Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. L DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI


DI RUANG KAKAK TUA
RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

OLEH :
KELOMPOK 3
Sista Swastiko
Faiqotul Himmah
Ayu Pura Setiawati
Oktavia Intan
Rico Dian Ramadhani

PROGRAM STUDY PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
BANYUWANGI
TAHUN 2017
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan pada Tn. L dengan gangguan Persepsi sensori :


Halusinasi Pendengaran di ruang Kakak Tua Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang

Telah disetujui dan diterima pada : September 2017

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

_______________________
NIP.

Kepala Ruangan
Sedap Malam
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayahNya,
penulis dapat menyelesaikan tugas tentang LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. L DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI. Makalah ini
ditulis untuk memenuhi kebutuhan tugas praktikum Profesi Ners departemen Keperawatan
Jiwa.
Semoga laporan tugas ini memberikan inforrmasi bagi masyarakat, teman sejawat ata
urekan-rekan dari berbagai profesi dan bermanfaat untuk pengembangan wawasan dan
peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua dan para pembaca dapat memahami dan
mendapatkan pengetahuan yang lebih baik, sehingga dapat diaplikasikan untuk
mengembangkan kompetensi dalam keperawatan, terutama keperawatan jiwa.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini jauh dari kesempurnaan, untuk itu
kami selalu bersedia dengan terbuka menerima berbagai saran dan kritik demi perbaikan di
masa mendatang.

Lawang, 02 Oktober 2017

Penulis
DAFTAR ISI

COVER
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
BAB 2. LANDASAN TEORI
2.1 Konsep Gangguan Jiwa
2.2Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
2.2.1 Masalah utama
2.2.2 Proses terjadinya masalah
2.2.3 Pohon masalah
2.2.4 Masalah keperawatan yang mungkin muncul
2.2.5 Data yang perlu dikaji
2.2.6 Diagnosa Keperawatan
2.2.7 Rencana tindakan keperawatan
BAB 3. STUDY KASUS
BAB 4. PEMBAHASAN
BAB 5. PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Kesehatan jiwa merupakan salah satu dari empat masalah kesehatan utama di negara -
negara maju. Meskipun masalah kesehatan jiwa tidak dianggap sebagai gangguan yang
menyebabakan kematian secara langsung, namun gangguan tersebut dapat menimbulkan
ketidak mampuan individu dalam berkarya serta ketidak tepatan individu dalam
berprilaku yang dapat mengganggu kelompok dan masyarakat serta dapat menghambat
pembangunan karena mereka tidak produktif (Hawari, 2011)
Prevalensi gangguan waham menetap di dunia sangat bervariasi, berdasarkan
beberapa literature, prevalensi gangguan waham menetap pada pasien yang dirawat inap
dilaporkan sebesar 0,5 0,9 % dan pada pasien yang dirawat jalan, bekisar antara 0,8-
1,2%. Sementara pada populasi dunia, angka prevalensi dari gangguan ini mencapai 24-
30 kasus ari 100.000 orang (Ariawan dkk, 2014)
Waham merupakan salah satu gangguan orientasi realitas. Gangguan orientasi realitas
adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons pada realitas. Klien tidak dapat
membedakan rangsangan internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan
kenyataan. Klien tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku
yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi
kognitif dan isi fikir; fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan fungsi sosial.
Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi mengakibatkan kemampuan menilai dan
menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan
kemampuan berespons terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka,
gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan
orientasi realitas terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul
disebut pula respons neurobiologik.

1.2 Rumusan Masalah


1.2.1 Bagaimana landasan teori tentang gangguan proses pikir:waham?
1.2.2 Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan proses pikir:waham?

1.3 Tujuan
1.3.1 Mengetahui landasan teori tentang gangguan proses pikir:waham.
1.3.2 Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan proses pikir:waham.

BAB 2
LANDASAN TEORI

2.1 Konsep Gangguan Jiwa


Gangguan jiwa adalah sindrom atau pola perilaku yang secara klinis bermakna yang
berkaitan langsung distress (penderitaan) dan menimbulkan hendaya (disabilitas) pada
satu atau lebih fungsi kehidupan manusia
Fungsi jiwa yang terganggu meliputi fungsi biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
Secara umum gangguan fungsi jiwa yang dialami seorang individu dapat terlihat dari
penampilan, komunikasi, proses berpikir, interaksi dan aktifitasnya sehari-hari.
2.1.1 Psikotik
Adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu
menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku
kacau atau aneh. Dibagi menjadi dua:
1) GangguanPsikotik akut adalah gangguan yang terjadi dengan awitan yang akut
(dalam masa 2 minggu atau kurang) dengan gejala-gejala psikotik yang menjadi
nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan
sehari-hari, ada sindrom yang khas, ada stress akut yang berkaitan, dan tidak
diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung
2) Gangguan psikotik kronik adalah merupakan suatu gangguan dengan gejala
negative dari skizofrenia yang menonjol, sedikitnya sudah melampaui kurung
waktu satu tahun dengan identitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti
waham dan halusinasi.
2.1.2 Depresi
Adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan sedih yang berkepanjangan,
proses pikir melambat dan penurunan motivasi dan perilaku lamban yang terkesan
malas (trias depresi)
2.1.3 Panik
Diartikan sebagai gangguan akibat kecemasan yang memuncak dan pasien
merasakan rasa yang tak dapat dijelaskan seringkali disertai dengan keluhan fisik
atau aktifitas motoric tertentu. Ini adalah gangguan yang lazim dan dapat diobati.
2.1.4 Gangguan penyesuaian
Adalah leuhan kejiwaan dalam berbagai bentuk setelah mengalami trauma

2.2 Konsep Gangguan Proses Pikir : Waham


2.2.1 Malah Utama
Perubahan isi pikir : waham
2.2.2 Proses Terjadinya Masalah
a. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas
yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budaya klien.
Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham atau
delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua
kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya (Keliat, 2009)
b. Tanda dan gejala:
1) Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan.
2) Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan.
3) Takut, kadang panik.
4) Tidak tepat menilai lingkungan / realitas
5) Ekspresi tegang, mudah tersinggung
c. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
1) Faktor predisposisi
(a) Beberapa gangguan mental dan fisik : waham, paranopid, skizofrenia,
keracunan zat tertentu pada otak dan gangguan pada pendengaran.
(b) Faktor sosial budaya: proses tumbuh kembang yang tidak tuntas,
misalnya rasa saling percaya yang tiadak terbina, kegagalan dalam
mengungkapkan perasaan dan pikiran, proses kehilangan yang
berkepanjangan.
(c) Lingkungan yang tidak terapeutik
(d) Sering diancam, tidak dihargai atas jerih payah, kehilangan pekerjaan,
support sistem yang kurang, tidak mempunyai teman dekat, atau tidak
mempunyai orang dipercaya.
(e) Interaksi
(f) Provokasi : sikap orang lain yang terlalu menguasai, curiga, kaku,
tidak toleran terhadap klien
(g) Anatisipasi : perhatian, penampilan, persepsi dan isi mpikir
(h) Konflik : fantasi yang tidak terselesaikan, sudah dapat memfokuskan
pikiran dan sudah dapat mengorganisasikan pikiran terhadap suatu
permasalahan.
2) Faktor presipitasi
(a) Internal
Merasa gagal, kehilangan sesuatu yang sangat bermakna secara
berulang, ketakutan karena adanya penyakit fisik
(b) Eksternal
Adanya serangan fisik, kehilangan hubungan yang penting dengan
orang lain , adanya keritikan dari orang lain.

d. Tipe-tipe Waham
Ada beberapa tipe waham yang ditemukan pada kasus, yaitu kasus kebesaran,
agama adanya curiga. Menurut W.F.Maramis
1) Waham kejadian
Mempunyai psaien yaitu bahwa ada orang lain atau komplotan yang sedang
mengganggu bahkan sedang ditipu, dimata-matai atau kejelekannya sedang
diancam oleh orang lain
2) Waham kebesaran
Yaitu bahwa ia punya kekuatan, pendidikan, kepandaian atau kekerasan
yang luas biasa, diantaranya bahwa dia ratu adil, dapat membaca pikiran
orang lain, mempunyai puluhan rumah atau mobil
3) Waham keagamaan
Waham dengan tema keagamaan, misalnya : dia mengaku sebagai dari
sejuta umat
4) Waham somatik
Klien yaitu tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit,
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
5) Waham curiga
Klien yakin bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan
atau mencederai diri sendiri, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
6) Waham nihilistik
Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada lagi didunia / meninggal,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

2.2.3 Pohon Masalah


Resiko tinggi mencederai diri,
Kerusakan komunikasi orang lain dan lingkungan
verbal

Perubahan isi
Core problem
pikir: waham

Gangguan konsep
diri: harga diri
rendah
2.2.4 Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal
c. Perubahan isi pikir : waham
d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

2.2.5 Data yang perlu dikaji :


a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1) Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-
barang dan tidak mampu mengendalikan diri
2) Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar
barang-barang.
b. Kerusakan komunikasi : verbal
1) Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2) Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar
dan kontak mata kurang

c. Perubahan isi pikir : waham ( .)


1) Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan.
2) Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak
(diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung.
d. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
1) Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap
diri sendiri
2) Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative
tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

2.2.6 Diagnosa Keperawatan


a. Perubahan isi pikir : waham
b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
c. Kerusakan komunikasi verbal

2.2.7 Rencana Tindakan Keperawatan


a. Diagnosa I : Perubahan isi pikir : waham
Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus :
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
1) Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas topik, waktu, tempat).
2) Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi
ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
3) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
4) Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan
diri
TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
1) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2) Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan
saat ini yang realistis.
3) Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan
perawatan diri).
4) Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
TUK 3 : Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
1) Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2) Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3) Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
5) Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
1) Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu).
2) Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
3) Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
TUK 5 : Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
1) Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat.
2) Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
3) Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
4) Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
TUK 6 : Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
1) Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala
waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
2) Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
b. Diagnosa II : gangguan konsep diri : harga diri rendah
Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan waham.
Tujuan khusus :
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan :
1) Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi
terapeutik
2) Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
3) Perkenalkan diri dengan sopan
4) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
5) Jelaskan tujuan pertemuan
6) Jujur dan menepati janji
7) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
8) Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki.
Tindakan:
1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
2) Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.
3) Utamakan memberi pujian yang realistik.
TUK 3 : Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
Tindakan:
1) Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.
2) Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
TUK 4 : Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki.
Tindakan:
1) Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari.
2) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
3) Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
TUK 5 : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
Tindakan:
1) Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan.
2) Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah
TUK 6 : Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
Tindakan:
1) Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
dengan harag diri rendah.
2) Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.
3) Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.
c. Diagnosa III : harga diri rendah.
Tujuan umum:
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.
Tujuan khusus:
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
1) Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi
terapeutik :
2) Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
3) Perkenalkan diri dengan sopan
4) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
5) Jelaskan tujuan pertemuan
6) Jujur dan menepati janji
7) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
8) Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki.
Tindakan:
1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
2) Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.
3) Utamakan memberi pujian yang realistik.
TUK 3 : Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
Tindakan:
1) Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.
2) Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

TUK 4 : Klien dapat merencanakn kegiatan sesuai dengan kemampuan yang


dimiliki.
Tindakan:
1) Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari.
2) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
3) Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
TUK 5 : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
Tindakan:
1) Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan.
2) Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah
3) Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
4) Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara mearwat klien
dengan harag diri rendah.
5) Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.
6) Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.
BAB 3
STUDY KASUS

Tanggal MRS : 07 September 2017


Tanggal Dirawat di Ruangan : 13 September 2017
Tanggal Pengkajian : 25 September 2017
Ruang Rawat : Ruang Sedap Malam

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 37 Tahun
Alamat : Tulung Agung
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kel : Perempuan
No CM : 119865

II. ALASAN MASUK


a. Data Primer
Klien awalnya merasa hamil 7 bulan dari suami poliandrinya, oleh dokter
puskesmas dan ibunya diantar ke RSJ Lawang untuk melakukan operasi caesar.
b. Data Sekunder
Menurut perawat ruangan sesuai status klien, klien diantar ke RSJ karena
marah-marah, mudah tersinggung, dan mendengar suara bisikan.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saya sedang hamil 7 bulan dari suami poliandri dan menunggu operasi caesar.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)


2 minggu sebelum MRS klien kambuh karena tidak rutin minum obat dan putus obat.
Gejala yang timbul adalah marah-marah, mudah tersinggung, membanting barang-barang
rumah tangga, menampar dan memukul anaknya, teriak-teriak, bicara dan ketawa sendiri
setiap hari, tidak mau pakai baju, merasa badannya panas, mengurung diri dikamar.
Akhirnya pada tanggal 07 september 2017 klien dibawa ke RSJ Lawang. Awalnya
klien MRS di ruang Mawar pada tanggal 13 september 2017 klien pindah rawat di ruang
sedap malam.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)


1. Gangguan Jiwa di Masa Lalu
Klien mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2005, penyebabnya adalah klien merasa
mengalami kegagalan di pekerjaan saat klien bekerja di Malaysia, tetapi tidak
mendapatkan banyak uang. Mulai 2 tahun yang lalu klien berobat di PKM, namun
klien tidak rutin kontrol, 2 minggu sebelum MRS, klien mengalami putus obat. Dan
ini merupakan MRS yang pertama.
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
a) Di usia 37 tahun klien pernah melakukan aniaya fisik (pelaku) yaitu tepatnya 2
minggu sebelum MRS klien pernah memukul anakanya karena anaknya
diketahui membawa cewek sampai malam.
b) Di usia 26 tahun klien pernah mengalami penolakan (korban) yaitu klien
mengalami penolakan dari orang tua klien tentang keinginannya untuk
melakukan poliandri.
c) Di usia 26 tahun klien pernah mengalami kekerasan dalam keluarga (korban)
yaitu pada tahun 2006 klien mengatakan pernah mengalami kekerasan rumah
tangga, klien seringkali di seret oleh suaminya, dengan alasan klien terlalu
banyak bertanya kepada suaminya ketika suaminya sering pulang ke rumah
orang tuanya.
Diagnosa keperawatan : Respon Pasca Trauma, Resiko Perilaku Kekerasan
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Klien tidak pernah melakukan upaya bunuh diri dan tidak ada keinginan untuk
bunuh diri.
Diagnosa keperawatan : -
c. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan)
Klien mengatakan pernah mengalami perpisahan atau cerai dengan suaminya,
klien lupa untuk tahunnya. Dan hal itu merupakan hal yang tidak nyaman bagi
pasien.
Diagnosa Keperawatan : Respon Pasca Trauma
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik.
Diagnosa keperawatan : -
e. Riwayat penggunaan NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obat yang termasuk NAPZA
Diagnosa keperawatan : -

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :


Saat klien mengalami kekerasan dalam rumah tangganya klien hanya diam dan
terkadang bercerita kepada ibunya. Hasilnya klien tetap mengalami kekerasan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa
dan sampai di rawat di RS jiwa seperti saya. Bapak saya hanya sakit typus terkadang
batuk, pilek macam itu.
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki hidup
: Perempuan hidup
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Klien
:Perkawinan
: Sangat dekat
: Bercerai

: Tinggal serumah
a. Pola Asuh : Klien di asuh oleh kedua orang tuanya, cara pola asuh yang di
terapkan adalah demokratis, dimana jika ada hal apapun dalam keluarga selalu di
musyawarahkan terlebih dahulu. Klien mengaku memiliki jumlah suami yang
tidak terhingga, dengan suami pertamanya klien memiliki satu anak laki-laki
berusia 15 tahun. Saat ini status klien dengan suami tersebut sedang dalam proses
perceraian.
b. Pola Komunikasi : Pola komunikasi antar keluarga baik, namun saat klien merasa
mengalami penolakan dari orang tuanya tentang keinginannya poliandri
komunikasi antar anggota keluarga tidak harmonis. Klien suka marah-marah jika
berbicara kepada orang tua dan anak.
c. Orang Terdekat : Orang terdekat klien adalah ibunya, klien selalu banyak cerita
saat sedih sekalipun.
d. Pengambil Keputusan : Pengambil keputusan di dalam keluarganya adalah ayah
klien, meski terkadang klien merasa tidak setuju dengan keputusan yang di ambil
ayahnya.
Daignosa keperawatan : Koping keluarga inefektiv
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien merasa tidak suka dengan bentuk tubuhnya yang saat ini, terutama bagian
panggul. Karena panggul yang dulu berbentuk oval lalu yang sekarang berbentuk
huruf V. Selain itu juga pada hidung, dulu merasa hidungnya mancung namun saat
ini sudah tidak lagi.
b. Identitas :
- Klien merasa bahagia dengan nama yang dimiliki yaitu Sri Andayani. Klien
merasa tidak puas terhadap dirinya yang menjadi perempuan, karena klien
merasakan dahulu - klien dapat melahirkan normal, namun saat ini klien tidak
dapat melahirkan normal.
- Klien mengaku pernah sekolah bihara, pernah bekerja di Malaysia.
- Klien mengatakan sudah menikah tetapi dalam proses perceraian karena
mengetahui kalau suaminya selingkuh.
c. Peran :
- Klien mengatakan dia berperan sebagai istri yang memiliki 2 suami, tugas
yang diemban sebagai istri tidak dapat dilakukan dengan baik.
- Klien merasa gagal berumah tangga karena ditinggal suaminya yang telah
selingkuh.
d. Ideal diri :
Dahulu klien memiliki cita-cita rumah tangganya harmonis, namun dalam
perjalanannyan klien harus bercerai karena ditinggal suaminya. Selain itu klien
juga ingin dapat melahirkan normal, karena saat ini klien tidak dapat lahir normal
disebabkan ada tulang yang melintang. Dan saat ini, klien berharap ingin pulang
kerumah karena ingin berjualan lagi dan mengasuh anaknya.
e. Hargadiri :
- Klien merasa dikucilkan oleh keluarganya karena klien sudah tidak punya
uang.
- Klien merasa gagal berumah tangga karena saat ini klien dalam proses cerai
dengan suami
- Klien merasa gagal dalam hal pekerjaan, karena saat bekerja di Malaysia
hasilnya hanya dapat membayar rumah warisan orang tua.
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri rendah Situasional
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat
Di rumah : klien merasa paling dekat dengan ibu, biasanya klien juga sering
berbagi cerita dengan ibunya.
Di rumah sakit : klien merasa dekat dengan semua klien yang ada di sedap
malam. Namun klien jarang mau berinteraksi lebih dekat dan bercerita tentang
apa yang dirasakan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Klien mengatakan suka aktif berniaga dengan teman-teman jika saat mau
lebaran, banyak kegiatan yang dapat di lakukan. Namun saat di RSJ klien tidak
mengikuti apa-apa dan lebih banyak berdiam diri saja, namun klien biasanya
diminta bantuan untuk membantu mencuci piring atau menata kursi.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Sebelum sakit : Klien mengatakan saya enak saja berkumpul dengan teman
atau orang lain, mudah kenal dan tidak ada kesulitan.
Saat sakit : Klien mengatakan agak malas untuk berkumpul, berkenalan
lebih dekat dengan teman-teman seruangan. Karena mereka sama saja dengan
saya.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial
4. Spiritual
a. Agama
Klien mengatakan beragama yahudi, namun di jebak untuk masuk islam .
Akhirnya klien masuk kedalam agama islam. Agama yahudi adalah agama yang
memperbolehkan melakukan ibadah dan 4 agama.
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Menurut keyakinan klien, klien tidak pernah sholat menggunakan mukenah.,
karena menurut klien mukenah justru membuat klien merasa terperangkap dan
azab.
Diagnosa Keperawatan : Distress Spiritual
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien nampak sedih dan tidak tenang, namun klien kooperatif dengan perawat.
Klien rapi, bersih, tidak dalam keadaan kelemahan fisik ataupun terfiksasi.
2. Kesadaran (Kuantitas)
Kesadaran composmentis dengan GCS 456
3. Tanda vital :
TD : 110/80 mm/Hg
N : 78 x/menit
S : 36,5 0C
P : 19 x/menit
4. Ukur:
BB : 54 Kg
TB : 154 Cm
5. Pemeriksaan fisik fokus abdomen
Inspeksi : Tidak terlihat ada pembesaran abdomen, abdomen datar
Palpasi : Fundus uteri tidak teraba
Auskultasi : Bising usu 6x/menit
Perkusi : Redup Thympani
Thympanin Thympani
6. Keluhan fisik :
Klien mengeluhkan merasa panas di telapak tangan dan telapak kaki, karena
efek dari minyak tanah yang disuntikkan oleh suaminya.

VII. STATUS MENTAL


1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Penampilan klien sesuai fungsinya, kebersihan klien baik dari ujung rambut ke
ujungkaki, rambut tersisir rapi, memakai bedak dengan rata, kuku bersih tidak
panjang.
Diagnosa keperawatan : -
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter)
Klien bicara ngelantur, kadang mendominasi pembicaraan, volume kadang keras.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal
3. Aktifitas motorik/psikomotorik
Klien mengalami kelambatan aktifitas motorik/psikomotorik hipokinesia,
hipoaktifitas ditandai dengan penurunan aktifitas dan gerakan. Hal ini terlihat saat
klien diperintahkan sesuatu klien merasa lambat, selain itu klien jarangberaktifitas,
lebih banyak diam.
Tidak terdapat peningkatan aktifitas pada klien.
Diagnosa Keperawatan : Defisit Aktifitas Deversional / Hiburan
4. Mood dan Afek
a. Mood : Depresi
Klien merasa sedih, nampak dari raut wajah yang tidak tenang, klien juga
merasa tidak nyaman berada di RS.
Diagnosa keperawatan : Isolasi sosial
b. afek : Sesuai
Ketika klien merasa sedih, klien menunjukkan ekspresi yang sedih dengan
diam dan terlihat murung, saat klien merasa senang, klienmenunjukkan ekspresi dan
tersenyum.
Diagnosa keperawatan : -
5. Interaksi Selama Wawancara
Klien kooperatif, melakukan kontak mata denganbaik, ketika berinteraksi
klien selalu memperhatikan.
Diagnosa keperawatan : -
6. Persepsi Sensorik
Klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara bisikan yang di dengar
atau melihat hal-hal lain di luasr dirinya.
Diagnosa keperawatan : -

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir : Flight of Idea
Pembicaraan klien sulit di pahami terutama dalam membahas keyakinannya
tentang riwayat kehamilannya yang pernah melakukan pemeriksaan biokomuter ,
selain itu klien juga sering mengatakan tentang agama yahudi yang di anutnya
bahwasanya dan ajaran agamanya klien harus melakukan sholat kumulloh.
b. Isi pikir : Waham agama, waham somatik/ hipokondria
- Klien mengatakan beragama yahudi dan sekolah bihara.
- Klien sedang hamil 7 bulan dari suami poliandrinya.
- Klien mengatakan memiliki suami yang tidak terhingga jumlahnya.
- Klien merasa badannya panas di bagian telapak tangan dan telapak kaki, karena
klien pernah disuntik minyak api oleh suaminya.
- Klien mengatakan memiliki banyak janin, ada yang ditangan kana nada yang
ditangan kiri, ada yang diletakkan tabung 2
c. Bentuk pikir : Non realistic
Bentuk pemikiran klien nampaktidak sesuai dengan apa yang dialami. Hal ini
ditunjukkan dengan pemeriksaan fokus abdomen, tidak ditemukan tanda-tanda
kehamilan.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
8. Kesadaran
a. Orientasi (waktu, tempat, orang)
- Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang. Klien mampu
menyebutkan hari ini senin tanggal 25 september 2017.
- Klien mampu mengenal saat ini berada di RS jiwa Lawang ruang sedap
malam.
- Klien mampu membedakan bahwa mana perawat, mana sesama klien. Klien
dapat mengenal teman tidur sebelahnya yaitu bu wiwik.
- Klien dapat mengenali teman-temannya di ruangan, seperti kelana, novi, mul,
menyebutkan nama-nama perawat.
b. Kesadaran berubah :
Klien bicara ngelantur, sering membicarakan tentang keyakinan dia tentang
gangguan proses pikirnya yang dialami.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham
9. Memori
a. Jangka panjang : Klien lupa dengan tanggal lahirnya, tanggal lahir anaknya.
b. Jangka menengah : Klien tidak mampu menjawab tanggal berapa klien, dibawa ke
RS, klien hanya mengingat siapa yang mengantar yaitu dokter puskesmas dan
ibunya.
c. Jangka pendek : Klien dapat mengingat nama perawat yang baru saja
berkenalan dengan dia.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik.
b. Berhitung
Klien mampu berhitung dengan baik, mampu menghitung 0 20 dengan
lengkap tanpa salah, mampu menjawab pertanyaan dengan benar ketika ditanya 2
+ 2 = 4 , 20 X 3 = 60, 10 3 = 7.
Diagnosa keperawatan : -
11. Kemampuan penilaian
Mengalami gangguan ringan : Klien mampu mengambil keputusan secara
sederhana, Contohnya ketika ditanya memilih langsung makan atau cuci tangan
terlebih dahulu, klien memilih cuci tangan terlebih dahulu.
Diagnosa keperawatan : -
12. Daya Tilik Diri
Klien mengingkari penyakit yang diderita : Klien tidak merasa mengalami
gangguan jiwa, karena klien merasa di bawa ke sini sedang hamil 7 bulan dan akan
melakukan operasi caesar, klien tidak lagi dapat melahirkan normal karena ada tulang
yang melintang di jalan lahirnya.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Dalam perawatan kesehatan, klien mampu melakukan secara mandiri,
contohnya minum obat, meski membutuhkan pengawasan.
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Klien rutin mandi sehari 2x secara mandiri menggunakan sabun, dan sikat gigi.
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Klien mampu berpakaian, berhias dan berdandan secara mandiri, klien dapat
menyiapkan kebutuhannya dengan mandiri dan baik.
3) Makan
Klien tidak mengalami gangguan pola makan, klien makan 3x sehari dengan
porsi cukup. Hanya saja saat di rumah sakit, kebutuhan makan klien disiapkan
oleh perawat.
4) Toileting (BAK, BAB)
Klien dapat melaksanakan BAB dan BAK klien selalu mencuci tangan.
b. Nutrisi
1) Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Saat makan klien tidak menyendiri, makan 3x sehari.
2) Bagaimana nafsu makannya.
Nafsu makan klien berubah, ada peningkatan nafsu makan.
3) Bagaimana berat badannya.
Berat badan klien mengalami kenaikan -/+ 5kg selama di Rs.
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 12.30 s/d 14.00
Tidur malam, lama : 20.30 s/d 04.00
2) Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Diam di tempat tidur
Klien merasa tidur cukup, dan jarang terbangun saat sedang tidur, klien
merasakan badannya terasa lebih nyaman saat bangun tidur.
3) Gangguan tidur
Klien tidak mengalami gangguan tidur, klien mudah untuk memulai tidur, dan
jarang terbangun saat sedang tidur.
3. Kemampuan lain-lain
a. Mengantisipasi kebutuhan hidup
Klien mengatakan mampu mengantisipasi kebutuhan hidupnya, karena jika sudah
pulang klien akan berniaga lagi.
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Klien mengatakan mampu membuat keputusan berdasarkan keinginannya, klien
akan berusaha mengambil keputusan yang baik.
c. Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan sendiri.
Klien mengatakan mampu menggunakan obat dan melakukan pemeriksaan
kesehatannya, karena klien akan mengajak ibunya untuk pergi memeriksakan diri.
4. Sistem Pendukung
Keluarga : Klien merasa keluarga akan selalu mendukung klien baik secara
materi, spiritual dan yang lain.

IX. MEKANISME KOPING


Klien tidak memiliki mekanisme koping yang baik, ketika klien merasa sebal maka
klien akan memilih marah-marah untuk meluapkan emosinya tersebut.
Diagnosa Keperawatan : Koping Individu Inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Klien memiliki masalah perceraian dengan suami monogam,I, pernah mengalami
kekerasan rumah tangga dan suami monogami, dan mengalami penolakan dari
keluarga tentang keinginannya poliandri.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan lingkungan.
c. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Klien hanya lulusan SMA dan merasakan ketidaknyamanan yang berdampak pada
pekerjaan, dengan hanya lulusan Sma. Klien merasa gajinya tidak sesuai dengan apa
yang di kerjakan.
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Klien mengatakan 1 tahun saya kerja di Malaysia, namu tidak mendapatkan gaji yang
pantas. Pada akhirnya hasil kerja klien selama di Malaysia hanya mampu membayar
rumah warisan orang tua.
e. Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Klien mengatakan saat ini masih tinggal bersama kedua orang tuanya, karena dari
hasil kerja di Malaysia tidak mampu untuk membangun rumah.
f. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Klien mengatakan merasa gagal mencari uang, karena saat bekerja di Malaysia
mendapat gaji yang tidak sesuai, akhirnya saat pulang ke rumah juga membawa hasil
seadanya.
g. Masalah pelayanan kesehatan, spesifiknya
Klien pernah mengalami masalah dengan pelayanan kesehatan yaitu dengan salah satu
Rs besar di malang, klien merasa tidak cocok berobat di sana karena setiap minum
obat dari RS tersebut klien merasa semakin sakit.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

IX. ASPEK PENGETAHUAN


Klien tidak dapat mengenali masalah atau gangguan jiwa yang saat ini di alaminya.
Klien juga tidak mengetahui faktor pencetus dari masalah yang di alami dan klien tidak
mengetahui bagaimana tata laksana untuk mengatasi masalah gangguan jiwa yang di
alami.
Diagnosa Keperawatan : Defisit pengetahuan tentang penyakit gangguan jiwa, faktor
presipitasi dan penatalaksanaan.

XI. ASPEK MEDIS


1. Diagnosa Multi Axia
Axis I : F20.0 Paranoid schizophrenia
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V : Masalah psikososial dan lingkungan lainnya.
2. Terapi Medis
Tablet Trifluperazine 5mg 1-0-1
Tablet Chlozapine 25mg 1-0-0

XIII. ANALISA DATA


NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DS : Resiko tinggi perilaku kekerasan
Klien mengatakan pernah memukul anaknya saat
mengetahui anaknya membawa cewek sampai
larut malam
DO :
Klien mudah marah, pasif, diam, jarang
berkumpul dengan yang lain
2. DS : Respon Pasca Trauma
Klien mengatakan pernah mengalami kekerasan
rumah tangga, di suntik minyak tanah oleh suami.
Klien pernah mengalami penolakan dari orang
tuanya tentang keinginannya poligami
Klien pernah mengalami perceraian dengan
suami monogaminya
DO :

3. DS : Koping keluarga inefektif


Klien mengatakan hubungan keluaranya menjadi
tiddak harmonis setelah merasa ditolak oleh
orangtuanya untuk melakukan polyandry
DO :
Klien riwayat putus obat
4. DS : Gangguan konsep diri : Harga
Klien merasa tidak suka dengan bentuk tubuhnya, diri rendah
terutama bagian pinggul.
Klien merasa tidak puas dengan dirinya sebagai
wanita karena sudah tidak dapat melahirkan
secara normal
Klien merasa gagal berumah tangga karena
ditinggal suaminya selingkuh dan akhirnya dalam
proses perceraian
Klien merasa dikucilkan oleh keluarganya karena
sudah tidak memiliki uang
Klien merasa gagal dalam bekerja karena
hasilnya selama bekerja di Malysia 1 tahun hanya
dapat digunakan untuk membayar rumah warisan
orantuanya.
DO :
Klien pasif, sering menyendiri, tidak mau
berkumpul dengan temannya
5. DS : Isolasi sossial : menarik diri
Klien mengatakan malas untuk berkumpul
dengan teman-temannya.
Klien mengatakan tidak nyaman berada disini
karena tidak memiliki kegiatan
DO :
Klien pasif, suka menyendiri, jarang berkumpul
dengan teman-temannya, jarang mengikuti
kegiatan, lebih banyak diam
6. DS : Distress spiritual
Klien mengatakan beragama yahudi, klien
mengatakan tidak boleh sholat menggunakan
mukenah dikarenakan menurut ajaran agama
yang diyakininya, sholat menggunakan mukenah
sama saja dengan memperangkap diri.
DO :
Klien tidak pernah sholat, klien beragam islam.
7. DS : Kerusakan komunikasi verbal
Klien mengatakan pernah sekolah bihara, selalu
melakukan pemeriksaan biokomuter untuk
melihat janinya, klien mengatakan ada janinya
yang diletakkan tabung agar tidak lahir
bersamaan.
DO :
Klien sering menguasai pembicaraan,
mengulang-ngulang pembicaraan, bicara
ngelantur, bernada keras
8. DS : Difisit aktivitas deversional/
Klien mengatakan dulu dirumah banyak aktivitas hiburan
bersama teman-temannya, sedangkan saat
dirumah sakit saya merasa bosan karena tidak ada
kegiatan dan malas mau berkumpul dengan
teman-teman
DO :
Klien saat diperintahkan untuk melakukan
kegiatan nampak penurunan aktifitas yaitu klien
lambat, pasif, jarang mengikuti kegia.tan, lebih
banyak diam dan menyendiri
9. DS : Gangguan proses piker : Waham
Klien mengatakan beragama yahudi dan pernah
bersekolah bihara
Klien merasakan sedang hamil 7 bulan dari suami
poliandri, saya selalu cek melalui biokomuter
bahwa janin masih ada.
Klien mengatakan badannya panas terutama di
telapak tangan dan ditelapak kaki karena disuntik
minyak tanah oleh suami.
Klien mengatakan memiliki suami yang yang
tidak terhingga jumlahnya
Klien memiliki janin yang berada di tangan
kanan, tangan kiri, dan bayi yang diletkkan
ditabung.
DO :
Klien selalu mengulang-ulang pembicaraan
tersebut, pembicaraan klien sulit dipahami, hal-
hal yang dikatakan nonrealistic, di pemeriksaan
focus abdomen ditemukan :
Inspeksi : tidak terlihat ada pembesaran
abdomen, abdomen datar, warna kulit sama
dengan area sekitar.
Auskultasi : Bising usus 6 kali / menit
Palpasi : Fundus uteri tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal.
Perkusi :
Redup Thympani
Thympani Thympani
10. DS : Koping individu inefektif
Klien mengatakan jika saya sebal, saya suka
marah-marah.
DO :
Klien suka menyendiri, pasif, diam.
11. DS : Defisit pengetahuan tentang
Klien mengatakan tidak tau tentang gangguan penyakit/gangguan jiwa, faktor
jiwa yang dialaminya saat ibi, klien tidak tau presipitasi dan tatalaksana
tentang penyebab dan pencetus gangguan yang
dialami,
DO ;
Klien tidak dapat mengatasi tatalaksana
ganguuan yang dialami, tidak dapat menjawab
tentang gangguan yang dialami

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Resiko tinggi perilaku kekerasan
2. Respon pasca trauma
3. Koping keluarga inefektif
4. Harga diri rendah
5. Isolasi sosial
6. Distress spiritual
7. Kerusakan komunikasi verbal
8. Defisit aktivitas fungsional
9. Gangguan proses pikir : waham
10. Koping individu inefektif
11. Defisit pengetahuan :

XV. POHON MASALAH

Effect Kerusakan
komunikasi verbal

Gangguan proses Resiko perilaku


Core Prablem
pikir : waham kekerasan

Causa Gangguan konsep diri Gangguan konsep diri


: harga diri rendah : harga diri rendah

Respon pasca Koping keluarga Distress Defisit Koping Defisit


trauma inefektif spiritual aktifitas individu pengetahua
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan proses pikir : waham
b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
c. Kerusakan komunikasi verbal

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

Nama Klien : Ny. S Dx. Medis : F20.1


No. CM : 119865 Ruangan : Sedap Malam

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan TUM :
proses piker :
waham TUK 1 Setelah dilakukan 1 x Bina hubungan saling percaya
Klien dapat interaksi, klien 1.1 Beri salam setiap interaksi
membina menunjukkan tanda-tanda 1.2 Perkenalkan nama, nama
hubungan saling percaya kepada perawat : panggilan kesukaan klien
percaya a. Wajah cerah tersenyum 1.3 Tunjukkan sikap jujur dan
b. Mau berkenalan menepati janji setiap kali
c. Ada kontak mata berinteraksi
d. Menerima kehadiran 1.4 Tanyakan perasaan dan
perawat masalah yang dihadapi pasien
e. Bersedia menceritakan 1.5 Bat kontrak interaksi yang
perasaanya jelas
1.6 Dengarkan ungkapan perasaan
klien dengan empati
1.7 Penuhi kebutuhan dasar klien
TUK 2 Setelah dilakukan1x Identifikasi kemampuan yang
Klien dapat interaksi dimiliki
mengidentifikasi a. Klien mampu 2.1 Beri pujian pada penampilan
kemampuan yang menyebutkan kegiatan dan kemampuan klien yang
dimiliki yang sudah dilakukan. realistis
b. Menyebutkan serta 2.2 Diskusikan bersama klien
memilih kemampuan kemampuan yang dimiliki pada
yang dimiliki waktu lalu dan saat ini yang
relistis.
2.3 Tanyakan apa yang biasa
dilakukan kemudian anjurkan
untuk melakukan saat ini
(kaitkan dengan aktivitas
sehari-hari)
2.4 Jika klien bicara tentang
wahamnya, dengarkan sampai
wahamnya tidak ada.
Perlihatkan pada klien bahwa
klien sangat penting
TUK 3 Setelah dilakukan 3x Identifikasi kebutuhan yang tidak
Klien dapat interaksi, klien dapat terpenuhi
mengidentifikasi memenuhi kebutuhannya 3.1 Observasi kebutuhan klien
kebutuhan yang sehari-hari
tidak terpenuhi 3.2 Dsikusikan kebutuhan klien
yang tidak terpenuhi baik
selama dirumah maupun
dirumah sakit
3.3 Hubungkan kebutuhan yang
tidak terpenuhi dengan
timbulnya waham
3.4 Tingkatkan aktivitas yang
dapat memenuhi kebutugan
klien yang memerlukan waktu
dan tenaga (buat jadwal jika
mungkin)
3.5 Atur situasi agar klien tidak
mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya
TUK 4 Setelah dilakukan 3x Bantu klien berhubungan dengan
Klien dapat interaksi, klien mampu realtias
berhubungan membedakan pengalaman 4.1 Berbicara dengan klien dalam
dengan realitas nyata dengan pengalaman konteksu realitas (diri, orang
wahamnya lain, tempat, dan waktu)
4.2 Sertakan klien dalam terapi
aktifitas kelompok : oerientasi
realitas
4.3 Berikan pujian pada tiap
kegiatan positif yang dilakukan
klien
TUK 5 Setelah dilakukan 3x 5.1 Diskusikan dengan klien
Klien dapat interaksi klien dapat tentang nama obat, dosis,
menggunakan obat menggunakan obat dengan frekuensi, efek samping minum
dengan benar benar termasuk : obat.
a. Nama dan orangnya 5.2 Bantu klien menggunakan obat
b. Jenis obat dengan prinsip 5B
c. Dosis 5.3 Anjurkan klien membicarakan
d. Cara penggunaan efek samping obat yang
e. Waktu dirasakan
f. Efek 5.4 Beri reinforcement bila klien
minum obat dengan benar
TUK 6 Setelah dilakukan 4x Diskusikan dengan keluarga
Klien mendapat interaksi tentang
dukungan dari a. Keluarga dapat 6.1 Pengertian waham
keluarga menjelaskan tentang 6.2 Penyebab
pentingnya cara-cara 6.3 Gejala
merawat klien dirumah 6.4 Cara merawat
b. Keluarga dapat 6.5 Folllow up dan obat
menjelaskan cara-cara
merawat klien dirumah

IMPLEMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN


Tanggal 26 September 2017

Tindakan Keperawatan Evaluasi


Membina hubungan saling percaya S:
1. Memberi salam setiap interaksi - Wallaikumsalam mbak
2. Memperkenalkan nama, nama panggilan - Nama saya Sri Andayani, biasa dipanggil
perawat dan tujuan perawat berkenalan Sri
3. Menanyakan dan memanggil nama - Saya merasa sedih dan sebal
kesukaan klien - Saya sedang hamil 7 bulan dari suami
4. Menunjukkan sikap empati, jujur dan poliandri saya, kata dokter saya di
menempati janji setiap interaksi Puskesma saya dibawak kesini karena mau
5. Menanyakan perasaan dan masalah yang di operasi sesar.
dihadapi klien - Saya diantar oleh dokter puskesmas dan
6. Membuat kontrak interaksi yang jelas ibu saya
7. Mendengarkan ucapan klien dengan - Saya sebal , tidak nyaman berada disini
empati karena enak dirumah
- Saya sekarang sedang hamil 7 bulan dan
menunggu operasi secar

O:
Klien kooperatif, ekspresi sedih, nampak
menguasai pembicaraan, terkadang diam,
kontak mata baik

A:
Klien mampu membina hubungan saling
percaya

P:
Lanjutkan SP klien dengan gangguan proses
piker : waham

IMPLEMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN


Tanggal 27 September 2017

Tindakan Keperawatan Evaluasi


SP 1 S:
1. Membantu orientasi realita pada klien - Iya saya kemarin sedang hamil 7 bulan
2. Mendiskusikan kemampuan yang dimiliki dari suami ploiandri saya.
3. Melatih kemampuan yang dimiliki - Saya sekarang merasa perdarahan seperti
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam keguguran ada mules-mulesnya
jadwal harian - Saya masih ingat yang kemarin duduk
bertiga adalah Cik Mei, saya dan Mbak
Bintang.
- Kalau melihat kalender di depan, ekarang
hari rabu tanggal 27 september tahun
2017.
- Saya berada di rumah sakit jiwa ruang
sedap malam.
- Saya biasanya dirumah berniaga kue,
mengasuh anak, memasak, mencuci baju,
bersih-bersih rumah.
- Saya ingin mencuci piring. Biasanya
dibuang dulu sisa makanannya, disarm
dulu, diberi sabun, lalu dibilas.

O:
Klien kooperatif, nampak menguasai
pembicaraan, ekspresi wajah datar,
mengulang-ulang pembicaraan.

A:
Klien mampu menunjukkan kemampuan
yang dimiliki
Klien belum mampu berhubungan dengan
realitas

P:
Ulangi SP 1 point :
1. Membantu realitas pada klien
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jdawal kegiatan harian
IMPLEMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal 28 September 2017

Tindakan Keperawatan Evaluasi


SP 1 S:
1. Membantu orientasi realita pada klien - Iya saat ini saya masih perdarahan
- Warnanya merah cerah gitu kalau
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam dipembalut
jadwal harian - Tidak banyak, sehari ganti pembalut 2x itu
pun tidak penuh
- Hanya darah saja
- Iya sebelum masuk sini, saya masih haid
setiap bulan teratur, saya pernah telat haid
8 tahun yang lalu.
- Saya dulu pernah test kehamilan
menggunakan air kencil hasilnya negative
strip 1. Ternyata test nya tidak akurat, ibu
saya beli onemed yang murah
- Iya biasanya test kehamilan ada yang
akurat ada yang tidak akurat
- Kalau ciri-ciri orang hamil yang secara
fisik perut buncit, anemia, muntah, rambut
lebih, lebat, tidak haid, berat badan naik,
pagi mengantuk, test kencing positif, USG
terlihat janin.
- Oh iya, perut saya tidak buncit ya tidak
anemia. Tapi kana da mbak yang
pemeriksaan dari bio komuter setiap pagi
cek masih ada janin, bahkan saat ini ada
janin yang menetas.
- Iya banyak dulu yang bilang saya tidak
hamil tapi dari bio komuter saya hamil.

O:
Klien kooperatif, nampak menguasai
pembicaraan, ekspresi wajah datar,
mengulang-ulang pembicaraan,
mempertahankan pendapat, tenang.

A:
Klien belum mampu berhubungan dengan
realitas

P:
Ulangi SP 1 point :
1. Membantu realitas pada klien
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadawal kegiatan harian

IMPLEMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN


Tanggal 29 September 2017

Tindakan Keperawatan Evaluasi


SP 1 S:
1. Membantu orientasi realita pada klien - Iya saya ingat tanda-tanda orang hamil
4. Menganjurkan klien memasukkan yang kemarin dibahas, yaitu perut buncit,
dalam jadwal harian anemia, muntah, rambut lebih lebat, berat
badan naik, pagi merasa ngantuk, tidak
haid, test kencing hasilnya positif, di USG
nampak janin,
- Perutnya dipegang tidak berasa ada tempat
tempat janin. Setiap bulan masih hadi,
kecuali untuk ibu-ibu tua yang memang
sudah tidak haid, ditest kencing memang
negative di USG pun juga begitu.
- Iya, saya seperti orang tidak hamil tetapi
kita belum mencoba pemeriksaan
biokomuter. Dari situ saya selalu cek
setiap pagi dan janin saya masih ada. Di
Bio komuterpun ada yang dalam masa
kehamilan tetap haid.

O:
Klien kooperatif, nampak menguasai
pembicaraan, ekspresi wajah datar,
mengulang-ulang pembicaraan,
mempertahankan pendapat, tenang.

A:
Klien belum mampu berhubungan dengan
realitas

P:
Ulangi SP 1 point :
1. Membantu realitas pada klien
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadawal kegiatan harian
IMPLEMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal 30 September 2017

Tindakan Keperawatan Evaluasi


SP 1 S:
1. Membantu orientasi realita pada klien - Iya jika dilihat dari ciri-cirinya saya
4. Menganjurkan klien memasukkan seperti tidak hamil, tapi saya selalu cek
dalam jadwal harian melalui biokomuter setiap pagi masih ada
janin.
- Pemeriksaan biokomuter itu saya belajar
waktu saya sekolah bihara dulu.
- Dia melihat melalui pergelangan tangan,
bisa melihat masih ada janin atau tidak,
jumlah janin, dan waktu menetas janin.
- Biasanya ya di dokter macam kita bahas
kemarin, bagi yang sekolah bihara macam
saya juga melakukan biokomuter cek
setiap pagi

O:
Klien kooperatif, nampak menguasai
pembicaraan, ekspresi wajah datar,
mengulang-ulang pembicaraan,
mempertahankan pendapat, tenang.

A:
Klien belum mampu berhubungan dengan
realitas

P:
Ulangi SP 1 point :
1. Membantu realitas pada klien
4.Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadawal kegiatan harian

BAB 4
PEMBAHASAN
BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Gangguan jiwa adalah sindrom atau pola prilaku yang secara klinis bermakna yang
berkaitan langsung distress (penderitaan) dan menimbulkan hendaya (disabilitas) pada
satu atau lebih fungsi kehidupan manusia. Salah satu gangguan jiwa yang sering terjadi
pada masyarakat, yaitu waham. Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan
kenyataan tetapi dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain,
keyakinan ini berasal dari pemikiran klien dimana sudah kehilangan control.
Penatalaksanan klien dengan gangguan proses pikir terdiri dari membina hubungan
saling percaya, memngidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien, memngidentifikasi
kebutuhan yang belum terpenuhi, menghubungkan klien dengan realita, membantu klien
meminum obat dengan benar, dan memberi dukungan dari keluarga.

5.2 Saran

Diharapkan bagi pembaca setelah membaca laporan ini khususnya perawat dapat
memahami dan mengerti serta dapat mengaplikasikan tindakan keperawatan secara
intensif serta mampu berfikir kritis dalam melaksanakan proses keperawatan apabila
mendapati klien dengan penyakit gangguan kejiwaan.

DAFTAR PUSTAKA