Anda di halaman 1dari 4

UPT PUSKESMAS GUNEM

SURAT KETERANGAN DOKTER


NOMOR : ../../.

Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap :

Nama : ..
JENIS KELAMIN* : PRIA / WANITA
Umur : TH
Alamat : .
Pekerjaan : .

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan kesehatan guna
keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan kepada yang bersangkutan
menjadikan maklum.

Gunem, tgl

Catatan hasil pemeriksaan : Dokter yang memeriksa

Tensi darah :
Buta warna : Ya / Tidak
TB/BB : ..cm/..kg
Gol darah : dr. Nur Khotib
NIP : 197903182005011005

UPT PUSKESMAS GUNEM


SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : ../../.

Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap :

Nama : ..
JENIS KELAMIN* : PRIA / WANITA
Umur : TH
Alamat : .
Pekerjaan : .

Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan kesehatan guna
keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan kepada yang bersangkutan
menjadikan maklum.

Gunem, tgl

Catatan hasil pemeriksaan : Dokter yang memeriksa

Tensi darah :
Buta warna : Ya / Tidak
TB/BB : ..cm/..kg
Gol darah : dr. Yudi setiawan
NIP : 198112222014121001
UPT PUSKESMAS GUNEM
SURAT KETERANGAN SEHAT UNTUK KAWIN
NOMOR : ../../.

Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Pemeriksa Calon Mempelai, dengan mengingat sumpah waktu
menerima jabatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..
JENIS KELAMIN* : PRIA / WANITA
Umur : TH
Alamat : .
Pekerjaan : .
Telah memeriksa dengan teliti Calon Mempelai tersebut dengan hasil :

SEHAT_____ untuk kawin


TIDAK SEHAT

Demikian kepada yang berkepentingan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunem, tgl

Dokter pemeriksa calon mempelai

dr. Nur Khotib


NIP :197903182005011005

UPT PUSKESMAS GUNEM


SURAT KETERANGAN SEHAT UNTUK KAWIN
NOMOR : ../../.
Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Pemeriksa Calon Mempelai, dengan mengingat sumpah waktu
menerima jabatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..
JENIS KELAMIN* : PRIA / WANITA
Umur : TH
Alamat : .
Pekerjaan : .
Telah memeriksa dengan teliti Calon Mempelai tersebut dengan hasil :

SEHAT_____ untuk kawin


TIDAK SEHAT

Demikian kepada yang berkepentingan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunem, tgl

Dokter pemeriksa calon mempelai

dr. Nur Khotib


NIP :197903182005011005

UPT PUSKESMAS GUNEM


SURAT KETERANGAN SEHAT UNTUK KAWIN
NOMOR : ../../.

Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Pemeriksa Calon Mempelai, dengan mengingat sumpah waktu
menerima jabatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..
JENIS KELAMIN* : PRIA / WANITA
Umur : TH
Alamat : .
Pekerjaan : .
Telah memeriksa dengan teliti Calon Mempelai tersebut dengan hasil :

SEHAT_____ untuk kawin


TIDAK SEHAT

Demikian kepada yang berkepentingan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunem, tgl

Dokter pemeriksa calon mempelai

dr. Yudi Setiawan


NIP :198112222014121001

UPT PUSKESMAS GUNEM


SURAT KETERANGAN SEHAT UNTUK KAWIN
NOMOR : ../../.
Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Pemeriksa Calon Mempelai, dengan mengingat sumpah waktu
menerima jabatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..
JENIS KELAMIN* : PRIA / WANITA
Umur : TH
Alamat : .
Pekerjaan : .
Telah memeriksa dengan teliti Calon Mempelai tersebut dengan hasil :

SEHAT_____ untuk kawin


TIDAK SEHAT

Demikian kepada yang berkepentingan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunem, tgl

Dokter pemeriksa calon mempelai

dr. Yudi Setiawan


NIP :198112222014121001