Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 032/ PKM / CMG / I / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Laki-laki :

Nama : R I FA I
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 03-02-1999
Pekerjaan :-
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Cilaki RT/RW 002/002 Desa Margajaya Kec Cimarga

Dengan surat tanggal 27 Januari 2017 Nomor 032/PKM/CMG/I/2017 menerangkan bahwa


yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Melamar Pekerjaan


b. ...
c. ..

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen

Tekanan Darah : 100/70 mmHg


Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 50 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik

Cimarga, 27 Januari 2017


Dokter Pemeriksa

Dr. Nanik Suharwati


NIP. 19790326 200907 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 010 / PKM / CMG / XII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Perempuan :

Nama : K I K I R I Z K I YA H M A U L I D A H
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 22 Agustus 1993
Pekerjaan :-
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Cilaki RT 002 RW 002 Desa Margajaya
Kec. Cimarga Kab. Lebak Prop. Banten

Dengan surat tanggal 06 Desember 2016 Nomor 010/PKM/CMG/XII/2016 menerangkan bahwa


yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Melamar Pekerjaan


b.
...

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen


Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 70 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal Cimarga, 06 Desember 2016
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik Dokter Pemeriksa
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik

Dr. Nanik Suharwati


NIP. 19790326 200907 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 004 / PKM / CMG / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Laki-laki :

Nama : E PA E R YA N A
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 06 Juli 1988
Pekerjaan : Guru Honorer
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Cidahu RT 03 RW 03 Desa Margajaya
Kec. Cimarga Kab. Lebak Prop. Banten
Dengan surat tanggal 01 Juli 2016 Nomor 004/PKM/CMG/VII/2016 menerangkan bahwa yang
diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Calon Anggota PPS


b.
...
c.
..

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen

Tekanan Darah : 110/70 mmHg


Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan : 64 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik

Cimarga, 01 Juni 2016


Dokter Pemeriksa

Dr. Nanik Suharwati


NIP. 19790326 200907 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 005 / PKM / CMG / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Laki-laki :

Nama : R I D WA N F I R D A U S
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 12 Januari 1989
Pekerjaan : Guru Honorer
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Cilaki RT 02 RW 01 Desa Margajaya
Kec. Cimarga Kab. Lebak Prop. Banten

Dengan surat tanggal 01 Juli 2016 Nomor 005/PKM/CMG/VII/2016 menerangkan bahwa yang
diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Calon Anggota PPS


b.
...
c.
..

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen

Tekanan Darah : 120/80 mmHg


Tinggi badan : 167 Cm
Berat badan : 52 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik

Cimarga, 01 Juni 2016


Dokter Pemeriksa

Dr. Nanik Suharwati


NIP. 19790326 200907 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 006 / PKM / CMG / VIIl / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Laki-laki :

Nama : H E R I PA R I A N S A H
Tempat Tanggal Lahir : Lebak,05 Februari 1996
Pekerjaan :-
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Cimaga RT 01 RW 03 Desa Margajaya
Kec. Cimarga Kab. Lebak Prop. Banten

Dengan surat tanggal 20 Agustus 2016 Nomor 006/PKM/CMG/VIlI/2016 menerangkan bahwa


yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Melamar Pekerjaan


b.
...
c.
..

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen

Tekanan Darah : 120/80 mmHg


Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 53 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik

Cimarga, 20 Agustus 2016


Dokter Pemeriksa

Dr. Nanik Suharwati


NIP. 19790326 200907 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 439/ PKM / CMG / XI / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Perempuan :
Nama : FA L A H AY U L I L A H S A PA R W U L A N
Tempat Tanggal Lahir : Lebak,20 Juli 1994
Pekerjaan :-
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Tenjplaya RT 05 RW 03 Desa Margajaya
Kec. Cimarga Kab. Lebak Prop. Banten

Dengan surat tanggal 08 September 2016 Nomor 439/ PKM / CMG / XI / 2016 menerangkan
bahwa yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Menikah
o
...
o
..

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen

Tekanan Darah : 120/80 mmHg


Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 62 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik

Cimarga, 08 September 2016


Dokter Pemeriksa

Dr. Nanik Suharwati


NIP. 19790326 200907 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 008/ PKM / CMG / VIIl / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Laki-laki :

Nama : SUMANTRA
Tempat Tanggal Lahir : Lebak,15 April 1989
Pekerjaan :-
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Sarimukti RT 01 RW 03 Desa Sudamanik
Kec. Cimarga Kab. Lebak Prop. Banten

Dengan surat tanggal 25 Agustus 2016 Nomor 008/PKM/CMG/VIlI/2016 menerangkan bahwa


yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Melamar Pekerjaan


b.
...
c.
..

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen

Tekanan Darah : 120/80 mmHg


Tinggi badan : 166 Cm
Berat badan : 60 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik

Cimarga, 25 Agustus 2016


Dokter Pemeriksa

Dr. Nanik Suharwati


NIP. 19790326 200907 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.
SURAT KETERANGAN
Nomor : 435/ PKM / CMG / IX / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Perempuan :

Nama : E PA PA D I L L A H
Tempat Tanggal Lahir : Lebak,15 Februari 1998
Pekerjaan :-
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Cikeuyeup RT 10 RW 04 Desa Gununganten Kec.
Cimarga
Kab. Lebak Prov. Banten

Dengan surat tanggal 29 September 2016 Nomor 435/PKM/CMG/IX/2016 menerangkan bahwa


yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Melamar Pekerjaan


b.
...
c.
..

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen

Tekanan Darah : 110/70 mmHg


Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 40 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik

Cimarga, 29 September 2016


Dokter Pemeriksa

Dr. Nanik Suharwati


NIP. 19790326 200907 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 436/ PKM / CMG / X / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorangLaki -laki :

Nama : H E N D I S YA N D I
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 12 Desember 1988
Pekerjaan :-
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Leuwi Loa RT 02 RW 04 Desa Sudamanik Kec.
Cimarga
Kab. Lebak Prov. Banten

Dengan surat tanggal 28 Oktober 2016 Nomor 436/PKM/CMG/ X/2016 menerangkan bahwa
yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Membuat SIM B1 Umum


b. ...............................................................

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen

Tekanan Darah : 110/70 mmHg


Tinggi badan : 173 Cm
Berat badan : 65 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik

Cimarga, 28 Oktober 2016


Dokter Pemeriksa

Dr. Nanik Suharwati


NIP. 19790326 200907 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 437/ PKM / CMG / Xl / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Laki -laki :

Nama : RIAN NOPRIANA


Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 12- 11- 1997
Pekerjaan :-
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Jahe Bojong RT 003RW 005Desa Margajaya Kec.
Cimarga Kab. Lebak Prov. Banten

Dengan surat tanggal 01 Nopember 2016 Nomor 437/ PKM / CMG / Xl / 2016 menerangkan
bahwa yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Membuat SIM. C


b. ...............................................................

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen

Tekanan Darah : 110/70 mmHg


Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 45 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik

Cimarga, 28 Oktober 2016


Dokter Pemeriksa
Dr. Nanik Suharwati
NIP. 19790326 200907 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jl. Raya Leuwi Damar KM. 09 Cimarga.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/ PKM / CMG / Xll / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nanik Suharwati Dokter Puskesmas Cimarga
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Perempuan :

Nama : K I K I R I Z K I YA H M A U L I D A H
Tempat Tanggal Lahir : Lebak,22- 08- 1993
Pekerjaan :-
Atas permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Cilaki RT 002 RW 002 Desa Margajaya Kec.
Cimarga Kab. Lebak Prov. Banten

Dengan surat tanggal 06 Nopember 2016 Nomor 009/ PKM / CMG / Xll / 2016 menerangkan
bahwa yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :

a. Persyaratan : Melamar Pekerjaan


b. ...............................................................

yang termasuk dalam klase BAIK dari lampiran Keuring Reglemen

Tekanan Darah : 100/80 mmHg


Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 70 Kg

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan)Normal


Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri)Normal
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan)baik
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan)baik
Cimarga, 06 November 2016
Dokter Pemeriksa

Dr. Nanik Suharwati


NIP. 19790326 200907 2 001