Pulse Oxymeter + 1 Alat Ready
Pengadaan IDB
5. Capnometer + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB
6. Tensimeter + - Agustus (6 unit)
Pengadaan UNS
7. Stetoscope + - Juli (5 unit)

Alat Penunjang Pelayanan Terapi Intensif


Pengadaan IDB Juli
1. Hb-meter + - (1 unit)
Pengadaan IDB
2. Gluco-Stick + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
3. Blood Gas Analyzer + - (1 unit)
4. Spirometer manuil + - Pengadaan IDB Juli
(1 unit)
Pengadaan UNS
5. Hechting-Set + - Juli (1 unit)
6. Doek sterile Set + - -
7. TOF guard + - -
Pengadaan IDB
8. Infant Warmer + - Agustus (1 unit)
Pengadaan DIKTI
9. Mesin Bulleau Drain + - (1 unit)

Alat Canggih Pelayanan Terapi Intensif


1. Alat Pemeriksa + - Pengadaan IDB Juli
Hemoglobin (1 unit)
2. Alat Pemeriksa Gula + - Pengadaan IDB Juli
Darah (1 unit)
3. Alat Pemeriksa Electrolit + 1 Alat Ready
4. Alat Pemeriksa lactate + - Pengadaan IDB Juli
Darah (1 unit)
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
G. PELAYANAN MIKROBIOLOGI
Pengadaan IDB
1. Biosafety Cabinet Level 2A + - Agustus (1 unit)
Mikroskop + 1 Alat Ready
2. (Binokuler, pembesaran
1000x)
3. Sink dan Rak Untuk + - -
Pewarnaan
Pengadaan UNS
4. Bunsen + - Juli (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
5. Incubator, suhu sd 45 C + - (1 unit)
(Suhu 20-450C)
6. Incubator, suhu sampai + - -
80-90 C
Refrigerator suhu 40C + - -
7. (Kapasitas yang besar (600
liter))
Freezer -200C + - -
8. (Kapasitas kapasitas 200
liter)
Sentrifus + - -
9. (Volume tabung sd 15 ml;
kecepatan
Sampai dengan 10.000 rpm)
Timbangan Analitik + - -
10. (Kapasitas menimbang di
bawah 1 gram)
Timbangan / Balance + - -
11. untuk Media
(Kapasitas sd 1 kilogram)
12. Water Purifier + - -
Autoklaf + - Pengadaan IDB Juli
13. (Volume 60 liter) (1 unit)
Alat-alat Gelas + - -
14. (Tabung Reaksi, Petri
Dish, Erlenmeyer, Pipet,)

H. PELAYANAN PATOLOGI ANOTOMI


Ruang Tup (Ruang Pemotongan Jaringan dan Pemeriksaan
Makroskopik)
Work Station / Grossing + - -
1. Station
2. Autopsi Set + - -
3. Pisau Potong (1 set) + - -
Gunting + - Pengadaan UNS
4. (lurus,bengkok,kecil) Juli (4 unit)
5. Gergaji Listrik + - -
Pengadaan UNS
6. Pinset, Scalpel + - Juli (6 unit)
Alat Pengukur (Penggaris + - -
7. Besi)
8. Alat Pengukur Berat + - -
(Timbangan) < 1 kg
9. Alat pengukur Berat + - -
(Timbangan) > 1 kg
10. Loop / Kaca Pembesar + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Talenan (Alas Pemotong + - -
11. Jaringan)

Ruang Pemrosesan Jaringan (Histologi)


Automatic Tissue + 1 Alat Ready
1. Processing
2. Manual Tissue Processing + - -
Automatic Staining + 1 Alat Ready
3. Machine
4. Manual Staining + - -
5. Embedding Center + 1 Alat Ready
Fully Motorize Rotary + - -
6. Microtome +Waterbath
Manual Microtome + 1 Alat Ready
7. +Waterbath
8. Cryostat + - -
9. Hotplate + 1 Alat Ready
Peralatan Gelas Untuk + - -
10. Processing Manual
11. Timer + - -
12. Microscope Binocular + - -
13. Virtual Microscope + - -
14. Lemari Asam + - -
15. Ph Meter + - -
16. Alkohol Meter + - -

Ruang Klinik Sitologi


1. Tempat Tidur Pasien + 1 Alat Ready
2. Lampu Sorot + - -
3. Tempat Tidur Gynekologi + - -
4. Lampu Rontgen + - -
Lemari Penyimpanan + - -
5. Bahan - Bahan FNAB
6. Meja Trolly Untuk Alat + - -
7. Meja Kerja + 1 Alat Ready
8. Kursi + 1 Alat Ready
Pengadaan UNS
9. Spekulum (Cocor Bebek) + - Juli (1 unit)
Autoclave / Sterillisator + -
10. Listrik -
11. Piston Gun + - -
12. Microscope Binocular + 1 Alat Ready

Ruang Pemrosesan Cairan (Sitologi)


1. Manual Staining Jar + - -
Pengadaan IDB
2. Cyto Centrifuge 1500 rpm + - Agustus (1 unit)
3. Cyto Spin + - -
Pengadaan DIKTI
4. Timer + - (1 unit)
Pipet Set (Dari Kecil sd + - -
5. Besar) Masing-Masing
6. Microscope Binocular + 1 Alat Ready
Liquid Base Cytology + - -
7. Manual
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Liquid Base Cytology + - -
8. Automatic / Machine
Pengadaan IDB
9. Vortex + - Agustus (1 unit)
Pengadaan UNS
10. Lemari Pendingin / Kulkas + - Juli (1 unit)
11. Alkohol Meter + - -
12. Hair Dryer + - -
13. Rak Slide + -

Ruang Immunohistokimia
Mesin Standar Automatic + 1 Alat Ready
1. Pulasan
Immunohistokimia
Fully Motorize Rotary + - -
2. Microtome Waterbath
3. Hotplate + - -
4. Lemari Pendingin 4C + - -
5. Frezer -20C + - -
6. Timer + - -
7. Microscope Binocular + 1 Alat Ready
Pengadaan IDB Juli
8. Microscope Double Head + - (1 unit)

Ruang Imunofluoresensi
Mikroskop + - -
1. Imunofluoresensi Lengkap
Dengan Kamera dan
Komputer + PC

Ruang Diagnosa
7. Microscope Binocular + 1 Alat Ready
8. Microscope Double Head + - -
Five Headed + - -
9. Microscope+Camera
Attached+PC
10. Meja Untuk Miksroskop + 1 Alat Ready
11. Kursi Untuk Diagnosis + 1 Alat Ready
12. Lemari Buku (Build In) + - -

I. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK


Peralatan Umum
1. Biosafety cabinet level 2A + - -
2. Mikroskop + 1 Alat Ready
3. Sink Laboratorium + - -
4. Rak untuk pewarnaan + - -
Pengadaan IDB Juli
5. Waterbath + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
6. Refrigerator 2-8C + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
7. Freezer -200C + - (1 unit)
8. Sentrifus + - Pengadaan IDB Juli
(1 unit)
Pengadaan IDB Juli
9. Mikrosentrifus + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
10. Mikropipet + - (8 unit)
Pengadaan IDB Juli
11. Vortex mixer + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
12. Timbangan analitik + - (1 unit)
13. pH meter + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Pengadaan IDB Juli
14. Inkubator + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
15. Autoklaf + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
16. Oven + - (1 unit)
17. EIA sistem + - -
Pengadaan IDB Juli
18. Rotator + - (1 unit)
19. Bunsen + - -
Pengadaan IDB Juli
20. Fume hood + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
21. Water purifier + - (1 unit)
22. Sitosentrifus + - -
23. Spektrofotometer + - -
24. Peralatan Gelas + - -

Pelayanan
Hematologi
Pengadaan IDB Juli
Hematology analyzer: - (1 unit)
1. Three parts differential +
(B)
-
2. Coagulometer + 1 Alat Ready
3. Spektrofotometer + - -
Pengadaan UNS
Peralatan Laju Endap + - Juli (4 unit)
4. Darah (LED)

Kimia klinik
Pengadaan IDB Juli
1. Chemistry analyzer + - (1 unit)
Fotometer/ + - -
2. spektrofotometer
Pengadaan IDB Juli
3. Analisa gas darah + - (1 unit)
4. Urine Analyzer + 1 Alat Ready

J. PELAYANAN RADIOLOGI
Diagnostik
1. Film viewer + 3 Alat Ready
Pengadaan IDB
2. Cassette & Film X-ray + - Agustus (1 unit)
semua ukuran
3. Film marker + - -
4. Film dryer + - -
Pengadaan IDB
5. CT Multislice + - Agustus (1 unit)
6. USG 4D + USG 2 Dimensi
7. Mobile x-ray + 2 Alat Ready
Pengadaan IDB
8. Dental X-ray, + - Agustus (1 unit)
Picture Archiving + - -
9. Communication System'
(PACS)
Pengadaan DIKTI
10. Peralatan protektif radiasi + - (1 unit)
11. Perlengkapan proteksi + - -
radiasi
12. Emergency Kit + - -
13. Viewing box + 4 -
14. Generator set + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
K. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
Pemeriksaan/Penilaian
Meja Periksa / Tempat + 1 Alat Ready
1. tidur periksa /
Examination Table
Pengadaan UNS
Lampu + - Juli (1 unit)
2. Periksa/Examination
Lamp/Light/Hanging lamp

Diagnostik
Pengadaan IDB Juli
1. Goniometer + - (2 unit)
2. Handgrip Streght + - -
Dynamometer
3. Handheld Dynamometer + - -
4. Food Trolley Desentralisasi + - -
5. Inclinometer + - -
6. Nebulizer Jet + - -
Pengadaan IDB
7. Nebulizer Ultrasound + - September (1 unit)
Oximeter/Pulse + 1 Alat Ready
8. Oximetry/Oksigen
Saturasi
9. Peak Flow Meter + - -
10. Spirometer + - -
Tensimeter Digital / + - -
11. Sphygmomanometer
Digital
Pengadaan UNS
Tensimeter Anaeroid / + - Juli (1 unit)
12. Sphygmomanometer
Anaeroid
Pengadaan DIKTI
13. Stetoskop + (2 unit)

Terapi Psikologi
Peralatan Konsultasi dan + - -
1. Terapi

Fisioterapi Pasif
Pengadaan IDB
1. Bath Whirl Pool + - September (1 unit)
Pengadaan UNS
2. Cane, crutch, and walker + - Juli (1 unit)
tips and pads/Cane Set
Pengadaan IDB
3. Crutches Set + - September (1 unit)
Pengadaan IDB
4. Electro Stimulation & + - September (1 unit)
Analgesia
5. Ergocycle + - -
6. Examination Table + 1 Alat Ready
Pengadaan IDB
7. Exercise Bicycle + - September (1 unit)
Pengadaan UNS
8. Lampu Infrared + - Juli (2 unit)
Pengadaan IDB
9. Laser Therapy + - September (1 unit)
Matras / Mattress cover + - -
10. for medical purposes
Pengadaan IDB
11. Microwave Diathermy + - September (1 unit)
Pengadaan IDB
12. Parafin Bath + - September (1 unit)
Pengadaan IDB
13. Paralell bars + - September (1 unit)
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
14. Platform Walker + - -
15. Reciprocal Walker + - -
16. Reverse Walker + - -
17. Rolling Triceps Walker + - -
18. Rolling/Gliding Walker + - -
19. Shortwave Diathermy + - -
Pengadaan IDB
20. Stair-Climbing Walker + - September (1 unit)
Pengadaan UNS
21. Standar Walker + - Juli (1 unit)
22. Suspention & Pulley + -
Pengadaan IDB
Equipment September (1 unit)
Pengadaan IDB
23. Tilt Table + - September (1 unit)
Pengadaan IDB
24. Traction Unit + - September (1 unit)
25. Treadmill + - -
Pengadaan UNS
26. Kursi Roda/Wheel Chair + - Juli (1 unit)

Senam (Gymnasium)
Pengadaan IDB
Perangkat olah raga + - September (1 unit)
1. senam

GIP
1. Peralatan Ruang GIP + - -

Bengkel Halus/Kerja Kayu


1. Peralatan Halus/Kayu + - -
Orthotik dan Prostetik/ OP

L. PEMULASARAN JENAZAH
Pengadaan IDB Juli
1. Body Bags + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
2. Dissection Table + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
3. Autopsi Instrument + - (1 unit)
4. Head Lamp + - -
5. Examination Lamp + - -
Pengadaan IDB Juli
6. Body Trolley + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
7. Preparation table + - (1 unit)
Refrigerated Mortuary + 1 Alat Ready
8. Cabinet
Pengadaan IDB Juli
9. Body Bags + - (1 unit)
Pengadaan IDB Juli
10. Dissection Table + - (1 unit)

M. INSTALASI GIZI
Asuhan Gizi Rawat Inap
Kegiatan asuhan gizi
1. Alat Ukur tinggi badan + - -
dan Berat badan
2. Alat Ukur Lingkar Lengan + - -
Atas
3. Knee hight (alat ukur + - -
tinggi lutut)
4. Food model + - -
5. Skinfold + - -
6. Timbangan Bayi + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Alat Ukur Panjang badan + - -
7. Bayi
8. Bed scale + - -
Bioelectrical Analisys + - -
9. Impedance
10. Chair scale + - -
Pita Ukur Lingkar + - -
11. Pinggang dan Pinggul

Kegiatan pelayanan makanan


1. Meja Distribusi Makanan + - -
2. Rak Alat Makan + - -
3. Lemari alat makan + - -
Pengadaan IDB
4. Alat Pemanas (kompor) + - Agustus (2 unit)
Refrigerator Khusus + - -
5. Makanan Cair
6. Refrigerator + - -
7. Tempat Pencucian Alat + - -
Pengadaan IDB
8. Food Trolley Sentralisasi + - Agustus (1 unit)
9. Food Trolley Desentralisasi + - -
10. Trolley Makanan Kelas + - -
VIP
11. Timbangan Makanan + - -
12. Blender + - -
13. Alat Makan Khusus + - -
Dewasa
14. Alat Makan Pasien Anak + - -

Asuhan Gizi Rawat Jalan (Di Ruang Konseling Gizi)


Alat Ukur Tinggi Badan + - -
1. dan Berat Badan (Dewasa
dan Anak)
Alat Ukur Lingkar Lengan + - -
2. Atas
3. Food model + - -
4. Skinfold + - -
5. Lemari Kaca (Untuk Food + - -
sample)

Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan)


Pengadaan IDB
1. Timbangan Lantai + - Agustus (1 unit)
2. Timbangan Duduk + - -
3. Timbangan Digital + - -
4. Trolley Barang + - -
5. Washtafell + - -
6. Tempat sampah + - -

Di Ruang penyimpanan bahan makanan kering


1. Timbangan Digital + - -
2. Timbangan Duduk + - -
3. Pallet + - -
4. Refrigerator + - -
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
5. Tempat Sampah + - -
6. Chiller 4 Pintu + - -
7. Tangga Lipat + - -
8. Hand Lift + - -
Pengadaan IDB
9. Trolley Barang + - Agustus (1 unit)
10. Timbangan Lantai + - -
11. Container Bertutup + - -
12. AC Split + - -

Di Ruang penyimpanan bahan makanan segar


1. Timbangan Digital + - -
2. Timbangan Duduk + - -
3. Refrigerator + - -
4. Tempat Sampah + - -
Pengadaan IDB
5. Chiller 4 Pintu + - Agustus (1 unit)
6. Trolley Barang + - -
7. Timbangan Lantai + - -
8. Timbangan Duduk + - -
9. Container Bertutup + - -
10. Container Bertutup + - -
Pengadaan IDB
11. Freezer Cabinet + - Agustus (1 unit)
Cold Room Freezer (Temp - + - -
12. 15s-18C).d
Cold Room Chiller (Temp + - -
13. 2s.d 8 C)
14. Insect Killer + - -

Di Ruangan persiapan bahan makanan


1. Timbangan Duduk + - -
2. Timbangan Digital + - -
3. Mesin Pemotong Daging + - -
4. Mesin Pemotong Sayuran + - -
5. Bak Cuci + - -
Pengadaan IDB
6. Penggiling Daging + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB
7. Mixer + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB
8. Blender + - Agustus (1 unit)
9. Penggiling Bumbu + - -
10. Talenan + - -
11. Food Processor + - -
12. Peeler + - -
13. Tempat sampah + - -
14. Insect Killer + - -
15. Pisau + - -

Di Ruang pengolahan makanan


1. Timbangan + - -
2. Cooking Range (tungku) + - Pengadaan IDB
Agustus (2 unit)
Pengadaan IDB
3. Frying Pan + - Agustus (2 unit)
4. Gelas Ukur + - -
5. Bain Marrie + - -
6. Blender + - -
Pengadaan IDB
7. Boiling Pan + - Agustus (2 unit)
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
8. Boiling Pan + - -
Pengadaan IDB
9. Oven + - Agustus (2 unit)
10. High Pressure Cooker + - -
Pengadaan IDB
11. Rice Cooker + - Agustus (3 unit)
12. Pan Dadar / Ceplok Telur + - -
13. Double Sink Heavy + - -
14. Tempat Sampah + - -
15. Trolley + - -
Pengadaan IDB
16. Kuali Range + - Agustus (2 unit)
17. Refrigerator + - -
18. Freezer + - -
Pengadaan IDB
19. Chiller + - Agustus (3 unit)
20. Lemari Alat + - -
21. Rak Alat + - -
Pengadaan IDB
22. Lemari Makanan Matang + - Agustus (1 unit)
23. Mesin Wrapping + - -
24. Panci set + - -
25. Insect Killer + - -
Pengadaan IDB
26. Meja Persiapan Snack, + - Agustus (1 unit)
Makanan Cair
27. Cetakan Telur + - -
28. Wajan + - -
29. Container Tertutup + - -

Di Ruang distribusi
Pengadaan IDB
Food Trolley Makanan + - Agustus (1 unit)
1. Dengan Pemanas
Pengadaan IDB
Food Trolley Makanan + - Agustus (3 unit)
2. Tanpa Pemanas
3. Timbangan Duduk + - -

Di Ruang pencuci dan penyimpanan alat


1. Mesin Pencuci Alat + - -
Pengadaan IDB
2. Bak Pencuci Alat + - Agustus (1 unit)
3. Lemari + - -
Pengadaan IDB
4. Rak Alat + - Agustus (1 unit)
5. Tempat Sampah + - -

Di Ruang Formula
1. Sterilisator + - -
2. Tempat Sampah + - -
3. Gelas Ukur + -
4. Mixer + -
5. Blender + -
Pengadaan IDB
6. Kompor Gas + - Agustus (1 unit)
7. Tungku + - -
Pengadaan IDB
8. Cooking Range (tungku) + - Agustus (1 unit)
9. Refrigerator + - -
10. Mesin Pencuci Botol + - -
Pengadaan IDB
11. Bain Marrie + - Agustus (1 unit)
Pengadaan IDB
Lemari Bahan Makanan + - Agustus (2 unit)
12. Kering
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
13. Rak Botol Susu + - -
14. Trolley + - -
15. Trolley + - -
16. Rak Alat + - -
Pengadaan IDB
17. Bak Pencuci Alat + - Agustus (1 unit)

IV. SARANA DAN PRASARANA


1. Bangunan/ Ruang Gawat +
Darurat
2. Bangunan/ Ruang Rawat +
Jalan
Bangunan/ Ruang Rawat +
3. Inap
4. Bangunan/ Ruang Bedah +
Bangunan/ Ruang Rawat +
5. Intensif
6. Ruang Isolasi +
Ruang Penyimpanan +
7. Peralatan dan Barang
Bersih
8. Ruang Perawat +
9. Ruang Staf Dokter +
Ruang Tunggu Keluarga +
10. Pasien
11. Bangunan/ Ruang Isolasi +
Bangunan/ Ruang +
12. Radiologi
Bangunan/ Ruang +
13. Laboratorium Klinik
14. Bangunan/ Ruang +
Farmasi
15. Bangunan/ Ruang Gizi +
16. Bangunan/ Ruang +
Rehabilitasi Medik
Bangunan/ Ruang +
17. Pemeliharaan Sarana
Prasarana
Bangunan/ Ruang +
18. Pengelolaan Limbah
19. Ruang Sterilisasi +
Bangunan/ Ruang +
20. Laundry
Bangunan/ Ruang +
21. Pemulasaraan Jenazah
Bangunan/ Ruang +
22. Administrasi
23. Bangunan/ Ruang +
Gudang
24. Bangunan/ Ruang +
Sanitasi
25. Bangunan/ Rumah Dinas +
& Asrama
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
26. Ambulan +
27. R. Komite Medis +
28. R. PKMRS +
29. R. Perpustakaan +
30. Ruang Jaga Koass +
31. R. Pertemuan +
32. Ruang Diklat +
33. Ruang Diskusi +
34. Skill Lab dan Audiovisual +
35. Sistem Informasi Rumah +
Sakit
36. Sistem Dokumentasi +
Medis Pendidikan
37. Listrik +
38. Air +
39. Gas Medis +
40. Limbah Cair +
41. Limbah Padat +
42. Penanganan Kebakaran +
43. Komunikasi +

V. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


1. Status Badan Hukum + Ada Statuta dan HBL
2. Struktur Organisasi + Ada Strktur belum lgkp
3. Tatalaksana/Tata Kerja/ + Ada Mohon dilengkapi
Uraian Tugas
4. Peraturan Internal Rumah + Ada
Sakit (HBL & MSBL)
5. Komite Medik + Ada Belum ada struktur
6. Komite Etik & Hukum + Ada Adanya komite etik
7. Satuan Pemeriksaan + Ada
Internal
8. Surat Izin Praktik Dokter + Ada Dalam Proses
9. Surat Izin Kerja Bidan dan + Ada Dalam Proses
Perawat
Perjanjian Kerjasama + Konfirmasi
10. Rumah Sakit & Dokter (Dokter Mitra)
11. Akreditasi RS +
Surat izin + Ada Dalam proses
12. penyelenggaraan Radiologi