Anda di halaman 1dari 23

BAB III

MENINGOENCEPHALITIS

A. ANATOMI ORGAN TERKAIT (MENINGEN DAN ENCEPHALON)


Dalam pembahasan anatomi meningoencephalitis akan dibahas dua bagian
anatomi yaitu meningen dan encephalon. Meningen merupakan selaput atau
membran yang terdiri atas jaringan ikat yang melapisi dan melindungi otak.
Selaput otak atau meningen terdiri dari tiga bagian yaitu:
1. Durameter
Durameter dibentuk dari jaringan ikat fibrous. Secara konvensional
durameter ini terdiri atas dua lapis, yaitu endosteal dan lapisan meningeal.
Kedua lapisan ini melekat dengan rapat, kecuali sepanjang tempat-tempat
tertentu, terpisah dan membentuk sinus-sinus venosus. Lapisan endosteal
sebenarnya merupakan lapisan periosteum yang menutupi permukaan
dalam tulang cranium. Lapisan meningeal merupakan lapisan durameter
yang sebenarnya, sering disebut dengan cranial durameter. Lapisan
meningeal ini terdiri atas jaringan fibrous padat dan kuat yang membungkus
otak dan melanjutkan menjadi durameter spinalis setelah melewati foramen
magnum yang berakhir sampai segmen kedua dari os sacrum.
Lapisan meningeal membentuk septum ke dalam, membagi rongga
cranium menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan
menampung bagian-bagian otak. Fungsi septum ini adalah untuk menahan
pergeseran otak. Adapun empat septum itu antara lain:
Falx cerebri adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang
terletak pada garis tengah diantara kedua hemisfer cerebri. Ujung bagian
anterior melekat pada crista galli. Bagian posterior melebar, menyatu
dengan permukaan atas tentorium cerebelli.

13
Tentorium cerebelli adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit
yang menutupi fossa crania posterior. Septum ini menutupi permukaan
atas cerebellum dan menopang lobus occipitalis cerebri.
Falx cerebelli adalah lipatan durameter yang melekat pada protuberantia
occipitalis interna.
Diapharma sellae adalah lipatan sirkuler kecil dari durameter, yang
menutupi sella tursika dan fossa pituitary pada os sphenoidalis.
Diafragma ini memisahkan pituitary gland dari hypothalamus dan
chiasma opticum. Pada bagian tengah terdapat lubang yang dilalui oleh
tangkai hipofise.

Pada pemisahan dua lapisan durameter ini, terdapat sinus duramatris


yang berisi darah vena. Sinus venosus/duramatris ini menerima darah dari
drainase vena pada otak dan mengalir menuju vena jugularis interna.
Dinding dari sinus-sinus ini dibatasi oleh endothelium. Sinus pada calvaria
yaitu sinus sagitalis superior. Sinus sagitalis inferior, sinus transverses dan
sinus sigmoidea. Sinus pada basis crania antara lain: sinus occipitalis, sinus
sphenoidalis, sinus cavernosus, dan sinus petrosus.
Pada lapisan durameter ini terdapat banyak cabang-cabang pembuluh
darah yang berasal dari arteri carotis interna, a. maxilaris, a.pharyngeus
ascendens,a.occipitalis dan a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting
adalah a. meningea media (cabang dari a.maxillaris) karena arteri ini
umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis. Pada durameter
terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan peka terhadap rangsangan
sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit
kepala yang hebat.

2. Arachnoid
Lapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable halus, yang
menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Mebran ini
dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale dan
dari piameter oleh cavum subarachnoid yang berisi cairan serebrospinal.

14
Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu
rongga/ruangan yang dibatasi oleh arachnoid dibagian luar dan piameter
pada bagian dalam. Dinding subarachnoid space ini ditutupi oleh
mesothelial cell yang pipih. Pada daerah tertentu arachnoid menonjol ke
dalam sinus venosus membentuk villi arachnoidales. Agregasi ini berfungsi
sebagai tempat perembesan cairan serebrospinal ke dalam aliran darah.
Arachnodi berhubungan dengan piameter melalui untaian jaringan
fibrosa halus yang melintasi cairan dalam cavum subarachnoid. Struktur
yang berjalan dari dan ke otak menuju cranium atau foramen harus melalui
cavum subarachnoid.

3. Piameter
Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sum-sum tulang
belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan
dengan banyak pembuluh darah dan terdiri atas jaringan penyambung yang
halus serta dilalui pembuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf.
Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir
sebagai end feet dalam piameter untuk membentuk selaput pia-glia. Selaput
ini berfungsi untuk mencegah masuknya bahan-bahan yang merugikan ke
dalam susunan saraf pusat.
Piameter membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius dan
quartus dan menyatu dengan ependyma membentuk plexus choroideus
dalam ventriculus lateralis, tertius dan quartus.

Gambar 1. Penampang melintang lapisan pembungkus jaringan otak

15
Sedangkan encephalon adalah bagian sistem saraf pusat yang terdapat di
dalam cranium; terdiri atas proencephalon (disebut juga forebrain yaitu bagian
dari otak yang berkembang dari anterior tiga vesikel primer terdiri atas
diensefalon dan telensefalon); mesencephalon (disebut juga brainstem yaitu
bagian dari otak yang berkembang dari bagian tengah tiga vesikel primer, terdiri
atas tektum dan pedunculus); dan rhombencephalon (disebut juga
hindbrain,terdiri atas metensefalon (serebelum dan pons) dan mielensefalon
(medulla oblongata).

Gambar 2. Skema pembagian jaringan otak (encephalon)

Gambar 3. jaringan otak (encephalon)

B. DEFINISI MENINGOENCEPHALITIS

16
Meningoencephalitis adalah peradangan yang terjadi pada encephalon dan
meningen. Nama lain dari meningoencephalitis adalah cerebromeningitis,
encephalomeningitis, dan meningocerebritis.

C. ETIOLOGI MENINGOENCEPHALITIS
Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau beberapa kasus yang
jarang disebabkan oleh jamur. Istilah meningitis aseptik merujuk pada
meningitis yang disebabkan oleh virus tetapi terdapat kasus yang menunjukan
gambaran yang sama yaitu pada meningitis yang disebabkan organisme lain
(lyme disease, sifilis dan tuberculosis); infeksi parameningeal (abses otak, abses
epidural, dan venous sinus empyema); pajanan zat kimia (obat NSAID,
immunoglobulin intravena); kelainan autoimun dan penyakit lainnya.
Bakteri yang sering menyebabkan meningitis bacteri sebelum
ditemukannya vaksin Hib, S.pneumoniae, dan N. meningitidis. Bakteri yang
menyebabkan meningitis neonatus adalah bakteri yang sama yang
menyebabkan sepsis neonatus.

Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis


Golongan Bakteri yang paling sering Bakteri yang jarang menyebabkan
usia menyebabkan meningitis meningitis
Neonatus Group B streptococcus Staphylococcus aureus
Escherichia coli Coagulase-negative staphylococci
Klebsiella Enterococcus faecalis
Enterobacter Citrobacter diversus
Salmonella
Listeria monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae types a, b, c, d,
e, f, dan nontypable
>1 bulan Streptococcus pneumonia H. influenzae type b
Neisseria meningitides Group A streptococci
Gram-negatif bacilli
L. monocytogenes

Virus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah virus


golongan enterovirus dimana termasuk didalamnya adalah Coxsackieviruses,
Echovirus dan pada pasien yang tidak vaksinasi (poliovirus). Virus golongan
enterovirus dan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California vencephalitis

17
viruses) adalah golongan virus yang paling sering menyebabkan
meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan meningitis yaitu
HSV, EBV, CMV lymphocytic choriomeningitis virus, dan HIV. Virus Mumps
adalah virus yang paling sering menjadi penyebab pada pasien yang tidak
tervaksinasi sebelumnya. Sedangkan virus yang jarang menyebabkan
meningitis yaitu Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae (cat-scratch
virus), M. tuberculosis, Toxoplasma, Jamus (cryptococcus, histoplasma, dan
coccidioides), dan parasit (Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri,
Acanthamoeba).
Encephalitis adalah suatu proses inflamasi pada parenkim otak yang
biasanya merupakan suatu proses akut, namun dapat juga terjadi postinfeksi
encephalomyelitis, penyakit degeneratif kronik, atau slow viral infection.
Encephalitis merupakan hasil dari inflamasi parenkim otak yang dapat
menyebabkan disfungsi serebral. Encephalitis sendiri dapat bersifat difus atau
terlokalisasi. Organisme tertentu dapat menyebabkan encephalitis dengan satu
dari dua mekanisme yaitu (1). Infeksi secara langsung pada parenkim otak atau
(2) sebuah respon yang diduga berasal dari sistem imun (an apparent immune-
mediated response) pada sistem saraf pusat yang biasanya bermula pada
beberapa hari setelah munculnya manifestasi ekstraneural.

Tabel 2. Virus penyebab meningitis


Akut Subakut
Adenoviruses HIV
1. Amerika utara JC virus
Eastern equine encephalitis Prion-associated encephalopathies
Western equine encephalitis (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)
St. Louis encephalitis
California encephalitis
West Nile encephalitis
Colorado tick fever

2. Di luar amerika utara


Venezuelan equine encephalitis
Japanese encephalitis
Tick-borne encephalitis
Murray Valley encephalitis
Enteroviruses

18
Herpesviruses
Herpes simplex viruses
Epstein-Barr virus
Varicella-zoster virus
Human herpesvirus-6
Human herpesvirus-7
HIV
Influenza viruses
Lymphocytic choriomeningitis virus
Measles virus (native atau vaccine)
Mumps virus (native atau vaccine)
Virus rabies
Virus rubella

Virus adalah penyebab utama pada infeksi encephalitis akut. Encephalitis


juga dapat merupakan hasil dari jenis lain seperti infeksi dan metabolik, toksik
dan gangguan neoplastik. Penyebab yang paling sering menyebabkan
encephalitis di U.S adalah golongan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California,
West nile encephalitis viruses), enterovirus, dan herpesvirus. HIV adalah
penyebab penting encephalitis pada anak dan dewasa dan dapat berupa acute
febrile illness.

D. PATOFISIOLOGI DARI MENINGOENCEPHALITIS


Dalam proses perjalanan penyakit meningitis yang disebabkan oleh bakteri,
invasi organisme harus mencapai ruangan subarachnoid. Proses ini berlangsung
secara hematogen dari saluran pernafasan atas dimana di dalam lokasi tersebut
sering terjadi kolonisasi bakteri. Walaupun jarang, penyebaran dapat terjadi
secara langsung yaitu dari fokus yang terinfeksi seperti (sinusitis, mastoiditism,
dan otitis media) maupun fraktur tulang kepala.
Penyebab paling sering pada meningitis yang mengenai pasien < 1 bulan
adalah Escherichia colli dan streptococcus group B. Infeksi Listeria
monocytogenes juga dapat terjadi pada usia < 1 bulan dengan frekuensi 5-10%
kasus. Infeksi Neisseria meningitides juga dapat menyerang pada golongan usia
ini. Pada golongan usia 1-2 bulan, infeksi golongan streptococcus grup B lebih

19
sering terjadi sedangkan infeksi enterik karena bakteri golongan gram negatif
frekuensinya mulai menurun. Streptococcus pneumonia, Haemophilus
influenzae, dan N. Meningitidis akhir-akhir ini menyebabkan kebanyakan kasus
meningitis bakterial. H. influenzae dapat menginfeksi khususnya pada anak-
anak yang tidak divaksinasi Hib.
Organisme yang umum menyebabkan meningitis (seperti N.Meningitidis,
S.pneumoniae, H. influenzae) terdiri atas kapsul polisakarida yang
memudahkannya berkolonisasi pada nasofaring anak yang sehat tanpa reaksi
sistemik atau lokal. Infeksi virus dapat muncul secara sekunder akibat penetrasi
epitel nasofaring oleh bakteri ini. Selain itu melalui pembuluh darah, kapsul
polisakarida menyebabkan bakteri tidak mengalami proses opsonisasi oleh
pathway komplemen klasik sehingga bakteri tidak terfagosit.
Terdapat bakteri yang jarang menyebabkan meningitis yaitu pasteurella
multocida, yaitu bakteri yang diinfeksikan melalui gigitan anjing dan kucing.
Walaupun kasus jarang terjadi namun kasus yang sudah terjadi menunjukan
morbiditas dan mortalitaas yang tinggi. Salmonella meningitis dapat dicurigai
menyebabkan meningitis pada bayi berumur < 6 bulan. Infeksi bermula saat ibu
sedang hamil.
Pada perjalanan patogenesis meningitis bakterial terdapat fase bakterial
dimana pada fase ini bakteri mulai berpenetrasi ke dalam cairan serebropsinal
melalui pleksus choroid. Cairan serebrospinal kurang baik dalam menanggapi
infeksi karena kadar komplomen yang rendah dan hanya antibodi tertentu saja
yang dapat menembus barier darah otak.
Dinding bakteri gram positif dan negatif terdiri atas zat patogen yang dapat
memacu timbulnya respon inflamasi. Asam teichoic merupakan zat patogen
bakteri gram positif dan lipopolisakarida atau endotoksin pada gram negatif.
Saat terjadinya lisis dinding sel bakteri, zat-zat patogen tersebut dibebaskan
pada cairan serebrospinal.
Terapi antibiotik menyebabkan pelepasan yang signifikan dari mediator dari
respon inflamasi. Adapun mediator inflamasi antara lain sitokin (tumor necrosis
factor, interleukin 1, 6, 8 dan 10), platelet activating factor, nitric oxide,
prostaglandin, dan leukotrien. Mediator inflamasi ini menyebabkan

20
terganggunya keseimbangan sawar darah otak, vasodilatasi, neuronal toxicity,
peradangan meningeal, agregasi platelet, dan aktifasi leukosit. Sel endotel
kapiler pada daerah lokal terjadinya infeksi meningitis bacterial mengalami
peradangan (vaskulitis), yang menyebabkan rusaknya agregasi vaskuler.
Konsekuensi pokok dari proses ini adalah rusaknya mekanisme sawar darah
otak, edema otak, hipoperfusi aliran darah otak, dan neuronal injury.
Akibat kerusakan yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap infeksi,
agen anti-inflamasi berbagai telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas meningitis bakteri. Hanya Deksametason yang telah
terbukti efektif.
Meningitis viral atau meningitis aseptik adalah infeksi umum pada sebagian
besar infeksi sistem saraf pusat khususnya pada anak-anak < 1 tahun.
Enterovirus adalah agen penyebab paling umum dan merupakan penyebab
penyakit demam tersering pada anak. Patogen virus lainnya termasuk
Paramyxoviruses, Herpes, Influenza, Rubella, Dan Adenovirus. Meningitis
dapat terjadi pada hampir setengah kejadian dari anak-anak < 3 bulan dengan
infeksi enterovirus. infeksi enterovirus dapat terjadi setiap saat selama tahun
tetapi dikaitkan dengan epidemi di musim panas dan gugur. Infeksi virus
menyebabkan respon inflamasi tetapi untuk tingkat yang lebih rendah
dibandingkan dengan infeksi bakteri. Kerusakan dari meningitis viral mungkin
karena adanya encephalitis terkait dan tekanan intrakranial meningkat.
Meningitis karena jamur jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada pasien
immunocompromised; anak-anak dengan kanker, riwayat bedah saraf
sebelumnya, atau trauma kranial, atau bayi prematur dengan tingkat kelahiran
rendah. Sebagian besar kasus pada anak-anak yang menerima terapi antibiotik
dan memiliki riwayat rawat inap. Etiologi meningitis aseptik yang disebabkan
oleh obat belum dipahami dengan baik. Namun jenis meningitis ini jarang
terjadi pada populasi anak-anak.
Encephalitis adalah penyakit yang sama dari sistem saraf pusat. Penyakit ini
adalah suatu peradangan dari parenkim otak. Seringkali, terdapat agen virus
yang bertanggung jawab sebagai promotor. Masuknya virus terjadi melalui jalur
hematogen atau neuronal. Encephalitis yang sering terjadi adalah encephalitis

21
yang ditularkan oleh gigitan nyamuk dan kutu yang terinfeksi virus. Virus
berasal dari, Flavivirus, dan Bunyavirus keluarga Togavirus. Jenis encephalitis
yang paling umum terjadi di Amerika Serikat adalah La Crosse virus,
encephalitis virus kuda timur, dan St Louis virus. Seringkali, penyebab
encephalitis ini menyebabkan tanda-tanda dan gejala yang sama. Konfirmasi
dan diferensiasi berasal dari pengujian laboratorium. Namun, manfaatnya
terbatas pada sejumlah patogen diidentifikasi.
Virus West Nile adalah menjadi penyebab utama encephalitis, disebabkan
oleh arbovirus dari keluarga Flaviviridae. Nyamuk dan migrasi burung
merupakan peantara dalam penyebaran infeksi virus ini. Nyamuk menggigit
manusia dan manusia adalah dead-end host bagi virus. Sebagian besar manusia
tidak menularkan infeksi ini. Sekitar 1 infeksi bergejala berkembang untuk
setiap 120-160 orang tanpa gejala. Namun pada orang dewasa beresiko terkena
penyakit bergejala. Hal ini telah menjadi masalah kesehatan publik yang lebih
besar, mengingat bahwa penyebaran terjadi karena migrasi burung. Kasus
pertama diidentifikasi di New York City pada tahun 1999, dengan kasus
tambahan yang diidentifikasi dalam tahun-tahun berikutnya di seluruh Amerika
Serikat.
Encephalitis dapat ditularkan dengan cara lain. Encephalitis Herpetic dan
rabies adalah dua contoh, di mana penularan masing-masing terjadi melalui
kontak langsung dan gigitan mamalia. Dalam kasus encephalitis herpes,
terdapat bukti reaktivasi virus dan transmisi intraneuronal sehingga
menyebabkan encephalitis.

E. PENDEKATAN DIAGNOSIS MENINGOENCEPHALITIS


ANAMNESIS
1. Anamnesis pada meningitis bakterial
- Riwayat pada anak yang merupakan faktor resiko seperti: semakin muda
anak semakin kecil kemungkinan ia untuk menunjukan gejala klasik yaitu
demam, sakit kepala, dan meningeal; trauma kepala; splenektomi; penyakit
kronis; dan anak dengan selulitis wajah, selulitis periorbital, sinusitis, dan
arthritis septic memiliki peningkatan risiko meningitis.

22
- Meningitis pada periode neonatal dikaitkan dengan infeksi ibu atau pireksia
saat proses persalinan sedangkan meningitis pada anak < 3 bulan mungkin
memiliki gejala yang sangat spesifik, termasuk hipertermia atau hipotermia,
perubahan kebiasaan tidur atau makan, iritable atau kelesuan, muntah,
menangis bernada tinggi, atau kejang.
- Setelah usia 3 bulan, anak dapat menampilkan gejala yang lebih sering
dikaitkan dengan meningitis bakteri, dengan demam, muntah , lekas marah,
lesu, atau perubahan perilaku
- Setelah usia 2-3 tahun, anak-anak mungkin mengeluh sakit kepala, leher
kaku, dan fotofobia
2. Anamnesis untuk meningoencephalitis viral
- Anak yang tidak mendapatkan imunisasi untuk campak, gondok dan rubella
beresiko mengalami meningoencephalitis viral
3. Anamnesis untuk meningitis akibat infeksi jamur
- pasien immunocompromised beresiko mengalami meningoencephalitis
akibat infeksi jamur
4. Anamnesis untuk meningitis aseptik
- Terdapat riwayat mengkonsumsi obat biasanya obat anti-inflammatory
drugs (NSAID), IVIG, dan antibiotik. Gejala mirip dengan meningitis virus.
Gejala dapat terjadi dalam beberapa menit menelan obat.
5. Anamnesis untuk encephalitis
- Informasi seperti musim tahun, perjalanan, kegiatan, dan paparan dengan
hewan membantu diagnosis.

MANIFESTASI SECARA KLINIK


Temuan pada pemeriksaan fisik bervariasi berdasarkan pada usia dan
organisme penyebab infeksi. Penting untuk diingat bahwa anak muda, jarang
menunjukan gejala spesifik.
- Pada bayi temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik:
a. Hipotermia atau mungkin bayi demam
b. Ubun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan,
dan kaku kuduk tapi biasanya temuan ini muncul lambat.
- Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari.

23
a. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk,
tanda kernig positif dan Brudzinski juga positif)

Gambar 4. Gambar pemeriksaan brudzinski dan kernig

b. tanda fokal neurologis dapat ditemukan sampai dengan 15% dari pasien
yang berhubungan dengan prognosis yang buruk
c. Kejang terjadi pada 30% anak dengan meningitis bakteri
d. Kesadaran berkabut (obtundation) dan koma terjadi pada 15-20 % dari
pasien dan lebih sering dengan meningitis pneumokokus.
- Dapat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan pasien akan
mengeluhkan sakit kepala, diplopia, dan muntah. Ubun-ubun menonjol,
ptosis, saraf cerebral keenam, anisokor, bradikardia dengan hipertensi, dan
apnea adalah tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat dengan herniasi
otak. Papilledema jarang terjadi, kecuali ada oklusi sinus vena, empiema
subdural, atau abses otak.
- Pada infeksi encephalitis akut biasanya didahului oleh gejala prodromal
beberapa hari gejala spesifik, seperti batuk, sakit tenggorokan, demam, sakit
kepala, dan keluhan perut, yang diikuti dengan gejala khas kelesuan
progresif, perubahan perilaku, dan defisit neurologis. Kejang yang umum
pada presentasi. Anak-anak dengan encephalitis juga mungkin memiliki
ruam makulopapular dan komplikasi parah, seperti fulminant coma,

24
transverse myelitis, anterior horn cell disease (polio-like illness), atau
peripheral neuropathy. Selain itu temuan fisik yang umum ditemukan pada
encephalitis adalah demam, sakit kepala, dan penurunan fungsi neurologis.
Penurunan fungsi saraf termasuk berubah status mental, fungsi neurologis
fokal, dan aktivitas kejang. Temuan ini dapat membantu mengidentifikasi
jenis virus dan prognosis. Misalnya akibat infeksi virus West Nile, tanda-
tanda dan gejala yang tidak spesifik dan termasuk demam, malaise, nyeri
periokular, limfadenopati, dan mialgia. Selain itu terdapat beberapa temuan
fisik yang unik termasuk makulopapular, ruam eritematous; kelemahan otot
proksimal, dan flaccid paralysis.

TEMUAN DALAM PEMERIKSAAN PENUNJANG


Jika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi lumbal harus
dilakukan. Pungsi lumbal harus dihindari dengan adanya ketidakstabilan
kardiovaskular atau tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan
cairan serebrospinal rutin termasuk hitung WBC, diferensial, kadar protein dan
glukosa, dan gram stain. Bakteri meningitis ditandai dengan pleositosis
neutrophilic, cukup dengan protein tinggi nyata, dan glukosa rendah. Viral
meningitis ditandai dengan protein pleositosis limfositik ringan sampai sedang,
normal atau sedikit lebih tinggi, dan glukosa normal. Sedangkan pada
encephalitis menunjukkan pleositosis limfositik, ketinggian sedikit kadar
protein, dan kadar glukosa normal. Peningkatan eritrosit dan protein CSF dapat
terjadi dengan HSV. Peningkatan protein yang extrim dan rendahnya kadar
glukosa menunjukan infeksi tuberkulosis, infeksi kriptokokus, atau
carcinomatosis meningeal. Cairan serebrospinal harus dikultur untuk
mengetahui bakteri, jamur, virus, dan mikobakteri yang menginfeksi. PCR
digunakan untuk mendiagnosis enterovirus dan HSV karena lebih sensitif dan
lebih cepat dari biakan virus. Leukositosis adalah umum ditemukan. Kultur
darah positif pada 90% kasus.
Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat mengkonfirmasi
komponen encephalitis. EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas
gelombang lambat, walaupun perubahan fokal mungkin ada. Studi

25
neuroimaging mungkin normal atau mungkin menunjukkan pembengkakan
otak difus parenkim atau kelainan fokal.
Serologi studi harus diperoleh untuk arbovirus, EBV, Mycoplasma
pneumoniae, cat-scratch disease, dan penyakit Lyme. Sebuah uji IgM serum
atau CSF untuk infeksi virus West Nile tersedia, tetapi reaktivitas silang dengan
flaviviruses lain (St Louis encephalitis) dapat terjadi. pengujian serologi
tambahan untuk patogen kurang umum harus dilakukan seperti yang
ditunjukkan oleh perjalanan, sosial, atau sejarah medis. Selain pengujian
serologi, sampel CSF dan tinja dan usap nasofaring harus diperoleh untuk
biakan virus. Dalam kebanyakan kasus encephalitis virus, virus ini sulit untuk
mengisolasi dari CSF. Bahkan dengan pengujian ekstensif dan penggunaan tes
PCR, penyebab encephalitis masih belum ditentukan di satu pertiga dari kasus.
Biopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif dari penyebab
encephalitis, terutama pada pasien dengan temuan neurologik fokal. Biopsi otak
mungkin cocok untuk pasien dengan ensefalopati berat yang tidak menunjukkan
perbaikan klinis jika diagnosis tetap tidak jelas. HSV, rabies encephalitis,
penyakit prion-terkait (penyakit Creutzfeldt-Jakob) dapat didiagnosis dengan
pemeriksaan rutin kultur atau biopsi patologis jaringan otak. Biopsi otak
mungkin penting untuk mengidentifikasi arbovirus dan infeksi Enterovirus,
tuberkulosis, infeksi jamur, dan penyakit non-menular, terutama primer SSP
vasculopathies atau keganasan.

Tabel 3. Temuan pada pemeriksaan cairan serebrospinal pada beberapa gangguan sistem
saraf pusat

Kondisi Tekanan Leukosit (/L) Protein Glukosa Keterangan


(mg/dL) (mg/dL)
Normal 50-180 mm <4; 60-70% limfosit, 20-45 >50 atau 75%
H2O 30-40% monosit, glukosa darah
1-3% neutrofil
Meningitis Biasanya 100-60,000 +; 100-500 Terdepresi Organisme
bakterial meningkat biasanya beberapa apabila dapat dilihat
akut ribu; PMNs dibandingkande pada Gram
mendominasi ngan glukosa stain dan
darah; biasanya kultur
<40
Meningitis Normal 1-10,000; didominasi >100 Terdepresi atau Organisme
bakterial atau PMNs tetapi normal normal dapat
yang meningkat mononuklear sel biasa dilihat;

26
sedang mungkin pretreatment
menjalani mendominasi dapat
pengobata Apabila pengobatan menyebabkan
n sebelumnya telah CSF steril
lama dilakukan
Tuberculo Biasanya 10-500; PMNs 100-500; <50 usual; Bakteri tahan
us meningkat: mendominasi pada lebih menurun asam mungkin
meningitis dapat awalnya namun tinggi khususnya dapat terlihat
sedikit kemudian limfosit dan khususny apabila pada
meningkat monosit mendominasi a saat pengobatan pemeriksaan
karena pada akhirnya terjadi tidak adekuat usap CSF;
bendungan blok
cairan cairan
serebrospi serebrosp
nal pada inal
tahap
tertentu
Fungal Biasanya 25-500; PMNs 20-500 <50; menurun Budding yeast
meningkat mendominasi pada khususnya dapat terlihat
awalnya namun apabila
kemudian monosit pengobatan
mendominasi pada tidak adekuat
akhirnya
Viral Normal PMNs mendominasi 20-100 Secara umum
meningitis atau pada awalnya namun normal; dapat
atau meningkat kemudian monosit terdepresi
meningoe tajam mendominasi pada hingga 40 pada
ncefalitis akhirnya ; jarang lebih beberapa infeksi
dari 1000 sel kecuali virus (15-20%
pada eastern equine dari mumps)
Abses Normal 0-100 PMNs kecuali 20-200 Normal Profil
(infeksi atau pecah menjadi CSF mungkin
paramenin meningkat normal
geal)

F. DIAGNOSIS BANDING MENINGOENCEPHALITIS


Beberapa diagnosis banding untuk meningoencephalitis adalah
1. Kejang demam
Kejang Demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu
tubuh (suhu rektal >38C) yang disebabkan oleh suatu proses
ekstrakranial.
Kejang demam dibagi atas kejang demam sederhana dan kejang demam
kompleks. Kejang demam kompleks adalah kejang demam fokal, lebih
dari 15 menit, atau berulang dalam 24 jam. Pada kejang demam
sederhana kejang bersifat umum, singkat, dan hanya sekali dalam 24
jam
Gejala dan tanda

27
Dari anamnesis ditanyakan:
Adanya kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang, suhu
sebelum/saat kejang, frekuensi, interval, pasca kejang, penyebab
kejang di luar SSP.
Tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.
Riwayat kelahiran, perkembangan, kejang demam dalam keluarga,
epilepsi dalam keluarga (kakak-adik, orangtua).
Singkirkan dengan anamnesis penyebab kejang yang lain.
Dari pemeriksaan fisik dan neurologis
Kesadaran, suhu tubuh, tanda rangsang meningeal, tanda
peningkatan tekanan intrakranial, dan tanda infeksi di luar SSP. Pada
umumnya tidak dijumpai adanya kelainan neurologis, termasuk
tidak ada kelumpuhan nervi kranialis.
Diagnosa
Kriteria diagnosis kejang demam:
Kejang didahului oleh demam.
Pasca-kejang anak sadar kecuali kejang lebih dari 15 menit.
Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal.
Penatalaksanaan saat kejang:
- Beri Diazepam iv pelan-pelan dengan dosis 0,3-0,5 mg/menit dengan
kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu 3-5 menit, dengan dosis
maksimal 20mg. Obat yang praktis diberikan yaitu diazepam rektal
dengan dosis 0,5-0,75 mg/kg. Atau:
diazepam rektal 5mg untuk anak dengan BB kurang dari 10kg;
diazepam rektal 10mg untuk BB lebih dari 10kg;
diazepam rektal 5mg untuk anak dibawah 3 tahun;
diazepam rektal 7,5mg untuk anak diatas 3 tahun
- Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang belum berhenti,
dapat diulangi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval
waktu 5 menit. Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih
kejang, dianjurkan ke RS, agar dapat diberikan diazepam intravena
dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg.

28
- Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara iv
dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan
1mg/kg/menit atau kurang dari 50mg/menit. Bila kejang berhenti,
dosis selanjutnya adalah 4-8mg/kg/hari,dimulai 12 jam setelah dosis
awal.
- Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus
dirawat di ruang rawat intensif.
Antipiretik
Kejang demam terjadi akibat demam, maka tujuan utama
pengobatan adalah mencegah demam meningkat. Berikan
asetaminofen 1015 mg/kg/hari setiap 46 jam atau ibuprofen 510
mg/kg/haritiap 46 jam.
Anti kejang
Berikan diazepam oral 0,3 mg/kg/hari tiap 8 jam saat demam atau
diazepam rektal 0,5mg/kg/kali setiap 12 jam bila demam di atas
38C.
2 Meningitis
Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi
otak dan medulla spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau
organ-organ jamur (Smeltzer, 2001).
3. Encephalitis
Encephalitis adalah suatu peradangan akut dari jaringan parenkim otak
yang disebabkan oleh infeksi dari berbagai macam mikroorganisme dan
ditandai dengan gejala-gejala umum dan manifestasi neurologis.
4. Infark Cerebral
Infark otak merupakan kematian neuron, glia dan vaskulator yang disebabkan oleh
tiadanya oksigen atau nutrien atau terganggunya metabolisme. Tiap penyebab infark
(anoksia, iskemik atau hipoglikemia) memiliki gambaran khas tersendiri, begitu pola
zona predileksi dan gambaran histopatologinya. Infark anoksia disebabkan oleh
tiadanya oksigen walaupun sirkulasi darah tetap normal. Infark hipoglikemik terjadi
bila kadar glukosa darah turun dibawah angka kritis selama periode yang
berkepanjangan. Dari ketiga jenis infark tadi, yang paling sering dijumpai adalah

29
infark iskemik yang menyebabkan hipoksia sekunder, terganggunya nutrisi seluler,
dan kematian sel otak.

5. Perdarahan Cerebral
Perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim
otak dan bukan disebabkan oleh trauma.

G. PENANGANAN MENINGOENCEPHALITIS
1. Perawatan umum
a. Penderita dirawat di rumah sakit.
b. Mula mula cairan diberikan secara infus dalam jumlah yang cukup dan
jangan berlebihan.
c. Bila gelisah diberi sedativa seperti Fenobarbital atau penenang.
d. Nyeri kepala diatasi dengan analgetika.
e. Panas diturunkan dengan :
Kompres es
Paracetamol
Asam salisilat
Pada anak dosisnya 10 mg/kg BB tiap 4 jam secara oral
f. Kejang diatasi dengan :
Diazepam
Anak : dosisnya 0,5 mg/kg BB IV
Fenobarbital
Anak : dosisnya 5 6 mg/kg BB/hari secara oral
Difenil hidantoin
Anak : dosisnya 5 9 mg/kg BB/hari secara oral
g. Sumber infeksi yang menimbulkan meningitis purulenta diberantas
dengan obat obatan atau dengan operasi
h. Kenaikan tekanan intra kranial diatasi dengan :
Manitol
Dosisnya 1 1,5 mg/kg BB secara IV dalam 30 60 menit dan
dapat diulangi 2 kali dengan jarak 4 jam

30
Kortikosteroid
Biasanya dipakai deksametason secara IV dengan dosis pertama
10 mg lalu diulangi dengan 4 mg setiap 6 jam. Kortikosteroid
masih menimbulkan pertentangan. Ada yang setuju untuk
memakainya tetapi ada juga yang mengatakan tidak ada
gunanya.
Pernafasan diusahakan sebaik mungkin dengan
membersihkan jalan nafas.
i. Bila ada hidrosefalus obstruktif dilakukan operasi pemasangan pirau
(shunting).
j. Efusi subdural pada anak dikeluarkan 25 30 cc setiap hari selama 2
3 minggu, bila gagal dilakukan operasi.
k. Fisiotherapi diberikan untuk mencegah dan mengurangi cacat.

2. Pemberian Antibiotika.
Antibiotika spektrum luas harus diberikan secepat mungkin tanpa
menunggu hasil biakan. Baru setelah ada hasil biakan diganti dengan antibiotika
yang sesuai. Pada terapi meningitis diperlukan antibiotika yang jauh lebih besar
daripada konsentrasi bakterisidal minimal, oleh karena :
Dengan menembusnya organisme ke dalam ruang sub araknoid
berarti daya tahan host telah menurun.
Keadaan likuor serebrospinalis tidak menguntungkan bagi leukosit
dan fagositosis tidak efektif.
Pada awal perjalanan meningitis purulenta konsentrasi antibodi dan
komplemen dalam likuor rendah.
Pemberian antibiotika dianjurkan secara intravena yang mempunyai
spektrum luas baik terhadap kuman gram positif, gram negatif dan anaerob serta
dapat melewati sawar darah otak (blood brain barier). Selanjutnya antibiotika
diberikan berdasarkan hasil test sensitivitas menurut jenis bakteri.
Antibiotika yang sering dipakai untuk meningitis purulenta adalah :
a. Ampisilin
Diberikan secara intravena

31
Dosis : Neonatus : 50 100 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 2 kali pemberian.
Umur 1 2 bulan : 100 200 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 3 kali pemberian.
Umur > 2 bulan : 300 400 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 4 kali pemberian.
Dewasa : 8 12 gram/hari
dibagi dalam 4 kali pemberian.
b. Gentamisin
Diberikan secara intravena
Dosis : Prematur : 5 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 2 kali pemberian.
Neonatus : 7,5 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 3 kali pemberian.
Bayi dan dewasa : 5 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 3 kali pemberian.
c. Kloramfenikol
Diberikan secara intravena
Dosis : Prematur : 25 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 2 kali pemberian.
Bayi genap bulan : 50 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 2 kali pemberian.
Anak : 100 mg/kg BB/hari
dibagi dalam 4 kali pemberian.
Dewasa : 4 8 gram/hari
dibagi dalam 4 kali pemberian.
d. Sefalosporin
Diberikan secara intravena
Sefotaksim
Dosis : Prematur & neonatus :50 mg/kg BB/haridibagi
dalam 2 kali pemberian.
Bayi & anak : 50 200 mg/kg BB/hari

32
dibagi dalam 24 kali
pemberian.
Dewasa : 2 gram tiap 4 6 jam.
Bila fungsi ginjal jelek, dosis diturunkan.
Sefuroksim
Dosis : Anak : 200 mg/kg BB/hari dibagi dalam 4 kali
pemberian.
Dewasa : 2 gram tiap 6 jam

Bila dilakukan kultur dan bakteri penyebab dapat ditemukan, biasanya


antibiotika yang digunakan adalah seperti yang tercantum dalam tabel berikut ini
Tabel 4. Pilihan antibiotik berdasakan kuman penyebab
No Kuman penyebab Pilihan pertama Alternatif lain
1. H. influenza Ampisilin Cefotaksim
2. S. pneumonia Penisillin G Kloramfenikol
3. N. meningitides Penisillin G Kloramfenikol
4. S. aureus Nafosillin Vancomisin
5. S. epidermitis Sefotaksim Ampisillin bila sensitif
Enterobacteriaceae dan atau ditambah
aminoglikosida secara
intrateca.
6. Pseudomonas Pipersillin + Sefotaksim
Tobramisin
7. Streptococcus Penicillin G Vankomisin
Group A / B
8. Streptococcus Ampisillin +
Group D Gentamisin
9. L monocytogenes Ampisillin Trimetoprim
Sulfametoksasol

Terapi suportif melibatkan pengobatan dehidrasi dengan cairan pengganti


dan penanganan syok, koagulasi intravaskuler diseminata, sekresi hormon anti
diuretic, kejang, peningkatan tekanan intrakranial, apnea, aritmia dan koma.

Dengan pengecualian dari HSV dan HIV, tidak ada terapi spesifik untuk
virus encephalitis . Manajemen mendukung dan sering membutuhkan masuk ICU,
yangmemungkinkan terapi agresif untuk kejang, deteksi tepat waktu kelainan
elektrolit dan bila perlu pemantauan jalan napas dan perlindungan dan
pengurangan peningkatan tekanan intracranial . IV asiklovir adalah pilihan

33
perawatan untuk infeksi HSV. Infeksi HIV dapat diobatidengan kombinasi ARV.
Infeksi M. pneumoniae dapat diobati dengan Doksisiklin, Eritromisin, Azitromisin,
Klaritromisin. Perawatan pendukung sangat penting untuk menurunkan
tekanan intrakranial dan untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral yang
memadai dan oksigenasi.

H. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS MENINGOENCEPHALITIS


- Sindrom hormon antidiuretik dapat mempersulit meningitis dan
memerlukan monitoring output urin dan administrasi cairan yang bijaksana,
menyeimbangkan kebutuhan pemberian cairan untuk hipotensi dan
hipoperfusi.
- Demam persisten umum terjadi selama pengobatan meningitis, tetapi juga
mungkin terkait dengan infeksi atau kekebalan efusi perikardial atau
immune complex-mediated, tromboflebitis, demam obat, atau infeksi
nosokomial.
- Di antara pasien, gejala biasanya menyelesaikan selama beberapa hari untuk
2 sampai 3 minggu. Meskipun kebanyakan pasien dengan bentuk epidemi
encephalitis menular (St Louis, California, dan infeksi Enterovirus) di AS
sembuh tanpa gejala sisa, kasus yang parah menyebabkan kematian atau
gejala sisa neurologis yang substansial dapat terjadi dengan hampir semua
virus ini Neurotropik. Angka kematian keseluruhan untuk encephalitis
menular adalah sekitar 5%. Sekitar dua pertiga dari pasien sembuh sebelum
dibuang dari rumah sakit. Sisanya menunjukkan residua klinis yang
signifikan, termasuk kelumpuhan atau spastisitas, gangguan kognitif,
kelemahan, ataksia, dan kejang berulang. Kebanyakan pasien dengan gejala
sisa neurologis encephalitis menular pada saat dikeluarkan dari rumah sakit
secara bertahap memulihkan beberapa atau semua fungsi mereka.

Prognosis penyakit ini bervariasi, tergantung pada :


1. Anak makin muda makin bagus prognosisnya
2. Kuman penyebab
3. Lama penyakit sebelum diberikan antibiotika

34
4. Jenis dan dosis antibiotika yang diberikan
5. penyakit yang menjadi faktor predisposisi.
Pada banyak kasus, penderita meningitis yang ringan dapat sembuh
sempurna walaupun proses penyembuhan memerlukan waktu yang lama.
Sedangkan pada kasus yang berat, dapat terjadi kerusakan otak dan saraf secara
permanen, dan biasanya memerlukan terapi jangka panjang

35