Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS


Jl. Raya Asembagus Telp. ( 0338 ) 451044 Fax:452193
Email : rsudasembagus@gmail.com.Situbondo 68373

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 448 / 0250 / 431. 520.1 / 2017

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
800 / 38 /
31.201.7.16

Nama : Ayu Trisnawati

Tempat / tanggal lahir : Situbondo, 20 Oktober 1992

Alamat : Ds.Trigonco
RT. 01 RW.04
Trigonco - Kec.Asembagus

Data Fisik : - Berat Badan : 47 kg

- Tinggi Badan : 158 cm

- Golongan Darah : B

- Tekanan Darah : 110/70 MmHg

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHATARNA

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan SIK

S
Harap yang berkepentingan maklum.

Asembagus, 04 Oktober 2017


Dokter Pemeriksa RSUD Asembagus

dr.Roekmy Prabarini Ario, M.Kes


NIP 19700228 200212 2001
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus Telp. ( 0338 ) 451044 Fax:452193
Email : rsudasembagus@gmail.com.Situbondo 68373

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 448 / 0255 / 431. 520.1 / 2017

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
800 / 38 /
31.201.7.16

Nama : Sulhan

Tempat / tanggal lahir : Situbondo, 04 Januari 1968


Alamat : Kp. Krajan Barat
RT : 01 / RW : 02
Ds. Balung Kec. Kendit

Data Fisik : - Berat Badan : 51 kg

- Tinggi Badan : 156 cm

- Golongan Darah : -

- Tekanan Darah : 130/80 MmHg

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHATARNA a

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Kerja

S
S
Harap yang berkepentingan maklum..

Asembagus, 05 Oktober 2017


Dokter Pemeriksa RSUD Asembagus

dr.hj.Novita Dwi Anggraeni


NIP 198111212010012017
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus Telp. ( 0338 ) 451044 Fax:452193
Email : rsudasembagus@gmail.com.Situbondo 68373

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 448 /088/ 431. 520.1 / 2017

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
800 / 38 /
31.201.7.16

Nama : Syaifullah

Tempat / tanggal lahir : Situbondo, 18 Oktober 1993

Alamat : Ks. Sumberwaru


RT : 02 / RW : 10
Kec. Banyuputih

Data Fisik : - Berat Badan : 60 kg

- Tinggi Badan : 165 cm

- Golongan Darah : -
- Tekanan Darah : 110/80 MmHg

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHATARNA rna

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Mengurus Surat Izin Mengemudi
S
Harap yang berkepentingan maklum..

Asembagus, 28 Agustus 2017


Dokter Pemeriksa RSUD Asembagus

dr. Sujarot Dwi Sasmito


NIP 19890115 201503 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN JANGKAR
DESA PALANGAN
Jl .Palangan Jangkar Kodepos 68372

SURAT PERNYATAAN
No; 140 / 13/ 431. 516.9.5 / 2013

1
Yang bertandatangan di bawah ini,kami Kepala Desa Palangan kecamatan Jangkar Situbondo,
Menerangkan dengan sesungguhnya; / 38 /
31.201.7.16

Nama : RAHMAN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Situbondo,tgl 01Juni 1964

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp Palangan utara Rt 01/Rw 01 Desa Palangan Kec.Jangkar

Bahwa nama diatas telah meninggal Dunia diakibatkan kecelakaan lalu lintas dijalan Raya Curah
Kalak tgl 01-06-2013 adalah suami Sah dari TOYAMI Umur 45 tahun, jenis kelamin perempuan,
beralamat kp Palangan utara RT01 RW01 Palangan-Jangkar, Dibuktikan dengan Surat Nikah
No;200/14/X/1986, tgl 15-10-1986 diKUA Jangkar, Almarhum RAHMAN selama Hidup tidak
mempunyai istri lain dan Sebagai Ahli Waris Sah Saudari TOYAMI secara Hukum yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini, kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

PONKESDES Thn 2011)


ST AAhli waris alm Rahman Palangan, 05 Juni 2013
Kepala Desa Palangan

T OYAM I SOEKARNO
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl Raya Asembagus 68373 Telp ( 0338 ) 451044 452193

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 440 / 584/ 341. 201.7.16 / 2013

1
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
800 / 38 /
31.201.7.16

Nama : S UWAR N O

Tempat / tanggal lahir : SITUBONDO,19- OKTOBER1973

Alamat : Ds. Kertosari Rt 02/Rw 05 Kec.Asembagus

Data Fisik : - Berat Badan : 63 kg

- Tinggi Badan : 163 cm

- Golongan Darah : 0

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT Warna

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan CPNS


PONKESDES Thn 2011)
AR NSIHarap yang berkepentingan maklum..

Asembagus, 08 Januari 2013

Dokter Puskesmas

Dr. IDA BAGUS WIDIARTA


NIP. 197006052002121005
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl Raya Asembagus 68373 Telp ( 0338 ) 451044 452193

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 440 / 585/ 341. 201.7.16 / 2013

1
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
800 / 38 /
31.201.7.16

Nama : SUNARDI

Tempat / tanggal lahir : SITUBONDO,09 OKTOBER 1979

Alamat : Ds. TRIGONCO Rt 03/Rw 02 Kec.Asembagus

Data Fisik : - Berat Badan : 60 kg

- Tinggi Badan : 160 cm

- Golongan Darah : B

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT Warna

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan CPNS


PONKESDES Thn 2011)
AR NSIHarap yang berkepentingan maklum.

Asembagus, 08 Januari 2013

Dokter Puskesmas

Dr. IDA BAGUS WIDIARTA

NIP. 197006052002121005
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus Telp. ( 0338 ) 451044 Fax:452193.
Email:rsudasembagus@gmail.com.Situbondo 68373

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 440 / 232 / 341. 520.1 / 2015

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
800 / 38 /
31.201.7.16

Nama : SUYITNO

Tempat / tanggal lahir : Situbondo,12-03-1980

Alamat : Desa Wringin anom RT01 RW07 Kec Asembagus-Situbondo 68373

Data Fisik : - Berat Badan : 80 kg

- Tinggi Badan : 168 cm

- Golongan Darah : O

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT Warna

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan KPPS Kabupaten Situbondo


PONKESDES Thn 2011)
S Harap yang berkepentingan maklum..

Asembagus, 30 Oktober 2015

DOKTER RSUD ASEMBAGUS

dr.IDA BAGUS WIDIARTA


Pembina
NIP: 197000605 200212 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus Telp. ( 0338 ) 451044 Fax:452193.
Email:rsudasembagus@gmail.com.Situbondo 68373

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 440 / 82 / 341. 520.1 / 2014

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
800 / 38 /
31.201.7.16

Nama : dr.SUJAROT DWI SASMITO

Tempat / tanggal lahir : Malang.15-01-1989

Alamat : DUSUN SEMEK BARAT RT01 RW01 DESA SELOMOKTI


KEC MLANDINGAN-SITUBONDO

Data Fisik : - Berat Badan : 52 kg

- Tinggi Badan : 165 cm

- Golongan Darah : B

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT Warna

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan SIPP (DOKTER)


PONKESDES Thn 2011)
S Harap yang berkepentingan maklum..
Asembagus, 02 Mei 2015

DOKTER RSUD ASEMBAGUS

dr.ROEKMY PRABARINI ARIO.M,Kes


Pembina
NIP: 19700228 200212 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus Telp. ( 0338 ) 451044 Fax:452193
Email:rsudasembagus@gmail.com.Situbondo 68373

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor. 445 / 31 / 341. 520.1 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


800 / 38 /
31.201.7.16

Nama : WIDYA KARTIKA MAGHIFRO

Tempat / tanggal lahir : Situbondo, 08 Pebruari 1998

Alamat : Krajan RT01 RW 06 Desa Sumbarwaru Kec Banyuputih 68372

Data Fisik : - Berat Badan : 58 kg

- Tinggi Badan : 165 cm

- Golongan Darah : B

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan : SEHAT Warna

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Calon Brigadir Polri


S
Harap yang berkepentingan maklum..

Asembagus, 02-05- 2016


DOKTER PEMERIKSA RSUD ASEMBAGUS

dr. ROEKMY PRABARINI ARIO.,M.Kes


Pembina
NIP. 19700228200212 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus Telp. ( 0338 ) 451044 Fax:452193
Email : rsudasembagus@gmail.com.Situbondo 68373

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA


Nomor. 445 / 0121 / 341. 520.1 / 2017

1. Rumah Sakit Umum Daerak Asembagus Kabupaten Situbondo dengan ini menerangkan:
Nama : FIRQO AMELIA
Tempat / Tanggal lahir : Situbondo, 22 April 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Jabatan / Pekerjaan :-
Alamat Sekarang : Kp. Utara RT:02, RW:05 Desa Mojosari-Kec Asembagus
Tinngi Badan : 154 CM
Berat badan : 47 1/2 kg
Golongan Darah :A
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
Sinar tembus :-
Keadaan badan / Kesehatan : SEHAT / BAIK
Kepala : Baik
Dada : Baik
Perut : Baik
Anggota Gerak : Normal
Laboratorium : Hasil Pemeriksaan Narkoba terlampir
Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkan surat keterangan ini ternyata yang bersangkutan
TIDAK DITEMUKAN BAHAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
2. Surat Keterangan ini diberikan untuk :
PERSYRATAN UUNTUK PROGRAM PENINGKATAN KEMAMPUAN BAHASA INGGRIS
Catatan :
Tidak berlaku apabila yang bersangkutan kemudian ternyata dalam proses pidana narkoba

Asembagus, 20 September 2017


Tanda tangan/ Cap Tiga jari DOKTER PEMERIKSA RSUD ASEMBAGUS

FIRQO AMELIA dr. Sujarot Dwi Sasmito


NIP 19890115 201503 1 002