Anda di halaman 1dari 8

Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat Jalan Peserta JKN Nama Pasien: Check List Kelengkapan

Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat


Resepsionis Kasir Resepsionis
Checklist Checklist Tanda Terima Pasien (khs untuk rujukan Checklist
No Berkas No Berkas No Berkas No
dan surat kontrol jika ada)
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 FC Tanda pengenal 1 FC tanda pengenal 1 FC Tanda pengenal 1
2 FC kartu JKN 2 FC kartu JKN 2 FC kartu JKN 2
3 Rujukan Asli 3 Rujukan Asli 3 Rujukan Asli 3
4 FC rujukan 4 FC rujukan 4 FC rujukan 4
5 SEP 5 SEP 5 SEP 5
6 SBPK 6 SBPK 6 SBPK 6
7 Surat kontrol 7 Surat Kontrol 7 Surat kontrol 7
Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas
Paraf : Paraf : Paraf : Paraf

Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat Jalan Peserta JKN Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat
Resepsionis Kasir Resepsionis
Checklist Checklist Tanda Terima Pasien (khs untuk rujukan Checklist
No Berkas No Berkas No Berkas No
dan surat kontrol jika ada)
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 FC Tanda pengenal 1 FC tanda pengenal 1 FC Tanda pengenal 1
2 FC kartu JKN 2 FC kartu JKN 2 FC kartu JKN 2
3 Rujukan Asli 3 Rujukan Asli 3 Rujukan Asli 3
4 FC rujukan 4 FC rujukan 4 FC rujukan 4
5 SEP 5 SEP 5 SEP 5
6 SBPK 6 SBPK 6 SBPK 6
7 Surat kontrol 7 Surat Kontrol 7 Surat kontrol 7
Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas
Paraf : Paraf : Paraf : Paraf

Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat Jalan Peserta JKN Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat
Resepsionis Kasir Resepsionis
Checklist Checklist Tanda Terima Pasien (khs untuk rujukan Checklist
No Berkas No Berkas No Berkas No
dan surat kontrol jika ada)
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 FC Tanda pengenal 1 FC tanda pengenal 1 FC Tanda pengenal 1
2 FC kartu JKN 2 FC kartu JKN 2 FC kartu JKN 2
3 Rujukan Asli 3 Rujukan Asli 3 Rujukan Asli 3
4 FC rujukan 4 FC rujukan 4 FC rujukan 4
5 SEP 5 SEP 5 SEP 5
6 SBPK 6 SBPK 6 SBPK 6
7 Surat kontrol 7 Surat Kontrol 7 Surat kontrol 7
Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas
Paraf : Paraf : Paraf : Paraf

Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat Jalan Peserta JKN Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat
Resepsionis Kasir Resepsionis
Checklist Checklist Tanda Terima Pasien (khs untuk rujukan Checklist
No Berkas No Berkas No Berkas No
dan surat kontrol jika ada)
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 FC Tanda pengenal 1 FC tanda pengenal 1 FC Tanda pengenal 1
2 FC kartu JKN 2 FC kartu JKN 2 FC kartu JKN 2
3 Rujukan Asli 3 Rujukan Asli 3 Rujukan Asli 3
4 FC rujukan 4 FC rujukan 4 FC rujukan 4
5 SEP 5 SEP 5 SEP 5
6 SBPK 6 SBPK 6 SBPK 6
7 Surat kontrol 7 Surat Kontrol 7 Surat kontrol 7
Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas
Paraf : Paraf : Paraf : Paraf
kapan Berkas Rawat Jalan Peserta JKN
Kasir
Checklist Tanda Terima Pasien (khs untuk rujukan
Berkas dan surat kontrol jika ada)
Ada Tidak
FC tanda pengenal
FC kartu JKN
Rujukan Asli
FC rujukan
SEP
SBPK
Surat Kontrol
Nama Petugas :
Paraf :

kapan Berkas Rawat Jalan Peserta JKN


Kasir
Checklist Tanda Terima Pasien (khs untuk rujukan
Berkas dan surat kontrol jika ada)
Ada Tidak
FC tanda pengenal
FC kartu JKN
Rujukan Asli
FC rujukan
SEP
SBPK
Surat Kontrol
Nama Petugas :
Paraf :

kapan Berkas Rawat Jalan Peserta JKN


Kasir
Checklist Tanda Terima Pasien (khs untuk rujukan
Berkas
dan surat kontrol jika ada)
Ada Tidak
FC tanda pengenal
FC kartu JKN
Rujukan Asli
FC rujukan
SEP
SBPK
Surat Kontrol
Nama Petugas :
Paraf :

kapan Berkas Rawat Jalan Peserta JKN


Kasir
Checklist Tanda Terima Pasien (khs untuk rujukan
Berkas dan surat kontrol jika ada)
Ada Tidak
FC tanda pengenal
FC kartu JKN
Rujukan Asli
FC rujukan
SEP
SBPK
Surat Kontrol
Nama Petugas :
Paraf :
Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat Inap Peserta JKN
Resepsionis Perawat Ruangan Kasir
Checklist Checklist
No Berkas No Berkas No Berkas
Ada Tidak Ada Tidak
1 Ft Copy KTP 1 Ft Copy KTP 1 Ft copy KTP
2 Ft copy kartu JKN 2 Ft copy kartu JKN 2 Ft copy kartu JKN
3 Ft copy buku KIA 3 Ft copy buku KIA 3 Ft copy buku KIA
4 Ft copy KK 4 Ft copy KK 4 Ft copy KK
5 Rujukan bidan 5 Rujukan bidan 5 Rujukan Bidan
6 Partograf 6 Partograf 6 Partograf
7 Surat perintah Rawat 7 Surat Perintah Rawat 7 Surat perintah rawat
8 SEP 8 SEP 8 SEP
Petugas : 9 Resume Medis 9 Resume Medis
Paraf : 10 Surat Kontrol 10 Surat Kontrol
Petugas : Petugas
Paraf : Paraf

Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat Inap Peserta JKN
Resepsionis Perawat Ruangan Kasir
Checklist Checklist
No Berkas No Berkas No Berkas
Ada Tidak Ada Tidak
1 Ft Copy KTP 1 Ft Copy KTP 1 Ft copy KTP
2 Ft copy kartu JKN 2 Ft copy kartu JKN 2 Ft copy kartu JKN
3 Ft copy buku KIA 3 Ft copy buku KIA 3 Ft copy buku KIA
4 Ft copy KK 4 Ft copy KK 4 Ft copy KK
5 Rujukan bidan 5 Rujukan bidan 5 Rujukan Bidan
6 Partograf 6 Partograf 6 Partograf
7 Surat perintah Rawat 7 Surat Perintah Rawat 7 Surat perintah rawat
8 SEP 8 SEP 8 SEP
Petugas : 9 Resume Medis 9 Resume Medis
Paraf : 10 Surat Kontrol 10 Surat Kontrol
Petugas : Petugas
Paraf : Paraf

Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat Inap Peserta JKN
Resepsionis Perawat Ruangan Kasir
Checklist Checklist
No Berkas No Berkas No Berkas
Ada Tidak Ada Tidak
1 Ft Copy KTP 1 Ft Copy KTP 1 Ft copy KTP
2 Ft copy kartu JKN 2 Ft copy kartu JKN 2 Ft copy kartu JKN
3 Ft copy buku KIA 3 Ft copy buku KIA 3 Ft copy buku KIA
4 Ft copy KK 4 Ft copy KK 4 Ft copy KK
5 Rujukan bidan 5 Rujukan bidan 5 Rujukan Bidan
6 Partograf 6 Partograf 6 Partograf
7 Surat perintah Rawat 7 Surat Perintah Rawat 7 Surat perintah rawat
8 SEP 8 SEP 8 SEP
Petugas : 9 Resume Medis 9 Resume Medis
Paraf : 10 Surat Kontrol 10 Surat Kontrol
Petugas : Petugas
Paraf : Paraf
Nama Pasien: Check List Kelengkapan Berkas Rawat Inap Peserta JKN
Resepsionis Perawat Ruangan Kasir
Checklist Checklist
No Berkas No Berkas No Berkas
Ada Tidak Ada Tidak
1 Ft Copy KTP 1 Ft Copy KTP 1 Ft copy KTP
2 Ft copy kartu JKN 2 Ft copy kartu JKN 2 Ft copy kartu JKN
3 Ft copy buku KIA 3 Ft copy buku KIA 3 Ft copy buku KIA
4 Ft copy KK 4 Ft copy KK 4 Ft copy KK
5 Rujukan bidan 5 Rujukan bidan 5 Rujukan Bidan
6 Partograf 6 Partograf 6 Partograf
7 Surat perintah Rawat 7 Surat Perintah Rawat 7 Surat perintah rawat
8 SEP 8 SEP 8 SEP
Petugas : 9 Resume Medis 9 Resume Medis
Paraf : 10 Surat Kontrol 10 Surat Kontrol
Petugas : Petugas
Paraf : Paraf
ap Peserta JKN
Kasir
Checklist Tanda Terima pasien
(untuk surat kontrol
Ada Tidak jika ada)

:
:

ap Peserta JKN
Kasir
Checklist Tanda Terima pasien
(untuk surat kontrol
Ada Tidak jika ada)

:
:

ap Peserta JKN
Kasir
Checklist Tanda Terima pasien
(untuk surat kontrol
Ada Tidak jika ada)

:
:
ap Peserta JKN
Kasir
Checklist Tanda Terima pasien
(untuk surat kontrol
Ada Tidak jika ada)

:
: