Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT AMELIA

Jl. Pahlawan 25A Pare Kediri Telp. (0354) 394118 Fax. (0354) 398383
Mail : rsameliapare@ymail.com

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama : ........................................................... No. Register : ................................


Tgl Lahir : ............................................................ Jns. Kelamin : .................................
Alamat : ............................................................ Agama : .................................
............................................................
............................................................

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN


A. Keluhan Utama :
B. Riwayat Kesehatan :

C. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :
TTV : TD ......................... mmHg Nadi ............. x/menit RR ........... x/menit Suhu..... ..... C
Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor/ Coma
Lain lain :

D. Riwayat Psikologis
Rasa tertekan Sulit tidur Cemas Sulit berbicara
Rasa bersalah Cepat lelah Depresi Sulit berkonsentrasi

E. Skrining Nutrisi
Berat badan : ...................... kg Penurunan BB : Tidak Ya, ................ kg
Tinggi badan : ................... cm Nafsu makan : Tidak Ya
Lingkar kepala (bayi : ......... cm Status gizi : Normal Gizi Kurang Gizi Lebih
IMT : ............... kg/m2

F. Asesmen Nyeri

Klasifikasi nyeri:
0 = tidak ada nyeri 4 = nyeri seperti kram atau kaku 10 = sangat nyeri, tidak dapat dikontrol
1 = nyeri seperti gatal, nyut nyutan 5 = nyeri seperti tertekan oleh pasien
2 = nyeri seperti melilit atau terpukul 6 = nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
3 = nyeri seperti perih atau mules 7 -9 = sangat nyeri tapi masih bisa dikontrol oleh pasien

Skala Nyeri : .....


Lokasi : .......

F. RM. RJ 01
G. Asesmen Risiko Jatuh
Penilaian
Variabel Nilai
Ya Tidak
0 : pasien tidak mempunyai riwayat jatuh
Riwayat jatuh 25 0 25 : jatuh pada saat pasien baru tiba di RS atau ada
riwayat jatuh
0 : hanya satu diagnose medis
Diagnosis Sekunder 15 0
15 : lebih dari saru diagnosa medis
0 : pasien berjalan tidak menggunakan alat bantu,
Alat bantu: menggunakan kursi roda, dan jika bedrest total tidak
0
Tidak/ bedrest/ bantuan perawat boleh bernajak dari tempat tidur
15
Tongkat/ walker 15 : pasien menggunakan tongkat/ walker
30
Furniture 30 : mobilisasi menggunakan furniture sebagai
penyangga
0 : tidak terpasang infuse
Akses i.v. 20 0
20 : terpasang infuse
0 : gaya berjalan normal, pasien berjalan tanpa alat
Gaya berjalan bantu
0
Normal/ bedrest/ kursi roda 10 : gaya berjalan lemah, berpegangan pada furniture
10
Lemah 20 : gaya berjalan abnormal, pasien kesulitan bangun
20
Gangguan berjalan dari kursi, mencoba untuk bangun dengan cara
memegang kursi

Status mental
0 0 : orientasi pasien baik
Orientasi baik
15 15 : pasien disorientasi
Disorientasi
0 24 : Risiko Rendah
25 44 : Risiko Sedang
Jumlah skor 45 : Risiko Tingi
Pasien yang risiko tinggi dipasang gelang warna
kuning
H. Kebutuhan Edukasi
Pemahaman tentang penyakit Ya Tidak
Pemahaman tentang pengobatan Ya Tidak
Pemahaman tentang perawatan Ya Tidak
Pemahaman tentang keamanan dan penggunaan alkes Ya Tidak
Pemahaman tentang nutrisi dan diet Ya Tidak
Pemahaman tentang manajemen nyeri Ya Tidak
I. Hambatan untuk Menerima Edukasi
Tidak ada Ada, gangguan fisik
Ada gangguan penglihatan Ada, gangguan fisik
Buta Aksara Ada, gangguan kognitif
Ada, gangguan emosi Ada, keterbatasan dalam bahasa
Ada, keterbatasan dalam hal budaya/ spiritual/ agama
J. Pemeriksaan Penunjang (Jenis dan Tanggal Pemeriksaan)
Radiologi
Laboratorium
......................
K. Masalah Keperawatan

L. Implementasi Keperawatan

Serah terima perawat, Nama dan tanda tangan Perawat Penerima


Nama dan tanda tangan Perawat Rawat Jalan (Bila Pasien pindah/ dirawat)

.................................................. ..................................................
F. RM. RJ 01