No Kasus

a.Hb 1 g b.!etak lintang pada usia kehamilan @ 32 mingguc.!etak sungsang pada primigra8idad.Kehamilan
gandae.(erkiraan &anin besar%kecil0 . G d e m a m u k a % t a n g a n g.#ekanan darah tinggih.*akit kepala yang tidak
hilangi . ) e r k u r a n g a t a u h i l a n g n y a gerakan &anin 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu1."a
2. #idak . #idak tahu1."a 2. #idak . #idak tahu1."a 2. #idak . #idak tahu1."a 2. #idak . #idak tahu1."a 2. #idak . #idak tahu1."a 2. #idak . #idak
tahu . - & . A p a k a h s e l a m a h a m i l 9 i b u merokok %alkohol% obat%NA(JA 1."a2.#idak
5b. RIWAYATKOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINANSEKARANG
ingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim
. ( e r d a r a h a n s e b e l u m melahirkan 1."a 2. #idak . #idak tahu .1 Keluar air ketuban sebelum mulas 1."a 2. #idak
.#idak tahu .11( a r t u s m a c e t % k e l a i n a n l e t a k 1 . " a 2 . # i d a k . # i d a k tahu .12(re;eklamsi
5yeri kepala+pandangan mata kabur+tekanan dara! tinggi-
1."a 2.#idak .#idak tahu .13K e & a n g ; k e & a n g k a r e n a e k l a m s i 1 . " a 2 . # i d a k . #idak
tahu .14( a n a s t i n g g i 1 . " a
2 . # i d a k . # i d a k tahu .1 K e l u a r
c a i r a n b e r b a u 1 . " a 2 . # i d a k . # i d a k tahu .1+Kesadaran
menurun 1."a 2.#idak . #idak tahu .1,(enyakit ibu lainnyaa.INDGK*I
Beri lingkaran pada a%aban yang sesuai, bisa lebi! dari satu
1.Malaria 2
.#)53.# '5H #oksoplasma%'ubella%*itomegalo8irus %Herpes
sebutkan
4.Hepatitis ) .!ainnya ...................b. N N INDGK*I
Beri lingkaran pada a%aban yang sesuai, bisa lebi! dari satu
1.(enyakit &antung 2.(enyakit gin&al 3.Anemia 4.Kelainan darah .Kelainan tiroid +.Asma,./iabetes -.
(enyakit keganasan ibu
Hal 11 dari 14
OVP 24Mei 2010

'AHA*IA
No Kasus
i. !ainnya ............ c.
RIWAYATPERSALINANSEKARAN#
No
B e r i l i n g k a r a n d a n i s i p a d a t e m p a t y a n g s e s u a i D i i s i T i m
. 1 - ! a m a p e r s a l i n a n . . . . . . . . . . . . . & a m a t a u
. . . . . . . . . . . menit . 1 ) e r a p a & a m i b u m e r a s a p e r u t m u l a s lama dan teratur sampai
melahirkanF ..............$am . 2 ( a d a < a k t u b e r s a l i n 9 a p a yang keluar dahulu1 . K e p a l a 2 . K a k i 3 .
)okong2 . # a n g a n . # i d a k t a h u . 2 1 5 a r a persalinan1.*pontan%Normal 2.?akum%0orsep3.Gkstraksi )okong
4.?ersi ekstraksi .*eksio sesarea +.!ainnya.. . 2 2 ( e n o l o n g p e r s a l i n a n
ingkari, bisa lebi! dari 1 pili!an-
1 . / u k u n 2 . Keluarga3.)idan 4./okter .*p = +. !ainnya9 ............. . 2 3 7 e n c a r i p e n g o b a t a n
u n t u k ibu
Jika a%aban ya,
a.Tempat yang dihu ungi
b.KapanFc.$arak ketempat ru&ukand.(engobatan yang didapate.Hasil pertolongan1 . " a 2 . # I d a k
a.!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!c!!!!!!!!!!d!!!!!!!!!!!e!!!!!!!!!!!
9. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU
No
B e r i l i n g k a r a n d a n i s i p a d a t e m p a t y a n g s e s u a i D i i s i T i m
+ 9 1 # a n g g a l p e r s a l i n a n terdahulu terakhir ..%.%..hh%bb%tt + . 2 H a s i l k e h a m i l a n terdahulu
terakhir 1. )elum pernah hamil 2. !ahir hidup9 cukup bulan9 masih hidup3. !ahir hidup9 cukup bulan9 meninggal 4. !ahir hidup9
kurang bulan9 masih hidup . !ahir hidup9 kurang bulan9 meninggal+. !ahir mati,. Abortus . #idak tahu
b.Jika a%aban ) atau 6, la!ir !idup, meninggal-&
1 . ; + h a r i 2 . , ; 2 - h a r i 3.2 hari ; 12 bulan 4. .@ 12 bulanc. bayi lahir dengan kelainan 1."a9
sebutkan .
.........
Hal 12 dari 14
OVP 24Mei 2010

'AHA*IA
No Kasus
b a < a a n F 2 .
# i d a k + . 3 7 a s a l a h p a d a k e h a m i l a n t e r d a h u l u yang
terakhir a(re;eklamsia
nyeri kepala+ pandangan mata kabur +tekanan dara! tinggi-
b.Gklampsi
ke ang-
c.'obekan &alan lahird.$anin besare. perasi sesarl. !ainnya
Ja%aban bisa lebi! dari satu
1."a 2. #idak1."a 2. #idak1."a 2. #idak1."a2.#idak1."a 2. #idak1."a 2. #idak...............................
7. MASALAH NON MEDIS
Apakah masalah berikut ditemui?
* i s t e m 5 o n t o h
i n g k a r i D i i s i T i m
(ersonal%Keluarga%7asyarakat #erlambat mencari bantuan1."a 2. #idak3.#idak tahu7enolak pengobatan atau
dira<at2 . " a 2 . #idak . #idak tahu* t a t u s s o s i a l
e k o n o m i 1 . ' e n d a h 2.5ukup . #idak tahu*istem di masyarakat *IA=A9 /A* !IN9 /esa
*iaga9 ': *iaga9 (4K 1. Ada2. #idak ada . #idak tahuKondisi lain yang rele8an mis. bayi tidak diinginkan9 kekerasan dalam
rumah tangga 1.Ada2.#idak ada . #idak tahuHubungan pasien dengan keluarga9 masyarakat dan petugas
kesehatan1.)aik2.#idak baik . #idak tahuHubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan1.)aik2.#idak baik .
#idak tahuKebiasaan setempat &ika ada bayi yang memerlukan pertolongan 1.Ada2.#idak ada .#idak tahu*istem !ogistik
#ransportasi9Komunikasi9 Akses $arak9)udaya9 *osial ekonomi #idak tersedianya transportasi dari rumah ke 0asilitas
kesehatan1. "a 2. #idak . #idak tahu #idak tersedianya transportasi antar 0asilitas kesehatan1. "a 2. #idak . #idak tahu! o k a s i
0 a s i l i t a s s u l i t d i & a n g k a u 1 . " a 2 . # i d a k . #idak tahu #idak tersedianya biaya untuk persalinan%ru&ukan1. 1. "a 2.
#idak . #idak tahu
Hal 13 dari 14
OVP 24Mei 2010

'AHA*IA
No Kasus
A d m i n i s t r a s i K e s u l i t a n d a l a m p e n g u r u s a n *urat Keterangan #idak 7ampu Askes =akin 1. "a 2. #idak . #idak
tahu
. R E S U M E
KEMATIAN ;-9 HARI TERMASUK LAHIR MATI
1 . K e a d a a n bayi .............................................................................................................................2. Keadaan ibu
.............................................................................................................................
KEMATIAN <-2 HARI
1 . K e a d a a n bayi ...........................................................................................................................2 . K e a d a a n ibu ..................
.................................................................................................
=.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama $abatan #eleponDaE #anggal#anda tangan
Hal 14 dari 14
OVP 24Mei 2010

'AHA*IA
More From meis


Cara Reset

Hasil Iden


PEDOMAN UKM

 PPT

Contoh Kak

 Contoh Sop

Register Ugd 2016



SOP PHBS

Penda Hulu An


DOKUMENTASI MONO.docx

 filsafatan

Bukan Jalan Umum

 ABC

2.3.5 Ep3 SOP Seminar Pendidikan & Pelatihan



Dokumenta Si

Ayah


BAB IV EXL

 prolanis

ABC

 DT Nyeri Perut Bawah

Drugs for Gi


Pematangan Paru Pada Bayi Prematur

238173036 Pematangan Paru Pada Bayi Prematur



Kerangka Acuan Kesling Dan Gizi

 mkhmfghdsvgfxvfcxbvxgfdsrgdsbf

4.1.1.1


Rujukan Pasien BPJS Emergensi

Spo Evaluasi Informed Consent

Kepada Yth :
Lettu Sus Budi Utomo
Kakandi Lanud Jap
Di Jayapura

Pengirim :
Srm Bambang
Lanud Dumatubun
Maluku Tenggara.