Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT 1

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
PANGKAT/GOL : BULAN/TAHUN :

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat


C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Laporan per kali

Harian **) Laporan per kali

Harian ***) Laporan per kali

b Bulanan *) Laporan per kali

Bulanan **) Laporan per kali

Bulanan ***) Laporan per kali

c Tahunan *) Laporan per kali


JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tahunan **) Laporan per kali

Tahunan ***) Laporan per kali

d Matrik kegiatan *) Laporan per kali

Matrik kegiatan **) Laporan per kali

Matrik kegiatan ***) Laporan per kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

a Bulanan **) Laporan per kali

b Tahunan ***) Laporan per kali

Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan


3
bahan
a Bulanan *) Laporan per kali

b Tahunan **) Laporan per kali

Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan


4 Laporan per kali
bahan bulanan ***)
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Laporan per kali

b Obat dan bahan *) Laporan per kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan


8 Per kali
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali
b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan
conference) *)
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi


i Per kali
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat ***)
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran


Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:


a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus


1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali
mulut pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali
mulut pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
Per kali
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku
diedarkan secara nasional *)))
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


Buku
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah
LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan


lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara


a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan


pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk teknologi


pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))

, .
Mengetahui
Kepala : ....
Pejabat Fungsional


. ..
NIP. NIP.

Ket: *) Perawat Gigi Terampil


*)) Perawat Gigi Mahir
*))) Perawat Gigi Penyelia
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT 2

NAMA : UNIT ORGANISASI :


NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
PANGKAT/GOL :

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KETERANGAN
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Laporan per kali
Harian **) Laporan per kali
Harian ***) Laporan per kali
b Bulanan *) Laporan per kali
Bulanan **) Laporan per kali
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KETERANGAN
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
Bulanan ***) Laporan per kali
c Tahunan *) Laporan per kali
Tahunan **) Laporan per kali
Tahunan ***) Laporan per kali
d Matrik kegiatan *) Laporan per kali
Matrik kegiatan **) Laporan per kali
Matrik kegiatan ***) Laporan per kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

a Bulanan **) Laporan per kali


b Tahunan ***) Laporan per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) Laporan per kali
b Tahunan **) Laporan per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 Laporan per kali
bulanan ***)
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Laporan per kali
b Obat dan bahan *) Laporan per kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali


b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali

10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan


JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KETERANGAN
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) koordinasi(pre
Melakukan **) conference dan post
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d Per kali
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan


i Per kali
***)

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan


12 Per pasien
mulut di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan


13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KETERANGAN
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a Per pasien
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar subjektif
Pemeriksaan dan rujukan **)pasien di pelayanan
pada
Per pasien
tingkat dasar dan
Pemeriksaaan vitalrujukan ***)pasien di pelayanan
sign pada
b Per pasien
tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaaan vital sign pada*) pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaaan vital sign pada**) pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar objektif
Pemeriksaan dan rujukan
pada***)
pasien di pelayanan
c Per pasien
tingkat dasar objektif
Pemeriksaan dan rujukan
pada*)pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar objektif
Pemeriksaan dan rujukan
pada**)
pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i Per pasien
index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Per pasien

l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T


m Per pasien
***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN


o Per pasien
***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KETERANGAN
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien
keperawatan gigi
Melaksanakan pada individu,
identifikasi kelompokdiagnosa
dan penegakan /masyarakat Per pasien
*)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien
**)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan /masyarakat
keperawatan gigi pada individu, kelompok asuhan Per kali
***)
keperawatanpenyusunan
Melakukan gigi dan mulut padapelayanan
rencana individu, asuhan Per kali
kelompok/masyarakat
keperawatanpenyusunan
Melakukan *)rencana
gigi dan mulut padapelayanan
individu, asuhan Per kali
kelompok/masyarakat
keperawatan gigi dan **) pada individu,
mulut
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4 kelompok/masyarakat ***)
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien

c Fissure silent **) per pasien

d Penambalan ART **) per pasien


e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok


g Per kali
*)

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali


2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali
individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i Per pasien
lain *)
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KETERANGAN
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
Per pasien
lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
Per pasien
lain ***)

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) Per kali


b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1 Per pasien
*)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
2 Setiap kali
dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KETERANGAN
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali


Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali
mulut pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali
mulut pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b Naskah
LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KETERANGAN
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b Naskah
LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan


lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara


a Buku
nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi


b Majalah
yang berwenang *)))
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KETERANGAN
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku *))) Buku


b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah
dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan


1 Pedoman
keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan


2 Juklak
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan


Produk teknologi
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan


Jpl
gigi dan mulut *)))

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang


pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional


sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL JAN* FEB* MAR* APR* MEI* JUN* JUMLAH KETERANGAN
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai


1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya

Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK

Ket: * coret yang tidak perlu Mengetahui :


Kepala
*) Perawat Gigi Terampil

*)) Perawat Gigi Mahir
*))) Perawat Gigi Penyelia

..
NIP: