Anda di halaman 1dari 3

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM CLINICAL PATHWAY

1. Petunjuk Umum
a. Kotak dalam form CP memberi arti :
1) Bahwa ada tanda atau gejala yang harus diperiksa
2) Sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus
dilakukan
3) Sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang
dilakukan
b. Titik titik berarti harus diisi dengan hasil pemeriksaan
c. Bila ada tulisan dalam kolom aktifitas pelayanan (tanda dan gejala,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, konsultasi, terapi /
penanganan, outcome) tetapi tidak diikuti dengan kotak atau titik-titik
artinya yang tertulis itu bisa ada atau tidak, tetapi bila diperlukan diisi
dan bila tidak diperlukan cukup diberi tanda hubung sebagai tanda atau
bukti bahwa petugas sudah memeriksa.
d. Cara pengisian :
1) Beri tanda centang () pada kotak bila didapatkan tanda atau gejala,
bila tidak ada tanda dan atau gejala maka dibiarkan saja, tidak diberi
tanda apa-apa.
2) Isi pada titik - titik yang tersedia

2. Petunjuk Pengisian

AKTIFITAS/IDENTITAS CARA PENGISIAN


1. NamaPasien : Diisi nama lengkap pasien
2. Tanggal lahir : Diisi tanggal lahir pasien

3. Riwayat : Diisi penyakit yang pernah diderita pasien


Peny.Dahulu
4. Berat Badan : Diisi berat badan pasien dalam kilogram (kg), jika pasien tidak
bisa diukur diberi keterangan
5. Tinggi Badan : Diisi tinggi badan pasien dalam centimeter (cm). Jika pasien
AKTIFITAS/IDENTITAS CARA PENGISIAN
tidak bisa diukur diberi keterangan
6. Rencana Rawat : Diisi perkiraan lama pasien akan dirawat
7. Tgl/Jam MRS : Diisi tanggal dan jam pasien masuk rumah sakit
8. Tgl/Jam KRS : Diisi tanggal dan jam pasien keluar rumah sakit
9. Lama Rawat : Diisi lama pasien dirawat dalam hari
10. Kelas : Diisi kelas ruang rawat yang ditempati pasien
11. Tarif : Diisi tariff ruang rawat sesuai dengan kelas
12. Hari Sakit : Diisi dengan hari keberapa pasien sakit
13. Ruang : Diisi dengan ruang dimana pasien dirawat
Perawatan
14. Petugas : Diisi oleh nama Perawat Penanggung Jawab Pelayanan (PPJP)
15. Diagnosis :
a. Petugas : Diisi dengan nama DPJP
b. Penyakit : Diisi dengan penyakit utama, centang target waktu diagnose
Utama ditegakkan. Apabila diagnose belum bisa ditegakkan pada hari
tersebut, maka centang di kolom hari diagnose bisa ditegakkan
c. Penyakit : Diisi dengan penyakit penyerta, centang target waktu diagnose
Penyerta ditegakkan. Apabila diagnose belum bisa ditegakkan pada hari
tersebut, maka centang di kolom hari diagnose bisa ditegakkan
d. Komplikasi : Diisi jika terjadi komplikasi pada pasien
16. Gejala dan
tanda
a. Petugas : Diisi dengan nama DPJP
b. Item pada : 1) Diberi tanda centhang () pada kotak bila didapatkan tanda
gejala dan atau gejala, bila tidak ada tanda atau gejala dibiarkan saja.
tanda 2) Bila pada item tanda atau gejala ada titik-titik, maka harus
diisi sesuai hasil pemeriksaan
3) Bila pada item tanda atau gejala tidak ada kotak dan atau
titik-titik maka tanda atau gejala tersebut ditanyakan dan
atau diperiksa, bila ada maka dicenthang atau ditulis
hasilnya, bila tidak ada maka diberi tanda hubung sebagai
bukti bahwa sudah ditanyakan atau diperiksa
17. Assesment : Di tulis sesuai hasil pemeriksaan oleh DPJP
klinis
18. Konsultasi : 1) Petugas diisi dengan nama DPJP
2) Konsultasi ke spesialis lain sesuai yang tercantum di CP dan
ditulis oleh DPJP
AKTIFITAS/IDENTITAS CARA PENGISIAN
3) Dicentang pada hari dilaksanakan konsultasi
4) Bila memerlukan konsultasi ke spesialis yang tidak
tercantum dalam CP, maka ditulis spesialis yang dituju dan
diberi tanda centang pada waktu konsultasi.
19. Pemeriksaan : 1) Petugas diisi dengan nama petugas yang melaksanakan
penunjang 2) Dicentang pada hari dilaksanakan pemeriksaan
3) Bila memerlukan pemeriksaan penunjang yang tidak
tercantum dalam CP maka ditulis jenis pemeriksaan yang
dilakukan dan beri tanda centang sesuai waktu
pemeriksaan
20. Assesment : 1) Petugas diisi dengan nama DPJP
penunjang 2) Diisi hasil assessment pemeriksaan penunjang oleh DPJP
21. Tindakan : 1) Petugas diisi dengan nama DPJP
2) Dicentang pada hari dilaksanakan tindakan
3) Bila memerlukan tindakan yang tidak tercantum dalam CP
maka ditulis jenis tindakan yang dilakukan dan beri tanda
centang sesuai waktu diberikan tindakan
22. Obat-obatan : 1) Petugas diisi dengan nama DPJP
2) Dicentang pada hari diberi obat-obatan
3) Bila dosis obat yang diberikan tidak sesuai dengan dosis
yang tercantum dalam CP maka tulis perubahan dosis
pemberian obat serta beri tanda centang sesuai waktu
pemberian
4) Bila memerlukan obat yang tidak tercantum dalam CP maka
ditulis jenis, dosis dan frekwensi pemberian obat serta beri
tanda centang sesuai waktu pemberian pada baris yang
tersedia
23. Rehabilitasi : 1) Petugas diisi dengan nama dokter SpRM
Medik 2) Dicentang sesuai waktu dan jenis tindakan rehabilitasi
medic dengan yang tercantum di CP
3) Bila memerlukan jenis tindakan yang tidak tercantum
dalam CP maka ditulis tindakan sesuai kebutuhan dan beri
tanda centang sesuai waktu pemberian pada baris yang
tersedia