Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS HAURPANGGUNG


Jln.Guntur Melati No. Telp. ( 0262 )231 553
email : puskesmas_haurpanggung@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : __________________________________________________ L/P
Umur : _____________________ Tahun
Pekerjaan : ______________________________
Alamat : Kampung _____________________ RT ________ RW _______
Desa/Kelurahan _________________
Kecamatan _____________________

Orang tersebut perlu istirahat selama ___________ hari, Mulai tanggal _____________ s.d
tanggal _________

Garut, _____________________ 2017


Yang memeriksa,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT


UPT PUSKESMAS HAURPANGGUNG
Jln.Guntur Melati No. Telp. ( 0262 )231 553
email : puskesmas_haurpanggun@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : __________________________________________________ L/P
Umur : _____________________ Tahun
Pekerjaan : ______________________________
Alamat : Kampung _____________________ RT ________ RW _______
Desa/Kelurahan _________________
Kecamatan _____________________

Orang tersebut perlu istirahat selama ___________ hari, Mulai tanggal _____________ s.d
tanggal _______

Garut, _____________________ 2017


Yang memeriksa,