CLUB

DEPORTIVO MS VALE PREVENIR

Calle la Azucena, 1 2 C
35400 Arucas
G-76182476

Informacin adicional deportista:

FICHA DE INSCRIPCIN Padece el menor algn tipo de problema fsico o enfermedad que lo limite hacer
CEIP BAADEROS 2017/2018 algn tipo de actividad fsica?

Si q No q (En caso afirmativo, indquelo en el siguiente recuadro por favor).
N Deportista: Fecha Inscripcin: Actividad Inscripcin:
/ /

Toma el menor o usted algn tipo de medicamento?

Datos a rellenar por los responsables del club.

Por favor, indquenos si el menor o usted es alrgico a algn medicamento,

Datos del padre/madre/tutor/tutora: alimento, insecto u otro.
Representante legal del nio/a

Nombre y Apellidos:
Autorizacin fotografas:
Fecha Nacimiento: / / N DNI: El representante legal del deportista que aparece reflejado en esta ficha:

Domicilio: AUTORIZAMOS q NO AUTORIZAMOS q

Municipio: Cdigo Postal: Al CLUB DEPORTIVO MS VALE PREVENIR para que nuestro hijo/a aparezca en las
fotografas y videos que se realicen en las distintas actividades que lleve a cabo. En el club

Telfono: Mvil:

nos comprometemos a hacer uso de dicho material exclusivamente para ilustrar la pgina
Correo electrnico: web, carteles, programas, revistas o cualquier otro soporte orientado a la divulgacin

interna o externa de actividades desde el punto de vista deportivo.
Datos del nio/a:

As mismo, la utilizacin de estas imgenes en ningn caso supondr un menoscabo de la

Nombre y Apellidos: honra y reputacin, ni ser contraria a los intereses de los menores, respetando la Ley de

Fecha Nacimiento: / / Edad: Proteccin Jurdica del Menor y dems legislacin aplicable.


N DNI:


Personas autorizadas a retirar al alumno/a del centro escolar:
Personas autorizadas a retirar al alumno/a del centro escolar: Fdo. Socio/a Fdo. Representante del
Nombre y apellidos: DNI: Parentesco: (Representante legal) CLUB DEPORTIVO MS VALE
PREVENIR

De conformidad con lo establecido en el Art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999 de diciembre de Proteccin de Datos de
Carcter Personal, por el que se regula el derecho de informacin en la recogida de datos le informamos de lo
siguiente: Los datos de carcter personal que nos ha suministrado en esta y otras comunicaciones mantenidas con
Por motivos de seguridad el alumnos/as no ser entregado a ninguna persona usted sern objeto de tratamiento en los ficheros de responsabilidad del CLUB DEPORTIVO MS VALE PREVENIR. La
finalidad del tratamiento es la de gestionar de forma adecuada la prestacin del servicio que nos ha requerido. As
que no aparezca identificada en la relacin anterior. mismo estos datos no sern cedidos a terceros, salvo previa autorizacin.

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