Anda di halaman 1dari 10

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS MEDAN DELI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan
di masyarakat. Informasi yang didapat melalui survey ini sangat berguna bagi Identifikasi masalah dan
masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaanya.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Medan Deli.
I. DATA KELUARGA
Medan,

()
1. Nama KK Nama Responden
: .............................................

I. IDENTITAS RESPONDEN :
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Alamat :

II. DATA KELUARGA


1. Nama KK
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Anggota Keluarga
Status dalam
NO Nama L/P Umur Pendidikan
Keluarga

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................


8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Medan Deli 2017 1


A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga Kesehatan/Puskesmas
b. Tradisional (Dukun/Alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................

2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek
Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km
b. 1-5 km d. >10 km

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?


a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum

4. Asuransi kesehatan apa yang digunakan keluarga Anda untuk berobat?


a. BPJS Pemerintah/KIS/Askes
b. BPJS Mandiri
c. Asuransi Swasta
d. Tidak mengikuti sama sekali

5. Apakah Puskesmas telah melakukan pelayanan tepat waktu ?


a. Ya
b. Tidak, alasan : ..............................................................................................

6. Apakah Puskesmas telah melaksanakan kejelasan tentang informasi pelayanan ?


a. Ya
b. Tidak, alasan : ...............................................................................................

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai Ibu Hamil, bayi, Balita, ?


a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 15

2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?


a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Bidan/Klinik
d. Dukun
e. Rumah Sendiri

3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?


a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

KHUSUS pertanyaanNo. 4 15 berlaku untuk 5 tahun terakhir

4. Pada saat hamil, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ................................................................................................

5. Pada saat hamil, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?


a. Ya, sebutkan : ................................................................................................

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Medan Deli 2017 2


b. Tidak

6. Apakah anda memiliki dan telah terpasang stiker P4K


a. Ya
b. Tidak

7. Apakah anda dan keluarga mengetahui dan mengikuti tentang kelas ibu hamil
a. Ya...................................................................................................................
b. Tidak..............................................................................................................

8. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram)
cukup umur? (dalam 1 tahun terakhir)
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?


(Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan.......................................................................................................

10. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi?


(Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan)
a. Ya, Berapa Kali :.Kali
b. Tidak, alasan ........................................................................................................

11. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)?
(Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ......................................................................................................

12. Apakah balita Anda selalu ditimbang di Posyandu?


a. Ya
b. Tidak, alasan :.......................................................................................................

13. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a. Ya, Apa tindakan yang Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak

14. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :


a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :............................2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ...........................2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ...........................2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ...................................2. Tidak

15. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?


a. Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ......................................................
b. Tidak, alasan : .................................................

16. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................

17. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Medan Deli 2017 3


18. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Medan Deli 2017 4


C. SURVEILANCE

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit


1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak

2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak

3. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak

4. Hepatitis (Sakit Kuning)


Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak

5. TBC (Flek paru)


Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak

6. Pneumoni (Batuk)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak

7. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak

8. Hipertensi (Darah Tinggi)


Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ..........................................................Umur : ..........thn
b. Tidak

9. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)


Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

10. Jantung
Gejala : Nyeri di dada, rasa tertekan di dada, sesak nafas pada waktu aktivitas
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

11. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang mempunyai masalah dengan gigi dan
atau mulut?
a. Ya
b. Tidak

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Medan Deli 2017 5


12. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang menerima perawatan atau
pengobatan gigi dan atau mulut?
a. Ya
b. Tidak

13. Jenis tindakan apa saja yang diterima untuk masalah gigi dan mulut?
a. Penambalan Gigi
b. Pencabutan
c. Pengobatan
d. Pembersihan karang gigi
e. Pemasangan gigi palsu
f. Konseling tentang perawatan kebersihan mulut

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN


I. KOMPONEN RUMAH

1. Apakah status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati?


a. Milik sendiri
b. Kontrak/Sewa
c. Bebas sewa (milik orangtua/sanak saudara)
d. Rumah Dinas

2. Jendela :
a. Ada, di buka setiap hari
b. Ada, jarang di buka
c. Tidak ada

3. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi

4. Pencahayaan :
a. Tidak Terang
b. Kurang Terang
c. Terang

5. Lantai rumah :
a. Keramik/Ubin/Marmer
b. Semen plesteran
c. Papan/bambu
d. Tanah

6. Dinding rumah :
a. Tembok
b. Kayu/papan/triplek
c. Bambu
d. Seng

7. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur, alasan ...............................................................................

8. Atap rumah :
a. Seng/genteng
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Medan Deli 2017 6


9. Langit-langit / Plafon rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Gypsum
b. Asbes
c. Kayu / Triplek
d. Beton
e. Anyaman bamboo
f. Tanpa langit-langit

10. Jenis kamar mandi :


a. Terbuka
b. Tertutup

11. Lantai kamar mandi :


a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya, sebutkan ................................................................................................

II. SARANA SANITASI

12. Dimana anggota keluarga biasanya Buang Air Besar (BAB)?


a. Jamban Pribadi
b. WC Umum
c. Ke sungai
d. Ke kebun/pekarangan rumah
e. Ke selokan/parit/got
f. Ke lubang galian

13. Jenis Kloset apa yang dipakai dirumah


a. Kloset jongkok leher angsa
b. Kloset duduk leher angsa
c. Plengsengan
d. Cemplung
e. Tidak punya Kloset

14. Kemana tempat penyaluran buangan akhir tinja?


a. Tangki Septik
b. Cubluk/lubang tanah
c. Langsung kesaluran selokan/parit
d. Ke sungai

15. Jenis Sumber air yang biasa digunakan untuk minum? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Air Isi ulang
b. Air Botol Kemasan
c. Air PDAM
d. Air Sungai
e. Air dari Sumur bor
f. Air dari sumur gali

16. Jenis Sumber air mana yang biasa digunakan untuk masak, mencuci, mandi? (jawaban bisa lebih
dari satu)
a. Air Isi ulang
b. Air Botol Kemasan
c. Air PDAM
d. Air Sungai
e. Air dari sumur bor
f. Air dari sumur gali

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Medan Deli 2017 7


17. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................

18. Pembuangan limbah kamar mandi :


a. Ke sungai, empang/kolam, selokan
b. Ke jalan, halaman, kebun
c. Saluran terbuka
d. Saluran tertutup
e. Lubang galian
f. Pipa IPAL

19. Bagaimana kondisi sampah di liungkungan rumah ? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Banyak sampah berserakan/ bertumpuk disekitar lingkungan
b. Banyak lalat disekitar tumpukan sampah
c. Banyak tikus berkeliaran
d. Banyak nyamuk
e. Banyak kucing dan anjing ditumpukan sampah
f. Bau busuk yang menganggu
g. Menyumbat saluran drainase

20. Bagaimana sampah rumah tangga dikelola?


a. Dibakar
b. Dikumpulkan dan dibuang ke TPS
c. Dibuang kedalam lubang dan ditutup dengan tanah
d. Dibuang kedalam lubang dan tidak ditutup dengan tanah
e. Di buang ke sungai
f. Dibiarkan saja sampai membusuk
g. Dibuang kelahan kosong /kebun dan dibiarkan membusuk

21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak, alasan .........................................................................................................

III. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?


a. Ya b. Tidak

2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak, alasan .........................................................................................................

3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................

4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras/Menggunakan Narkoba?


a. Ya b. Tidak

5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Medan Deli 2017 8


6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan .....................................................................................................

7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................

8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar di jamban?


a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................

9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................

10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?


a. Ya.
b. Tidak, alasan.....................................................................................................

11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?


a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................

12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu?


a. Ya.
b. Tidak, alasan ..................................................................................................

13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................

14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?


a. Ya.
b. Tidak, alasan .........................................................................................................

15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b. Tidak, alasan.........................................................................................................

16. Apakah sampah yang anda buang sudah di pilah-pilah sesuai jenisnya (organik, anorganik,
sampah lainnya)
a. Ya Sudah
b. Belum

17. Kandang ternak :


a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan ................................................................................

E. KESEHATAN REMAJA

1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?


a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Medan Deli 2017 9


2. Apakah remaja Anda sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas
kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak

3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?


a. Ya
b. Tidak

4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?


a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................

5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak

6. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda?


a. Ada
b. Tidak

7. Apakah organisasi remaja di tempat anda masih aktif?


a. Ya, setiap kapan pertemuannya.
b. Tidak

F. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat anda?


a. Ada
b. Tidak

2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?


a. Ya
b. Tidak

3. Penyakit apakah yang sering dialami oleh lansia?


a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Mellitus (Kencing Manis)

Medan, 2017
Surveyor

( )

Kuesioner Survey Mawas Diri Puskesmas Medan Deli 2017 10