OLEH :
Mutiara Bagus Niti, S.Ked
Widya Rizki Adzani, S.Ked
PEMBIMBING :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD
0
BAB I
LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN
ANAMNESIS
1
Riwayat perjalanan penyakit:
1 bulan yang lalu, os mulai merasakan sesak, sesak terjadi secara tiba tiba
pada saat melakukan aktivitas berat, saat mengangkut barang berat yang jaraknya
cukup jauh. Sesak yang dirasakan tidak diikuti demam,tidak disertai batuk, dahak,
dan mengi. Sesak ini juga tidak berpengaruh dengan debu, ataupun cuaca, saat
menjalar ke punggung dan tangan sebelah kiri. Biasanya serangan ini terjadi
selama kurang dari 10 menit, dan nanti pulih kembali. Pada saat malam hari
sesak pada malam hari. Selain itu, os mengeluhkan timbul bengkak pada kaki
kanan nya yang dimulai dari pergelangan kaki dan kemudian diikuti bengkak pada
kaki kiri. Demam, mual, dan muntah disangkal. BAB normal, BAK frekuensi dan
jumlahnya normal namun tampak seperti teh. Alergi makanan dan obat obatan (-),
seperti berjalan ke dapur dan ke kamar mandi, sesaknya tidak diikuti demam, dan
tidak dipengaruhi oleh cuaca. Sesak ini terasa seperti dadanya di tekan, disertai
batuk, terutama pada saat malam hari sehingga mengganggu tidurnya, tetapi tidak
disertai dahak dan mengi. Sesak hilang dengan istirahat dan minum air putih, hal
2
mengkonsumsi furosemid namun tidak ada perubahan yang berarti. Os juga mulai
merasakan mual dan terasa begah, tetapi tidak muntah. Demam di sangkal,BAB
dalam batas normal, BAK berjumlah sedikit berfrekuensi sering dan berwarna
sesak dirasa bertambah hebat dan tidak tertahankan lagi setelah sesak yang dirasa
1 minggu sebelumnya. Os mengatakan sesak timbul saat os sedang duduk dan jika
sesak sampai membangunkan tidur, dan batuk tidak berdahak, demam dan
keringat malam di sangkal, sesak ini tidak dipengaruhi cuaca. Pada saat malam
hari biasanya os terbangun saat tidur karena sesak dan batuknya, dan lebih
tertekan hingga ke bagian tengkuk. Pada serangan kali ini os mengatakan bahwa
sesak nya masih terasa walaupun sudah beristirahat, bahkan os tidak dapat tidur
karena sesaknya. Os mengatakan nafsu makan nya menurun, belum BAB selama
2 hari SMRS, BAK > 2 gelas dalam sehari . Os mengeluhkan mual nya
sebelumnya memiliki penyakit darah tinggi yang tidak terkontrol. Dari riwayat
kelurga tidak ditemukan gejala yang sama seperti ini. Riwayat kebiasaan sering
mengkonsumsi ikan asin, dan memiliki riwayat merokok yang kuat. Karena os
untuk berobat.
3
RIWAYAT PENYAKIT DULU
Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal
Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak-anak - - -
4
ADAKAH KERABAT YANG MENDERITA
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Artritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi - - -
Jantung - - -
Ginjal - - -
Lambung - - -
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
- Lain-lain
Kepala
Mata
- Nyeri - Perdarahan
5
Telinga
- Nyeri - Tinitus
- Kehilangan pendengaran
Hidung
- Sekret - Pilek
- Epistaksis
Mulut
- Selaput - Stomatitis
Leher
Data (Jantung/Paru)
Ortopnoe Batuk
6
Abdomen (Lambung/Usus)
Mual - Wasir
- Muntah - Mencret
- Konstipasi - Benjolan
- Stranguri - Kolik
- Poliuri - Oliguria
- Polaksuria - Anuria
Ektremitas
Ekstremitas suporior dextra et sinistra
7
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 50 kg
Tinggi badan (cm) : 160 cm
IMT : 50/(160/100)2
: 19,53 (normoweight)
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )
RIWAYAT MAKANAN
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEMERIKSAAN FISIK
8
Pemeriksaan Umum ( 17/09/2015)
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi : 102 x/menit, irreguler, isi dan teganganan cukup
Suhu : 36,0C
Pernapasan : 30 x/menit
Keadaan gizi : Baik , IMT 19,53 (normoweight)
Sianosis : Tidak sianosis
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (aktif/pasif) : Pasif
STATUS GENERALIS
KULIT
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah: Normal
KEPALA
Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris
Rambut : Normal
MATA
Eksolftalmus : Tidak ada Enoftalmus : Tidak ada
9
Kelopak : Normal Gerakan mata : Normal
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Normal
Lap.penglihatan : Normal
HIDUNG
Kulit : Normal, tidak tampak kemerahan
Pernafasan cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Sekret : Normal
Polip : Tidak ada
Konka : Tidak hiperemis
Nyeri tekan : Tidak ada
MULUT
Bibir : Tidak sianonis, Push Lift (+)
Tonsil : Normal Langit-langit : Normal
Bau Nafas : Tidak Bau Trismus : Normal
Faring : Tidak hiperemis Lidah : Normal
TELINGA
Tragus : Tidak ada nyeri tekan
CAE : Sekret normal
Membran Timpani : Bening
LEHER
Tekanan vena jugularis : (5 + 2) mmH20
10
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
KGB : normal, tidak ada pembesaran KGB
DADA
Bentuk : Tampak barrel chest (AP>LL)
Buah dada : Normal
Sela iga : Tampak pelebaran sela iga
PARU
Inspeksi : Bentuk dada tampak barrel chest (AP>LL)
Pernafasan dinamis
paru sinistra.
sinistra negatif .
11
JANTUNG
Inspeksi : Ictus kordis tampak pada dinding dada ICS VII
Palpasi : Ictus kordis teraba, dan tidak ada pulsasi pada dinding
dada
Perkusi :
ABDOMEN
Inspeksi : Soepel, Tidak teraba masa pada abdomen
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
EKSTREMITAS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
13/8/2014
12
HEMATOLOGI
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6 %
Segmen 63 50-70 %
Limposit 24 20-40 %
Monosit 12 2-8 %
Lk: 40-54 %
Hematokrit 37%
Wn: 38-47 %
MCV 97 80-96
MCH 32 27-31 pg
KIMIA DARAH
Ureum 56 10 40 mg/dl
13
Rumus Kockcroft-Gault
= 25,1 ml/mnt
Rontgen Thorax
14
Kesan : Kualitas foto baik
Trakea terletak di tengah
Tampak pelebaran sela iga
Pinggang jantung menghilang
Sudut costo frenikus kanan kiritumpul
Batas jantung tidak dapat di tentukan
CTR >50% kesan kardiomegali
15
EKG
Kesan :
Irama sinus aritme
Axis ke kanan
HR 110x/mnt
Terdapat gelombang T inverted (iskemik inferior)
Terdapat gelombang VES
Sinus aritmia
16
DIAGNOSIS SEMENTARA DAN DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS SEMENTARA
DIAGNOSIS BANDING
Cor Pulmonale
CAD Fs NYHA IV
ARF
Rencana Pengobatan
Farmakologi
1. Pemberian O2 4 liter
2. IUFD RL XV gtt/mnt
3. Furosemid amp /8 jam
4. Ranitidin 2x1 amp
5. Captopril 2 x 25 mg
6. Digoxin 2 x 0,25mg
7. Aspirasi cairan pleura
Non Farmakologi
1. Bed Rest
2. Batasi minum
3. Atur pola nafas
4. Hindari stress
Rencana Pemeriksaan
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
PEMBAHASAN
18
I. HHD (Hipertension Heart Dissease)
jantung karena hipertensi sistemik yang lama dan berkepanjangan. Sampai saat ini
sebagian kecil yang dapat diketahui penyebabnya. Tekanan darah tinggi adalah
faktor resiko utama bagi penyakit jantung dan stroke. Tekanan darah tinggi
meningkatkan beban kerja jantung, dan seiring dengan berjalannya waktu hal ini
ventrikel kiri membesar, dan jumlah darah yang dipompa setiap menitnya (cardiac
merugikan pada struktur dan fungsi jantung melalui 2 cara: secara langsung
terkait dan perubahan vaskular. Peningkatan perubahan tekanan darah dan tekanan
darah malam hari dalam 24 jam telah dibuktikan sebagai faktor yang paling
19
Pada pasien dengan hipertensi, 15-20% mengalami hipertrofi ventrikel kiri
(HVK). Risiko HVK meningkat dua kali lipat pada pasien obesitas. Prevalensi
gen (beberapa gen diberi ekspresi secara primer dalam perkembangan miosit
interstisial dan komponen matrik sel. Jadi, perkembangan HVK dipengaruhi oleh
skeleton cordis.
peningkatan pada ketebalan dan massa ventrikel kiri disertai peningkatan tekanan
dan volume diastolik ventrikel kiri, umumnya ditemukan pada pasien dengan
20
tidak merata namun hanya terjadi pada sisi tertentu, misalnya pada septum. LVH
diastolik otot jantung, dan akhirnya menyebabkan disfungsi sistolik otot jantung.
Sering kali tidak terduga, perubahan struktur dan fungsi atrium kiri sangat
atrium kiri lewat peningkatan tekanan end diastolik ventrikel kiri sebagai
fungsi atrium kiri ditambah peningkatan ukuran dan penebalan tarium kiri.
Peningkatan ukuran atrium kiri pada kasus hipertensi yang tidak disertai penyakit
resiko paling umum berhubungan dengan gagal jantung, diabetes melitus dan
21
resistensi insulin yang timbul sebelum perkembangan diabetes juga merupakan
jantung pada pasien diabetes, baik efek yang tidak langsung (komorbiditas yang
pada kondisi yang kompleks dan dapat mempengaruhi baik fungsi sistolik
oksidasi asam lemak yang kurang efisien, dan bersifat proinflamasi. Komponen
utama dan penanda gangguan ini adalah down regulation enzim FAO dan level
22
Aktivasi sistem saraf simpatis dan sistem renin- angiotensin-aldosteron (RAS)
memegang peranan penting pada patofisiologi gagal jantung. Faktor faktor yang
metabolik, diabetes, aterosklerosis, PJK akut, dan gagal jantung. Aktivasi sitem
Kriteria Mayor:
Kardiomegali
Gallop S3
Refluks hepatojugular
Kriteria Minor:
Edema ekstremitas
Dispnea d effort
Hepatomegali
23
Efusi pleura
Takikardia(>120/menit)
Klasifikasi NYHA
Stage IV, karena pasien ini merasakan sesak pada saat melakukan aktivitas
apapun.
II. Hipertensi
Merupakan tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg sistole dan
Manifeestasi klinis
a. Peningkatan TD
b. Asimtomatis
e. Gejala lain akibat komplikasi organ target seperti ginjal, mata, otak,
dan jantung
24
Pre Hipertensi 120-139 Atau 80-89
Pada pasien ini mengalami Hipertensi grade II karena tekanan darah rata rata
III. CKD
berakhir dengan gagal ginjal. Chronic Kidney Disease (CKD) adalah salah satu
penyakit renal tahap akhir. CKD merupakan gangguan fungsi renal yang progresif
Trias CKD
a. Anemia
b. Hipertensi
c. Azotemia
Klasifikasi CKD
25
3 Penurunan GFR sedang 30-59
Rumus Kockcroft-Gault
= 25,1 ml/mnt
Pada pasien ini GFR dalam range 15-29 berarti termasuk CKD grade IV
cairan. Dengan kata lain perpindahan cairan ke dalam rongga pleura akan
terjadi. Cairan yang terkumpul pada rongga pleura pasien CHF beraasal dari paru,
berakibat terjadi filtrasi menembus kapiler pada sirkulasi paru. Saat tekanan
pulmonal juga meningkat sehingga filtrasi cairan dalam paru ikut meningkat.
Diagnosis ini dapat di tegakan jika sesuai dengan gejala gejala yang
biasanya timbul pada pasien effusi pleura yang di sebabkan oleh CHF, yaitu
26
pemeriksaan paru akan terdengar bunyi ronki basah. Pada foto thoraks
menunjukan jantung membesar, dan hilus yang melebar . Jadi pasien ini
mengalami effusi pleura yang disebabkan oleh faktor kardiogenik, yaitu CHF.
PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran
parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan
keduanya.
a) Bronkitis kronik
Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan
dalam setahun,
b) Emfisema
Suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal
termasuk penderita asma persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak
terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Dalam pencatatan
a. Riwayat merokok
27
- Perokok aktif
- Perokok pasif
- Bekas perokok
- Ringan : 0-200
- Sedang : 200-600
- Berat : >600
3. Hipereaktiviti bronkus
Pada pasien ini memiliki beberapa gejala yang sama dengan gejala PPOK,
seperti riwayat merokok yang kuat, bentuk dada barrel chest, dan sesak.
28