Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM KEDOKTERAN HEWAN
Jalan Mayjen Haryono No : 169 Malang 65145
Telp. +62341- 573642, Fax. +62341- 573642, 551611 psw 362
http://www.pkh.ub.ac.id email : pkh_ub@ub.ac.id

Form Pendaftaran Ujian PKL

NIM : ..............................................................

Nama MHS : ..............................................................

Judul : ............................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Instansi PKL : ...........................................................................................................

Yang Akan Diselengggarakan Pada :

Hari : ..
Tanggal : ..
Pukul : ..
Tempat Ujian : ..

Tanda
Nama Tim Penguji
Tangan
Pembimbing 1 :
NIP.
Pembimbing 2 :
NIP.
Penguji :
NIP.

Mengetahui
Malang, .....................................
Wakil Bidang Akademik

Prof.Dr.Aulanni'am,drh.,DES
NIP. 19600903 198802 2 001

Anda mungkin juga menyukai