Anda di halaman 1dari 17

Fisiologi Ibu Hamil

Selama kehamilan terjadi adaptasi anatomis, fisiologis dan biokimiawi yang


mencolok. Banyak perubahan ini dimulai segera setelah pembuahan dan berlanjut selama
kehamilan, dan sebagian besar terjadi sebagai respons terhadap rangsangan fisiologis yang
ditimbulkan oleh janin dan plasenta. Yang juga mencolok adalah bahwa wanita hamil akan
kembali, hampir secara sempurna, ke keadaan prahamil setelah melahirkan dan menyusui.
Banyak dari adaptasi fiosiologis ini dapat dianggap abnormal jika terjadi pada wanita
tak hamil. Sebagai contoh perubahan kardiovaskular selama kehamilan biasanya
menyebabkan peningkatan bermakna volume darah dan curah jantung, yang menyerupai
tirotoksikosis. Di pihak lain, adaptasi semacam ini dapat menyebabkan kegagalan ventrikel
jika sebelumnya sudah terdapat penyakit jantung. Karena itu, adaptasi fisiologis pada
kehamilan normal dapat salah disangka sebagai proses patoilogis atau dapat menyebabkan
terungkapnya atau memperparah penyakit yang sudah ada.
Selama kehamilan normal, hampir semua system organ mengalami perubahan
anatomis dan fungsional yang dapat mengubah, secara bermakna, kriteria untuk
mendiagnosis dan mengobati penyakit. Karena itu, pemahaman atas berbagai adaptasi
selama kehamilan ini masih merupakan tujuan utama ilmu obstetric, dan tanpa
pengetahuan ini, proses-proses penyakit yang dapat mengancam ibu selama kehamilan
hampir mustahil dipahami.

Saluran Reproduksi
Uterus
Pada wanita tak hamil, uterus adalah struktur yang hampir solid dengan berat
sekitar 70 g dan rongga berukuran 10 mL atau kurang. Selama kehamilan, uterus
berubah menjadi organ muscular dengan dinding relative tipis yang mampu menampung
janin, plasenta dan cairan amnion. Volume total isi uterus pada aterm adalah sekitar 5 L
meskipun dapat juga mencapai 20 L atau lebih. Pada akhir kehamilan, uterus telah
mencapai kapasitas yang 500 sampai 1000 kali lebih besar daripada keadaan tak hamil.
Peningkatan berat uterus juga setara sehingga pada aertm organ ini memiliki berat
sekitar 1100 g.
Selama kehamilan, pembesaran uterus terjadi akibat peregangan dan hipertrofi
mencolok sel-sel otot, sementara produksi miosit baru terbatas. Peningkatan ukuran sel
otot ini diiringi oleh akumulasi jaringan fibrosa, terutama dilapisan otot eksternal, dan
peningkatan bermakna jaringan elastic. Anyaman yang terbentuk ikut memperkuat
dinding uterus.
Meskipun mengalami penebalan yang lebih bermakna selama beberapa bulan
pertama kehamilan, dinding korpus sebenarnya menipis seiring dengan kemajuan
gestasi. Pada aterm, ketebalan dinding ini hanya 1 sampai 2 cm atau kurang. Pada bulan-
bulan terakhir, uterus berubah menjadi suatu kantung berotot dengan dinding yang
tipis, lunak, dan lentur sehingga janin dapat teraba dari luar.
Hipertrofi uterus pada awal kehamilan diperkirakan dirangsang oleh efek
estrogen dan, mungkin, progesterone. Tampak jelas bahwa hipertrofi pada awal
kehamilan ini tidak semata-mata terjadi sebagai respons terhadap peregangan mekanis
oleh produk konsepsi, karena perubahan uterus serupa juga diamati pada kehamilan
ektopik (lihat bab 10, hlm 255). Tetapi setelah sekitar 12 minggu, peningkatan ukuran
uterus terutama berkaitan dengan tekanan yang ditimbulkan oleh hasil konsepsi yang
terus membesar.
Pembesaran uterus paling mencolok terjadi di fundus. Pada bulan-bulan pertama
kehamilan, tuba uterine serta ligamentum ovarili propiruujm dan ligamentum teres uteri
melekat sedikit di bawah apeks fundus. Pada bulan-bulan selanjutnya, struktur-struktur
tersebut terletak sedikit di atas bagian tengah uterus (lihat gbr 2-11 hlm 25). Posisi
plasenta juga mempengaruhi tingkat hipertrofi uterus, karena bagian uterus yang
mengelilingi tempat plasenta melekat, membesar lebih cepat daripada bagian uterus
lainnya.
Susunan Sel Otot
Otot-otot selama kehamilan tersusun dalam tiga lapisan :
1. Suatu lapisan luar berbentuk tudung, yang melengkung menutupi fundus dan meluas
ke dalam berbagai ligamentum.
2. Lapisan tengah, yang terdiri dari anyaman padat seret otot yang ditembus di segala
arah oleh pembuluh darah.
3. Lapisan dalam, dengan seret-seret mirip sfingter mengelilingi orifisium tuba uterine
dan ostium internum servisis.
Bagian utama dinding uterus dibentuk oleh lapisan tengah. Setiap sel di lapisan
ini memiliki dua lengkungan sehingga persilangan antara dua otot akan menghasilkan
bentuk mirip angka delapan. Susunan ini sangat penting karena ketika berkontraksi
setelah pelahiran, sel-sel ini memeras pembuluh darah sehingga berfungsi sebagai
pengikat (lihat gbr 2-14, hlm 27)
Ukuran, Bentuk, dan Posisi Uterus
Selama beberapa minggu pertama, uterus mempertahankan bentuknya yang
mirip buah pir, tetapi seiring dengan kemajuan kehamilan, korpus dan fundus
mengambul bentuk lebih membulat, dan menjadi hampir sferis pada 12 minggu.
Kemudian organ ini mengalami peningkatan pesat dalam ukuran panjangnya daripada
lebarnya dan mengambul bentuk ovoid. Pada akhir minggu ke-12 uterus menjadi terlalu
besar untuk seluruhnya tetap berada di dalam panggul. Uterus yang terus membesar ini
kemudian berkontak dengan dinding anterior abdomen, menggeser usus ke lateral dan
superior dan terus tumbuh sehingga akhirnya hampir mencapai hati. Sewaktu muncul
dari panggul, uterus biasanya mengalami rotasi ke kanan. Dekstrorotasi ini kemungkinan
besar disebabkan oleh adanya rektosigmoid di sisi kisi panggul. Seiring dengan naiknya
uterus, tegangan pada ligamentum latum dan rotundum juga meningkat.
Bila wanita hamil berdiri, sumbu longitudinal uterus setara dengan perluasan
sumbu aperture pelvis superior. Dinding abdomen menopang uterus dan kecuali jika
terlalu melemas, mempertahankan hubungan antara sumbu panjang uterus dan sumbu
apartura pelvis superior. Dalam keadaan terlentang, uterus kembali jatuh bertumpu
pada kolumna vertebra dan pembuluh-pembuluh besar sekitar, terutama vena kava
inferior dan aorta.
Kontraktilitas
Sejak awal kehamilan uterus sudah mengalami kontraksi ireguler yang secara
normal tidak menyebabkan nyeri. Selama trimester kedua, kontraksi dapat dideteksi
dengan pemeriksaan bimanual. Karena fenomena ini pertama kali diungkapkan oleh J.
Braxton Hick pada tahun 1872 maka kontraksi ini dinamai kontraksi Braxton hicks.
Kontraksi ini muncul tanpa dapat diduga dan secara sporadits serta biasanya tidak
berirama. Intensitasnya bervariasi antara sekitar 5 dan 25 mm Hg (alverez dan Caldeyro-
Barcia, 1950). Sampai beberapa minggu menjelang akhir kehamilan, kontraksi ini jarang
terjadi, tetapi meningkat selama satu atau dua minggu terakhir kehamilan. Pada saat ini,
kontraksi dapat menyebabkan rasa tidak nyaman dan menjadi penyebab persalinan
palsu (false labor) (lihat bab 17, hlm 408). Salah satu dampak klinis yang baru-baru ini
dibuktikan adalah bahwa 75 persen wanita dengan 12 atau l;ebih kontraksi per jam
didiagnosis memasuki persalinan aktif dalam 24 jam (Pates, dkk, 2007).
Aliran Darah Uteroplasenta
Penyaluran sebagian besar bahan yang esensial bagi pertumbuhan dan
metabolism janin dan plasenta serta pengeluaran sebagian besar bahan sisa metabolic,
bergantung pada perfusi yang memadai di ruang antarvilus plasenta (lihat bab 3, hlm
57). Perfusi plasenta bergantung pada aliran darah uterus total, yang terutama berasal
dari arteri uterine dan ovarium. Aliran darah uteroplasenta meningkat secara progresif
selama kehamilan, dengan perkiraan berkisar dari 450 sampai 650 mL/mnt menjelang
aterm (Edman, dkk, 1981, Kauppila, dkk, 1980).
Hasil penelitian yang dilakukan pada tikus oleh Page, dkk (2002) memperlihatkan
bahwa vena-vena uterus juga mengalami adaptasi signifikan selama kehamilan. Secara
spesifik, remodeling vena mencakup berkurangnya kandungan elastin dan kepadatan
saraf adrenergic, yang menyebabkan caliber dan distensibilitas (daya regang) vena
meningkat. Secara lofis, perubahan-perubahan ini diperlukan untuk menampung
peningkatan massif aliran darah uteroplasenta.
Assail, dkk (1968), dengan menggunakan pelacak aliran darah elektromagnetik
yang ditempatkan langsung diarteri uterine, mempelajari efek persalinan pada aliran
darah uteroplasenta pada domba dan anjing yang hamil aterm. Mereka mendapatkan
bahwa kontraksi uterus, baik spontan atau diinduksi, menyebabkan penurunan aliran
darah yang kira-kira sebanding dengan intensitas kontraksi. Mereka juga
memperlihatkan bahwa kontraksi tetanik menyebabkan penurunan tajam aliran darah
uterus. Harbert, dkk (1969) melakukan pengamatan serupa pada monyet hamil.
Kontraksi uterus tampaknya tidak banyak mempengaruhi sirkulasi janin, dan Brar, dkk
(1988) melaporkan tidak adanya efek samping pada aliran darah arteri umbilikalis.
Regulasi Aliran Darah Uteroplasenta. Peningkatan progresif aliran darah ibu
plasenta selama gestasi terutama disebabkan oleh vasodilatasi sedangkan aliran darah
janin plasenta meningkat akibat terus tumbuhnya pembuluh pembuluh plasenta.
Palmer, dkk (1992) memperlihatkan bahwa diameter rerata arteri uterine bertambah
dua kali lipat pada minggu ke-20 dan velosimetri Doppler juga meningkat rerata delapan
kali lipat. Pada tahap kehamilan ini, vasodilatasi diperkirakan disebabkan oleh stimulasi
estrogen. Sebagai contoh, Naden dan Rosenfeld (1985) mendapatkan bahwa pemberian
17-estradiol kepada domba tak hamil memicu perubahan kardiovaskular yang serupa
dengan yang diamati pada hewan yang hamil. Dengan mengukur indeks resistensi arteri
uterine. Jauniaux, dkk (1994) mendapatkan bahwa estradiol dan progresteron berperan
dalam menurunkan resistensi vascular pada wanita dengan usia kehamilan tahap lanjut
(lihat Bab 16, hlm 380).
Mediator lain, selain estradiol dan progresteron, memodifikasi resistensi
pembuluh darah selama kehamilan. Sebagai contoh, pada domba yang mendapat infus
nikotin dan katekolamin dibuktikan terjadi penurunan bermakna aliran darah uterus dan
berfungsi plasenta (Rosenfeld, dkk, 1976; Rosenfeld dan West, 1997; Xiao, dkk, 2007).
Yang terakhir ini tampaknya merupakan konsekuensi dari lebih pekanya jaringan
vascular uteroplasenta terhadap epinefrin dan norepinefrin dibandingkan dengan
jaringan vascular sistemik. Sebaliknya, kehamilan normal ditandai oleh sifat refrakter
pembuluh darah terhadap efek presor infus angiotensin II (lihat hlm 125). Insensitivitas
ini berfungsi meningkatkan aliran darah uteroplasenta (Rosenfeld dan Gant, 1981;
Rosenfeld, 2001). Baru-baru ini Rosenfeld, dkk (2005) menemukan bahwa saluran-
saluran kalium berkonduktansi besar yang terdapat di otot polos pembuluh darah uterus
juga berperan dalam regulasi aliran darah uteroplasenta melalui beberapa mediator,
termasuk estrogen dan nitrat oksida.
Serviks
Bahkan pada 1 bulan setelah konsepsi, serviks sudah mulai mengalami
perlunakan dan sianosis mencolok. Perubahan-perubahan ini terjadi karena peningkatan
vaskularitas dan edema serviks keseluruhan, disertai oleh hipertrofi dan hyperplasia
kelenjar serviks (straach, dkk, 2005). Meskipun serviks mengandung sejumlah kecil otot
polos namun komponen utamanya adalah jaringan ikat. Penataan ulang jaringan ikat
kaya kolagen ini diperlukan agar serviks mampu melaksanakan beragam tugas dari
mempertahankan kehamilan hingga aterm, berdilatasi untuk mempermudah pelahiran,
dan memperbaiki diri setelah persalinan sehingga dapat terjadi kehamilan berikutnya
(lihat gbr 6-3 hlm 145) (Timmons dan Mahendroo, 2007, Word dkk 2007).
Seperti diperlihatkan di gambar 5-1, kelenjar-kelenjar serviks mengalami
proliferasi mencolok sedemikian rupa sehingga pada akhir kehamilan kelenjar-kelenjar
tersebut menempati sekitar separuh dari seluruh masa serviks dan bukan perubahan
normal akibat kehamilan ini menyebabkan perluasan, atau eversi, kelenjar endoserviks
kolumnar. Jaringan ini cenderung tampak merah dan seperti beludru serta mudah
berdarah bahkan oleh trauma ringan, misalnya pengambulan apusan Pap (Pap smear).
Sel mukosa endoserviks menghasilkan suatu mucus lengket dalam jumlah besar
yang menyumbat kanalis servisis uteri segera setelah konsepsi. Seperti dibahas di hal
121, mucus ini kaya akan immunoglobulin dan sitokin serta mungkin berfungsi sebagai
sawar imunologis untuk melindungi isi uterus terhadap infeksi dari vagina (Hein, dkk,
2005). Pada permulaan persalinan, jika bukan sebelumnya, sumbat mucus ini terlepas,
sehingga terjadi bloody show. Selain itu, konsistensi mucus serviks berubah selama
kehamilan. Pada sebagian besar wanita hamil, jika mucus serviks disebakrna dan
dikeringkan pada kaca objek, akan terjadi kristalisasi, atau beading, akibat adanya
progesterone. Pada sebagian wanita arborisasi Kristal, atau ferning, terjadi akibat
kebocoran ciran amnion (lihat gbr 8-3, dan 8-4 hlm 201).
Selama kehamilan sel basal dekat taut skuamokolumnar (squamocolumnar
junction) kemungkinan besar mengalami peningkatan ukuran, bentuk, dan kualitas
pemulasan. Perubahan-perubahan ini dianggap disebabkan oleh estrogen. Selain itu,
kehamilan berkaitan dengan hyperplasia kelenjar endoserviks dan hipersekresi reaksi
arias stella yang menyebabkan identifikasi sel kelenjar artipikal pada apusan Pap
menjadi lebih sulit (Connolly dan evans, 2005).
Ovarium
Selama kehamilan ovulasi berhenti dan pematangan folikel-folikel baru ditunda.
Biasanya hanya satu korpus luteum yang ditemukan pada wanita hamil. Struktur ini
berfungsi maksimal selama 6 sampai 7 minggu pertama kehamilan, 4 sampai 5 minggu
pascaovulasi dan setelah itu tidak banyak berkontribusi dalam produksi progesterone.
Pengamatan ini telah dikonfirmasi oleh pengangkatan korpus luteum secara bedah
sebelum 7 minggu 5 minggu pascaovulasi yang menyebabkan penurunan cepat
progesteroin serum ibu dan abortus spontan (Csapo, dkk 1973). Namun, setelah waktu
ini, pengangkatan korpus luteum biasanya tidak menyebabkan minggu dilaporkan tidak
menyebabkan gangguan kehamilan (Villaseca, dkk, 2005). Yang menarik pada kasus-
kasus ini, kadar FSH tidak mencapai kadar perimenopaus sampai sekitar 5 minggu
pascapersalinan.
Suatu reaksi desidua pada dan dibawah permukaan ovarium, serupa dengan
yang ditemukan di stroma endometrium, sering dijumpai pada kehamilan dan biasanya
terlihat pada pelahiran cesar. Bercak-bercak jaringan yang meninggi ini mudah berdara
dan mungkin, jika dilihat sekilas, mirip perlekatan yang baru robek. Reaksi desidua
berupa dijumpai pada serosa uterus dan organ-organ pelvis, atau bahkan ekstrapelvis,
lainnya. Meskipun terjadinya reaksi desidua tersebut belum sepenuhnya dipahami,
Taussing (1960) dan peneliti lain menyimpulkan bahwa temuan-temuan ini kemungkinan
besar mencerminkan detritus sel dari endometrium yang mengalir melalui tuba uterine.
Caliber vena-vena ovarium yang terlihat ketika pelahiran cesar sangatlah besar.
Hodgkinson (1953) mendapatkan bahwa garis tengah pedikulus vascular ovarium
meningkat selama kehamilan dari 0.9 cm menjadi sekitar 2,6 cm pada aterm perlu
diingat bahwa menurut hukum poisseulle aliran dalam suatu struktur tubulus setara
dengan pangkat empat jari-jari tubulus!
Relaksin
Seperti dibahas di Bab 3 (hlm 67), hormone protein ini dikeluarkan oleh korpus
luteum, desidua, dan plasenta dalam suatu pola yang serupa dengan pola gonadotropin
korion manusia (human chorionic gonadotropin : hCG). Hormone ini juga diekspresikan
di berbagai jaringan non reproduksi, termasuk otak, jantung, dan ginjal. Relaksin dibahas
di sini karena salah satu efek biologis utamanya adalah remodeling jaringan ikat saluran
reproduksi untuk mengakomodasi persalinan (Park, dkk, 2005). Relaksin juga tampaknya
merupakan factor penting dalam inisiasi peningkatan hemodinamika ginjal (hlm 128)
dan penurunan osmolalitas (hlm 117) yang berkaitan dengan kehamilan (Smith dkk
2006). Meskipun dinamai relaksin, kadar hormone ini tidak berkaitan dengan
peningkatan kelenturan sendi perifer selama kehamilan (Marnach, dkk, 2003).
Luteoma Kehamilan
Pada tahun 1963, Stemberg melaporkan suatu tumor ovarium padat yang terbentuk
selama kehamilan dan terdiri dari sel-sel terluteinisasi asidofilik besar, yang
mencerminkan reaksi luteinisasi berlebihan pada ovarium normal. Apa yang disebut
sebagai luteoma kehamilan ini memiliki ukuran bervariasi, dari mikroskopik hingga
berdiameter lebih dari 20 cm (grb 5-2). Gambaran sonografik tipikalnya adalah masa
padat unilateral atau bilateral yang tampak kompleks dengan gambaran kistik sesuai
dengan daerah perdarahan. Luteoma biasanya tidak dapat dibedakan dari neoplasma
ovarium padat lainnya, misalnya tekoma terluteinisasi, tumor sel granulosa, atau tumor
sel Leydig, hanya dari karakteristik sonografiknya (Choi, dkk, 2000).
Luteoma kehamilan dapat menyebabkan virilisasi ibu, tetapi janin janin perempuan
biasanya tidak terpengaruh. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh efek protektif trofoblas
dengan kapasitasnya yang besar untuk mengubah androgen dan steroid mirip androgen
menjadi estrogen (Edman, dkk, 1979). Namun, janin perempuan kadang mengalami
virisasi (Spitzer, dkk, 2007). Meskipun mengecil setelah pelahiran, luteoma dapat
kambuh pada kehamilan berikutnya (Shortle, dkk 1987).
Kista Teka-Lutein
Lesi ovarium jinak ini terjadi karena stimulasi fisiologis yang berlebihan pada
folikel disebut hiperreaksi luteinalis. Meskipun pola sel hiperreaksio luteinalis serupa
dengan yang terdapat pada luteoma, kista ovarium yang biasanya bilateral ini berukuran
sedang sampai massif. Reaksi ini berkaitan dengan peningkatan mencolok kadar hCG
serum. Karenanya tidak mengejutkan bahwa kista teka lutein sering ditemukan pada
penyakit trofoblastik gestasional (lihat bab 11, hlm 273). Kista ini juga lebih sering
dijumpai bersama dengan plasenta besar, misalnya pada pengidap diabetes,
isomimunisasi-D, dan janin multiple (Tanaka, dkk 2001). Kista teka-lutein juga pernah
dilaporkan pada gagal ginjal kronik akibat berkurangnya hCG clearance, dan pada
hipertiroidisme akibat homologi structural antara hCG dan thyroid stimulating hormone
(STH) (Coccia, dkk, 2003, Gherman, dkk, 2003). Tetapi kista-kista ini juga pernah
dijumpai pada wanita dengan kehamilan tanpa penyulit dan diperkirakan terjadi karena
respons berlebihan ovarium terhadap kadar hCG darah yang normal (Langer dan
Colleman, 2007).
Meskipun biasanya asimtomatik, perdarahan kedalam kista dapat menyebabkan
nyeri perut. Virilisasi ibu dapat dijumpai pada hampir 25% wanita (Foulk, dkk 1997).
Perubahan yang dijumpai mencakup kebotakan temporer, hirsutisme, dan klitoromegali
yang berkaitan dengan peningkatan mencolok kadar androstenedion dan testosterone.
Diagnosis biasanya didasarkan pada temuan sonografi berupa pembesaran ovarium
bilateral yang mengandung kista multiple dengan gambaran klinis sesuai. Penyakit ini
swasirna, dan responsivitas ovarium terhadap gonadotropin dapat dideteksi hingga
beberapa minggu pascapersalinan (Bradshaw, dkk, 1986; Sherer, dkk 2006).
Penatalaksanaan dibahas lebih lanjut di Bab 40 (hlm 954).
Tuba Uterina
Otot-otot tuba uterine hanya sedikit mengalami hipertrofi selama kehamilan.
Namun, epitel mukosa tuba menjadi agak mendatar. Di stroma endosalping mungkin
terbentuk sel-sel desidua, tetapi tidak terbentuk membrane desidua yang kontinu.
Meskipun sangat jarang, peningkatan ukuran uterus yang hamil, terutama jika terdapat
kista paratuba atau ovarium, dapat menyebabkan torsio tuba uterine (batukan, dkk
2007).
Vagina dan Perineum
Selama kehamilan, terjadi peningkatan vaskularitas dan hyperemia di kulit dan
otot perineum dan vulva, disertai perlunakan jaringan ikat dibawahnya. Meningkatnya
vaskularitas sangat mempengaruhi vagina dan menyebabkan warnanya menjadi
keunguan (tanda chadwick). Dinding vagina mengalami perubahan mencolok sebagai
persiapan untuk meregang saat persalinan dan pelahiran. Perubahan-perubahan ini
mencakup peningkatan bermakna ketebalan mukosa, melonggarnya jaringan ikat, dan
hipertofi sel otot p[olos. Papilla epitel vagina mengalami hipertrofi sehingga terbentuk
gambaran berpaku-paku halus.
Sekresi serviks ke dalam vagina selama kehamilan sangat meningkat dan berupa
cairan putih agak kental. pH cairan ini asam, berkisar dari 3,5 sampai 6. Hal ini
disebabkan oleh peningkatan produksi asam laktat dari glikogen dan epitel vagina oleh
kerja lactobacillus acidophilus.

Kulit
Aliran darah ke kulit
Meningkatnya aliran darah kulit selama kehamilan berfungsi untuk
mengeluarkan kelebihan panas yang terbentuk karena meningkatnya metabolism (lihat
Bab 56, hlm 1251).
Dinding abdomen
Sejak setelah pertengahan kehamilan sering terbentuk alur-alur kemarahan yang
sedikit cekung di kulit abdomen dan kadang di kulit payudara dan paha. Ini disebut steria
gravidarum atau stretch marks. Pada wanita multipara, selain stria kemerahan akibat
kehamilan yang sedang dikandung, sering tampak garis-garis putih keperakan berkilap
yang mencermiunkan sikatriks dari stria lama. Dalam sebuah penelitian terhadap 110
wanita primipara, Osman, dkk (2007) melaporkan bahwa 48 persen mengalami stria
gravidarum di perut 25 persen di payudara, dan 25 persen di paha. Factor risiko terkait
yang paling kuat adalah penambahan berat selama kehamilan, usia ibu yang muda, dan
riwayat kelurga.
Kadang otot dinding abdomen tidak dapat menahan tegangan yang
mengenainya. Akibatnya otot rektus terpisah di garis tengah, menciptakan suatu
diastasis rekti dengan derajat bervariasi. Jika para maka sebagian dari dinding uterus
anterior hanya akan ditutupi oleh suatu lapisan kulit, fasia yang tipis, dan peritoneum.
Defek sejati pada fasia menyebabkan hernia ventralis yang, meskipun jarang
memerlukan koreksi bedah sebelum persalinan.
Hiperpigmentasi
Hal ini terjadi pada hampir 90 persen wanita. Hiperpigmentasi biasanya lebih
mencolok pada mereka yang berkulit gelap (Maullen, dan rubeiz 2006). Garis tengah
kulit abdomen linea alba mengalami pigmentasi sehingga warnanya berubah menjadi
hitam kecoklatan (linea nigra). Kadang muncul bercak-bercak kecoklatan ireguler dengan
berbagai ukuran di wajah dan leher, menimbulkan kloasma atau melisma gravidarium
apa yang disebut sebagai mask of pregnancy. Pigmentasi areola dan kulit genital juga
dapat bertambah.
Perubahan-perubahan pigmentasi ini biasanya hilang atau paling sedikit
berkurang nyata, setelah persalinan. Kontrasepsi oral juga dapat menyebabkan
pigmentasi serupa.
Hanya sedikit yang diketahui tentang sifat perubahan pigmentasi ini, meskipun
melanocyte stimulating hormone, suatu polipeptida yang serupa dengan kortikotropin,
dibuktikan meningkat secara bermakna sejak akhir bulan kedua kehamilan hingga aterm.
Estrogen dan progesterone juga dilaporkan memiliki efek merangsang melanosit.
Keadaan-keadaan ini akan dibahas secara lebih rinci di Bab 56 (hlm 1249).
Perubahan Vaskular
Angioma, yang disebut vascular spider, terbentuk pada sekitar dua pertiga
wanita kulit putih dan sekitar 10 persen wanita kulit hitam. Angioma ini bermanifestasi
sebagai tonjolan-tonjolan kecil merah di kulit, terutama di wajah, leher, dada atas dan
lengan, disertai jari-jari menjulur keluar dari bagian tengah lesi. Keadaan ini sering
disebut sebagai nevus, angioma, atau telangiectasia. Eritema palmaris ditemukan selama
kehamilan pada sekitar dua pertiga wanita kulit putih dan sepertiga wanita kulit hitam.
Kedua keadaan ini tidak memiliki makna klinis dan lenyap pada sebagian besar wanita
segera setelah persalinan. Perubahan vascular ini kemungkinan besar merupakan
konsekuensi hiperestrogenemia.
Payudara
Pada minggu-minggu awal kehamilan, wanita sering merasakan prestasia dan
nyeri payudara. Setelah bulan kedua, payudara membesar dan memperlihatkan vena-
vena halus dibawah kulit. Putting menjadi jauh lebih besar, berwarna lebih gelap, dan
lebih tegak. Setelah beberapa bulan pertama pemijatan lembut pada putting sering
menyebabkan keluarnya cairan kental kekuningan-kolostrum. Selama berbulan-bulan
tersebut, areola menjadi lebih lebar dan lebih gelap. Di areola tersebar sejumlah
tonjolan kecil, kelenjar montegomery, yaitu kelenjar sebasae hipertrofik. Jika
peningkatan ukuran payudara berlebihan, dapat terbentuk stria seperti yang terjadi di
abdomen. Meskipun jarang, payudara dapat membesar secara berlebihan dan patologis
disebut juga gigantomastia yang memerlukan intervensi bedah (Pasirja dan Sharma,
2006, Vidaeff dkk 2003). Yang menarik, ukuran payudara prakehamilan tidak berkaitan
dengan volume air susu yang dihasilkan (Hytten, 1995). Perubahan histologis dan
fungsional pada payudara yang diinduksi oleh kehamilan dan laktasi akan dibahas lebih
lanjut di Bab 30 (hlm 678).
Perubahan Metabolik
Sebagai respons terhadap peningkatan kebutuhan janin dan plasenta yang
tumbuh pesat, wanita hamil mengalami perubahan-perubahan metbolik yang besar dan
intens. Jelaslah tidak ada proses fisiologis lain selama kehidupan pascanatal yang dapat
memicu perubahan metabolic sebesar itu. Pada trimester ketiga, laju metabolic basal ibu
meningkat 10 sampai 20 persen dibandingkan dengan keadaan tak hamil. Hal ini
meningkat lagi sebanyak 10 persen pada wanita dengan gestrasi kembar (Shinagawa,
dkk, 2006). Dari sudut pandang lain, tambahan kebutuhan total energy selama
kehamilan diperkirakan mencapai 80.000 kkal atau sekitar 300 kkal/hari (Hytten dan
Chamberlain, 1991).
Tabel 5-1 Analisis Penambahan Berat Badan Proses Fisiologis Selama Kehamilan
Peningkatan Berat Kumulatif (g)
Jaringan dan cairan 10 minggu 20 minggu 30 minggu 40 minggu
Janin 5 300 1500 3400
Plasenta 20 170 430 650
Cairan amnion 30 350 750 800
Uterus 140 320 600 970
Payudara 45 180 360 405
Darah 100 600 1300 1450
Cairan ekstravaskular 0 30 80 1480
Simpanan ibu (lemak) 310 2050 3480 3345
Total 650 4000 8500 12500

Penambahan Berat
Sebagian besar dari penambahan berat selama kehamilan disebabkan oleh
uterus dan isinya, payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstersel
ekstravaskular. Sebagian kecil dari peningkatan ini dihasilkan oleh perubahan metabolic
yang menyebabkan peningkatan air sel dan pengendapan lemak dan protein baru apa
yang disebut sebagai cadangan ibu (maternal reserves). Hytten (1991) melaporkan
bahwa penambahan berat rerata selama kehamilan adalah sekitar 12.5 kg atau 27,5 lb
(table 5-1). Aspek-aspek maternal pada penambahan berat akan dibahas secara lebih
rinci di Bab 8 (hlm 209).
Metabolism air
Meningkatnya retensi air adalah perubahan normal fisiologis pada kehamilan.
Retensi ini diperantarai, paling tidak sebagian, oleh penurunan osmolalitas plasma
sekitar 10 mOsm/kg yang dipicu oleh perubahan ambang osmotic untuk haus dan
sekresi vasopressin (Heenan, dkk, 2003; Lindheimer dan Davison, 1995). Seperti
diperlihatkan di gambar 5-3, fenomena ini berfuingsi sejak awal kehamilan.
Pada aterm, kandungan air di janin, plasenta dan cairan amnion mendekati 3,5 L.
sebanyak 3,0 L lainnya terakumulasi akibat meningkatnya volume darah ibu serta ukuran
uterus dan payudara. Karena itu, jumlah minimal air tambahan yang rerata diperoleh
oleh wanita selama kehamilan normal adalah sekitar 6,5 L. edema pitting jelas terlihat di
pergelangan kaki dan tungkai sebagian besar wanita hamil, khususnya pada sore hari.
Penimbunan cairan ini, yang dapat berjumlah sekitar satu liter, disebabkan oleh
meningkatnya tekanan vena di bawah uterus akibat sumbatan persial vena kava.
Penurunan tekanan osmotic koloid interstisium akibat kehamilan normal juga berperan
menyebabkan edema pada kehamilan tahap lanjut (ian, dkk, 1985).
Studi-studi longitudinal tentang komposisi tubuh memperlihatkan bahwa terjadi
peningkatan progresif total cairan tubuh dan massa lemak selama kehamilan. Baik berat
ibu awal maupun tambahan berat yang diperoleh selama kehamilan berkaitan erat
dengan berat lahir. Namun, masih belum jelas apa peran lemak atau air ibu pada
pertumbuhan janin. Studi-studi tentang wanita bergizi baik mengisyaratkan bahwa air
tubuh, dan bukan lemak, ibu lebih memberi kontribusi bagi berat lahir bayi mereka
(Lederman, dkk, 1999, Mardones Santander, dkk 1998)
Metabolism protein
Produk-produk konsepsi, uterus, dan darah ibu relative lebih kaya akan protein
daripada lemak atau karbohidrat. Pada aterm, janin dan plasenta memiliki berat 4 kg
dan mengandung sekitar 500 g protein, atau sekitar separuh dari peningkatan total
selama kehamilan (Hytten dan Leitch, 1971). Sebanyak 500 g sisanya ditambahkan ke
uterus sebagai protein kontraktil, ke payudara terutama di kelenjarnya, dan kedalam
darah ibu sebagai hemoglobin dan protein plasma.
Konsentrasi asam amino lebih tinggi di kompartemen janin daripada
kompartemen ibu (Cetin, dkk 2005 van dan Akker, dkk 2009). Peningkatan konsentrasi
ini kemungkinan diatur oleh plasenta, yang tidak saja memekatkan asam amino ke
dalam sirkualsi janin tetapi juga berperan dalam sintesis protein, oksidasi dan
transminasi sebagian dari asam amino non esensial (Galan, dkk 2009).
Mojtahedi, dkk (2002) mengukur keseimbangan nitrogen sepanjang kehamilan
pada 12 wanita sehat. Keseimbangan ini meningkat seiring gestasi dan karenanya
mengisyaratkan adanya peningkatan efisiensi pemakaian protein makanan. Mereka juga
mendapakan bahwa ekskresi 3 metilhistidin tidak meningkat, yang menunjukkan bahwa
tidak diperluikan penguraian otoit ibu untuk memenuhi kebutuhan metabolic. Dukungan
lebih lanjut terhadap pandangan bahwa kehamilan tidak berkaitan dengan konservasi
nitrogen datang dari Kalhan, dkk (2003), yang mendapatkan bahwa lajut pertukaran
(turnover rate) sering yang non esensial menurun seiring gestasi. Kebutuhan harian
untuk asupan protein dari makanan selama kehamilan dibahas di Bab 8 (hlm 210).
Metabolisme karbohidrat
Kehamilan normal ditandai oleh hipogliemia puasa, hiperglikemia pascamakan,
dan hiperinsulinemia ringan (gbr 5-4). Peningkatan kadar basal insulin plasma pada
kehamilan normal ini berkaitan dengan beberapa respons khas terhadap ingestri
glukosa. Sebagai contoh, setelah asuan glukosa melaluimakan, wanita hamil
memperlihatkan hiperglikemia dan hiperinsulinemia yang berkepanjangan serta
penekanan glucagon yang lebih besar (Phelps, dkk 1981). Hal ini tidak dapat dijelaskan
oleh penurunan metabolism insulin karena waktu paruhnya selama kehamilan tidak
berubah (Lind, dkk 1977). Respons ini konsisten dengan keadaan resistansi insuli perifer
yang dipicu oleh kehamilan, yang tujuannya mungkin adalah memastikan ketersediaan
glukosa bagi janin pascamakan. Memang, sensitivitas insulin pada kehamilan normal
tahap lanjut adalah 45 sampai 70 persen lebih rendah daripada wanita tak hamil. (Butte,
2000 Freemark, 2006).
Mekanisme (mekanisme) yang berperan menyebabkan resistensi insulin belum
sepenuhnya dipahami. Progesterone dan estrogen dapat bekerja, secara langsung atau
tak langsung, memerantarai resistensi ini. Kadar laktogen plasenta dalam plasma
meningkat seiring gestasi dan hormone protein ini ditandai oleh efek mirip hormone
pertumbuhan yang dapat menyebabkan peningkatan liposis disertai pembebasan asam
lemak (Freinkel 1980). Meningkatnya konsent5rasi asam lemak bebas dalam darah juga
dapat membantu meningkatkan resistensi jaringan terhadap insulin (Freemark, 2006)
Wanita hamil berubah cepat dari keadaan pascamakan yang ditandai oleh
peningkatan menetap kadar glukosa ke keadaan puasa yang ditandai oleh penburunan
glukosa plasma dan sebagian asam amino. Secara bersamaan, konsentrasi asam lemak
bebas, trigliserida, dan kolesterol plasma meningkat freinkel dkk (1985) menyebut
perubahan bahan baakr dari glukosa ke lemak selama kehamilan ini sebagai accelerated
starvation (percepatan kelaparan). Yang jelas, jika wanita hamil puasa berkepanjangan
maka perubahan-perubahan ini menjadi lebih mencolok dan dapat cepat timbul
ketnonemia.
Metabolisme Lemak
Selama kehamilan, konsentrasi lemak, lipoprotein dan apolipoprotein dalam
plasma meningkat bermakna. Penyimpanan lemak terutama berlangsung pada
pertengahan kehamilan (Hytten dan Thoms, 1968 Pipe, dkk 1979). Lemak ini terutama
diendapkan di bagian tengah dan bukan perifer tubuh. Lemak ini mulai tersedia untuk
disalurkan melalui plasenta selama trimester terakhir ketika laju pertumbuhan janin
maksimal bersama dengan kebutuhan asam lemak esensial (Herera, dkk 2006 Innis,
2005). Progesterone mungkin bekerja menyetel ulang lipostat di hipotalamus, dan pada
akhir kehmailan, lipostat kembali ke tingkat tak hamil dan lemak tambahan tersebut
tidak penyimpanan energy ini, paling tidak secara teoritis, dapat melindungi ibu dan
janin selama keadaan kelaparan berkepanjangan atau pekerjaan fisik yang berat.
Hyperlipidemia ibu hamil adalah salah satu perubahan paling konsisten dan
mencolok yang berlangsung pada metabolism lemak selama kehamilan tahap lanjut.
Kadar triasilgliserol dan kolesterol dalam lipoprotein berdensitas sangat rendah (VLDL),
lipoprotein berdensitas rendah (LDL), dan lipoprotein berdensitas tinggi (HDL) meningkat
selama trimester ketiga dibandingkan dengan kadarnya pada wanita tak hamil.
Mekanisme yang menyebabkan perubahan-perubahan ini antara lain adalah
peningkatnya aktivitas lipolitik dan menurunnya aktivitas lipoprotein lipase di jaringan
lemak (Herrera, dkk 2006). Efek hati pada estradiol dan progesterone juga berperan
penting (Desoye, dkk 1987).
Selama trimester ketiga, kadar total rerata kolesterol, LDL-C, HDL-C dan
trigliserida dalam serum masing-masing adalah 267 mg/dL 136 33 mg/dL, 81 17
mg/dL, dan 245 73 mg/dL (Lippi, dkk 2007). Setelah persalinan, konsentrasi berbagai
lemak ini, serta lipoprotein dan apolipoprotein, berkurang. Laktasi mempercepat
perubahan kadar berbagai lemak ini (Darmady dan Postle, 1982).
Hyperlipidemia perlu diperhatiakn karena dapat berkaitan dengan disfungsi
endotel. Namun, dari studi-studi mereka, saarelainen, dkk (2006) mendapatkan bahwa
selama kehamilan terjadi perbaikan rerspons vasodilatasi dependen-endotel. Hal ini
sebagian dikarenakan oleh peningkatan konsentrasi HDL-kolesterol mungkin
menghambat oksidasi lipoprotein berdensitas rendah sehingga endotel terlindungi.
Temuan-temuan mereka mengisyaratkan bahwa peningkatan risiko penyakit
kardiovaskular pada wanita multipara mungkin berkaitan dengan factor-faktor di luar
hiperkolesterolemia maternal.
Leptin
Pada wanita tak hamil, hormone peptide ini terutama dikeluarkan oleh jaringan
lemak. Hormoin ini memiliki peran kunci dalam mengatur lemak tubuh dan pengeluaran
energy. Kadar leptin dalam serum ibu hamil meningkat dan memuncak selama trimester
kedua dan mendtar sampai aterm dalam konsentrasi yang dua sampai empat kali lebih
tinggi daripada yang dijumpai pada wnaita tak hamil. Peningkatan ini hanya sebagian
yang disebabkan oleh penambahan berat selama kehamilan, karena leptin juga
dihasilkan dalam jumlah bermakna oleh plasenta. Memang, berat plasenta berkorelasi
erat dengan kadar leptin yang diukur dari darah tali pusat (Pighetti, dkk 2003). Hauguel
de Mouzon, dkk, (2006) mengajukan hipotesis bahwa peningkatan produksi leptin
muingkin sangat penting untuk mengatur kebutuhan energy ibu hamil yang meningkat.
Leptin juga membantu mengatur pertumbuhan janin dan berperan dalam makrosomia
janin serta hambatan pertumbuhan (Gohlke, 2006; Gisaru-Granovsky, 2008, Henson,
2006, Lepercq, 2003, dan semua rekan mereka). Topic ini dibahas lebih lanjut di Bab 38
(hlm 888).
Ghrelin
Ini adalah hormone lain yang dikeluarkan oleh jaringan lemak yang mungkin
berperan dalam pertumbuhan dan proliferasi janin. Hormone ini juga diekspresikan di
jaringan plasenta. Ghrelin mengatur sekresi hormone pertumbuhan. Kadar gherlin
dalam serum ibu meningkat dan memuncak pada pertengahan kehamilan dan kemudian
turun sampai aterm (Fugslang, 2008). Hal ini dapat dijelaskan karena kadar ghrelin
diketahui menurun pada keadaan-keadaan resisten insulin lainnya, misalnya sindrom
metabolic (Riedl, dkk, 2007).
Metabolisme Elektrolit dan Mineral
Selama kehamilan normal, terjadi retensi natrium hampri sebesar 1000 mEq dan
kalium 300 mEq (Lindheimer, dkk, 1987). Meskipun filtrasi glomerulus terhadap natrium
dan kalium meningkat namun ekskresi elektrolit-elektrolit ini tidak berubah selama
kehamilan akibat meningkatnya resorpsi tubulus (Brown, dkk, 1986, 1988). Dan
meskipun terjadi peningkatan akumulasi total natrium dan kalium, konsentrasi keduanya
dalam serum sedikit menurun akibat bertambahnya volume plasma (lihat Apendiks).
Namun keduanya tetap berada dalam kisaran normal untuk wanita tak hamil (Kametas,
dkk 2003b).
Kadar kalsium serum total menurun selama kehamilan, dan hal ini
mencerminkan berkurangnya konsentrasi albumin plasma yang pada gilirannya
menyebabkan penurunan jumlah kalsium yang berikatan dengan protein. Namun, kadar
kalsium bentuk ion tidak berubah (Power, dkk 1999). Janin yang sedang tumbuh
menghasilkan beban tambahan bagi homeostasis kalsium ibu. Sebagai contoh, tulang
janin mengakumulkasi sekitar 30 g kalsium pada aterm, yang 80 persen di antaranya
diendapkan selama trimester ketiga. Kebutuhan ini umumnya dipenuhi oleh
peningkatan dua kali lipat penyerapan kalsium di usus ibu yang diperantarai, sebagian
oleh 1,25 dihidroksivitamin D3 (kovacs dan Fuleihan, 2006). Selain itu, diperlukan asupan
kalsium yang memadai dari makanan untuk mencegah pengurusan berlebihan dari ibu
(lihat table 8-7, hlm 210). Hal ini terutama penting pada remaja wanita yang hamil, yang
tulang masih terus tumbuh (Repke, 1994).
Kadar magnesium serum juga menurun selama kehamilan. Bardicef, dkk (1995)
menyimpulkan bahwa kehamilan sebenarnya adalah suatu keadaan deplesi magnesium
ekstrasel. Dibandingkan dengan wanita tak hamil, mereka mendapatkan bahwa
magnesium total dan magnesium bentuk ion secara bermakna lebih rendah selama
kehamilan normal. Kadar fosfat serum berada dalam kisaran tak hamil (kametas, dkk
2003b). ambang ginjal untuk ekskresi fosfat inorganic meningkat selama kehamilan
akibat meningkatnya kalsitonin (Weiss, dkk 1998).
Untuk sebagian besar mineral lain, kehamilan tidak banyak menimbulkan
perubahan dalam metabolisme mereka, selain retensi dalam jumlah yang setara dengan
yang dibutuhkan untuk pertumbuhan (lihat bab 4, hlm 91 dan bab 8 hlm 211).
Pengecualian yang penting adalah meningkatnya kebutuhan akan besi secara mencolok
yang akan dibahas kemudian.