Anda di halaman 1dari 4

FORM SPIRITUAL SERVICE RECORD

BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN MUSLIM

Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara Jasmani dan Ruhani.
Pelayanan kesehatan secara jasmani akan dilakukan oleh bagian medis RS Aisyiyah Kudus.
Sedangkan pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh bagian Bina Rohani (BINROH). Untuk itu
demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang Holistc (Kesinambungan), dengan ini
menyatakan identitas pasien:

Nama

Alamat

Status
Keluarga
Nama Pasien

Alamat

Usia

BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA mendapatkan pelayanan kerohanian oleh petugas BPI (Bimbingan dan

Pelayanan Islami) Rumah Sakit Aisyiyah Kudus sebagaimana mestinya.


Demikian Surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, ....., Jam..

(Pemberi informasi) (Penerima informasi)

Form 7
FORM KESEDIAAN
BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN
NON MUSLIM

Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani.
Pelayanan kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RS Aisyiyah Kudus.
Sedangkan pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh rohaniawan RS Aisyiyah Kudus.
Pelayanan rohani bagi pasien non Muslim akan dilaksanakan sesuai dengan kaidah Hak Asasi
Manusia (HAM) oleh rohaniawan rumah sakit atau dengan mendatangkan pemuka agama yang
direkomendasikan oleh pasien atau keluarga. Rumah sakit akan membantu menfasilitasi dalam
menghubungi rohaniawan yang direkomendasikan. Untuk itu demi mendapatkan pelayanan
kesehatan yang holistic, dengan
ini menyatakan:
Nama
Alamat
Agama
Status
Pasien/ Keluarga Pasien
Nama
Alamat
Usia
Agama

Bersedia / tidak bersedia mendapatkan pelayanan kerohanian dengan/tanpa


merekomendasikan:

Nama Pemuka agama :


Alamat :
Contac Person

Kudus, ....., Jam..

(Pemberi informasi) (Penerima informasi)


Form 8
FORMULIR KESEDIAAN TINDAKAN TERHADAP JENAZAH

Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Alamat

Hubungan keluarga
No HP

Menyatakan BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA dilakukan tindakan *:

Pemulasaraan jenazah (Pemandian dan pengkafanan)

Pengantaran jenazah

Pengawetan jenazah

Lainnya .
dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut atas nama :
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Alamat

Alasan tidak bersedia :

Demikian surat pernyataan ini kami dibuat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.

Kudus, ....., Jam..

(Pemberi informasi) (Penerima informasi)

Form 9
TINDAKAN TERHADAP ORGAN AMPUTASI

Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

Usia

Alamat

Status Pasien Keluarga


Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

Usia

Alamat

No HP

Jenis Organ

Menyatakan bersedia/ tidak bersedia dilakukan tindakan :

Pemulasaraan organ (pemandian dan pengkafanan)

Pengantaran organ
Dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut.
Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.

Semarang, ....., Jam..

_ _
(Pemberi informasi) (Penerima informasi)