Lampiran 1

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kode KK : Dusun: RW: RT:

I. DATA INTI (penduduk)

a. DATA DEMOGRAFI
Nama Anggota L/ Suku Gol Kead Imuni
No Usia Agama Pend Pek PUS
Keluarga P Ras drh fisik sasi

b. GIZI
1. Frekuensi makan per hari : 1. Satu kali 2. Dua kali 3. Tiga kali
2. Cara pengolahan makanan di keluarga
1. Dipotong-cuci-masak 2. Dicuci-potong-masak
3. Ptong-masak
3. KonsumsiLauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
1. Setiaphari 2. Kadang-kadang 3.Tidak pernah
4. Konsumsi sayur-sayuran :
1. Setiap hari 2. Kadang-kadang 3.Tidak pernah
5. Konsumsibuah-buahan:
1. Setiap hari 2. Kadang-kadang 3.Tidak pernah
6. Konsumsi garam yodium : 1. Ya (30-80 ppm) 2. Tidak
7. Pantangan makan dalam keluarga : 1. Ikan 2. Sayur 3. Telur

c. KESAKITAN
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
1. Ya 2. Tidak
9. Bila ya, Sebutkan jenis penyakitnya :
..........................................................................
10. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota
keluarga sakit :
1. Rumah sakit 3. Dokter praktek 5.Dukun
2. Puskesmas 4. Mantri/bidan praktek 6.Lain-lain ...

d. KEMATIAN
11. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir :
1. Ya 2. Tidak
12. Bilaya, disebabkan oleh : 1. Sakit 2. Kecelakaan
3. Lain-lain sebutkan.....................

1
e. KIA/KB
a) Pasangan Usia Subur (PUS)
13. Jenis kontrasepsi yang dipakai PUS :
1. IUD 4. Susuk 7. Vasektomy
2. Suntik 5. Kondom 8. Alami
3. Pil 6. Tubectomy
14. Bila tidak alasannya :
1. Dilarang suami 3. Tidaktahu
2. Agama 4. Lain-lain sebutkan.....................

b) Ibu hamil
15. Umur kehamilan : 1. 1 - 12 mg 2. 12- 24 mg 3. 24 - 36 mg
4. > 36 mg

16. Faktor Resiko kehamilan : 1. Resti (ada satu/lebih factor resiko)

2. Tidak Resti (tidak ada factor resiko)
No Faktor Risiko
a Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b Tinggi badan< 150 cm
c Jarak kehamilan < 2 tahun
d Kehamilan > 4 kali
e Riwayat keguguran sebelumnya
f Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h Muntah-muntah yang berlebihan
i Sering pusing
j Kaki bengkak
k Anemia (Hb< 10 gr%), lihat KMS Bumil
l Protein urine (+), lihat KMS Bumil

17.Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :

Tidak diperiksa K1 (1-3x) K4 (4x)
18.Bila Ya, Dimana :
Rumah sakit Kedokter praktek Dukunberanak
Puskesmas Perawat/bidan praktek
Lain-lain sebutkan.....................
19.Bila Tidak alasannya :
Dilarang suami Tidak tahu Lain-lain sebutkan.....................
Agama Biaya
20.Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini :
Ya Tidak

c) Persalinan (satu tahun yang lalu)

21. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :
Tenaga Kesehatan Paraji
22. Bila ke Paraji, alasannya :
Tidak tahu Biaya Budaya/kebiasaan masyarakat
Lain-lain, sebutkan ............................
23. Tempat pertolongan persalinan :
Rumah sakit Di rumah
Puskesmas Bidan/dokter praktek Polindes
24. Kondisi bayi saat dilahirkan :
Lahir hidup Lahir mati Lahir cacat
25. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 thn terakhir :
Ya Tidak

2
 26. Bila ya apa sebabnya :
Tetanus Diare ISPA Lain-lain, sebutkan..................

d) Buteki (pada klg yang memiliki anak usia menyusu)

27. Apakah ada buteki :
Ya Tidak
28. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya :
Ya Tidak
29. Bila ya usia anak berapa :
1 hr-6 bulan 6 bl-2 tahun Lebih 2 th
30. Bila tidak alasannya :
Dilarang suami Kecantikan
Tidak tahu Pekerjaan
Penyakit Lain-lain sebutkan..................

e) Bayi/Balita (pada klg yg memiliki bayi/balita)

31. Apakah bayi/balita di imunisasi :
Ya Tidak
32. Bila tidak di imunisasi alasannya :
Tidak tahu Tidak ada manfaatnya Lain-lain sebutkan....
33. Apakah anak memiliki KMS :
Ya Tidak
34. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :
Bawah garis merah
Di atas garis merah
Tidak punya KMS
35. Apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu :
Ya Tidak
36. Bila tidak alasannya
Jauh dari posyandu
Merasa tidak ada manfaatnya
Tidak punya waktu
Lain-lain sebutkan ......................
37. Apakah anak mendapat makanan tambahan :
Ya Tidak
38. Apakah anak mendapatkan vit A :
Ya Tidak
39. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI :
< 4 bulan 4 bulan 6 bulan

f) Kesehatan Remaja (pada klg yang memiliki remaja)

40. Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir
Maag/gastritis
TBC
Asma
Tipes
HIV/AIDS
Lain-lain, sebutkan ..................
41. Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan
Keagamaan Olah raga
Karang taruna Lain-lain sebutkan ...............
42. Penggunaan waktu luang :
Begadang Kursus keterampilan
Rekreasi Lain-lain sebutkan ................

3
 43. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
Merokok
Minumminumankeras
Penggunaanobat-obatan/narkoba
Lain-lain, sebutkan .........................

g) Kesehatan Dewasa
44. Penyakit yang sering diderita :
Asma Penyakit kulit
TBC Penyakit jantung
Hipertensi Gastritis
Kencing manis Lain-lain sebutkan ................
45. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
Merokok
Minum minuman keras
Penggunaan obat-obatan/narkoba
Lain-lain, sebutkan .........................

h) Kesehatan Lansia (pada keluarga yg memiliki lansia)

46. Apakah lansia memiliki keluhan/penyakit :
Ya Tidak

47. Bila ya, apa :

Asma Penyakit kulit
TBC Penyakit jantung
Hipertensi Stroke
Kencing manis Lain-lain sebutkan ................

48. Apakah Lansia saat ini masih bekerja :

1. Ya 2. Tidak
49. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit :
1. Berobat kedokter praktek 5. Pergi ke dukun/Paranormal
2. Berobat ke Mantri 6. Tidak Berobat/Dibiarkan
3. Berobat ke Puskesmas/RS 8. Lain-lain sebutkan ................
4. Mengobati sendiri

50. Penggunaan waktu senggang :

1. Senam 4. Pengajian
2. Jogging 5. Bukan salah satunya
3. Berkebun/bertani
51. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan KATZ indeks
1. Indeks A : ketergantungan penuh
2. Indeks B : beberapa kegiatan dibantu
3. Indeks C : mandiri
52. Kebiasaan lanjut usia :
1. Merokok 2. Minum kopi
3. Minum teh 4. Lain-lain, sebutkan.........................

II. LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan
53. Kepemilikan :
1. Sewa 2. Menumpang 3.Milik sendiri
54. Jenis :
1. Permanen 2. Semi permanen 3.Tidak permanen (panggung)

4
 55. lantai :
1. Tanah 2. Papan 3.Tegel/semen
56. Ventilasi :
1. > 10% dari luas lantai 2.< 10 % dari luas lantai
3. Tidak ada ventilasi
57. Pencahayaan Sinar matahari:
1. Masuk kedalam rumah 2. Tidak masuk ke dalam rumah
58. Luas bangunan/orang :
1. < 8m2 orang 2. 8m2 /orang
59. Pemanfaatan pekarangan :
1. Sayuran 3. Tanaman obat keluarga
2. Buah-buahan 4. Tanaman hias

b. Pembuangan
60. Tempat keluarga buang air besar :
1. Sungai 4. WC
2. Selokan 5. Lain-lain sebutkan.....................
3. Sembarang tempat
61. Jenis WC :
1. Septik tank 2. WC cemplung
62. Jarak WC dengan sumber air :
1. < 10 m 2. 10 m
63. Kondisi jamban :
1. Terawat 2. Tidak terawat

c. Sumber air
64. Sumber air :
1. PDAM 2. Sumur 3.Sungai 4. Mata air
65. Penyediaan air minum :
1. PDAM 2. Sumur 3.Sungai 4. Mata air

66. Pengelolaan air minum (yang bersumber bukan dari air olahan/isi ulang)
1. Dimasak 2. Tidakdimasak

d. Tempatpenampungan air
67. Tempat penampungan air :
1. Bak 4. Torn
2. Gentong 5. Lain-lain sebutkan.....................
3. Ember
68. Kondisi :
1. Tertutup 2. Terbuka
69. Pengurasan :
1. Setiap hari 2. setiap 2 hari 3. setiap 3 hari
4. Lain-lain, sebutkan.............
70. Kondisi air :
1. Berbau 3. Berasa
2. Berwarna 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna

e. Pembuangan sampah dan limbah

71. Tempat pembuangan sampah :
1. Tempat sampah umum 3. Sembarang tempat
2. Sungai 4. Diangkut petugas
5. Lain-lain, sebutkan ..............
72. Kondisi tempat sampah :
1. Tertutup, kedap air 2. Terbuka, tidak kedap air

5
 3. Tertutup, tidak kedap air 4. Terbuka, kedap air
73. Tempat pembuangan air limbah :
1. Got 3. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan...............
2. Sungai 4. Penampungan
74. Kondisisaluranlimbah :
1. Terbuka 3. Lancar
2. Tertutup 4. Tergenang

f. Kandangternak
75. Kepemilikan kandang ternak :
1. Ya 2. Tidak
76. Letak kandang ternak dengan rumah :
1. Menempel dengan rumah 2. < 10 meter 3. 10 meter
77. Kondisi kandang :
1. Terawat 2. Tidak terawat

III. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

78. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :
Rumah sakit Puskesmas
Balai pengobatan Praktik swasta (dokter, perawat, bidan)
79. Pemanfaatan sarana kesehatan :
1. Ya 2. Tidak
80. Bila tidak, alasannya :
Sulit dijangkau Biaya Lain-lain sebutkan........................
81. Jenis UKBM yang ada :
PosYandu PosBindu Lain-lain, sebutkan ......................
82. PosYandu :
Jumlah Bayi .....
Jumlah Balita .....
Jumlah Bayi&Balita yang memiliki KMS .....
Jumlah Bayi&Balita yang datang bulan ini ......
JumlahBayi&Balita yang naik timbangannya bulanini ....
D/S bulan ini : ..... %
N/D bulan ini : ..... %
83. PosBindu
Jumlah pralansia ...... Jumlah lansia ...... Jumlah lansia resti ......
Jumlah lansia memiliki KMS ......
Jumlah lansia yang datang bulan ini ......
Status gizi/IMT lansia berdasarkan KMS
Gizi lebih : ........ Gizi normal ..... Gizi kurang .......

84. RW Siaga
1. Ada, berjalan 2. Ada, tidak jalan 3. Tidak ada
1. Strata 1 2. Strata 2 3. Strata 3

IV. SOSIAL EKONOMI

85. Penghasilan rata-rata per bulan
1 < 900.000
2 900.0 1.500.000
3 1..500.000- 2.500.000
4 > 2.500.000

86. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

1. Askes 2. Askeski 3.Jamsostek 4. JPKM
5. Tidakada

6
V. PENDIDIKAN
87. Sarana Pendidikan
PAUD TK/TPA SD/MI
SMP/MTs SLTA/MA Akademi/PT

88. Tingkat pendidikan penduduk

Tidak sekolah
SD tamat
SD tidak tamat
SMP tamat
SMP tidak tamat
SLTA tamat
SLTA tidak tamat
Pernah Perguruan Tinggi
Perguruan Tinggi :

D1. D2, D3, D4, S1, S2, S3

VI. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

89. Perlindungan terhadap keamanan
Ada, sebutkan ..............
Tidak ada, alasan ......................

90. Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)

Ada, sebutkan ..............
Tidak ada, alasan .....................
91. Sarana transportasi yang digunakan
Bis
Angkot/angdes
Ojeg
Kendaraan sendiri
Beca
Sado/delman
Jalan kaki
92. Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi
Kecelakaan lalu lintas : meninggal
Kecalakaan lalu lintas : patahtulang
Kecelakaan lalu lintas : luka
Kecelakaan binatang, sebutkan ..............
Lain-lain, sebutkan ..............

VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

93. Kebijakan pemerintah dalam kesehatan
Sebutkan:
......................................................................................................................
.
94. Peran Parpol/LSM terhadap kesehatan
Sebutkan :
.....................................................................................................................
95. Lain-lain,
Sebutkan :
....................................................................................................................

7
VIII. KOMUNIKASI
96. Sarana komunikasi penduduk
Papan pengumuman
Speaker/pengeras suara masjid
Surat
Telepon/HP
Lain-lain, sebutkan ..............
97. Bahasa yang digunakan
Asing
Indonesia
Daerah, sebutkan ..............

IX. REKREASI
98. Tempat rekreasi
Sebutkan ................................................................................................
99. Pengguna
Sebutkan ...............................................................................................
100. Cara penduduk melaksanakan rekreasi
Sebutkan ................................................................................................

X. PERSEPSI TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN ....................................