Anda di halaman 1dari 6

FORM ISIAN DOSEN JURUSAN TARBIYAH

TAHUN 2014

A. IDENTITAS
Nama Lengkap Sesuai SK : ..
Nip. Lama : ..
Nip. Baru : ..
NIDN : ..
Pangkat/Gol. : . TMT
No. Sertifikat Pendidik : ..
B. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. TK : di Tamat Tahun .
2. SD : ..di .. Masuk.. Tamat Tahun .
3. SLTP : ..di ..Masuk Tamat Tahun ..
4. SLTA : ..di ..Masuk. . Tamat Tahun ..
5. PT :
S1 : .. Fak/Jurusan
Masuk Tahun Tamat tahun
S2 : .. Fak/Jurusan
Masuk Tahun Tamat tahun .
S3 : .. Fak/Jurusan
Masuk Tahun Tamat tahun .

C. MATA KULIAH BINAAN (Sesuai SK) : .


D. MATA KULIAH YANG PERNAH DIAMPU DI STAIN PAREPARE:
NO MATA KULIAH TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
E. HASIL PENELITIAN :
NO JUDUL TAHUN PENYANDANG DANA BESARAN DANA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F. BUKU YANG TELAH DIHASILKAN
NO JUDUL STATUS
ISBN
(Penulis/Kontributor/ PENERBIT/TAHUN
Editor/Pengantar)*
1
2
3
4
5
6
*Cantumkan sesuai kondisi
G. TULISAN DALAM JURNAL
NO JUDUL NAMA JURNAL/ISSN EDISI KET.
AKREDITASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
H. PARTISIPASI DALAM PERTEMUAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI SELAMA BERSTATUS DOSEN
(Seminar, Lokakarya, Sarasehan, Kolokium, Dialog, Temu Kaji)
WAKTU
TINGKATAN PELAKSANAA STATUS
PELAKSANA
NO NAMA KEGIATAN (Internasional/Nasional N DALAM TEMPAT
KEGIATAN
/Regional) (TGL, BULAN, KEGIATAN
TAHUN)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
I. WORKSHOP/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI SEJAK BERSTATUS DOSEN
NO TINGKATAN WAKTU STATUS
PELAKSANA
NAMA KEGIATAN (Internasional/Nasional (TGL, BULAN, DALAM TEMPAT
/Regional) TAHUN) (LEMBAGA)
KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
J.KETERLIBATAN DALAM ORGANISASI PROFESI
NO Nama Organisasi Tingkatan Status Dalam Tahun
Organisasi ..s/d
1
2
3
4
5
K.KETERLIBATAN DALAM ORGANISASI KEMASYARAKATAN:
NO Nama Organisasi Tingkatan Status Dalam Tahun
organisasi .s/d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L.KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT LAIN (SELAIN PENGURUS DAN ANGGOTA ORGANISASI
MASYARAKAT) DALAM TAHUN 2013
NO BENTUK VOLUME STATUS DALAM TEMPAT
KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
M.PRESTASI AKADEMIK YANG PERNAH DICAPAI
NO JENIS/BENTUK TAHUN BUKTI KET.
1
2
3
4
5
6
7
8
N.PRESTASI NON AKADEMIK YANG PERNAH DICAPAI
NO JENIS/BENTUK TAHUN BUKTI KET.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
O.PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH :
NO JENIS/BENTUK TAHUN PEMBERI BUKTI
PENGHARGAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
P.PERJALANAN KE LUAR NEGERI YANG PERNAH DILAKUKAN :
NO LAMA KET.
TEMPAT TUJUAN
PERJALANAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q. MAHASISWA STAIN YANG DILIBATKAN DALAM PENELITIAN
NO NAMA NIM/ PRODI JUDUL PENELITIAN TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R. MAHASISWA STAIN YANG DILIBATKAN DALAM PENGABDIAN MASRAKAT
NO NAMA NIM/ PRODI BENTUK/JENIS KEGIATAN TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Parepare, Juni 2014

()