Anda di halaman 1dari 4

DAFTAR ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP

RUANG : __________________________ No RM :
Nama :
JENIS PELAYANAN : __________________________ Tanggal Lahir :
Harap diisi atau tempelkan stiker jika ada

RM LAMA : ada / tidak


JENIS KODE NAMA
UMUM RM.RI.1 Surat Pengantar MRS
RM.RI.2 Ringkasan Masuk dan Keluar
RM.RI.3 Persetujuan Umum
RM.RI.4 Persetujuan Ruang Perawatan
RM.RI.5a Asesmen Kebutuhan Edukasi Rawat Inap
RM.RI.5b Formulir Pemberian Edukasi
RM.RI.6 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
RM.RI.7 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
RM.RI.8 Penempelan Hasil Pemeriksaan EEG, EKG, Foto, Audiometri, Dll
RM.RI.9 Transfer Pasien Dalam Rumah Sakit
RM.RI.10 Persetujuan Rujukan
RM.RI.11 Surat Rujukan
RM.RI.12 Surat Balasan Rujukan
RM.RI.13 Surat Rujukan Internal
IBS RM.RI.14 Lembar Serah Terima Pasien Pre Op
RM.RI.15 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
RM.RI.16 Laporan Tindakan/Operasi
RM.RI.17 Laporan Anestesi
RM.RI.18 Status Pra Anestesi dan Sedasi
RM.RI.19 Assesmen Pra Induksi
RM.RI.20 Cheklist Keselamatan Operasi
INTENSIVE RM.RI.21 Lembar Observasi ICU / ICCU / HCU
OBS-GYN RM.RI.22a Format Asuhan Kebidanan Kandungan dan KB hal 1
RM.RI.22b Format Asuhan Kebidanan Kandungan dan KB hal 2
RM.RI.22c Format Asuhan Kebidanan Kandungan dan KB hal 3
RM.RI.22d Format Asuhan Kebidanan Kandungan dan KB hal 4
RM.RI.23 Observasi HIS
RM.RI.24 Daftar Drip
RM.RI.25 Partograf
NEONATUS RM.RI.26 Identifikasi Bayi
RM.RI.27 Maturitas Fisik dan Neuromuskular
RM.RI.28 Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Perinatologi
RM.RI.29 Grafik Berat Bayi Baru Lahir
ANAK RM.RI.30 Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RM.RI.31 Lembar Observasi Pasien Anak
HD RM.RI.32 Pernyataan Pemberian Informasi Tindakan Hemodialisa (Informed to Consent)
RM.RI.33 Persetujuan Tindakan Hemodialisa
RM.RI.34 Persetujuan Proses Sterilisasi Peralatan Sekali Pakai Hemodialisa (Informed Consent)
RM.RI.35 Status Monitoring Pasien Hemodialisis
RM.RI.36 Lembar Observasi Pasien Hemodialisis
ENDOSCOPY RM.RI.37 Persiapan Endoskopi
RM.RI.38 Endoscope Reprocessing Protocols Form
RM.RI.39 Pengkajian Asuhan Keperawatan Endoskopi
RM.RI.40 Pesananan Pulang Pasien Endoskopi STE / Ligasi VE
RM.RI.41 Pesananan Pulang Pasien Endoskopi EGD / Kolonoskopi
CATHLAB RM.RI.42 Laporan Pemeriksaan Diagnostik Invasif Dan Intervensi Non Bedah
RM.RI.43 Check List Keselamatan Pasien Cathlab
RM.RI.44a Assesmen Awal Keperawatan Tindakan Invasif Non Bedah
RM.RI.44b Assesmen Awal Keperawatan Tindakan Invasif Non Bedah
CONSENT RM.RI.45 Informed Consent
RM.RI.46 Pemberian Informasi Penolakan Reusitasi (DNR) dan Formulir Tindakan Do Not
Resuscitate (DNR)
RM.RI.47 Persetujuan Second Opinion
RM.RI.48 Persetujuan Penundaan Pelayanan
RM.RI.49 Persetujuan Dilakukan Sentralisasi Obat
KEPERAWATAN RM.RI.50 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
RM.RI.51 Pengkajian & Intervensi Risiko Jatuh Pasien Dewasa (Morse) dan Pasien Anak (Humpty
Dumpty)
RM.RI.52 Pengkajian Nyeri dan Observasi, Risiko Dekubitus & Daftar Masalah Keperawatan
RM.RI.52a Perubahan Rasa Nyaman / Nyeri
RM.RI.52b Resiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
RM.RI.52c Hypertermi / Perubahan Suhu Tubuh
RM.RI.52d Resiko / Kurang Volume Cairan
RM.RI.52e Resiko Infeksi
RM.RI.52f Gangguan Pertukaran Gas
RM.RI.52g Resiko / Kerusakan Mobilitas Fisik
RM.RI.52h Jaringan Perfusi Jaringan Serebral
RM.RI.52i Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
RM.RI.52j Resiko Integritas Kerusakan Kulit
RM.RI.52k Perubahan Perfusi Jaringan Perifer
RM.RI.52l Gangguan Perfusi Jaringan
RM.RI.53 Daftar Kontrol Istimewa (form lama - ditambah garis2)
SKRINING RM.RI.54 Skrining Medis Untuk Pasien Infeksi
RM.RI.55 Skrining Perilaku Untuk HIV
RM.RI.56 Pengkajian Pasien Menjelang Akhir Hayat
GIZI RM.RI.57 Catatan Asuhan Gizi
RM.RI.58 Resume Gizi
RM.RI.59 Skrining Gizi Lanjut (Rawat Inap)
FARMASI RM.RI.60 Formulir Rekonsiliasi Obat
RM.RI.61 Kartu Permintaan Obat (KPO)
RM.RI.62 Kartu Permintaan Alat Kesehatan (KP Alkes)
RM.RI.63 Formulir Pelaporan Efek Samping Obat Komite Farmasi dan Terapi
RESUME RM.RI.64 Lembar Discharge Sumarry (Ringkasan Penyakit)
S. KEMATIAN RM.RI.65 Surat Kematian
RM3 Surat Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian
LAIN-LAIN RM4 Lembar Permintaan Pelayanan Kerohanian
RM5 Monitoring Transfusi Darah dan Produk Darah

NAMA PEMERIKSA / YANG MENGECEK

PETUGAS RUANGAN

PETUGAS REKAM MEDIS


JUMLAH
TT & TGL