PT.

GEMILANG BATU UTAMA

No. : ______________________
Tanggal : ______________________
Hal : ______________________

Kepada Yth. :
.................................................
Dikuasakan kepada ................................................ (Surat Kuasa terlampir)

Berdasarkan pembahasan dengan Bpk/Ibu/Sdr selaku pemilik lahan dengan pihak PT. Gemilang Batu
Utama (PT. GBU) pada hari Selasa tanggal 05 September 2017 (terlampir), baik lahan untuk jual/beli atau
sewa, maka kami memutuskan kepada pemilik lahan di bawah ini :
1. Pemilik Lahan : _________________________
2. Peruntukkan Lahan : JALAN HAULING / CRUSHING PLANT / TAMBANG (*)
3. Luas Lahan : _________________________
(*)
4. Harga Jual / sewa : _________________________
5. Masa Sewa/Kontrak : _________________________
6. Total Harga : _________________________
7. Telah Dibayar : _________________________
8. Sisa Pelunasan : _________________________

Permintaan/Pengajuan Pemilik Lahan :

Sisa Pelunasan Okt 2017 Nop 2017 Des 2017 Jan 2018 Tahun 2018

Keputusan/Ketetapan Perusahaan (PT. GBU) :

Sisa Pelunasan Okt 2017 Nop 2017 Des 2017 Jan 2018 Feb 2018

Maret 2018 April 2018 Mei 2018 Juni 2018 Juli 2018

Demikian surat keputusan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Subang, ........... Pemilik Lahan / yg dikuasakan (*)

Direktur PT. GEMILANG BATU UTAMA

(..................................) ( ............................................... )

Note.

Saksi 1 : (...............................) Saksi 2 (..................................) Saksi 3 (...............................)