PMK No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan JKN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 52 TAHUN 2016

TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4)

dan ayat (5) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor
28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, besaran kapitasi dan non kapitasi, Indonesian
Case Based Groups (INA-CBGs) dan non Indonesian Case
Based Groups (non INA-CBGs) ditinjau sekurang-
kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri;
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun
2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 12 tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, perlu
disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan
-2-
pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga

perlu disempurnakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan
Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 62)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 232);
-3-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang
dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya
disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan
kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.
4. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INA-
CBG untuk beberapa item pelayanan tertentu meliputi
alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit
kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses pengajuan
klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG.
-4-
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya

disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik untuk keperluan observasi, promotif,
preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
6. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang
selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan
yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,
dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
7. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang
selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan
hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.
8. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintah di bidang kesehatan.
BAB II
TARIF PADA FKTP
Bagian Kesatu
Tarif
Pasal 2
Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:
a. Tarif Kapitasi; dan
b. Tarif Non Kapitasi.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
-5-
b. promotif dan preventif;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif;
e. obat dan bahan medis habis pakai; dan
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pratama.
(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan kesehatan di luar lingkup pembayaran
kapitasi, yang meliputi:
a. pelayanan ambulans;
b. pelayanan obat program rujuk balik;
c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;
d. pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu
termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher
rahim;
e. rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis;
f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang
dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi
dan kewenangannya; dan
g. pelayanan Keluarga Berencana di FKTP.
Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
Pasal 4
(1) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan
berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS
Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
-6-
(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai

berikut:
a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara
sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan
Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per
bulan;
b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama,
praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara
sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai
dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per
peserta per bulan; dan
c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00
(dua ribu rupiah) per peserta per bulan.
(3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan
melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh
BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan
dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,
kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan,
dan komitmen pelayanan.
(4) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan
besaran Tarif Kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara
bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan
pertimbangan kriteria sumber daya manusia.
(5) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) meliputi ketersediaan dokter dan
ketersediaan dokter gigi.
-7-
(6) Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan

kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan sebagai
berikut:
a. bagi puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara:
1) kapitasi sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
per peserta per bulan apabila tidak memiliki
dokter dan tidak memiliki dokter gigi;
2) kapitasi sebesar Rp3.500,00 (tiga ribu lima
ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki dokter gigi dan tidak memiliki dokter;
3) kapitasi sebesar Rp4.500,00 (empat ribu lima
memiliki 1 (satu) orang dokter, tetapi tidak
memiliki dokter gigi;
4) kapitasi sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)
per peserta per bulan apabila memiliki 1 (satu)
orang dokter dan memiliki dokter gigi;
5) kapitasi sebesar Rp5.500,00 (lima ribu lima
memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter,
tetapi tidak memiliki dokter gigi; dan
6) kapitasi sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah)
per peserta per bulan apabila memiliki paling
sedikit 2 (dua) orang dokter, dan memiliki
dokter gigi.
b. bagi FKTP selain puskesmas:
1) dokter praktik mandiri memperoleh kapitasi
sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan, apabila memiliki 1 (satu)
orang dokter;
-8-
2) klinik Pratama atau fasilitas kesehatan yang

setara, memperoleh:
a. kapitasi sebesar Rp9.000,00 (sembilan ribu
rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan
tidak memiliki dokter gigi; atau
b. kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh
ribu rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan
memiliki dokter gigi.
3) rumah sakit kelas D Pratama memperoleh
kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu
rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki
minimal 2 (dua) orang dokter dan memiliki
dokter gigi.
Pasal 5
(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah
terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh FKTP
ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi khusus.
(2) Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang memiliki dokter ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan.
(3) Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) yang hanya memiliki bidan/perawat
ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan.
(4) Dalam hal jumlah peserta pada FKTP kurang dari 1000
(seribu) peserta, tarif kapitasi khusus sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dibayarkan minimal sejumlah
kapitasi untuk 1000 (seribu) peserta.
-9-
(5) Ketentuan mengenai FKTP pada daerah terpencil dan

kepulauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Bagian Ketiga
Tarif Non Kapitasi
Paragraf 1
Pelayanan Ambulans
Pasal 6
(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada
pelayanan ambulans darat dan ambulans air bagi pasien
dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya
ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan
dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada
daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada
satu wilayah.
Paragraf 2
Pelayanan Obat Program Rujuk Balik
Pasal 7
(1) Pelayanan obat program rujuk balik diberikan untuk
penyakit kronis meliputi diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke,
dan Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit
kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.
- 10 -
(2) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana

dimaksud Pasal 3 ayat (2) huruf b harus menggunakan
obat program rujuk balik yang tercantum dalam
Formularium Nasional.
(3) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana disebut
ayat (2) harus diberikan oleh ruang farmasi, apotek atau
instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
(4) Dalam hal ruang farmasi puskesmas belum dapat
melakukan pelayanan obat program rujuk balik
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelayanan obat
program rujuk balik di puskesmas obatnya disediakan
oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
(5) Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada
BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai
e- Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan
kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue.
(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) adalah sebagai berikut:
Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
<Rp50.000,00 0,28
Rp50.000,00
0,26
sampai dengan
Rp250.000,00
- 11 -
Faktor Pelayanan
Harga Dasar Satuan Obat
Kefarmasian
Rp250.000,00
0,21
sampai dengan
Rp500.000,00
Rp500.000,00
0,16
sampai dengan
Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00
0,11
sampai dengan
Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00
0,09
sampai dengan
Rp10.000.000,00
Rp10.000.000,00
0,07
Paragraf 3
Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik
Pasal 8
(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c,
terdiri atas:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP);
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP);
- 12 -
d. pemeriksaan HbA1c; dan

e. pemeriksaan kimia darah, meliputi :
1) microalbuminuria;
2) ureum ;
3) kreatinin;
4) kolesterol total;
5) kolesterol LDL;
6) kolesterol HDL; dan
7) trigliserida.
(2) Pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan penunjang
rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan:
a. pemeriksaan gula darah sewaktu, sesuai indikasi
medis;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP), 1 (satu) bulan
1 (satu) kali;
c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP), 1
(satu) bulan 1 (satu) kali;
d. pemeriksaan HbA1c, 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam)
bulan 1 (satu) kali; dan
e. pemeriksaan kimia darah, 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun.
(3) Tarif pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan
penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
(1) huruf d ditetapkan sebesar Rp 160.000,00 (seratus
enam puluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah).
- 13 -

(1) huruf e ditetapkan sebagai berikut:
a. microalbuminuria sebesar Rp120.000,00 (seratus
dua puluh ribu rupiah);
b. ureum sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah);
c. kreatinin sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu
rupiah);
d. kolesterol total sebesar Rp45.000,00 (empat puluh
lima ribu rupiah);
e. kolesterol LDL sebesar Rp60.000,00 (enam puluh
ribu rupiah);
f. kolesterol HDL sebesar Rp45.000,00 (empat puluh
lima ribu rupiah); dan
g. trigliserida sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu
rupiah).
Paragraf 4
Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu
Pasal 9
(1) Pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d
merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup Non
Kapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perndang-undangan.
(2) Dalam hal pelayanan penapisan (screening) kesehatan
tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap Smear,
dan gula darah, diberlakukan Tarif Non Kapitasi sebagai
berikut:
a. pemeriksaan IVA maksimal Rp25.000,00 (dua puluh
lima ribu rupiah);
- 14 -
b. pemeriksaan Pap Smear maksimal Rp125.000,00

(seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan
c. pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula
darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post
Prandial (GDPP) ditetapkan sebesar Rp10.000,00
(sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00
(dua puluh ribu rupiah).
(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus
pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus
lima puluh ribu rupiah).
Paragraf 5
Rawat Inap Tingkat Pertama
Pasal 10
(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan
dalam bentuk paket.
(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebesar Rp120.000,00 (seratus dua
puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp200.000,00 (dua
ratus ribu rupiah).
(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan
Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Paragraf 6
Pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana
Pasal 11
(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga
Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f
ditetapkan sebagai berikut :
- 15 -
a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam

bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus
ribu rupiah);
b. dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di
satu tempat maka dibayarkan per kunjungan,
sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah);
c. persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh
bidan, sebesar Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu
rupiah) dan yang dilakukan oleh dokter, sebesar
Rp800.000,00 (delapan ratus ribu rupiah);
d. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi
dasar di Puskesmas PONED, sebesar
Rp950.000,00 (sembilan ratus lima puluh ribu
rupiah);
e. pemeriksaan Post Natal Care (PNC)/neonatus
sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali
kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan
kedua (KF1-KN1danKF2-KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar
Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk
tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi
pelayanan yang pertama dalam kurun waktu
kunjungan;
f. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas
PONED, sebesar Rp175.000,00 (seratus tujuh
puluh lima ribu rupiah);
g. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan
dan/atau neonatal Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah); dan
h. pelayanan KB (Keluarga Berencana) :
1) pemasangan d a n / atau pencabutan
IUD/implant, sebesar Rp100.000,00 (seratus
ribu rupiah);
- 16 -
2) pelayanan suntik KB, sebesar Rp15.000,00

(lima belas ribu rupiah) setiap kali suntik;
3) penanganan komplikasi KB, sebesar
Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu
rupiah); dan
4) pelayanan Keluarga Berencana Metode
Operasi Pria (KBMOP)/vasektomi, sebesar
Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu
rupiah).
BAB III
TARIF PADA FKRTL
Pasal 12
Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi:
a. Tarif INA-CBG; dan
b. Tarif Non INA-CBG.
Pasal 13
(1) Tarif FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12
diberlakukan pada FKRTL yang melakukan pelayanan:
a. aministrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
dasar di unit gawat darurat;
c. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik
oleh dokter spesialis dan subspesialis;
d. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun
non-bedah sesuai dengan indikasi medis;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g. rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;
h. pelayanan darah;
- 17 -
i. pelayanan kedokteran forensik klinik;

j. pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada
pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak
termasuk peti jenazah);
k. pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi
interval, sepanjang tidak termasuk dibiayai oleh
pemerintah;
l. perawatan inap non-intensif; dan
m. perawatan inap di ruang intensif.
(2) Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi
seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang
digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non-
medis.
(3) Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa
pelayanan tertentu yaitu alat bantu kesehatan, obat
kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET scan.
Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG dilakukan
secara terpisah dari sistem INA-CBG.
(4) Daftar Tarif INA-CBG tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 14
(1) Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat
inap, dengan 6 (enam) kelompok tarif yaitu :
a. tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN)
Dr. Cipto Mangunkusumo;
b. tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais,
tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;
c. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A;
d. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B;
e. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C;
dan
- 18 -
f. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.

(2) Tarif INA- CBG terdiri dari 5 regional yaitu :
a. tarif regional 1 meliputi Provinsi Banten, DKI
Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa
Yogyakarta, dan Jawa Timur;
b. tarif regional 2 meliputi Provinsi Sumatra Barat,
Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, dan Nusa
Tenggara Barat;
c. tarif regional 3 meliputi Provinsi Nangro Aceh
Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu,
Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan
Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi
Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan dan
Gorontalo;
d. tarif regional 4 meliputi Provinsi Kalimantan Selatan,
Kalimantan Timur, Kalimantan Utara dan
Kalimantan Tengah; dan
e. tarif regional 5 meliputi Provinsi Nusa Tenggara
Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua dan Papua
Barat.
(3) Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top
up payment) untuk beberapa pelayanan tertentu yang
disebut Special Casemix Main Groups (CMG),terdiri dari :
a. special drugs;
b. special procedure;
c. special prosthese;
d. special investigation;
e. sub acute cases; dan
f. chronic cases.
(4) Pada tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri dari tarif rawat inap kelas 1, tarif rawat inap
kelas 2, dan tarif rawat inap kelas 3.
- 19 -
Pasal 15
(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a diberlakukan
kepada RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b diberlakukan
kepada Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, dan
Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf
e, dan huruf f diberlakukan kepada rumah sakit kelas A,
B, C, dan D sesuai peraturan yang berlaku.
(4) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit yang
sesuai dengan kelompok tarif INA-CBG, maka tarif rawat
jalan dan rawat inap disetarakan dengan kelompok tarif
INA-CBG rumah sakit kelas D.
Pasal 16
(1) Pada rumah sakit khusus, selain yang disebutkan dalam
Pasal 14 ayat (1) huruf b, terhadap pelayanan yang sesuai
kekhususannya berlaku kelompok tarif berdasarkan
kelas rumah sakit yang ditetapkan.
- 20 -
(2) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit

khusus di luar kekhususannya, berlaku kelompok tarif
INA-CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit
yang ditetapkan.
(3) Untuk pelayanan di luar kekhususan yang diberikan oleh
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan
Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, berlaku kelompok
tarif INA-CBG Rumah Sakit Pemerintah kelas A.
(4) Daftar pelayanan yang sesuai kekhususan pada beberapa
rumah sakit khusus diatur tersendiri melalui Peraturan
Menteri.
Pasal 17
(1) Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau
yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D.
(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau
yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh
persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari
standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas
D, yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS
Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjut terkait.
Pasal 18
(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada
FKRTL yang tidak bekerjasama yang melakukan
pelayanan gawat darurat kepada peserta Jaminan
Kesehatan Nasional.
(2) Klaim pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sesuai
tarif INA-CBG berdasarkan kelompok tarif INA-CBG
sesuai kelas rumah sakit yang ditetapkan.
- 21 -
Pasal 19
(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif
INA-CBG.
(2) Penggunaan consumables dan jasa pada pelayanan CAPD
dibayarkan sebesar Rp 7.500.000,00 (tujuh juta lima
ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA-CBG.
(3) Penggunaan transfer set pada pelayanan CAPD
dibayarkan sebesar Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh
ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG.
Pasal 20
(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum
untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
untuk:
a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
ayat (1) yang belum dirujuk balik ke FKTP; dan
b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan
FKRTL.
(3) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan
dengan cara :
a. sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan
minimal 7 (tujuh) hari; dan
b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat
diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta
diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan harus
tercantum pada Formularium Nasional.
(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,
diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
- 22 -
(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di

FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
mengacu pada harga dasar obat sesuai e-Catalogue
ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan
kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue
atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.
(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud
pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut:
Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan

Kefarmasian
<Rp50.000,00 0,28
Rp50.000,00 0,26
sampai dengan
Rp250.000,00
Rp250.000,00 0,21
sampai dengan
Rp500.000,00
Rp500.000,00 0,16
sampai dengan
Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00 0,11
sampai dengan
Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00 0,09
sampai dengan
Rp10.000.000,00
Rp10.000.000,00 0,07
- 23 -
Pasal 21
(1) Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan PET Scan
ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
sebagai tarif Non INA-CBG.
(2) Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET Scan,
ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
ditambah tarif paket INA-CBG.
Pasal 22
(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan
hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat
kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan
mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan
kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(3) Tarif rawat jalan dan rawat inap yang mendapatkan
pelayanan kemoterapi meliputi tarif INA-CBG dan tarif
obat kemoterapi.
(4) Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan
besarannya sesuai dengan e-Catalogue.
(5) Pengajuan klaim pada pelayanan thalassemia mayor baik
rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi
besi dilakukan 1 kali dalam 1 bulan.
(6) Pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap hemofilia A
dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah,
terdapat tambahan pembayaran (top up) yang termasuk
dalam Special CMG untuk Special Drugs seperti tersebut
pada pasal 14 ayat (3).
- 24 -
Pasal 23
(1) Tarif pelayanan rawat inap untuk pencangkokan ginjal
dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok ginjal,
tidak termasuk pendonor ginjal.
(2) Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan
ginjal meliputi komponen pelayanan medis, asuhan
keperawatan, ruang perawatan, pemeriksaan penunjang
yang dilakukan selama episode pencangkokan ginjal.
(3) Pelayanan rawat inap yang diberikan terhadap pendonor
ginjal untuk pencangkokan ginjal dijamin sesuai Tarif
INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan ginjal.
(4) Pemeriksaan penapisan (screening) yang dilakukan
terhadap donor dan resipien sebelum pencangkokan
ginjal dijamin dan dibayar sebagai paket pelayanan yang
terpisah dari paket pencangkokan ginjal.
Pasal 24
(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG
sebagai tarif Non INA-CBG.
(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:
- 25 -
ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN
1. PBI/Hak rawat
kelas 3: 1. Diberikan paling
Rp150.000,00 cepat 2 (dua)
2. Hak rawat tahun sekali
1 Kacamata kelas 2: 2. Indikasi medis
Rp200. 000,00 minimal:
3. Hak rawat -Sferis 0,5D
kelas 1: -Silindris 0,25D
Rp300.000,00
- 26 -
ALAT
KESEHATAN
Diberikan paling
Alat bantu Maksimal cepat 5 (lima) tahun
2
dengar Rp1.000.000,00 sekali atas indikasi
medis
1. Protesa alat
gerak adalah:
a. kaki palsu
Protesa alat Maksimal b. tangan palsu
3
gerak Rp2.500.000,00 2. Diberikan
paling cepat 5
(lima) tahun sekali
atas indikasi medis
- 27 -
ALAT
KESEHATAN
1. Diberikan
paling cepat 2 (dua)
tahun sekali atas
indikasi medis
untuk gigi yang
sama
4 Protesa gigi Maksimal
2. Full protesa gigi
Rp1.000.000,00
maksimal Rp
1.000.000,00
3. Masing-masing
rahang maksimal
Rp 500.000,00
- 28 -
ALAT
KESEHATAN
Diberikan paling
Korset
Maksimal cepat 2 (dua) tahun
5 tulang
Rp350.000,00 sekali atas indikasi
Belakang
medis
Diberikan paling
Maksimal cepat 2 (dua) tahun
6 Collarneck
medis
- 29 -
ALAT
KESEHATAN
Diberikan paling
Maksimal cepat 5 (lima) tahun
7 Kruk
medis
Paragraf 7
Pembayaran Selisih akibat peningkatan Kelas Perawatan
Pasal 25
(1) Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif paling
banyak sebesar rp 250.000 dari tariff INA CBG untuk
setiap episode rawat jalan.
(2) Peserta yang mengingin pelayanan rawat jalan eksekutif
harus membayar selisih antara tarif INA CBG dengan
besaran tariff pelayanan rawat jalan eksekutif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap
yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih
antara tariff INA CBG dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
- 30 -
(4) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dapat dilakukan
oleh:
a. peserta;
b. pemberi kerja; dan/atau
c. asuransi kesehatan tambahan.
BAB V
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 26
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, dalam keadaan
tertentu, klinik yang belum memenuhi persyaratan SDM
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan, dengan
ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran kapitasinya ditetapkan
sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah).
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
12 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 435) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 28
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
- 31 -
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 18 Oktober 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 26 Oktober 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1601

-32-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG's)
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Inap
NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1
1 A410I SEPTIKEMIA(RINGAN) 3,692,300 4,430,800 5,169,300

2 A410II SEPTIKEMIA(SEDANG) 6,308,000 7,569,600 8,831,200
3 A410III SEPTIKEMIA(BERAT) 8,505,200 10,206,300 11,907,300
4 A411I INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN) 4,476,900 5,372,300 6,267,700
5 A411II INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG) 6,371,900 7,646,300 8,920,700
6 A411III INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT) 8,819,300 10,583,200 12,347,100
7 A412I DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN) 2,919,700 3,503,700 4,087,600
8 A412II DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG) 5,040,000 6,048,000 7,055,900
9 A412III DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT) 7,261,700 8,714,000 10,166,300
10 A413I INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN) 2,069,600 2,483,500 2,897,400
11 A413II INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG) 3,657,500 4,389,000 5,120,500
12 A413III INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT) 4,389,000 5,266,800 6,144,600
13 A414I PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN) 2,318,600 2,782,300 3,246,000
14 A414II PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG) 3,901,100 4,681,300 5,461,500
15 A414III PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT) 4,681,300 5,617,600 6,553,800
16 A415I INFEKSIHIV(RINGAN) 19,006,000 22,807,200 26,608,400
17 A415II INFEKSIHIV(SEDANG) 23,668,800 28,402,500 33,136,300
18 A415III INFEKSIHIV(BERAT) 26,739,000 32,086,900 37,434,700
19 B101I PENCANGKOKANHATI(RINGAN) 52,403,400 62,884,100 73,364,800
20 B101II PENCANGKOKANHATI(SEDANG) 57,814,800 69,377,700 80,940,700
21 B101III PENCANGKOKANHATI(BERAT) 127,439,300 152,927,200 178,415,000
22 B110I PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN) 8,470,700 10,164,900 11,859,000
23 B110II PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG) 18,801,300 22,561,500 26,321,800
24 B110III PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT) 37,116,300 44,539,500 51,962,800
25 B111I PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN) 33,801,800 40,562,200 47,322,600
26 B111II PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG) 40,276,700 48,332,000 56,387,300
27 B111III PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT) 62,238,700 74,686,500 87,134,200
28 B112I CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN) 9,946,700 11,936,000 13,925,400
29 B112II CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG) 11,062,500 13,275,000 15,487,500
30 B112III CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT) 17,306,000 20,767,200 24,228,400
31 B113I PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN) 7,922,600 9,507,200 11,091,700
32 B113II PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG) 13,035,700 15,642,900 18,250,000
33 B113III PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT) 16,867,100 20,240,500 23,613,900
34 B114I CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN) 20,757,200 24,908,700 29,060,100
35 B114II CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG) 21,800,900 26,161,100 30,521,300
36 B114III CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT) 38,591,400 46,309,700 54,028,000
37 B410I SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN) 3,368,100 4,041,800 4,715,400
38 B410II SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG) 5,376,500 6,451,800 7,527,100
39 B410III SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT) 7,417,100 8,900,500 10,383,900
40 B411I TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN) 7,101,300 8,521,600 9,941,800
41 B411II TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG) 9,941,900 11,930,300 13,918,700
42 B411III TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT) 12,044,500 14,453,400 16,862,300
43 B412I GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN) 6,420,400 7,704,400 8,988,500
44 B412II GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG) 9,142,400 10,970,800 12,799,300
45 B412III GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT) 13,601,800 16,322,200 19,042,500
46 B413I GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN) 6,124,500 7,349,400 8,574,300
47 B413II GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG) 7,134,800 8,561,700 9,988,700
48 B413III GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT) 9,828,800 11,794,500 13,760,300
49 B414I GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN) 6,118,000 7,341,600 8,565,200
50 B414II GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG) 7,137,400 8,564,900 9,992,300
51 B414III GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT) 9,560,700 11,472,800 13,385,000
52 C410I LEUKEMIAAKUT(RINGAN) 12,391,300 14,869,600 17,347,800
53 C410II LEUKEMIAAKUT(SEDANG) 19,928,600 23,914,300 27,900,100
54 C410III LEUKEMIAAKUT(BERAT) 37,339,800 44,807,700 52,275,700
55 C411I LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN) 6,450,100 7,740,100 9,030,100
56 C411II LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG) 8,631,100 10,357,300 12,083,600
57 C411III LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT) 13,270,500 15,924,600 18,578,700
-33-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
58 C412I RADIOTERAPI(RINGAN) 4,294,700 5,153,600 6,012,500

59 C412II RADIOTERAPI(SEDANG) 8,458,800 10,150,600 11,842,300
60 C412III RADIOTERAPI(BERAT) 21,724,600 26,069,500 30,414,400
61 C413I KEMOTERAPI(RINGAN) 3,228,700 3,874,500 4,520,200
62 C413II KEMOTERAPI(SEDANG) 6,076,500 7,291,700 8,507,000
63 C413III KEMOTERAPI(BERAT) 8,225,500 9,870,600 11,515,700
64 C414I TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN) 5,364,600 6,437,600 7,510,500
65 C414II TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG) 7,525,500 9,030,600 10,535,700
66 C414III TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT) 11,212,800 13,455,400 15,698,000
67 D110I PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN) 32,411,600 38,893,900 45,376,300
68 D110II PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG) 49,365,200 59,238,200 69,111,200
69 D110III PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT) 70,745,600 84,894,800 99,043,900
70 D111I PROSEDURLIMPA(RINGAN) 8,677,900 10,413,500 12,149,100
71 D111II PROSEDURLIMPA(SEDANG) 22,158,700 26,590,500 31,022,200
72 D111III PROSEDURLIMPA(BERAT) 28,796,100 34,555,400 40,314,600
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
73 D120I (RINGAN) 7,522,700 9,027,300 10,531,800
74 D120II (SEDANG) 20,731,600 24,877,900 29,024,200
75 D120III (BERAT) 32,886,300 39,463,600 46,040,800
76 D410I AGRANULOSITOSIS(RINGAN) 2,972,800 3,567,300 4,161,900
77 D410II AGRANULOSITOSIS(SEDANG) 4,878,600 5,854,300 6,830,100
78 D410III AGRANULOSITOSIS(BERAT) 7,675,200 9,210,300 10,745,300
79 D411I GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN) 5,889,300 7,067,100 8,245,000
80 D411II GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG) 10,582,800 12,699,400 14,815,900
81 D411III GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT) 14,538,200 17,445,800 20,353,400
82 D412I KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN) 5,077,400 6,092,800 7,108,300
83 D412II KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG) 7,042,400 8,450,900 9,859,400
84 D412III KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 10,813,900 12,976,700 15,139,500
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
85 D413I (RINGAN) 4,351,200 5,221,400 6,091,700
86 D413II (SEDANG) 6,158,400 7,390,100 8,621,800
87 D413III GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 7,876,800 9,452,100 11,027,500

GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
88 D414I (RINGAN) 4,666,800 5,600,200 6,533,600
89 D414II (SEDANG) 7,640,800 9,168,900 10,697,100
90 D414III (BERAT) 9,345,500 11,214,600 13,083,600
91 E101I PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN) 9,302,800 11,163,400 13,023,900
92 E101II PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG) 12,699,700 15,239,600 17,779,600
93 E101III PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT) 30,620,300 36,744,300 42,868,400
94 E110I PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN) 9,671,900 11,606,300 13,540,600
95 E110II PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG) 13,425,700 16,110,900 18,796,000
96 E110III PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT) 25,365,600 30,438,700 35,511,900
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
97 E120I (RINGAN) 10,949,300 13,139,200 15,329,100
98 E120II (SEDANG) 14,737,500 17,685,000 20,632,500
99 E120III PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT) 20,311,300 24,373,600 28,435,800
100 E410I PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN) 3,874,900 4,649,900 5,424,900
101 E410II PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG) 7,505,100 9,006,100 10,507,100
102 E410III PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT) 12,575,600 15,090,800 17,605,900
103 E411I HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN) 4,304,400 5,165,300 6,026,200
104 E411II HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG) 6,562,400 7,874,900 9,187,400
105 E411III HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT) 8,892,500 10,671,000 12,449,600
106 E412I GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN) 4,945,700 5,934,800 6,923,900
107 E412II GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG) 8,564,700 10,277,700 11,990,600
108 E412III GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT) 10,152,300 12,182,800 14,213,300
109 E413I GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN) 5,385,700 6,462,800 7,539,900
110 E413II GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG) 7,889,000 9,466,900 11,044,700
111 E413III GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT) 10,312,500 12,375,100 14,437,600
112 F410I SCHIZOFRENIA(RINGAN) 5,460,700 6,552,800 7,645,000
113 F410II SCHIZOFRENIA(SEDANG) 6,276,000 7,531,200 8,786,400
114 F410III SCHIZOFRENIA(BERAT) 7,531,100 9,037,300 10,543,500
115 F411I DEPRESIMAYOR(RINGAN) 5,545,400 6,654,500 7,763,600
-34-

Rawat Inap
116 F411II DEPRESIMAYOR(SEDANG) 6,461,000 7,753,200 9,045,400

117 F411III DEPRESIMAYOR(BERAT) 8,285,400 9,942,500 11,599,500
118 F412I GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN) 3,039,800 3,647,700 4,255,700
119 F412II GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG) 4,321,600 5,186,000 6,050,300
120 F412III GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT) 9,388,500 11,266,200 13,143,900
121 F413I GANGGUANBIPOLAR(RINGAN) 4,467,000 5,360,400 6,253,800
122 F413II GANGGUANBIPOLAR(SEDANG) 5,894,300 7,073,100 8,252,000
123 F413III GANGGUANBIPOLAR(BERAT) 7,630,900 9,157,100 10,683,300
124 F414I DEPRESI(RINGAN) 2,548,600 3,058,300 3,568,100
125 F414II DEPRESI(SEDANG) 3,269,000 3,922,800 4,576,500
126 F414III DEPRESI(BERAT) 4,398,700 5,278,400 6,158,100
127 F415I FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN) 4,058,900 4,870,600 5,682,400
128 F415II FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG) 6,048,200 7,257,900 8,467,500
129 F415III FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT) 7,985,500 9,582,700 11,179,800
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
130 F416I (RINGAN) 7,986,000 9,583,200 11,180,400
131 F416II (SEDANG) 9,285,000 11,142,000 12,999,000
132 F416III (BERAT) 12,393,900 14,872,700 17,351,500
133 F417I GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN) 1,886,000 2,263,200 2,640,400
134 F417II GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG) 5,527,600 6,633,100 7,738,600
135 F417III GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT) 5,897,400 7,076,900 8,256,400
136 F418I GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN) 6,939,200 8,327,100 9,714,900
137 F418II GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG) 7,635,100 9,162,200 10,689,200
138 F418III GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT) 11,770,100 14,124,100 16,478,200
139 F419I GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN) 5,303,200 6,363,800 7,424,500
140 F419II GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG) 6,791,000 8,149,200 9,507,400
141 F419III GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT) 8,454,700 10,145,700 11,836,600
142 G101I PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN) 22,496,700 26,996,100 31,495,400
143 G101II PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG) 32,265,700 38,718,900 45,172,000
144 G101III PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT) 52,789,400 63,347,300 73,905,200
145 G110I KRANIOTOMI(RINGAN) 34,978,400 41,974,100 48,969,800
146 G110II KRANIOTOMI(SEDANG) 42,839,900 51,407,800 59,975,800
147 G110III KRANIOTOMI(BERAT) 52,644,400 63,173,200 73,702,100
148 G111I PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN) 17,216,700 20,660,100 24,103,400
149 G111II PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG) 31,476,200 37,771,500 44,066,700
150 G111III PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT) 50,581,000 60,697,100 70,813,300
151 G112I PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN) 7,188,600 8,626,300 10,064,000
152 G112II PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG) 13,475,400 16,170,400 18,865,500
153 G112III PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT) 18,364,300 22,037,100 25,710,000
154 G113I PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN) 2,168,600 2,602,300 3,036,000
155 G113II PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG) 5,823,700 6,988,500 8,153,200
156 G113III PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT) 13,141,000 15,769,100 18,397,300
157 G120I PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 12,174,300 14,609,200 17,044,000
158 G120II PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 18,421,700 22,106,000 25,790,300
159 G120III PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT) 31,412,300 37,694,700 43,977,200
160 G130I PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN) 30,329,400 36,395,200 42,461,100
161 G130II PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG) 40,891,400 49,069,700 57,248,000
162 G130III PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT) 61,405,600 73,686,700 85,967,800
163 G410I KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN) 6,170,600 7,404,800 8,638,900
164 G410II KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG) 7,542,600 9,051,100 10,559,600
165 G410III KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT) 10,349,700 12,419,700 14,489,600
166 G411I TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN) 6,459,700 7,751,600 9,043,500
167 G411II TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG) 8,580,900 10,297,100 12,013,200
168 G411III TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT) 12,608,200 15,129,900 17,651,500
169 G412I SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN) 7,166,300 8,599,500 10,032,800
170 G412II SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG) 9,051,500 10,861,800 12,672,100
171 G412III SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT) 13,146,200 15,775,400 18,404,600
172 G413I PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN) 4,304,900 5,165,800 6,026,800
173 G413II PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG) 7,506,900 9,008,200 10,509,600
174 G413III PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT) 8,903,300 10,684,000 12,464,600
175 G414I KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN) 7,302,700 8,763,300 10,223,800
176 G414II KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG) 9,763,200 11,715,800 13,668,500
177 G414III KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT) 12,254,000 14,704,800 17,155,600
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
178 G415I PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN) 5,967,000 7,160,400 8,353,700
179 G415II PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG) 7,121,300 8,545,500 9,969,800
-35-

Rawat Inap
180 G415III PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT) 10,051,100 12,061,300 14,071,500
181 G416I ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN) 4,919,000 5,902,700 6,886,500
182 G416II ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG) 6,530,600 7,836,700 9,142,800
183 G416III ISKEMIKTRANSIENT(BERAT) 9,300,100 11,160,100 13,020,100
184 G417I GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 6,551,700 7,862,100 9,172,400
185 G417II GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 8,590,700 10,308,900 12,027,000
186 G417III GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT) 10,794,700 12,953,600 15,112,500
187 G418I INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN) 6,452,400 7,742,900 9,033,400
188 G418II INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG) 8,624,900 10,349,900 12,074,900
189 G418III INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT) 9,650,600 11,580,800 13,510,900
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
190 G419I MENINGITISVIRUS)(RINGAN) 5,383,400 6,460,100 7,536,800
191 G419II MENINGITISVIRUS)(SEDANG) 9,099,200 10,919,100 12,738,900
192 G419III MENINGITISVIRUS)(BERAT) 11,946,900 14,336,300 16,725,700
193 G420I MENINGITISVIRUS(RINGAN) 3,766,000 4,519,200 5,272,300
194 G420II MENINGITISVIRUS(SEDANG) 5,323,900 6,388,700 7,453,500
195 G420III MENINGITISVIRUS(BERAT) 8,793,800 10,552,600 12,311,300
196 G421I KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN) 3,921,600 4,706,000 5,490,300
197 G421II KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG) 6,637,500 7,964,900 9,292,400
198 G421III KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT) 7,800,500 9,360,600 10,920,800
199 G422I SERANGANKEJANG(RINGAN) 2,938,100 3,525,700 4,113,300
200 G422II SERANGANKEJANG(SEDANG) 5,203,400 6,244,000 7,284,700
201 G422III SERANGANKEJANG(BERAT) 8,207,900 9,849,400 11,491,000
202 G423I MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN) 3,860,500 4,632,600 5,404,700
203 G423II MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG) 4,843,600 5,812,300 6,781,000
204 G423III MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT) 6,896,100 8,275,300 9,654,500
205 G424I TRAUMAKEPALA(RINGAN) 4,300,000 5,160,000 6,020,000
206 G424II TRAUMAKEPALA(SEDANG) 5,372,200 6,446,700 7,521,100
207 G424III TRAUMAKEPALA(BERAT) 8,950,000 10,740,000 12,530,000
208 G425I GEGAROTAK(RINGAN) 3,674,300 4,409,100 5,144,000
209 G425II GEGAROTAK(SEDANG) 4,646,500 5,575,800 6,505,100
210 G425III GEGAROTAK(BERAT) 6,157,600 7,389,100 8,620,600
211 G426I GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN) 4,189,000 5,026,800 5,864,500
212 G426II GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG) 4,873,100 5,847,700 6,822,300
213 G426III GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT) 7,286,700 8,744,100 10,201,400
214 H120I PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN) 12,391,000 14,869,200 17,347,500
215 H120II PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG) 13,694,000 16,432,800 19,171,600
216 H120III PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT) 18,623,100 22,347,700 26,072,300
217 H130I PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN) 8,443,400 10,132,100 11,820,800
218 H130II PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG) 10,490,100 12,588,100 14,686,200
219 H130III PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT) 14,692,900 17,631,500 20,570,100
220 H410I INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN) 4,476,900 5,372,200 6,267,600
221 H410II INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG) 6,074,200 7,289,000 8,503,800
222 H410III INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT) 11,939,100 14,326,900 16,714,700
223 H411I GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN) 4,292,900 5,151,400 6,010,000
224 H411II GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG) 4,896,900 5,876,200 6,855,600
225 H411III GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT) 7,012,000 8,414,400 9,816,800
226 H412I GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN) 5,061,300 6,073,600 7,085,900
227 H412II GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG) 6,047,400 7,256,800 8,466,300
228 H412III GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT) 10,134,300 12,161,200 14,188,000
229 I101I TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN) 67,982,700 81,579,200 95,175,800
230 I101II TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG) 69,478,300 83,373,900 97,269,600
231 I101III TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT) 109,670,500 131,604,600 153,538,800
232 I102I PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN) 37,716,500 45,259,800 52,803,100
233 I102II PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG) 48,653,800 58,384,600 68,115,400
234 I102III PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT) 59,968,900 71,962,700 83,956,500
235 I103I OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN) 35,570,700 42,684,900 49,799,000
236 I103II OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG) 49,308,400 59,170,100 69,031,800
237 I103III OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT) 62,576,200 75,091,400 87,606,600
238 I104I PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 53,603,100 64,323,800 75,044,400
239 I104II PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 84,600,300 101,520,300 118,440,400
240 I104III PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 135,148,300 162,178,000 189,207,700
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
241 I105I JANTUNG(RINGAN) 88,792,200 106,550,600 124,309,100
242 I105II JANTUNG(SEDANG) 108,523,800 130,228,600 151,933,300
-36-

Rawat Inap
243 I105III JANTUNG(BERAT) 147,987,000 177,584,400 207,181,800
244 I106I PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN) 50,706,800 60,848,200 70,989,500
245 I106II PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG) 73,453,000 88,143,600 102,834,200
246 I106III PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT) 87,642,900 105,171,500 122,700,100
247 I107I PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 78,926,400 94,711,700 110,497,000
248 I107II PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 98,658,000 118,389,600 138,121,200
249 I107III PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 147,987,000 177,584,400 207,181,800
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
250 I111I (RINGAN) 5,910,300 7,092,400 8,274,400
251 I111II (SEDANG) 6,571,700 7,886,000 9,200,300
252 I111III (BERAT) 8,744,900 10,493,900 12,242,800
253 I112I PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN) 17,012,700 20,415,200 23,817,700
254 I112II PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG) 27,785,100 33,342,100 38,899,200
255 I112III PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT) 36,555,500 43,866,600 51,177,700
256 I113I PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN) 16,502,100 19,802,500 23,102,900
257 I113II PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG) 21,975,900 26,371,000 30,766,200
258 I113III PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT) 27,102,300 32,522,800 37,943,200
259 I114I PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN) 33,775,600 40,530,800 47,285,900
260 I114II PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG) 41,978,200 50,373,800 58,769,400
261 I114III PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT) 55,005,900 66,007,000 77,008,200
262 I115I KATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 6,416,400 7,699,700 8,983,000
263 I115II KATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 8,960,400 10,752,400 12,544,500
264 I115III KATETERISASIJANTUNG(BERAT) 17,254,100 20,705,000 24,155,800
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
265 I116I PENGGANTIANALAT(RINGAN) 16,633,600 19,960,400 23,287,100
266 I116II PENGGANTIANALAT(SEDANG) 37,635,200 45,162,300 52,689,300
267 I116III PENGGANTIANALAT(BERAT) 43,411,700 52,094,000 60,776,300
268 I117I LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 19,260,200 23,112,200 26,964,300
269 I117II LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 24,115,600 28,938,700 33,761,800
270 I117III LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 29,830,600 35,796,700 41,762,800
271 I120I PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN) 21,709,500 26,051,400 30,393,300
272 I120II PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG) 27,121,200 32,545,400 37,969,600
273 I120III PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT) 28,509,900 34,211,900 39,913,900
274 I130I PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN) 16,422,000 19,706,400 22,990,800
275 I130II PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG) 34,161,500 40,993,800 47,826,100
276 I130III PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT) 52,938,000 63,525,600 74,113,200
277 I140I PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN) 15,155,800 18,186,900 21,218,100
278 I140II PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG) 37,467,700 44,961,200 52,454,700
279 I140III PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT) 50,044,100 60,052,900 70,061,700
280 I410I INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN) 5,712,800 6,855,400 7,998,000
281 I410II INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG) 10,200,900 12,241,100 14,281,300
282 I410III INFARKMYOKARDAKUT(BERAT) 14,698,100 17,637,700 20,577,400
283 I411I ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN) 8,789,200 10,547,000 12,304,800
284 I411II ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG) 10,876,700 13,052,000 15,227,300
285 I411III ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT) 20,120,700 24,144,800 28,168,900
286 I412I KEGAGALANJANTUNG(RINGAN) 4,811,900 5,774,300 6,736,700
287 I412II KEGAGALANJANTUNG(SEDANG) 5,577,700 6,693,200 7,808,800
288 I412III KEGAGALANJANTUNG(BERAT) 6,693,200 8,031,800 9,370,500
289 I413I THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 5,141,500 6,169,900 7,198,200
290 I413II THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 9,180,800 11,017,000 12,853,200
291 I413III THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 13,228,300 15,874,000 18,519,600
292 I414I CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN) 4,855,300 5,826,400 6,797,400
293 I414II CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG) 5,022,400 6,026,900 7,031,300
294 I414III CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT) 8,804,300 10,565,100 12,326,000
295 I415I PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN) 4,722,500 5,667,000 6,611,500
296 I415II PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG) 8,905,200 10,686,200 12,467,300
297 I415III PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT) 10,686,300 12,823,600 14,960,800
298 I416I ATHEROSKLEROSIS(RINGAN) 2,918,500 3,502,200 4,085,900
299 I416II ATHEROSKLEROSIS(SEDANG) 4,686,400 5,623,700 6,561,000
300 I416III ATHEROSKLEROSIS(BERAT) 5,623,700 6,748,400 7,873,200
301 I417I HIPERTENSI(RINGAN) 1,948,600 2,338,300 2,728,000
302 I417II HIPERTENSI(SEDANG) 3,144,400 3,773,300 4,402,200
303 I417III HIPERTENSI(BERAT) 4,402,200 5,282,600 6,163,100
304 I418I PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN) 5,910,900 7,093,100 8,275,300
305 I418II PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG) 8,999,600 10,799,500 12,599,500
-37-

Rawat Inap
306 I418III PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT) 12,218,500 14,662,200 17,105,900

307 I419I GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN) 5,702,900 6,843,400 7,984,000
308 I419II GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG) 8,902,500 10,683,000 12,463,500
309 I419III GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT) 10,627,900 12,753,400 14,879,000
310 I420I ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN) 5,938,300 7,126,000 8,313,700
311 I420II ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG) 6,858,800 8,230,600 9,602,300
312 I420III ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT) 10,255,300 12,306,400 14,357,500
313 I421I SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN) 3,999,300 4,799,100 5,599,000
314 I421II SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG) 5,067,100 6,080,500 7,094,000
315 I421III SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT) 7,313,800 8,776,600 10,239,400
316 I422I KARDIOMIOPATHI(RINGAN) 3,593,200 4,311,900 5,030,500
317 I422II KARDIOMIOPATHI(SEDANG) 4,473,000 5,367,600 6,262,200
318 I422III KARDIOMIOPATHI(BERAT) 6,538,200 7,845,800 9,153,400
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
319 I423I KARDIOVASKULER(RINGAN) 4,874,500 5,849,400 6,824,400
320 I423II KARDIOVASKULER(SEDANG) 5,984,500 7,181,400 8,378,400
321 I423III KARDIOVASKULER(BERAT) 11,693,400 14,032,100 16,370,800
322 I424I GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN) 3,166,800 3,800,200 4,433,600
323 I424II GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG) 7,292,400 8,750,800 10,209,300
324 I424III GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT) 9,219,900 11,063,900 12,907,800
325 J101I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN) 100,339,200 120,407,000 140,474,900
326 J101II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG) 113,552,500 136,263,000 158,973,500
327 J101III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT) 155,756,800 186,908,100 218,059,500
328 J102I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN) 65,459,200 78,551,000 91,642,900
329 J102II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG) 82,596,800 99,116,100 115,635,500
330 J102III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT) 96,626,500 115,951,800 135,277,100
331 J110I PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN) 12,761,500 15,313,800 17,866,100
332 J110II PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG) 25,823,000 30,987,600 36,152,200
333 J110III PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT) 26,836,500 32,203,800 37,571,100
334 J120I PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN) 35,155,800 42,186,900 49,218,100
335 J120II PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG) 36,812,800 44,175,300 51,537,900
336 J120III PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT) 41,428,000 49,713,600 57,999,200
337 J130I PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN) 10,649,800 12,779,800 14,909,800
338 J130II PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG) 19,292,000 23,150,400 27,008,900
339 J130III PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT) 55,685,800 66,822,900 77,960,100
340 J410I KISTAFIBROSIS(RINGAN) 3,139,300 3,767,200 4,395,000
341 J410II KISTAFIBROSIS(SEDANG) 6,483,500 7,780,200 9,076,900
342 J410III KISTAFIBROSIS(BERAT) 9,808,600 11,770,300 13,732,000
343 J411I KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN) 3,884,000 4,660,800 5,437,600
344 J411II KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG) 5,409,600 6,491,600 7,573,500
345 J411III KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT) 7,251,100 8,701,300 10,151,500
346 J412I EMBOLIPARU(RINGAN) 6,597,000 7,916,400 9,235,700
347 J412II EMBOLIPARU(SEDANG) 7,509,700 9,011,600 10,513,600
348 J412III EMBOLIPARU(BERAT) 10,485,600 12,582,700 14,679,800
349 J413I TRAUMADADA(RINGAN) 5,832,800 6,999,400 8,166,000
350 J413II TRAUMADADA(SEDANG) 8,119,100 9,742,900 11,366,800
351 J413III TRAUMADADA(BERAT) 15,147,600 18,177,100 21,206,700
352 J414I TUMORPARU(RINGAN) 6,430,800 7,717,000 9,003,100
353 J414II TUMORPARU(SEDANG) 10,464,800 12,557,800 14,650,700
354 J414III TUMORPARU(BERAT) 12,380,900 14,857,100 17,333,300
355 J415I PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN) 4,653,400 5,584,100 6,514,700
356 J415II PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG) 7,706,000 9,247,200 10,788,400
357 J415III PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT) 13,996,400 16,795,700 19,594,900
358 J416I SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN) 3,877,200 4,652,700 5,428,100
359 J416II SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG) 7,552,200 9,062,700 10,573,100
360 J416III SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT) 12,890,700 15,468,800 18,046,900
361 J417I PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN) 5,373,500 6,448,300 7,523,000
362 J417II PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG) 6,435,000 7,722,000 9,009,000
363 J417III PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT) 8,444,600 10,133,500 11,822,500
364 J418I ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN) 2,388,500 2,866,300 3,344,000
365 J418II ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG) 4,553,700 5,464,400 6,375,100
366 J418III ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT) 6,471,000 7,765,200 9,059,400
367 J419I PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN) 6,811,900 8,174,300 9,536,700
368 J419II PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG) 7,725,100 9,270,200 10,815,200
369 J419III PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT) 8,531,500 10,237,800 11,944,100
370 J420I PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN) 5,418,800 6,502,600 7,586,300
371 J420II PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG) 7,508,300 9,010,000 10,511,600
372 J420III PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT) 8,802,100 10,562,500 12,322,900
-38-

Rawat Inap
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
373 J421I (RINGAN) 3,095,900 3,715,100 4,334,200
374 J421II (SEDANG) 6,913,000 8,295,600 9,678,300
375 J421III GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT) 13,022,900 15,627,500 18,232,100
376 K110I PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN) 11,569,100 13,882,900 16,196,800
377 K110II PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG) 14,539,100 17,446,900 20,354,700
378 K110III PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT) 17,040,300 20,448,300 23,856,400
379 K111I ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN) 10,864,800 13,037,800 15,210,800
380 K111II ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG) 14,264,200 17,117,000 19,969,900
381 K111III ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT) 28,194,500 33,833,400 39,472,300
382 K112I PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN) 4,854,200 5,825,100 6,795,900
383 K112II PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG) 6,313,500 7,576,200 8,838,900
384 K112III PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT) 12,508,000 15,009,600 17,511,200
385 K113I PROSEDURAPPENDIK(RINGAN) 5,474,600 6,569,500 7,664,400
386 K113II PROSEDURAPPENDIK(SEDANG) 6,022,100 7,226,500 8,430,900
387 K113III PROSEDURAPPENDIK(BERAT) 9,624,500 11,549,400 13,474,300
388 K114I PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN) 7,995,900 9,595,000 11,194,200
389 K114II PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG) 9,371,000 11,245,200 13,119,400
390 K114III PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT) 16,359,000 19,630,800 22,902,600
391 K120I PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN) 17,202,800 20,643,400 24,084,000
392 K120II PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG) 24,028,500 28,834,200 33,639,900
393 K120III PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT) 35,084,200 42,101,000 49,117,900
394 K130I PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN) 10,173,600 12,208,400 14,243,100
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
395 K130II (SEDANG) 18,068,100 21,681,800 25,295,400
396 K130III PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT) 24,862,000 29,834,400 34,806,900
397 K140I PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 11,351,400 13,621,700 15,892,000
398 K140II PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 12,515,400 15,018,400 17,521,500
399 K140III PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 21,209,000 25,450,800 29,692,600
400 K150I PROSEDURANAL(RINGAN) 8,673,600 10,408,400 12,143,100
401 K150II PROSEDURANAL(SEDANG) 11,263,800 13,516,600 15,769,300
402 K150III PROSEDURANAL(BERAT) 15,917,800 19,101,400 22,284,900
403 K410I TUMORPENCERNAAN(RINGAN) 7,160,500 8,592,600 10,024,700
404 K410II TUMORPENCERNAAN(SEDANG) 10,288,600 12,346,400 14,404,100
405 K410III TUMORPENCERNAAN(BERAT) 15,684,500 18,821,400 21,958,300
406 K411I GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN) 2,370,600 2,844,700 3,318,800
407 K411II GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG) 4,669,500 5,603,400 6,537,300
408 K411III GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT) 5,603,400 6,724,100 7,844,800
409 K412I GANGGUANESOFAGUS(RINGAN) 4,304,400 5,165,300 6,026,200
410 K412II GANGGUANESOFAGUS(SEDANG) 5,792,400 6,950,900 8,109,400
411 K412III GANGGUANESOFAGUS(BERAT) 9,582,500 11,499,000 13,415,500
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
412 K413I BESAR(RINGAN) 5,802,600 6,963,100 8,123,600
413 K413II BESAR(SEDANG) 7,506,000 9,007,200 10,508,500
414 K413III BESAR(BERAT) 11,561,700 13,874,000 16,186,400
415 K414I GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN) 3,311,000 3,973,200 4,635,400
416 K414II GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG) 4,444,400 5,333,300 6,222,200
417 K414III GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT) 7,131,600 8,557,900 9,984,200
418 K415I OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN) 4,719,400 5,663,300 6,607,200
419 K415II OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG) 7,268,400 8,722,100 10,175,800
420 K415III OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT) 10,345,700 12,414,800 14,483,900
421 K416I INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN) 4,274,000 5,128,900 5,983,700
422 K416II INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG) 5,125,800 6,150,900 7,176,100
423 K416III INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT) 5,981,000 7,177,200 8,373,400
424 K417I NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN) 1,996,600 2,395,900 2,795,200
425 K417II NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG) 2,458,900 2,950,700 3,442,500
426 K417III NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT) 2,950,600 3,540,700 4,130,800
427 K418I GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 1,759,500 2,111,400 2,463,300
428 K418II GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 2,969,200 3,563,000 4,156,900
429 K418III GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 3,563,000 4,275,600 4,988,200
430 L120I PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN) 27,427,800 32,913,400 38,399,000
431 L120II PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG) 41,401,600 49,681,900 57,962,200
432 L120III PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT) 55,319,300 66,383,100 77,447,000
433 L130I PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN) 12,940,700 15,528,800 18,117,000
434 L130II PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG) 22,205,400 26,646,500 31,087,600
435 L130III PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT) 27,568,400 33,082,100 38,595,700
436 L140I PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN) 7,252,200 8,702,700 10,153,100
-39-

Rawat Inap
437 L140II PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG) 14,546,400 17,455,700 20,365,000

438 L140III PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT) 24,484,900 29,381,800 34,278,800
439 L150I PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN) 9,520,800 11,424,900 13,329,100
440 L150II PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG) 15,322,700 18,387,200 21,451,700
441 L150III PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT) 21,917,600 26,301,100 30,684,600
442 L410I PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN) 2,490,200 2,988,200 3,486,300
443 L410II PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG) 2,890,500 3,468,500 4,046,600
444 L410III PENYAKITKULITMAYOR(BERAT) 3,355,000 4,026,000 4,697,000
445 L411I TUMORPAYUDARA(RINGAN) 5,214,900 6,257,800 7,300,800
446 L411II TUMORPAYUDARA(SEDANG) 7,167,400 8,600,900 10,034,300
447 L411III TUMORPAYUDARA(BERAT) 16,286,500 19,543,800 22,801,100
448 L412I PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN) 2,476,600 2,971,900 3,467,200
449 L412II PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG) 3,275,600 3,930,800 4,585,900
450 L412III PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT) 10,831,200 12,997,400 15,163,600
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
451 L413I (RINGAN) 2,637,100 3,164,500 3,691,900
452 L413II (SEDANG) 4,296,000 5,155,200 6,014,300
453 L413III TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT) 8,534,100 10,240,900 11,947,800
454 L414I GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN) 4,288,600 5,146,300 6,004,000
455 L414II GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG) 6,441,600 7,730,000 9,018,300
456 L414III GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT) 9,080,200 10,896,300 12,712,300
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
457 M101I (RINGAN) 15,159,800 18,191,700 21,223,700
458 M101II (SEDANG) 21,547,500 25,857,000 30,166,500
459 M101III (BERAT) 30,267,800 36,321,400 42,374,900
460 M102I AMPUTASI(RINGAN) 13,436,300 16,123,600 18,810,800
461 M102II AMPUTASI(SEDANG) 22,041,800 26,450,100 30,858,500
462 M102III AMPUTASI(BERAT) 37,448,400 44,938,100 52,427,800
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
463 M103I BELAKANG(RINGAN) 53,709,800 64,451,800 75,193,700
464 M103II BELAKANG(SEDANG) 62,821,500 75,385,700 87,950,000
465 M103III BELAKANG(BERAT) 77,752,000 93,302,400 108,852,800
466 M104I PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN) 27,507,800 33,009,400 38,511,000
467 M104II PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG) 35,339,600 42,407,500 49,475,400
468 M104III PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT) 42,284,700 50,741,600 59,198,500
469 M105I PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN) 10,696,100 12,835,300 14,974,500
470 M105II PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG) 17,301,300 20,761,500 24,221,800
471 M105III PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT) 22,100,200 26,520,200 30,940,300
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
475 M110I PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN) 23,102,300 27,722,800 32,343,200
476 M110II PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG) 55,236,600 66,283,900 77,331,300
477 M110III PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT) 119,140,200 142,968,300 166,796,300
478 M120I PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN) 18,002,300 21,602,800 25,203,200
479 M120II PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG) 22,999,800 27,599,700 32,199,700
480 M120III PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT) 57,262,500 68,715,000 80,167,500
481 M130I PROSEDURKAKI(RINGAN) 12,350,000 14,820,100 17,290,100
482 M130II PROSEDURKAKI(SEDANG) 20,012,100 24,014,600 28,017,000
483 M130III PROSEDURKAKI(BERAT) 28,615,600 34,338,700 40,061,800
484 M140I EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN) 7,544,000 9,052,800 10,561,600
485 M140II EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG) 11,149,100 13,378,900 15,608,700
486 M140III EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT) 15,918,800 19,102,500 22,286,300
487 M150I PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN) 7,533,600 9,040,300 10,547,000
488 M150II PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG) 12,501,900 15,002,300 17,502,700
489 M150III PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT) 20,533,600 24,640,300 28,747,000
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
490 M160I LAIN(RINGAN) 11,635,000 13,962,000 16,289,000
491 M160II LAIN(SEDANG) 14,627,900 17,553,500 20,479,000
-40-

Rawat Inap
492 M160III LAIN(BERAT) 22,097,200 26,516,600 30,936,100
493 M170I PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN) 21,556,000 25,867,100 30,178,300
494 M170II PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG) 23,711,500 28,453,900 33,196,200
495 M170III PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT) 27,146,600 32,575,900 38,005,200
496 M180I PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN) 12,253,700 14,704,400 17,155,100
497 M180II PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG) 14,552,300 17,462,800 20,373,300
498 M180III PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT) 32,754,200 39,305,100 45,855,900
499 M410I FRAKTURFEMUR(RINGAN) 4,316,500 5,179,800 6,043,100
500 M410II FRAKTURFEMUR(SEDANG) 6,437,400 7,724,800 9,012,300
501 M410III FRAKTURFEMUR(BERAT) 12,179,500 14,615,400 17,051,300
502 M411I FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN) 5,378,800 6,454,500 7,530,300
503 M411II FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG) 11,792,700 14,151,300 16,509,800
504 M411III FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT) 17,050,200 20,460,300 23,870,300
505 M412I FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN) 4,293,500 5,152,200 6,010,900
506 M412II FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG) 7,141,200 8,569,500 9,997,700
507 M412III FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT) 9,552,100 11,462,500 13,373,000
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
508 M413I (RINGAN) 7,149,100 8,578,900 10,008,700
509 M413II (SEDANG) 10,741,200 12,889,400 15,037,600
510 M413III (BERAT) 20,955,700 25,146,900 29,338,000
511 M414I OSTEOMIELITIS(RINGAN) 8,153,200 9,783,900 11,414,500
512 M414II OSTEOMIELITIS(SEDANG) 10,055,800 12,067,000 14,078,100
513 M414III OSTEOMIELITIS(BERAT) 15,111,000 18,133,200 21,155,400
514 M415I ARTRITISSEPSIS(RINGAN) 4,834,600 5,801,600 6,768,500
515 M415II ARTRITISSEPSIS(SEDANG) 6,444,200 7,733,100 9,021,900
516 M415III ARTRITISSEPSIS(BERAT) 14,623,900 17,548,600 20,473,400
517 M416I GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN) 4,139,200 4,967,000 5,794,900
518 M416II GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG) 6,628,400 7,954,100 9,279,800
519 M416III GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT) 11,135,300 13,362,400 15,589,400
520 M417I MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN) 4,834,900 5,801,900 6,768,900
521 M417II MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG) 6,762,200 8,114,600 9,467,000
522 M417III MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT) 9,442,900 11,331,500 13,220,100
523 M418I PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN) 4,060,500 4,872,600 5,684,700
524 M418II PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG) 6,119,300 7,343,200 8,567,100
525 M418III PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT) 7,367,900 8,841,500 10,315,100
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
526 M419I PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN) 4,234,400 5,081,300 5,928,200
527 M419II PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG) 7,132,400 8,558,900 9,985,400
528 M419III PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT) 13,930,100 16,716,100 19,502,100
529 M420I TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN) 3,844,200 4,613,100 5,381,900
530 M420II TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG) 5,629,200 6,755,100 7,880,900
531 M420III TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT) 6,291,400 7,549,600 8,807,900
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,870,900 4,645,000 5,419,200
533 M421II LAIN(SEDANG) 4,841,300 5,809,600 6,777,800
534 M421III LAIN(BERAT) 10,854,100 13,025,000 15,195,800
535 N101I TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
536 N101II TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
537 N101III TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT) 297,700,100 357,240,100 416,780,100
538 N111I PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN) 12,406,000 14,887,200 17,368,400
539 N111II PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG) 19,616,900 23,540,300 27,463,700
540 N111III PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT) 30,582,700 36,699,300 42,815,800
541 N112I MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN) 6,322,900 7,587,500 8,852,100
542 N112II MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG) 12,588,300 15,105,900 17,623,600
543 N112III MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT) 27,317,000 32,780,400 38,243,800
544 N120I PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN) 13,824,300 16,589,200 19,354,000
545 N120II PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG) 19,346,400 23,215,700 27,084,900
546 N120III PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT) 27,072,900 32,487,500 37,902,100
547 N130I PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN) 12,651,700 15,182,000 17,712,400
548 N130II PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG) 19,139,500 22,967,400 26,795,300
549 N130III PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT) 22,027,700 26,433,300 30,838,800
550 N140I PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN) 11,362,100 13,634,500 15,907,000
551 N140II PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG) 15,429,500 18,515,400 21,601,300
-41-

Rawat Inap
552 N140III PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT) 17,957,900 21,549,500 25,141,100

553 N410I TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN) 4,827,300 5,792,800 6,758,200
554 N410II TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG) 5,838,700 7,006,500 8,174,200
555 N410III TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT) 8,587,900 10,305,500 12,023,100
556 N411I PERADANGANGINJAL(RINGAN) 3,705,700 4,446,900 5,188,000
557 N411II PERADANGANGINJAL(SEDANG) 6,474,400 7,769,300 9,064,200
558 N411III PERADANGANGINJAL(BERAT) 8,055,500 9,666,600 11,277,700
559 N412I INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 2,794,000 3,352,800 3,911,600
560 N412II INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 5,804,500 6,965,400 8,126,300
561 N412III INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 9,432,000 11,318,400 13,204,800
562 N413I BATUURIN(RINGAN) 3,780,800 4,536,900 5,293,100
563 N413II BATUURIN(SEDANG) 6,320,700 7,584,800 8,848,900
564 N413III BATUURIN(BERAT) 13,076,100 15,691,300 18,306,500
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
565 N414I SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN) 3,721,800 4,466,100 5,210,500
566 N414II SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG) 5,281,000 6,337,200 7,393,400
567 N414III SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT) 8,465,500 10,158,600 11,851,600
568 N415I GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 4,396,800 5,276,200 6,155,500
569 N415II GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 5,455,700 6,546,800 7,637,900
570 N415III GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 6,225,800 7,471,000 8,716,200
571 N416I PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN) 5,383,900 6,460,700 7,537,400
572 N416II PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG) 7,684,500 9,221,400 10,758,300
573 N416III PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT) 10,228,600 12,274,400 14,320,100
574 O610I OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN) 5,253,900 6,304,700 7,355,500
575 O610II OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG) 6,762,600 8,115,100 9,467,600
576 O610III OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT) 10,660,100 12,792,100 14,924,100
577 O611I PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,004,600 6,005,500 7,006,400
578 O611II PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,562,000 6,674,400 7,786,800
579 O611III PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 6,919,200 8,303,100 9,686,900
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
580 O612I &KURET(RINGAN) 3,545,700 4,254,800 4,963,900
581 O612II &KURET(SEDANG) 4,258,300 5,110,000 5,961,600
582 O612III &KURET(BERAT) 5,350,700 6,420,900 7,491,000
583 O613I PERSALINANVAGINAL(RINGAN) 1,711,800 2,054,200 2,396,500
584 O613II PERSALINANVAGINAL(SEDANG) 2,808,200 3,369,800 3,931,500
585 O613III PERSALINANVAGINAL(BERAT) 3,369,900 4,043,900 4,717,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
586 P801I EKSTRAKORPORAL(RINGAN) 79,175,300 95,010,300 110,845,400
587 P801II EKSTRAKORPORAL(SEDANG) 97,967,500 117,561,000 137,154,500
588 P801III EKSTRAKORPORAL(BERAT) 114,986,300 137,983,600 160,980,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
589 P802I (RINGAN) 108,070,500 129,684,600 151,298,700
590 P802II (SEDANG) 123,967,700 148,761,300 173,554,800
591 P802III (BERAT) 141,641,900 169,970,300 198,298,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
592 P803I (RINGAN) 16,210,500 19,452,600 22,694,600
593 P803II (SEDANG) 21,456,800 25,748,100 30,039,500
594 P803III (BERAT) 30,169,200 36,203,000 42,236,900
595 P804I (RINGAN) 52,238,900 62,686,700 73,134,500
596 P804II (SEDANG) 67,794,800 81,353,800 94,912,700
597 P804III (BERAT) 97,200,800 116,640,900 136,081,100
598 P805I (RINGAN) 28,405,800 34,087,000 39,768,200
599 P805II (SEDANG) 43,821,000 52,585,200 61,349,300
-42-

Rawat Inap
600 P805III (BERAT) 59,319,800 71,183,700 83,047,700
601 P806I (RINGAN) 7,668,700 9,202,400 10,736,100
602 P806II (SEDANG) 21,501,200 25,801,400 30,101,700
603 P806III (BERAT) 28,483,800 34,180,600 39,877,300
604 P807I (RINGAN) 9,078,500 10,894,200 12,709,900
605 P807II (SEDANG) 25,454,100 30,544,900 35,635,800
606 P807III (BERAT) 33,720,500 40,464,500 47,208,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
607 P808I PERNAFASAN(RINGAN) 5,252,900 6,303,500 7,354,100
608 P808II PERNAFASAN(SEDANG) 7,453,700 8,944,400 10,435,100
609 P808III PERNAFASAN(BERAT) 14,500,300 17,400,400 20,300,500
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
610 P810I PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
611 P810II PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
612 P810III PASIENAKUTLAIN(BERAT)
613 P811I NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 13,508,700 16,210,500 18,912,200
614 P811II NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 17,880,600 21,456,800 25,032,900
615 P811III NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 25,141,000 30,169,200 35,197,400
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
622 P814I HEREDITER(RINGAN) 5,164,200 6,197,000 7,229,900
623 P814II HEREDITER(SEDANG) 10,512,200 12,614,600 14,717,100
624 P814III HEREDITER(BERAT) 41,103,500 49,324,200 57,544,900
625 P815I NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN) 3,873,200 4,647,800 5,422,500
626 P815II NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG) 7,756,200 9,307,500 10,858,700
627 P815III NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT) 9,100,600 10,920,700 12,740,800
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
628 P816I (RINGAN) 3,505,300 4,206,300 4,907,400
629 P816II (SEDANG) 6,736,000 8,083,200 9,430,400
630 P816III (BERAT) 15,797,000 18,956,400 22,115,800
631 P817I NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 4,548,400 5,458,100 6,367,700
632 P817II NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 8,187,100 9,824,500 11,461,900
633 P817III NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 14,013,900 16,816,700 19,619,500
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
634 S410I (RINGAN) 3,952,200 4,742,600 5,533,000
635 S410II (SEDANG) 4,869,700 5,843,600 6,817,500
636 S410III (BERAT) 6,666,100 7,999,300 9,332,500
637 S411I REAKSIALLERGI(RINGAN) 1,816,200 2,179,500 2,542,700
638 S411II REAKSIALLERGI(SEDANG) 3,691,600 4,429,900 5,168,300
639 S411III REAKSIALLERGI(BERAT) 8,517,800 10,221,300 11,924,900
640 S412I EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN) 2,905,600 3,486,800 4,067,900
641 S412II EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG) 3,867,300 4,640,800 5,414,300
642 S412III EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT) 6,704,000 8,044,800 9,385,600
643 S413I KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN) 4,290,900 5,149,000 6,007,200
644 S413II KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG) 7,612,300 9,134,800 10,657,200
645 S413III KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT) 12,355,700 14,826,900 17,298,000
-43-

Rawat Inap
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
646 S414I (RINGAN) 2,171,500 2,605,800 3,040,100
647 S414II (SEDANG) 4,612,400 5,534,900 6,457,300
648 S414III SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT) 8,746,700 10,496,000 12,245,400
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
649 S415I (RINGAN) 1,452,300 1,742,800 2,033,200
650 S415II (SEDANG) 2,740,700 3,288,900 3,837,000
651 S415III LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT) 3,549,700 4,259,700 4,969,600
652 S416I LUKABAKAR(RINGAN) 7,520,300 9,024,300 10,528,400
653 S416II LUKABAKAR(SEDANG) 9,564,100 11,476,900 13,389,700
654 S416III LUKABAKAR(BERAT) 13,693,700 16,432,500 19,171,200
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
655 S417I (RINGAN) 3,624,600 4,349,600 5,074,500
656 S417II (SEDANG) 5,379,400 6,455,200 7,531,100
657 S417III (BERAT) 6,469,900 7,763,900 9,057,800
658 T110I TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN) 2,425,200 2,910,200 3,395,200
659 T110II TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG) 3,257,300 3,908,800 4,560,200
660 T110III TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT) 5,925,600 7,110,700 8,295,800
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
661 T410I NASEHATDOKTER(RINGAN) 1,327,900 1,593,500 1,859,100
662 T410II NASEHATDOKTER(SEDANG) 2,530,300 3,036,400 3,542,500
663 T410III NASEHATDOKTER(BERAT) 3,677,900 4,413,500 5,149,100
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
664 T411I (RINGAN) 1,282,500 1,539,000 1,795,400
665 T411II (SEDANG) 2,018,200 2,421,900 2,825,500
666 T411III (BERAT) 3,250,800 3,901,000 4,551,100
667 T412I PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN) 3,004,900 3,605,900 4,206,900
668 T412II PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG) 4,536,200 5,443,400 6,350,700
669 T412III PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT) 7,021,400 8,425,600 9,829,900
670 U110I PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN) 7,925,200 9,510,200 11,095,300
671 U110II PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG) 12,303,000 14,763,600 17,224,200
672 U110III PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT) 32,495,500 38,994,600 45,493,700
673 U111I PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN) 12,507,100 15,008,500 17,509,900
674 U111II PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG) 18,864,600 22,637,500 26,410,500
675 U111III PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT) 22,362,700 26,835,300 31,307,800
676 U112I PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN) 9,580,300 11,496,400 13,412,500
677 U112II PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG) 14,690,900 17,629,100 20,567,300
678 U112III PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT) 21,577,900 25,893,500 30,209,100
679 U113I PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN) 9,586,900 11,504,300 13,421,700
680 U113II PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG) 11,170,300 13,404,300 15,638,400
681 U113III PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT) 18,516,800 22,220,200 25,923,500
682 U114I OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN) 5,761,000 6,913,300 8,065,500
683 U114II OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG) 7,070,200 8,484,200 9,898,300
684 U114III OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT) 8,378,200 10,053,800 11,729,400
685 U115I PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN) 4,509,400 5,411,300 6,313,100
686 U115II PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG) 6,411,000 7,693,200 8,975,400
687 U115III PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT) 9,766,000 11,719,200 13,672,400
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
688 U120I (RINGAN) 8,746,200 10,495,400 12,244,700
689 U120II (SEDANG) 13,016,700 15,620,100 18,223,400
690 U120III (BERAT) 33,416,500 40,099,800 46,783,000
691 U130I PROSEDURMULUT(RINGAN) 7,500,800 9,001,000 10,501,100
692 U130II PROSEDURMULUT(SEDANG) 10,170,800 12,204,900 14,239,100
693 U130III PROSEDURMULUT(BERAT) 19,889,300 23,867,200 27,845,100
694 U410I NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN) 5,397,900 6,477,500 7,557,000
695 U410II NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG) 12,357,400 14,828,900 17,300,400
696 U410III NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT) 18,972,400 22,766,900 26,561,400
697 U411I DYSEQUILIBRIUM(RINGAN) 1,625,100 1,950,100 2,275,100
698 U411II DYSEQUILIBRIUM(SEDANG) 2,363,400 2,836,100 3,308,800
-44-

Rawat Inap
699 U411III DYSEQUILIBRIUM(BERAT) 2,486,300 2,983,600 3,480,800

700 U412I EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN) 2,803,700 3,364,500 3,925,200
701 U412II EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG) 4,520,500 5,424,600 6,328,700
702 U412III EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT) 7,916,900 9,500,300 11,083,600
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
703 U413I (RINGAN) 2,124,800 2,549,800 2,974,800
704 U413II (SEDANG) 3,472,200 4,166,600 4,861,000
705 U413III (BERAT) 5,606,400 6,727,600 7,848,900
706 U414I PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN) 5,372,700 6,447,300 7,521,800
707 U414II PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG) 6,433,700 7,720,400 9,007,100
708 U414III PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT) 10,804,100 12,964,900 15,125,700
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
709 U415I (RINGAN) 4,314,100 5,177,000 6,039,800
710 U415II (SEDANG) 5,374,900 6,449,800 7,524,800
711 U415III (BERAT) 7,522,200 9,026,600 10,531,100
712 V110I PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN) 7,036,700 8,444,100 9,851,400
713 V110II PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG) 14,495,400 17,394,400 20,293,500
714 V110III PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT) 17,776,500 21,331,800 24,887,100
715 V111I PROSEDURPADAPENIS(RINGAN) 13,387,000 16,064,400 18,741,800
716 V111II PROSEDURPADAPENIS(SEDANG) 15,286,400 18,343,700 21,400,900
717 V111III PROSEDURPADAPENIS(BERAT) 23,939,100 28,726,900 33,514,800
718 V112I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN) 12,586,400 15,103,600 17,620,900
719 V112II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG) 17,187,700 20,625,200 24,062,800
720 V112III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT) 21,785,600 26,142,700 30,499,800
721 V113I PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN) 6,565,200 7,878,300 9,191,300
722 V113II PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG) 12,544,000 15,052,800 17,561,500
723 V113III PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT) 19,679,900 23,615,900 27,551,900
724 V114I PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN) 12,874,300 15,449,200 18,024,100
725 V114II PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG) 18,706,100 22,447,300 26,188,500
726 V114III PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT) 23,357,900 28,029,500 32,701,000
727 V115I SIRKUMSISI(RINGAN) 2,073,400 2,488,100 2,902,800
728 V115II SIRKUMSISI(SEDANG) 2,288,000 2,745,600 3,203,200
729 V115III SIRKUMSISI(BERAT) 2,531,000 3,037,200 3,543,400
730 V410I TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN) 5,603,200 6,723,900 7,844,500
731 V410II TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG) 9,307,300 11,168,700 13,030,200
732 V410III TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT) 15,344,400 18,413,300 21,482,200
733 V411I PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN) 5,379,500 6,455,400 7,531,300
734 V411II PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG) 7,217,900 8,661,400 10,105,000
735 V411III PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT) 9,668,400 11,602,100 13,535,800
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
736 W101I (RINGAN) 14,662,600 17,595,100 20,527,600
737 W101II (SEDANG) 17,574,100 21,088,900 24,603,700
738 W101III (BERAT) 25,077,700 30,093,300 35,108,800
739 W110I PROSEDURABORSI(RINGAN) 3,110,100 3,732,200 4,354,200
740 W110II PROSEDURABORSI(SEDANG) 3,432,000 4,118,400 4,804,800
741 W110III PROSEDURABORSI(BERAT) 3,796,500 4,555,800 5,315,100
742 W111I PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN) 3,250,800 3,900,900 4,551,100
743 W111II PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG) 3,587,200 4,304,700 5,022,100
744 W111III PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT) 3,968,200 4,761,800 5,555,500
745 W112I PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN) 3,497,200 4,196,600 4,896,100
746 W112II PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG) 4,365,100 5,238,100 6,111,100
747 W112III PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT) 7,729,600 9,275,500 10,821,400
748 W113I INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN) 3,594,800 4,313,800 5,032,700
749 W113II INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG) 3,902,700 4,683,300 5,463,800
750 W113III INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT) 5,242,400 6,290,900 7,339,400
751 W120I PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN) 12,038,700 14,446,400 16,854,100
752 W120II PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG) 15,042,400 18,050,900 21,059,400
753 W120III PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT) 17,438,000 20,925,700 24,413,300
754 W130I PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN) 6,796,000 8,155,200 9,514,400
755 W130II PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG) 10,839,600 13,007,500 15,175,400
756 W130III PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT) 26,595,500 31,914,600 37,233,800
757 W410I TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 5,063,700 6,076,500 7,089,200
758 W410II TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 7,506,700 9,008,100 10,509,400
759 W410III TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 14,834,800 17,801,800 20,768,700
-45-

Rawat Inap
760 W411I INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN) 4,144,600 4,973,500 5,802,400

761 W411II INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG) 6,292,100 7,550,500 8,808,900
762 W411III INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT) 7,658,700 9,190,400 10,722,100
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
763 W412I (RINGAN) 3,107,900 3,729,500 4,351,000
764 W412II (SEDANG) 5,914,400 7,097,200 8,280,100
765 W412III (BERAT) 8,703,400 10,444,100 12,184,800
766 W413I ABORTUS(RINGAN) 1,811,800 2,174,200 2,536,600
767 W413II ABORTUS(SEDANG) 2,475,000 2,970,000 3,465,100
768 W413III ABORTUS(BERAT) 3,077,900 3,693,400 4,309,000
769 W414I ABORTUSMENGANCAM(RINGAN) 2,421,300 2,905,600 3,389,900
770 W414II ABORTUSMENGANCAM(SEDANG) 2,882,000 3,458,400 4,034,800
771 W414III ABORTUSMENGANCAM(BERAT) 3,687,200 4,424,600 5,162,000
772 W415I PERSALINANFALSELABOR(RINGAN) 1,748,700 2,098,500 2,448,200
773 W415II PERSALINANFALSELABOR(SEDANG) 2,691,900 3,230,300 3,768,700
774 W415III PERSALINANFALSELABOR(BERAT) 5,031,600 6,037,900 7,044,300
775 W416I GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN) 2,326,700 2,792,000 3,257,400
776 W416II GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG) 4,312,700 5,175,200 6,037,800
777 W416III GANGGUANANTEPARTUM(BERAT) 7,890,900 9,469,100 11,047,300
778 W417I GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN) 1,716,900 2,060,200 2,403,600
779 W417II GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG) 4,296,700 5,156,000 6,015,300
780 W417III GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT) 8,576,000 10,291,200 12,006,400
781 Z410I REHABILITASI(RINGAN) 5,106,300 6,127,600 7,148,900
782 Z410II REHABILITASI(SEDANG) 6,777,600 8,133,100 9,488,600
783 Z410III REHABILITASI(BERAT) 9,628,700 11,554,500 13,480,200
784 Z411I GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN) 3,324,200 3,989,100 4,653,900
785 Z411II GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG) 3,992,600 4,791,100 5,589,600
786 Z411III GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT) 5,488,000 6,585,600 7,683,200
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
787 Z412I (RINGAN) 2,197,100 2,636,600 3,076,000
788 Z412II (SEDANG) 4,411,600 5,293,900 6,176,200
789 Z412III (BERAT) 9,307,300 11,168,800 13,030,200
-46-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

-47-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 7,748,400 9,298,100 10,847,800
74 D120II (SEDANG) 21,353,500 25,624,200 29,894,900
75 D120III (BERAT) 33,872,900 40,647,500 47,422,100
85 D413I (RINGAN) 4,481,700 5,378,100 6,274,400
86 D413II (SEDANG) 6,343,100 7,611,800 8,880,400
88 D414I (RINGAN) 4,806,800 5,768,200 6,729,600
89 D414II (SEDANG) 7,870,000 9,444,000 11,018,000
90 D414III (BERAT) 9,625,800 11,551,000 13,476,200
97 E120I (RINGAN) 11,277,800 13,533,400 15,788,900
98 E120II (SEDANG) 15,179,600 18,215,500 21,251,500
-48-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 8,225,600 9,870,700 11,515,800
131 F416II (SEDANG) 9,563,600 11,476,300 13,389,000
132 F416III (BERAT) 12,765,700 15,318,900 17,872,000
-49-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 6,087,600 7,305,200 8,522,700
251 I111II (SEDANG) 6,768,800 8,122,600 9,476,300
252 I111III (BERAT) 9,007,200 10,808,700 12,610,100
-50-

Raw at I nap

-51-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 3,188,800 3,826,500 4,464,300
374 J421II (SEDANG) 7,120,400 8,544,500 9,968,600
-52-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 18,610,200 22,332,200 26,054,300
412 K413I BESAR(RINGAN) 5,976,700 7,172,000 8,367,300
413 K413II BESAR(SEDANG) 7,731,200 9,277,500 10,823,700
414 K413III BESAR(BERAT) 11,908,500 14,290,200 16,672,000
-53-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,716,200 3,259,400 3,802,700
452 L413II (SEDANG) 4,424,800 5,309,800 6,194,800
457 M101I (RINGAN) 15,614,600 18,737,500 21,860,400
458 M101II (SEDANG) 22,193,900 26,632,700 31,071,500
459 M101III (BERAT) 31,175,800 37,411,000 43,646,200
490 M160I LAIN(RINGAN) 11,984,100 14,380,900 16,777,700
491 M160II LAIN(SEDANG) 15,066,700 18,080,100 21,093,400
492 M160III LAIN(BERAT) 22,760,100 27,312,100 31,864,100
-54-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 7,363,500 8,836,200 10,308,900
509 M413II (SEDANG) 11,063,400 13,276,100 15,488,700
510 M413III (BERAT) 21,584,400 25,901,300 30,218,200
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,987,000 4,784,400 5,581,800
533 M421II LAIN(SEDANG) 4,986,600 5,983,900 6,981,200
534 M421III LAIN(BERAT) 11,179,800 13,415,700 15,651,700
-55-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 3,652,000 4,382,400 5,112,900
581 O612II &KURET(SEDANG) 4,386,100 5,263,300 6,140,500
582 O612III &KURET(BERAT) 5,511,300 6,613,500 7,715,800
589 P802I (RINGAN) 111,312,600 133,575,100 155,837,700
590 P802II (SEDANG) 127,686,800 153,224,100 178,761,500
591 P802III (BERAT) 145,891,200 175,069,400 204,247,600
592 P803I (RINGAN) 16,696,800 20,036,100 23,375,500
593 P803II (SEDANG) 22,100,500 26,520,600 30,940,600
594 P803III (BERAT) 31,074,300 37,289,100 43,504,000
595 P804I (RINGAN) 53,806,100 64,567,300 75,328,500
596 P804II (SEDANG) 69,828,600 83,794,400 97,760,100
597 P804III (BERAT) 100,116,800 120,140,100 140,163,500
598 P805I (RINGAN) 29,258,000 35,109,600 40,961,200
599 P805II (SEDANG) 45,135,600 54,162,700 63,189,800
600 P805III (BERAT) 61,099,400 73,319,200 85,539,100
601 P806I (RINGAN) 7,898,700 9,478,500 11,058,200
602 P806II (SEDANG) 22,146,200 26,575,500 31,004,700
603 P806III (BERAT) 29,338,300 35,206,000 41,073,700
604 P807I (RINGAN) 9,350,900 11,221,100 13,091,200
605 P807II (SEDANG) 26,217,700 31,461,300 36,704,800
606 P807III (BERAT) 34,732,100 41,678,500 48,624,900
-56-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 3,610,500 4,332,500 5,054,600
629 P816II (SEDANG) 6,938,100 8,325,700 9,713,300
630 P816III (BERAT) 16,270,900 19,525,100 22,779,200
634 S410I (RINGAN) 4,070,700 4,884,900 5,699,000
635 S410II (SEDANG) 5,015,800 6,018,900 7,022,100
636 S410III (BERAT) 6,866,100 8,239,300 9,612,500
646 S414I (RINGAN) 2,236,600 2,683,900 3,131,300
647 S414II (SEDANG) 4,750,800 5,700,900 6,651,100
649 S415I (RINGAN) 1,495,900 1,795,000 2,094,200
650 S415II (SEDANG) 2,823,000 3,387,500 3,952,100
655 S417I (RINGAN) 3,733,400 4,480,100 5,226,700
-57-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 5,540,700 6,648,900 7,757,000
657 S417III (BERAT) 6,664,000 7,996,800 9,329,600
664 T411I (RINGAN) 1,320,900 1,585,100 1,849,300
665 T411II (SEDANG) 2,078,800 2,494,500 2,910,300
666 T411III (BERAT) 3,348,300 4,018,000 4,687,700
688 U120I (RINGAN) 9,008,600 10,810,300 12,612,000
689 U120II (SEDANG) 13,407,200 16,088,700 18,770,100
690 U120III (BERAT) 34,419,000 41,302,700 48,186,500
703 U413I (RINGAN) 2,188,600 2,626,300 3,064,000
704 U413II (SEDANG) 3,576,300 4,291,600 5,006,900
705 U413III (BERAT) 5,774,600 6,929,500 8,084,400
709 U415I (RINGAN) 4,443,600 5,332,300 6,221,000
-58-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 5,536,100 6,643,300 7,750,500
711 U415III (BERAT) 7,747,800 9,297,400 10,847,000
736 W101I (RINGAN) 15,102,400 18,122,900 21,143,400
737 W101II (SEDANG) 18,101,300 21,721,600 25,341,800
738 W101III (BERAT) 25,830,100 30,996,100 36,162,100
763 W412I (RINGAN) 3,201,100 3,841,300 4,481,600
764 W412II (SEDANG) 6,091,800 7,310,100 8,528,500
765 W412III (BERAT) 8,964,500 10,757,400 12,550,300
-59-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 2,263,000 2,715,600 3,168,300
788 Z412II (SEDANG) 4,543,900 5,452,700 6,361,500
789 Z412III (BERAT) 9,586,500 11,503,800 13,421,100
-60-

Rawat Jalan
NO Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA-CBG

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1,459,500
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,893,200
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 3,520,500
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 2,909,300
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3,780,800
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 695,500
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1,545,200
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 543,800
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1,144,400
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 981,300
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1,114,000
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,674,900
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2,284,500
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2,093,800
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 678,300
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,565,600
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 567,900
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 975,000
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 2,969,800
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1,063,600
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 2,511,700
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 612,800
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1,876,300
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,349,500
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,970,500
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 483,300
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1,464,700
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 814,300
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 523,400
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 452,700
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 399,600
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 477,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 665,400
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 466,700
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 538,200
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 394,800
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 717,600
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 354,400
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 369,300
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 358,500
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 8,592,800
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3,434,200
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 3,445,600
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 886,300
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1,814,200
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1,135,900
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2,308,800
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1,183,500
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 677,700
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 511,800
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 825,400
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 557,800
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 390,100
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 3,804,800
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 1,449,400
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 966,300
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3,960,700
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2,640,400
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 411,400
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 4,290,700
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,970,500
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4,630,500
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1,543,200
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 949,200
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 408,400
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 384,800
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 383,600
-61-

Rawat Jalan

68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5,848,800
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 2,847,000
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 3,618,400
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 6,403,700
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 5,309,400
73 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 4,044,700
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1,333,400
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4,501,800
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 2,939,500
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 722,600
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6,758,800
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 6,118,700
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 4,102,600
81 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 3,886,700
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 480,400
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 461,600
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,857,300
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 507,600
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 452,300
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 499,800
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2,144,500
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 2,343,400
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 2,046,900
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2,259,600
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1,368,500
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 454,900
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 801,800
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 550,400
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 497,000
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 484,200
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 614,800
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 701,100
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 411,000
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1,179,600
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2,149,800
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,650,200
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3,879,500
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 505,200
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 505,200
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 4,481,100
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2,084,500
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 399,900
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,849,900
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 4,805,600
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1,103,300
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 869,000
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 425,700
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 287,300
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 576,400
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 803,800
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 1,924,800
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,696,500
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,187,600
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 708,700
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 390,100
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2,062,100
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,321,900
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 706,000
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 644,500
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 2,111,900
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 528,100
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 2,697,100
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2,063,400
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 503,400
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 558,000
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 545,100
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 373,100
-62-

Rawat Jalan

135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,248,300
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,471,200
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 489,800
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1,501,000
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 560,300
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 605,800
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 560,900
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 889,900
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 684,500
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,714,300
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 505,800
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,407,300
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,350,600
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 411,800
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,506,700
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,358,400
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,935,500
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,481,800
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 654,400
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 503,400
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 652,400
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,474,300
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 574,500
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 776,100
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 443,800
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 201,000
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 448,200
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,674,300
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,793,800
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,944,300
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 869,000
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 592,200
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,339,300
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 708,400
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,425,600
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 825,400
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 491,400
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 822,500
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 462,900
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 706,500
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 541,600
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982,400
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,583,800
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,078,800
181 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,832,900
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,293,600
183 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN -
184 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 475,900
187 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 388,700
188 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 246,500
189 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 387,600
191 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 512,500
192 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 377,500
193 Q-5-12-0 GIGI 333,000
194 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 116,200
195 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800
196 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 110,900
198 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800
199 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500
200 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 163,800
201 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 264,600
-63-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 290,600
203 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 128,600
204 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 156,100
205 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 106,700
206 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 166,500
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 236,200
208 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 168,200
209 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 297,000
210 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 839,600
211 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 973,300
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 159,000
213 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 404,000
214 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 193,500
215 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 276,200
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 679,600
217 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 581,900
218 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 418,300
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 396,000
220 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 158,100
221 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 155,300
222 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 466,400
223 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 332,900
224 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 477,500
225 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 377,100
226 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 228,700
227 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3,666,700
228 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3,017,300
229 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 479,400
230 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 496,500
231 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 949,600
232 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 932,400
233 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1,215,500
234 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 627,900
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,956,700
236 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 330,700
237 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 510,300
238 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 512,000
239 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 409,900
240 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 517,800
241 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 490,000
242 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 229,600
243 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 504,400
244 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 447,100
245 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 404,400
246 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 457,300
247 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 3,785,800
248 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 614,400
249 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1,362,500
250 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 488,700
251 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 869,000
252 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 570,600
253 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 455,200
254 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,183,200
255 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1,211,700
256 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 1,291,900
257 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1,130,100
258 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,666,100
259 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 336,700
260 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 2,921,900
261 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 443,800
262 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1,481,100
263 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 3,366,000
264 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3,113,700
265 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1,360,200
266 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 493,000
267 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 961,400
268 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 957,600
-64-

Rawat Jalan

269 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 443,800
270 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 3,478,800
271 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 2,736,300
272 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241,200
273 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 189,100
274 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 245,700
275 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 529,100
276 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,306,100
277 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 1,561,800
278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,441,800
279 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,739,400
280 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 833,500
281 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 1,159,600
282 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 801,500
283 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 674,200
284 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 824,900
285 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 454,900
286 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 1,129,100
287 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 225,700
288 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 836,200
289 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,406,200
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 91,700
-65-

Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1,030,300
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1,023,700
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,466,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 698,700
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 1,014,600
-66-

Rawat Jalan

-67-

Rawat Jalan

178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1,031,500
1,924,600
193 Q-5-12-0 GIGI 349,600
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 116,500
-68-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 305,200
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 248,000
211 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 1,022,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 167,000
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 713,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 415,800
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 2,054,600
267 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1,009,500
268 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 1,005,500
-69-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,513,900
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 96,300
-70-

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

-71-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 5,264,400 6,317,300 7,370,200
74 D120II (SEDANG) 14,508,000 17,409,600 20,311,200
75 D120III (BERAT) 23,014,000 27,616,800 32,219,500
85 D413I (RINGAN) 3,045,000 3,654,000 4,263,000
86 D413II (SEDANG) 4,309,700 5,171,600 6,033,500
88 D414I (RINGAN) 3,265,900 3,919,000 4,572,200
89 D414II (SEDANG) 5,347,000 6,416,500 7,485,900
90 D414III (BERAT) 6,540,000 7,848,000 9,156,000
97 E120I (RINGAN) 7,662,400 9,194,900 10,727,300
98 E120II (SEDANG) 10,313,400 12,376,000 14,438,700
-72-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 5,761,500 6,913,800 8,066,100
131 F416II (SEDANG) 6,698,700 8,038,400 9,378,100
132 F416III (BERAT) 8,941,600 10,729,900 12,518,200
-73-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 4,264,000 5,116,800 5,969,600
251 I111II (SEDANG) 4,741,100 5,689,300 6,637,600
252 I111III (BERAT) 6,309,000 7,570,800 8,832,600
-74-

Raw at I nap

-75-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,852,900 3,423,400 3,994,000
374 J421II (SEDANG) 4,595,900 5,515,100 6,434,200
-76-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 12,644,200 15,173,000 17,701,800
412 K413I BESAR(RINGAN) 4,060,700 4,872,800 5,684,900
413 K413II BESAR(SEDANG) 5,252,800 6,303,300 7,353,900
414 K413III BESAR(BERAT) 8,090,900 9,709,100 11,327,300
-77-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,430,100 2,916,100 3,402,100
452 L413II (SEDANG) 2,856,000 3,427,200 3,998,400
457 M101I (RINGAN) 10,608,900 12,730,600 14,852,400
458 M101II (SEDANG) 15,079,000 18,094,800 21,110,600
459 M101III (BERAT) 21,181,500 25,417,800 29,654,100
490 M160I LAIN(RINGAN) 8,142,200 9,770,700 11,399,100
491 M160II LAIN(SEDANG) 10,236,600 12,284,000 14,331,300
492 M160III LAIN(BERAT) 15,941,900 19,130,300 22,318,700
-78-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 5,002,900 6,003,500 7,004,100
509 M413II (SEDANG) 7,516,700 9,020,000 10,523,400
510 M413III (BERAT) 14,664,900 17,597,900 20,530,900
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,009,800 3,611,800 4,213,700
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,764,400 4,517,300 5,270,200
534 M421III LAIN(BERAT) 8,439,700 10,127,700 11,815,600
-79-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,558,000 3,069,600 3,581,200
581 O612II &KURET(SEDANG) 3,072,200 3,686,600 4,301,000
582 O612III &KURET(BERAT) 3,860,300 4,632,300 5,404,400
589 P802I (RINGAN) 86,570,800 103,884,900 121,199,100
590 P802II (SEDANG) 99,305,600 119,166,700 139,027,800
591 P802III (BERAT) 113,463,800 136,156,500 158,849,300
592 P803I (RINGAN) 12,524,600 15,029,500 17,534,400
593 P803II (SEDANG) 17,685,100 21,222,100 24,759,100
594 P803III (BERAT) 24,753,800 29,704,600 34,655,300
595 P804I (RINGAN) 36,124,300 43,349,200 50,574,100
596 P804II (SEDANG) 46,699,100 56,038,900 65,378,700
597 P804III (BERAT) 66,954,800 80,345,800 93,736,700
598 P805I (RINGAN) 19,615,600 23,538,800 27,461,900
599 P805II (SEDANG) 30,666,100 36,799,300 42,932,500
600 P805III (BERAT) 40,811,800 48,974,100 57,136,500
601 P806I (RINGAN) 5,366,600 6,439,900 7,513,200
602 P806II (SEDANG) 15,046,600 18,055,900 21,065,300
603 P806III (BERAT) 19,933,100 23,919,700 27,906,300
604 P807I (RINGAN) 5,198,100 6,237,700 7,277,300
605 P807II (SEDANG) 14,574,200 17,489,000 20,403,900
606 P807III (BERAT) 19,307,200 23,168,600 27,030,100
-80-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 2,528,900 3,034,700 3,540,400
629 P816II (SEDANG) 4,859,600 5,831,600 6,803,500
630 P816III (BERAT) 11,892,200 14,270,600 16,649,100
634 S410I (RINGAN) 2,765,700 3,318,900 3,872,000
635 S410II (SEDANG) 3,407,800 4,089,400 4,770,900
636 S410III (BERAT) 4,664,900 5,597,900 6,530,900
646 S414I (RINGAN) 1,519,600 1,823,500 2,127,400
647 S414II (SEDANG) 3,227,800 3,873,300 4,518,900
649 S415I (RINGAN) 1,016,300 1,219,600 1,422,900
650 S415II (SEDANG) 1,918,000 2,301,600 2,685,200
655 S417I (RINGAN) 2,536,500 3,043,800 3,551,200
-81-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,764,500 4,517,400 5,270,300
657 S417III (BERAT) 4,527,600 5,433,200 6,338,700
661 T410I NASEHATDOKTER(RINGAN) 758,900 910,700 1,062,500
664 T411I (RINGAN) 1,035,800 1,243,000 1,450,100
665 T411II (SEDANG) 1,630,000 1,956,000 2,282,000
666 T411III (BERAT) 2,625,500 3,150,600 3,675,700
688 U120I (RINGAN) 6,309,900 7,571,900 8,833,900
689 U120II (SEDANG) 9,390,900 11,269,100 13,147,200
690 U120III (BERAT) 23,385,000 28,062,000 32,738,900
703 U413I (RINGAN) 2,018,600 2,422,300 2,826,000
704 U413II (SEDANG) 2,379,700 2,855,700 3,331,600
705 U413III (BERAT) 2,846,300 3,415,500 3,984,800
709 U415I (RINGAN) 3,019,000 3,622,900 4,226,700
-82-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,761,300 4,513,600 5,265,900
711 U415III (BERAT) 5,264,000 6,316,900 7,369,700
736 W101I (RINGAN) 10,578,300 12,693,900 14,809,600
737 W101II (SEDANG) 12,298,400 14,758,100 17,217,800
738 W101III (BERAT) 18,092,300 21,710,700 25,329,200
763 W412I (RINGAN) 2,863,900 3,436,700 4,009,500
764 W412II (SEDANG) 3,931,900 4,718,300 5,504,700
765 W412III (BERAT) 4,418,600 5,302,300 6,186,000
-83-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,913,100 2,295,700 2,678,300
788 Z412II (SEDANG) 4,014,500 4,817,400 5,620,300
789 Z412III (BERAT) 6,179,700 7,415,600 8,651,500
-84-

Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

-85-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 5,422,400 6,506,800 7,591,300
74 D120II (SEDANG) 14,943,300 17,931,900 20,920,600
75 D120III (BERAT) 23,704,400 28,445,300 33,186,100
85 D413I (RINGAN) 3,136,300 3,763,600 4,390,900
86 D413II (SEDANG) 4,439,000 5,326,800 6,214,500
88 D414I (RINGAN) 3,363,800 4,036,600 4,709,400
89 D414II (SEDANG) 5,507,500 6,608,900 7,710,400
90 D414III (BERAT) 6,736,200 8,083,400 9,430,700
97 E120I (RINGAN) 7,892,300 9,470,700 11,049,200
98 E120II (SEDANG) 10,622,800 12,747,300 14,871,900
-86-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 5,934,300 7,121,200 8,308,000
131 F416II (SEDANG) 6,899,600 8,279,500 9,659,500
132 F416III (BERAT) 9,209,800 11,051,800 12,893,700
-87-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 4,391,900 5,270,300 6,148,700
251 I111II (SEDANG) 4,883,300 5,860,000 6,836,700
252 I111III (BERAT) 6,498,200 7,797,900 9,097,500
-88-

Raw at I nap

-89-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,938,400 3,526,100 4,113,800
374 J421II (SEDANG) 4,733,800 5,680,500 6,627,300
-90-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 13,023,500 15,628,200 18,232,900
412 K413I BESAR(RINGAN) 4,182,500 5,019,000 5,855,500
413 K413II BESAR(SEDANG) 5,410,300 6,492,400 7,574,500
414 K413III BESAR(BERAT) 8,333,600 10,000,400 11,667,100
-91-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,503,000 3,003,600 3,504,200
452 L413II (SEDANG) 2,941,700 3,530,000 4,118,400
457 M101I (RINGAN) 10,927,100 13,112,600 15,298,000
458 M101II (SEDANG) 15,531,400 18,637,700 21,743,900
459 M101III (BERAT) 21,817,000 26,180,400 30,543,700
490 M160I LAIN(RINGAN) 8,386,500 10,063,800 11,741,100
491 M160II LAIN(SEDANG) 10,543,700 12,652,500 14,761,200
492 M160III LAIN(BERAT) 16,420,200 19,704,200 22,988,300
-92-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 5,153,000 6,183,600 7,214,200
509 M413II (SEDANG) 7,742,200 9,290,600 10,839,100
510 M413III (BERAT) 15,104,800 18,125,800 21,146,800
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,100,100 3,720,100 4,340,200
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,877,300 4,652,800 5,428,300
534 M421III LAIN(BERAT) 8,692,900 10,431,500 12,170,100
-93-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,634,800 3,161,700 3,688,700
581 O612II &KURET(SEDANG) 3,164,300 3,797,200 4,430,000
582 O612III &KURET(BERAT) 3,976,100 4,771,300 5,566,500
589 P802I (RINGAN) 89,167,900 107,001,500 124,835,100
590 P802II (SEDANG) 102,284,800 122,741,700 143,198,700
591 P802III (BERAT) 116,867,700 140,241,200 163,614,800
592 P803I (RINGAN) 12,900,300 15,480,400 18,060,500
593 P803II (SEDANG) 18,215,600 21,858,800 25,501,900
594 P803III (BERAT) 25,496,400 30,595,700 35,695,000
595 P804I (RINGAN) 37,208,100 44,649,700 52,091,300
596 P804II (SEDANG) 48,100,100 57,720,100 67,340,100
597 P804III (BERAT) 68,963,400 82,756,100 96,548,800
598 P805I (RINGAN) 20,204,100 24,244,900 28,285,800
599 P805II (SEDANG) 31,586,100 37,903,300 44,220,500
600 P805III (BERAT) 42,036,100 50,443,400 58,850,600
601 P806I (RINGAN) 5,527,600 6,633,100 7,738,600
602 P806II (SEDANG) 15,498,000 18,597,600 21,697,200
603 P806III (BERAT) 20,531,100 24,637,300 28,743,500
604 P807I (RINGAN) 5,354,000 6,424,800 7,495,600
605 P807II (SEDANG) 15,011,400 18,013,700 21,016,000
606 P807III (BERAT) 19,886,400 23,863,700 27,841,000
-94-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 2,604,700 3,125,700 3,646,600
629 P816II (SEDANG) 5,005,400 6,006,500 7,007,600
630 P816III (BERAT) 12,248,900 14,698,700 17,148,500
634 S410I (RINGAN) 2,848,700 3,418,500 3,988,200
635 S410II (SEDANG) 3,510,000 4,212,100 4,914,100
636 S410III (BERAT) 4,804,900 5,765,900 6,726,800
646 S414I (RINGAN) 1,565,200 1,878,200 2,191,300
647 S414II (SEDANG) 3,324,600 3,989,500 4,654,400
649 S415I (RINGAN) 1,046,800 1,256,200 1,465,500
650 S415II (SEDANG) 1,975,500 2,370,600 2,765,700
655 S417I (RINGAN) 2,612,600 3,135,200 3,657,700
-95-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,877,400 4,652,900 5,428,400
657 S417III (BERAT) 4,663,500 5,596,200 6,528,900
664 T411I (RINGAN) 1,066,900 1,280,300 1,493,600
665 T411II (SEDANG) 1,678,900 2,014,700 2,350,500
666 T411III (BERAT) 2,704,300 3,245,100 3,786,000
688 U120I (RINGAN) 6,499,200 7,799,000 9,098,900
689 U120II (SEDANG) 9,672,600 11,607,100 13,541,700
690 U120III (BERAT) 24,086,500 28,903,800 33,721,100
703 U413I (RINGAN) 2,079,200 2,495,000 2,910,800
704 U413II (SEDANG) 2,451,100 2,941,300 3,431,600
705 U413III (BERAT) 2,931,700 3,518,000 4,104,300
709 U415I (RINGAN) 3,109,600 3,731,500 4,353,500
-96-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,874,200 4,649,000 5,423,900
711 U415III (BERAT) 5,422,000 6,506,400 7,590,800
736 W101I (RINGAN) 10,895,600 13,074,700 15,253,900
737 W101II (SEDANG) 12,667,400 15,200,800 17,734,300
738 W101III (BERAT) 18,635,000 22,362,000 26,089,000
763 W412I (RINGAN) 2,949,800 3,539,800 4,129,800
764 W412II (SEDANG) 4,049,900 4,859,900 5,669,900
765 W412III (BERAT) 4,551,100 5,461,400 6,371,600
-97-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,970,500 2,364,600 2,758,700
788 Z412II (SEDANG) 4,134,900 4,961,900 5,788,900
789 Z412III (BERAT) 6,365,100 7,638,100 8,911,100
-98-

Rawat Jalan

1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 961,100
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 915,500
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 772,200
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 737,300
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,547,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 438,200
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 822,800
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 779,400
-99-

Rawat Jalan

74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 878,100
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 991,300
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 776,800
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 726,600
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 860,300
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 870,500
-100-

Rawat Jalan

138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 988,500
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 926,800
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 894,500
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 975,900
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 970,900
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 882,000
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 938,800
1,270,600
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 896,700
193 Q-5-12-0 GIGI 219,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 102,600
-101-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 191,400
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 218,500
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 147,100
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 447,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 260,800
233 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 800,400
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,288,600
249 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 897,300
254 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 779,200
255 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 797,900
256 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 850,800
257 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 744,200
265 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 895,800
-102-

Rawat Jalan

277 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 633,400
278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 999,500
281 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 763,600
286 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 743,600
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 84,800
-103-

Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,624,600
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 460,100
-104-

Rawat Jalan

-105-

Rawat Jalan

1,334,100
193 Q-5-12-0 GIGI 230,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 107,700
-106-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 201,000
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 229,400
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 154,400
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 470,000
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 273,800
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,353,000
-107-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,049,400
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 89,000
-108-

Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

-109-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 4,227,900 5,073,500 5,919,000
74 D120II (SEDANG) 11,651,400 13,981,700 16,312,000
75 D120III (BERAT) 18,482,600 22,179,100 25,875,600
85 D413I (RINGAN) 2,445,400 2,934,500 3,423,600
86 D413II (SEDANG) 3,461,100 4,153,300 4,845,500
88 D414I (RINGAN) 2,622,800 3,147,400 3,672,000
89 D414II (SEDANG) 4,294,200 5,153,100 6,011,900
90 D414III (BERAT) 5,252,300 6,302,700 7,353,200
97 E120I (RINGAN) 6,153,700 7,384,400 8,615,200
98 E120II (SEDANG) 8,282,700 9,939,200 11,595,800
-110-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 4,488,200 5,385,900 6,283,500
131 F416II (SEDANG) 5,218,300 6,262,000 7,305,600
132 F416III (BERAT) 6,965,600 8,358,700 9,751,800
-111-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 3,321,700 3,986,000 4,650,400
251 I111II (SEDANG) 3,693,400 4,432,000 5,170,700
252 I111III (BERAT) 4,914,700 5,897,700 6,880,600
-112-

Raw at I nap

-113-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,933,700 3,520,500 4,107,200
374 J421II (SEDANG) 4,726,200 5,671,400 6,616,600
-114-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 10,154,600 12,185,500 14,216,400
412 K413I BESAR(RINGAN) 3,261,100 3,913,400 4,565,600
413 K413II BESAR(SEDANG) 4,218,500 5,062,200 5,905,900
414 K413III BESAR(BERAT) 6,497,800 7,797,400 9,097,000
-115-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,499,000 2,998,800 3,498,600
452 L413II (SEDANG) 2,937,000 3,524,400 4,111,800
457 M101I (RINGAN) 8,520,000 10,224,000 11,928,000
458 M101II (SEDANG) 12,110,000 14,532,000 16,954,000
459 M101III (BERAT) 17,010,900 20,413,100 23,815,300
490 M160I LAIN(RINGAN) 6,539,000 7,846,800 9,154,700
491 M160II LAIN(SEDANG) 8,221,100 9,865,300 11,509,500
492 M160III LAIN(BERAT) 12,418,900 14,902,700 17,386,500
-116-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 4,017,900 4,821,400 5,625,000
509 M413II (SEDANG) 6,036,700 7,244,000 8,451,400
510 M413III (BERAT) 11,777,400 14,132,900 16,488,400
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,417,200 2,900,600 3,384,100
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,023,200 3,627,900 4,232,500
534 M421III LAIN(BERAT) 6,778,000 8,133,600 9,489,200
-117-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 1,992,700 2,391,300 2,789,800
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,393,200 2,871,900 3,350,500
582 O612III &KURET(BERAT) 3,007,200 3,608,600 4,210,100
589 P802I (RINGAN) 74,968,600 89,962,300 104,956,000
590 P802II (SEDANG) 85,996,600 103,195,900 120,395,200
591 P802III (BERAT) 98,257,200 117,908,700 137,560,100
592 P803I (RINGAN) 8,101,200 9,721,500 11,341,700
593 P803II (SEDANG) 12,019,600 14,423,500 16,827,500
594 P803III (BERAT) 13,603,800 16,324,500 19,045,300
595 P804I (RINGAN) 24,021,000 28,825,200 33,629,400
596 P804II (SEDANG) 40,440,500 48,528,600 56,616,700
597 P804III (BERAT) 57,981,500 69,577,700 81,174,000
598 P805I (RINGAN) 16,986,700 20,384,100 23,781,400
599 P805II (SEDANG) 24,628,000 29,553,600 34,479,200
600 P805III (BERAT) 35,342,200 42,410,600 49,479,100
601 P806I (RINGAN) 4,309,900 5,171,900 6,033,900
602 P806II (SEDANG) 12,084,000 14,500,800 16,917,600
603 P806III (BERAT) 16,008,300 19,210,000 22,411,600
604 P807I (RINGAN) 4,174,600 5,009,500 5,844,400
605 P807II (SEDANG) 11,704,600 14,045,500 16,386,400
606 P807III (BERAT) 15,505,700 18,606,800 21,707,900
-118-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 1,970,000 2,364,000 2,758,000
629 P816II (SEDANG) 3,785,700 4,542,900 5,300,000
630 P816III (BERAT) 7,720,100 9,264,100 10,808,100
634 S410I (RINGAN) 2,221,200 2,665,400 3,109,600
635 S410II (SEDANG) 2,736,800 3,284,200 3,831,600
636 S410III (BERAT) 3,746,400 4,495,700 5,245,000
646 S414I (RINGAN) 1,220,400 1,464,500 1,708,600
647 S414II (SEDANG) 2,592,200 3,110,700 3,629,100
649 S415I (RINGAN) 816,200 979,500 1,142,700
650 S415II (SEDANG) 1,540,300 1,848,400 2,156,500
655 S417I (RINGAN) 2,037,100 2,444,500 2,851,900
-119-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,023,300 3,627,900 4,232,600
657 S417III (BERAT) 3,636,200 4,363,400 5,090,600
661 T410I NASEHATDOKTER(RINGAN) 649,900 779,900 909,900
664 T411I (RINGAN) 870,100 1,044,100 1,218,100
665 T411II (SEDANG) 1,369,200 1,643,000 1,916,900
666 T411III (BERAT) 2,205,500 2,646,600 3,087,700
688 U120I (RINGAN) 4,915,500 5,898,600 6,881,700
689 U120II (SEDANG) 7,315,600 8,778,700 10,241,800
690 U120III (BERAT) 18,780,500 22,536,600 26,292,700
703 U413I (RINGAN) 2,013,500 2,416,300 2,819,000
704 U413II (SEDANG) 2,373,800 2,848,500 3,323,300
705 U413III (BERAT) 2,839,200 3,407,000 3,974,800
709 U415I (RINGAN) 2,424,600 2,909,500 3,394,400
-120-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,020,700 3,624,900 4,229,000
711 U415III (BERAT) 4,227,600 5,073,100 5,918,600
736 W101I (RINGAN) 8,240,600 9,888,700 11,536,800
737 W101II (SEDANG) 9,876,900 11,852,300 13,827,600
738 W101III (BERAT) 14,094,000 16,912,900 19,731,700
763 W412I (RINGAN) 2,945,100 3,534,100 4,123,100
764 W412II (SEDANG) 4,043,400 4,852,100 5,660,800
765 W412III (BERAT) 4,407,500 5,289,100 6,170,600
-121-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,285,700 1,542,900 1,800,000
788 Z412II (SEDANG) 3,154,100 3,785,000 4,415,800
789 Z412III (BERAT) 4,512,200 5,414,600 6,317,100
-122-

Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

-123-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 4,354,700 5,225,700 6,096,600
74 D120II (SEDANG) 12,001,000 14,401,200 16,801,400
75 D120III (BERAT) 19,037,100 22,844,500 26,651,900
85 D413I (RINGAN) 2,518,800 3,022,500 3,526,300
86 D413II (SEDANG) 3,564,900 4,277,900 4,990,900
88 D414I (RINGAN) 2,701,500 3,241,800 3,782,100
89 D414II (SEDANG) 4,423,100 5,307,700 6,192,300
90 D414III (BERAT) 5,409,800 6,491,800 7,573,800
97 E120I (RINGAN) 6,338,300 7,605,900 8,873,600
98 E120II (SEDANG) 8,531,200 10,237,400 11,943,600
-124-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 4,622,900 5,547,500 6,472,000
131 F416II (SEDANG) 5,374,900 6,449,800 7,524,800
132 F416III (BERAT) 7,174,500 8,609,400 10,044,300
-125-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 3,421,300 4,105,600 4,789,900
251 I111II (SEDANG) 3,804,200 4,565,000 5,325,800
252 I111III (BERAT) 5,062,200 6,074,600 7,087,100
-126-

Raw at I nap

-127-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 3,021,700 3,626,100 4,230,400
374 J421II (SEDANG) 4,868,000 5,841,600 6,815,100
-128-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 10,459,200 12,551,000 14,642,900
412 K413I BESAR(RINGAN) 3,359,000 4,030,800 4,702,600
413 K413II BESAR(SEDANG) 4,345,100 5,214,100 6,083,100
414 K413III BESAR(BERAT) 6,692,800 8,031,300 9,369,900
-129-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,573,900 3,088,700 3,603,500
452 L413II (SEDANG) 3,025,100 3,630,100 4,235,100
457 M101I (RINGAN) 8,775,600 10,530,700 12,285,900
458 M101II (SEDANG) 12,473,300 14,968,000 17,462,600
459 M101III (BERAT) 17,521,300 21,025,500 24,529,800
490 M160I LAIN(RINGAN) 6,735,200 8,082,300 9,429,300
491 M160II LAIN(SEDANG) 8,467,700 10,161,300 11,854,800
492 M160III LAIN(BERAT) 12,791,500 15,349,800 17,908,100
-130-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 4,138,400 4,966,100 5,793,800
509 M413II (SEDANG) 6,217,800 7,461,300 8,704,900
510 M413III (BERAT) 12,130,700 14,556,900 16,983,000
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,489,700 2,987,700 3,485,600
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,113,900 3,736,700 4,359,500
534 M421III LAIN(BERAT) 6,981,300 8,377,600 9,773,900
-131-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,052,500 2,463,000 2,873,500
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,465,000 2,958,000 3,451,000
582 O612III &KURET(BERAT) 3,097,400 3,716,900 4,336,400
589 P802I (RINGAN) 77,217,600 92,661,100 108,104,700
590 P802II (SEDANG) 88,576,500 106,291,800 124,007,100
591 P802III (BERAT) 101,205,000 121,446,000 141,687,000
592 P803I (RINGAN) 8,344,300 10,013,100 11,682,000
593 P803II (SEDANG) 12,380,200 14,856,200 17,332,300
594 P803III (BERAT) 14,011,900 16,814,300 19,616,700
595 P804I (RINGAN) 24,741,600 29,690,000 34,638,300
596 P804II (SEDANG) 41,653,700 49,984,400 58,315,200
597 P804III (BERAT) 59,720,900 71,665,100 83,609,300
598 P805I (RINGAN) 17,496,300 20,995,600 24,494,900
599 P805II (SEDANG) 25,366,800 30,440,200 35,513,600
600 P805III (BERAT) 36,402,500 43,683,000 50,963,500
601 P806I (RINGAN) 4,439,200 5,327,000 6,214,900
602 P806II (SEDANG) 12,446,500 14,935,800 17,425,100
603 P806III (BERAT) 16,488,600 19,786,300 23,084,000
604 P807I (RINGAN) 4,299,800 5,159,800 6,019,700
605 P807II (SEDANG) 12,055,700 14,466,800 16,878,000
606 P807III (BERAT) 15,970,800 19,165,000 22,359,200
-132-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 2,029,100 2,434,900 2,840,800
629 P816II (SEDANG) 3,899,300 4,679,100 5,459,000
630 P816III (BERAT) 7,951,700 9,542,000 11,132,400
634 S410I (RINGAN) 2,287,800 2,745,400 3,202,900
635 S410II (SEDANG) 2,818,900 3,382,700 3,946,500
636 S410III (BERAT) 3,858,800 4,630,600 5,402,400
646 S414I (RINGAN) 1,257,000 1,508,400 1,759,800
647 S414II (SEDANG) 2,670,000 3,204,000 3,738,000
649 S415I (RINGAN) 840,700 1,008,800 1,177,000
650 S415II (SEDANG) 1,586,500 1,903,800 2,221,200
655 S417I (RINGAN) 2,098,200 2,517,900 2,937,500
-133-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,114,000 3,736,800 4,359,600
657 S417III (BERAT) 3,745,300 4,494,300 5,243,400
664 T411I (RINGAN) 896,200 1,075,400 1,254,700
665 T411II (SEDANG) 1,410,300 1,692,300 1,974,400
666 T411III (BERAT) 2,271,600 2,726,000 3,180,300
688 U120I (RINGAN) 5,062,900 6,075,500 7,088,100
689 U120II (SEDANG) 7,535,100 9,042,100 10,549,100
690 U120III (BERAT) 19,343,900 23,212,700 27,081,500
703 U413I (RINGAN) 2,074,000 2,488,700 2,903,500
704 U413II (SEDANG) 2,445,000 2,934,000 3,423,000
705 U413III (BERAT) 2,924,300 3,509,200 4,094,100
709 U415I (RINGAN) 2,497,300 2,996,800 3,496,300
-134-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,111,400 3,733,600 4,355,900
711 U415III (BERAT) 4,354,400 5,225,300 6,096,200
736 W101I (RINGAN) 8,487,800 10,185,300 11,882,900
737 W101II (SEDANG) 10,173,200 12,207,800 14,242,500
738 W101III (BERAT) 14,516,900 17,420,200 20,323,600
763 W412I (RINGAN) 3,033,500 3,640,100 4,246,800
764 W412II (SEDANG) 4,164,700 4,997,700 5,830,600
765 W412III (BERAT) 4,539,800 5,447,700 6,355,700
-135-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,324,300 1,589,200 1,854,000
788 Z412II (SEDANG) 3,248,800 3,898,500 4,548,300
789 Z412III (BERAT) 4,647,600 5,577,100 6,506,600
-136-

Rawat Jalan

7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 805,600
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 978,200
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,531,100
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 954,500
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 433,600
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 945,800
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 881,600
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 804,500
-137-

Rawat Jalan

119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 884,400
-138-

Rawat Jalan

1,194,500
193 Q-5-12-0 GIGI 217,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 94,900
-139-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 189,400
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 202,100
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 136,000
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 442,900
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 258,100
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,275,100
262 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 772,200
-140-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 939,600
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 78,400
-141-

Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,607,600
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 455,300
-142-

Rawat Jalan

-143-

Rawat Jalan

1,254,200
193 Q-5-12-0 GIGI 227,800
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 99,600
-144-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 198,900
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 212,200
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 142,900
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 465,000
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 271,000
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,338,900
-145-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 986,600
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 82,400
-146-

Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

-147-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 3,512,800 4,215,300 4,917,900
74 D120II (SEDANG) 9,680,700 11,616,900 13,553,000
75 D120III (BERAT) 15,356,400 18,427,700 21,499,000
85 D413I (RINGAN) 2,031,800 2,438,200 2,844,500
86 D413II (SEDANG) 2,875,700 3,450,800 4,026,000
88 D414I (RINGAN) 2,179,200 2,615,000 3,050,900
89 D414II (SEDANG) 3,567,900 4,281,500 4,995,100
90 D414III (BERAT) 4,363,900 5,236,700 6,109,500
97 E120I (RINGAN) 5,112,800 6,135,400 7,158,000
98 E120II (SEDANG) 6,881,800 8,258,100 9,634,500
-148-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 3,729,100 4,474,900 5,220,700
131 F416II (SEDANG) 4,335,700 5,202,800 6,070,000
132 F416III (BERAT) 5,787,400 6,944,900 8,102,400
133 F417I GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN) 880,700 1,056,800 1,232,900
-149-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 2,759,900 3,311,800 3,863,800
251 I111II (SEDANG) 3,068,700 3,682,400 4,296,100
252 I111III (BERAT) 4,083,500 4,900,200 5,716,900
-150-

Raw at I nap

-151-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,654,300 3,185,200 3,716,100
374 J421II (SEDANG) 4,276,100 5,131,300 5,986,500
-152-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 8,437,000 10,124,400 11,811,800
412 K413I BESAR(RINGAN) 2,709,600 3,251,500 3,793,400
413 K413II BESAR(SEDANG) 3,505,000 4,206,000 4,907,000
414 K413III BESAR(BERAT) 5,398,800 6,478,600 7,558,300
-153-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,261,000 2,713,200 3,165,400
452 L413II (SEDANG) 2,657,300 3,188,700 3,720,200
457 M101I (RINGAN) 7,078,900 8,494,700 9,910,500
458 M101II (SEDANG) 10,061,700 12,074,100 14,086,400
459 M101III (BERAT) 14,133,700 16,960,500 19,787,200
490 M160I LAIN(RINGAN) 5,433,000 6,519,600 7,606,200
491 M160II LAIN(SEDANG) 6,830,600 8,196,700 9,562,800
492 M160III LAIN(BERAT) 10,318,400 12,382,100 14,445,800
-154-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 3,338,300 4,005,900 4,673,600
509 M413II (SEDANG) 5,015,600 6,018,800 7,021,900
510 M413III (BERAT) 9,785,400 11,742,500 13,699,600
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,008,400 2,410,000 2,811,700
533 M421II LAIN(SEDANG) 2,511,900 3,014,200 3,516,600
534 M421III LAIN(BERAT) 5,631,600 6,757,900 7,884,200
-155-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 1,655,700 1,986,800 2,317,900
581 O612II &KURET(SEDANG) 1,988,400 2,386,100 2,783,800
582 O612III &KURET(BERAT) 2,498,600 2,998,300 3,498,000
589 P802I (RINGAN) 50,464,100 60,556,900 70,649,800
590 P802II (SEDANG) 57,887,400 69,464,900 81,042,400
591 P802III (BERAT) 66,140,500 79,368,600 92,596,600
592 P803I (RINGAN) 6,150,300 7,380,300 8,610,400
593 P803II (SEDANG) 8,733,400 10,480,100 12,226,700
594 P803III (BERAT) 9,868,700 11,842,500 13,816,200
595 P804I (RINGAN) 19,958,100 23,949,700 27,941,400
596 P804II (SEDANG) 25,901,300 31,081,600 36,261,800
597 P804III (BERAT) 37,136,000 44,563,200 51,990,400
598 P805I (RINGAN) 10,852,600 13,023,100 15,193,600
599 P805II (SEDANG) 20,462,400 24,554,900 28,647,400
600 P805III (BERAT) 24,971,100 29,965,300 34,959,500
601 P806I (RINGAN) 3,580,900 4,297,100 5,013,300
602 P806II (SEDANG) 10,040,100 12,048,100 14,056,100
603 P806III (BERAT) 13,300,700 15,960,800 18,620,900
604 P807I (RINGAN) 3,468,500 4,162,200 4,855,900
605 P807II (SEDANG) 9,724,900 11,669,800 13,614,800
606 P807III (BERAT) 12,883,100 15,459,700 18,036,300
-156-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 1,636,800 1,964,200 2,291,500
629 P816II (SEDANG) 3,145,400 3,774,500 4,403,600
630 P816III (BERAT) 6,414,300 7,697,200 8,980,100
634 S410I (RINGAN) 1,845,500 2,214,600 2,583,700
635 S410II (SEDANG) 2,273,900 2,728,700 3,183,500
636 S410III (BERAT) 3,112,800 3,735,300 4,357,900
646 S414I (RINGAN) 1,014,000 1,216,800 1,419,600
647 S414II (SEDANG) 2,153,800 2,584,500 3,015,300
649 S415I (RINGAN) 678,200 813,800 949,400
650 S415II (SEDANG) 1,279,800 1,535,800 1,791,700
655 S417I (RINGAN) 1,692,500 2,031,100 2,369,600
-157-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 2,511,900 3,014,300 3,516,700
657 S417III (BERAT) 3,021,100 3,625,400 4,229,600
662 T410II NASEHATDOKTER(SEDANG) 984,300 1,181,200 1,378,000
664 T411I (RINGAN) 611,600 733,900 856,200
665 T411II (SEDANG) 962,500 1,155,000 1,347,500
666 T411III (BERAT) 1,550,200 1,860,200 2,170,200
688 U120I (RINGAN) 4,084,100 4,900,900 5,717,700
689 U120II (SEDANG) 6,078,200 7,293,900 8,509,500
690 U120III (BERAT) 15,604,000 18,724,800 21,845,600
703 U413I (RINGAN) 1,821,800 2,186,100 2,550,500
704 U413II (SEDANG) 2,147,700 2,577,200 3,006,800
705 U413III (BERAT) 2,568,800 3,082,500 3,596,300
709 U415I (RINGAN) 2,014,500 2,417,400 2,820,300
-158-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 2,509,800 3,011,800 3,513,700
711 U415III (BERAT) 3,512,500 4,215,000 4,917,500
727 V115I SIRKUMSISI(RINGAN) 968,200 1,161,800 1,355,500
736 W101I (RINGAN) 6,846,800 8,216,100 9,585,500
737 W101II (SEDANG) 8,206,300 9,847,600 11,488,800
738 W101III (BERAT) 11,710,200 14,052,200 16,394,300
763 W412I (RINGAN) 2,664,600 3,197,500 3,730,500
764 W412II (SEDANG) 3,658,300 4,390,000 5,121,700
765 W412III (BERAT) 3,987,800 4,785,300 5,582,900
766 W413I ABORTUS(RINGAN) 846,000 1,015,300 1,184,500
-159-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 791,500 949,800 1,108,100
788 Z412II (SEDANG) 1,928,500 2,314,200 2,699,900
789 Z412III (BERAT) 2,445,800 2,934,900 3,424,100
-160-

Rumah Sakit D Sw asta
Raw at I nap

-161-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 3,618,200 4,341,800 5,065,400
74 D120II (SEDANG) 9,971,100 11,965,400 13,959,600
75 D120III (BERAT) 15,817,100 18,980,600 22,144,000
85 D413I (RINGAN) 2,092,800 2,511,300 2,929,900
86 D413II (SEDANG) 2,962,000 3,554,400 4,146,800
88 D414I (RINGAN) 2,244,600 2,693,500 3,142,400
89 D414II (SEDANG) 3,674,900 4,409,900 5,144,900
90 D414III (BERAT) 4,494,800 5,393,800 6,292,800
97 E120I (RINGAN) 5,266,200 6,319,500 7,372,700
98 E120II (SEDANG) 7,088,200 8,505,800 9,923,500
-162-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 3,841,000 4,609,200 5,377,400
131 F416II (SEDANG) 4,465,800 5,358,900 6,252,100
132 F416III (BERAT) 5,961,000 7,153,200 8,345,400
-163-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 2,842,700 3,411,200 3,979,700
251 I111II (SEDANG) 3,160,700 3,792,900 4,425,000
252 I111III (BERAT) 4,206,000 5,047,200 5,888,400
-164-

Raw at I nap

-165-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,734,000 3,280,800 3,827,500
374 J421II (SEDANG) 4,404,300 5,285,200 6,166,100
-166-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 8,690,100 10,428,200 12,166,200
412 K413I BESAR(RINGAN) 2,790,800 3,349,000 3,907,200
413 K413II BESAR(SEDANG) 3,610,100 4,332,200 5,054,200
414 K413III BESAR(BERAT) 5,560,800 6,672,900 7,785,100
-167-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,328,800 2,794,600 3,260,300
452 L413II (SEDANG) 2,737,000 3,284,400 3,831,800
457 M101I (RINGAN) 7,291,300 8,749,600 10,207,800
458 M101II (SEDANG) 10,363,600 12,436,300 14,509,000
459 M101III (BERAT) 14,557,700 17,469,300 20,380,800
490 M160I LAIN(RINGAN) 5,596,000 6,715,200 7,834,400
491 M160II LAIN(SEDANG) 7,035,500 8,442,600 9,849,700
492 M160III LAIN(BERAT) 10,628,000 12,753,500 14,879,100
-168-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 3,438,400 4,126,100 4,813,800
509 M413II (SEDANG) 5,166,100 6,199,300 7,232,600
510 M413III (BERAT) 10,079,000 12,094,700 14,110,500
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,068,600 2,482,300 2,896,000
533 M421II LAIN(SEDANG) 2,587,200 3,104,700 3,622,100
534 M421III LAIN(BERAT) 5,800,500 6,960,600 8,120,700
-169-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 1,705,300 2,046,400 2,387,500
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,048,100 2,457,700 2,867,300
582 O612III &KURET(BERAT) 2,573,500 3,088,200 3,602,900
589 P802I (RINGAN) 51,978,000 62,373,600 72,769,200
590 P802II (SEDANG) 59,624,000 71,548,800 83,473,600
591 P802III (BERAT) 68,124,700 81,749,600 95,374,500
592 P803I (RINGAN) 6,334,800 7,601,700 8,868,700
593 P803II (SEDANG) 8,995,400 10,794,500 12,593,500
594 P803III (BERAT) 10,164,800 12,197,800 14,230,700
595 P804I (RINGAN) 20,556,900 24,668,200 28,779,600
596 P804II (SEDANG) 26,678,300 32,014,000 37,349,700
597 P804III (BERAT) 38,250,100 45,900,100 53,550,100
598 P805I (RINGAN) 11,178,200 13,413,800 15,649,400
599 P805II (SEDANG) 21,076,300 25,291,600 29,506,800
600 P805III (BERAT) 25,720,200 30,864,300 36,008,300
601 P806I (RINGAN) 3,688,400 4,426,000 5,163,700
602 P806II (SEDANG) 10,341,300 12,409,600 14,477,800
603 P806III (BERAT) 13,699,700 16,439,600 19,179,600
604 P807I (RINGAN) 3,572,500 4,287,100 5,001,600
605 P807II (SEDANG) 10,016,600 12,019,900 14,023,200
606 P807III (BERAT) 13,269,500 15,923,500 18,577,400
-170-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 1,685,900 2,023,100 2,360,300
629 P816II (SEDANG) 3,239,800 3,887,700 4,535,700
630 P816III (BERAT) 6,606,800 7,928,100 9,249,500
634 S410I (RINGAN) 1,900,900 2,281,000 2,661,200
635 S410II (SEDANG) 2,342,100 2,810,600 3,279,000
636 S410III (BERAT) 3,206,100 3,847,400 4,488,600
646 S414I (RINGAN) 1,044,400 1,253,300 1,462,200
647 S414II (SEDANG) 2,218,400 2,662,100 3,105,700
649 S415I (RINGAN) 698,500 838,200 977,900
650 S415II (SEDANG) 1,318,200 1,581,800 1,845,500
655 S417I (RINGAN) 1,743,300 2,092,000 2,440,700
-171-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 2,587,300 3,104,700 3,622,200
657 S417III (BERAT) 3,111,800 3,734,100 4,356,500
664 T411I (RINGAN) 630,000 755,900 881,900
665 T411II (SEDANG) 991,400 1,189,600 1,387,900
666 T411III (BERAT) 1,596,700 1,916,000 2,235,400
688 U120I (RINGAN) 4,206,600 5,047,900 5,889,200
689 U120II (SEDANG) 6,260,600 7,512,700 8,764,800
690 U120III (BERAT) 16,072,100 19,286,500 22,501,000
703 U413I (RINGAN) 1,876,400 2,251,700 2,627,000
704 U413II (SEDANG) 2,212,100 2,654,600 3,097,000
705 U413III (BERAT) 2,645,800 3,175,000 3,704,100
709 U415I (RINGAN) 2,074,900 2,489,900 2,904,900
-172-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 2,585,100 3,102,100 3,619,200
711 U415III (BERAT) 3,617,900 4,341,500 5,065,100
736 W101I (RINGAN) 7,052,200 8,462,600 9,873,000
737 W101II (SEDANG) 8,452,500 10,143,000 11,833,500
738 W101III (BERAT) 12,061,500 14,473,800 16,886,100
763 W412I (RINGAN) 2,744,600 3,293,500 3,842,400
764 W412II (SEDANG) 3,768,100 4,521,700 5,275,300
765 W412III (BERAT) 4,107,400 4,928,900 5,750,400
-173-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 815,200 978,300 1,141,300
788 Z412II (SEDANG) 1,986,400 2,383,700 2,780,900
789 Z412III (BERAT) 2,519,100 3,023,000 3,526,800
-174-

Rawat Jalan

16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 968,700
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,453,700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 411,700
-175-

Rawat Jalan

118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 952,800
-176-

Rawat Jalan

166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 962,400
1,134,100
193 Q-5-12-0 GIGI 206,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 87,800
-177-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 179,800
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 186,900
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 125,800
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 420,500
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 245,100
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,210,700
-178-

Rawat Jalan

276 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 914,300
278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 892,100
289 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 984,300
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72,600
-179-

Rumah Sakit D Swasta
Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,526,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 432,300
-180-

Rawat Jalan

-181-

Rawat Jalan

1,190,800
193 Q-5-12-0 GIGI 216,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 92,200
-182-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 188,800
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 196,300
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 132,100
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 441,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 257,300
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,271,300
-183-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 936,700
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76,200
-184-

Raw at I nap

-185-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 7,590,400 9,108,500 10,626,600
74 D120II (SEDANG) 20,918,100 25,101,800 29,285,400
75 D120III (BERAT) 33,182,300 39,818,700 46,455,200
85 D413I (RINGAN) 4,390,300 5,268,400 6,146,500
86 D413II (SEDANG) 6,213,800 7,456,600 8,699,400
88 D414I (RINGAN) 4,708,800 5,650,600 6,592,400
89 D414II (SEDANG) 7,709,500 9,251,500 10,793,400
90 D414III (BERAT) 9,429,600 11,315,500 13,201,400
97 E120I (RINGAN) 11,047,900 13,257,400 15,467,000
98 E120II (SEDANG) 14,870,100 17,844,200 20,818,200
-186-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 8,057,900 9,669,400 11,281,000
131 F416II (SEDANG) 9,368,600 11,242,300 13,116,000
132 F416III (BERAT) 12,505,500 15,006,500 17,507,600
-187-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 5,963,500 7,156,200 8,348,900
251 I111II (SEDANG) 6,630,800 7,957,000 9,283,100
252 I111III (BERAT) 8,823,600 10,588,300 12,353,000
-188-

Raw at I nap

-189-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 3,123,700 3,748,500 4,373,200
374 J421II (SEDANG) 6,975,300 8,370,300 9,765,400
-190-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 18,230,800 21,876,900 25,523,100
412 K413I BESAR(RINGAN) 5,854,800 7,025,800 8,196,700
413 K413II BESAR(SEDANG) 7,573,600 9,088,300 10,603,000
414 K413III BESAR(BERAT) 11,665,700 13,998,900 16,332,000
-191-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,660,800 3,193,000 3,725,200
452 L413II (SEDANG) 4,334,600 5,201,600 6,068,500
457 M101I (RINGAN) 15,296,200 18,355,500 21,414,700
458 M101II (SEDANG) 21,741,400 26,089,700 30,438,000
459 M101III (BERAT) 30,540,200 36,648,300 42,756,300
490 M160I LAIN(RINGAN) 11,739,700 14,087,700 16,435,600
491 M160II LAIN(SEDANG) 14,759,500 17,711,400 20,663,300
492 M160III LAIN(BERAT) 22,296,100 26,755,300 31,214,500
-192-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 7,213,400 8,656,100 10,098,700
509 M413II (SEDANG) 10,837,800 13,005,400 15,173,000
510 M413III (BERAT) 21,144,300 25,373,200 29,602,100
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,905,700 4,686,800 5,468,000
533 M421II LAIN(SEDANG) 4,884,900 5,861,900 6,838,800
534 M421III LAIN(BERAT) 10,951,800 13,142,200 15,332,600
-193-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 3,577,600 4,293,100 5,008,600
581 O612II &KURET(SEDANG) 4,296,600 5,156,000 6,015,300
582 O612III &KURET(BERAT) 5,398,900 6,478,700 7,558,500
589 P802I (RINGAN) 109,043,100 130,851,800 152,660,400
590 P802II (SEDANG) 125,083,400 150,100,100 175,116,800
591 P802III (BERAT) 142,916,700 171,500,000 200,083,400
592 P803I (RINGAN) 16,356,400 19,627,600 22,898,900
593 P803II (SEDANG) 21,649,900 25,979,800 30,309,800
594 P803III (BERAT) 30,440,700 36,528,900 42,617,000
595 P804I (RINGAN) 52,709,100 63,250,900 73,792,700
596 P804II (SEDANG) 68,405,000 82,085,900 95,766,900
597 P804III (BERAT) 98,075,600 117,690,700 137,305,800
598 P805I (RINGAN) 28,661,500 34,393,800 40,126,100
599 P805II (SEDANG) 44,215,400 53,058,400 61,901,500
600 P805III (BERAT) 59,853,600 71,824,400 83,795,100
601 P806I (RINGAN) 7,737,700 9,285,200 10,832,800
602 P806II (SEDANG) 21,694,700 26,033,700 30,372,600
603 P806III (BERAT) 28,740,200 34,488,200 40,236,200
604 P807I (RINGAN) 9,160,200 10,992,300 12,824,300
605 P807II (SEDANG) 25,683,200 30,819,800 35,956,500
606 P807III (BERAT) 34,023,900 40,828,700 47,633,500
-194-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 3,536,800 4,244,200 4,951,600
629 P816II (SEDANG) 6,796,600 8,155,900 9,515,200
630 P816III (BERAT) 15,939,100 19,127,000 22,314,800
634 S410I (RINGAN) 3,987,700 4,785,300 5,582,800
635 S410II (SEDANG) 4,913,500 5,896,200 6,878,900
636 S410III (BERAT) 6,726,100 8,071,300 9,416,500
646 S414I (RINGAN) 2,191,000 2,629,200 3,067,400
647 S414II (SEDANG) 4,653,900 5,584,700 6,515,500
649 S415I (RINGAN) 1,465,400 1,758,400 2,051,500
650 S415II (SEDANG) 2,765,400 3,318,500 3,871,600
655 S417I (RINGAN) 3,657,300 4,388,700 5,120,200
-195-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 5,427,800 6,513,300 7,598,900
657 S417III (BERAT) 6,528,100 7,833,700 9,139,400
664 T411I (RINGAN) 1,294,000 1,552,800 1,811,600
665 T411II (SEDANG) 2,036,400 2,443,700 2,851,000
666 T411III (BERAT) 3,280,100 3,936,100 4,592,100
688 U120I (RINGAN) 8,824,900 10,589,900 12,354,900
689 U120II (SEDANG) 13,133,900 15,760,700 18,387,400
690 U120III (BERAT) 33,717,200 40,460,700 47,204,100
703 U413I (RINGAN) 2,144,000 2,572,800 3,001,500
704 U413II (SEDANG) 3,503,400 4,204,100 4,904,800
705 U413III (BERAT) 5,656,800 6,788,200 7,919,600
709 U415I (RINGAN) 4,353,000 5,223,600 6,094,100
-196-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 5,423,200 6,507,900 7,592,500
711 U415III (BERAT) 7,589,900 9,107,900 10,625,800
736 W101I (RINGAN) 14,794,500 17,753,400 20,712,300
737 W101II (SEDANG) 17,732,200 21,278,700 24,825,100
738 W101III (BERAT) 25,303,400 30,364,100 35,424,800
763 W412I (RINGAN) 3,135,800 3,763,000 4,390,200
764 W412II (SEDANG) 5,967,600 7,161,100 8,354,600
765 W412III (BERAT) 8,781,700 10,538,100 12,294,400
-197-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 2,216,900 2,660,300 3,103,700
788 Z412II (SEDANG) 4,451,300 5,341,500 6,231,800
789 Z412III (BERAT) 9,391,100 11,269,300 13,147,500
-198-

Raw at I nap

-199-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 7,818,200 9,381,800 10,945,400
74 D120II (SEDANG) 21,545,700 25,854,800 30,163,900
75 D120III (BERAT) 34,177,800 41,013,300 47,848,900
85 D413I (RINGAN) 4,522,100 5,426,500 6,330,900
86 D413II (SEDANG) 6,400,200 7,680,300 8,960,300
88 D414I (RINGAN) 4,850,100 5,820,100 6,790,100
89 D414II (SEDANG) 7,940,800 9,529,000 11,117,200
90 D414III (BERAT) 9,712,500 11,654,900 13,597,400
97 E120I (RINGAN) 11,379,300 13,655,200 15,931,000
98 E120II (SEDANG) 15,316,200 18,379,500 21,442,700
-200-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 8,299,600 9,959,500 11,619,400
131 F416II (SEDANG) 9,649,600 11,579,600 13,509,500
132 F416III (BERAT) 12,880,600 15,456,700 18,032,900
-201-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 6,142,400 7,370,900 8,599,400
251 I111II (SEDANG) 6,829,700 8,195,700 9,561,600
252 I111III (BERAT) 9,088,300 10,906,000 12,723,600
-202-

Raw at I nap

-203-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 3,217,500 3,860,900 4,504,400
374 J421II (SEDANG) 7,184,500 8,621,400 10,058,300
-204-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 18,777,700 22,533,200 26,288,800
412 K413I BESAR(RINGAN) 6,030,500 7,236,600 8,442,600
413 K413II BESAR(SEDANG) 7,800,800 9,361,000 10,921,100
414 K413III BESAR(BERAT) 12,015,700 14,418,900 16,822,000
-205-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,740,600 3,288,800 3,836,900
452 L413II (SEDANG) 4,464,700 5,357,600 6,250,500
457 M101I (RINGAN) 15,755,100 18,906,100 22,057,100
458 M101II (SEDANG) 22,393,700 26,872,400 31,351,100
459 M101III (BERAT) 31,456,400 37,747,700 44,039,000
490 M160I LAIN(RINGAN) 12,091,900 14,510,300 16,928,700
491 M160II LAIN(SEDANG) 15,202,300 18,242,800 21,283,300
492 M160III LAIN(BERAT) 22,964,900 27,557,900 32,150,900
-206-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 7,429,800 8,915,800 10,401,700
509 M413II (SEDANG) 11,163,000 13,395,500 15,628,100
510 M413III (BERAT) 21,778,700 26,134,400 30,490,100
532 M421I LAIN(RINGAN) 4,022,900 4,827,400 5,632,000
533 M421II LAIN(SEDANG) 5,031,400 6,037,700 7,044,000
534 M421III LAIN(BERAT) 11,280,400 13,536,500 15,792,500
-207-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 3,684,900 4,421,900 5,158,900
581 O612II &KURET(SEDANG) 4,425,500 5,310,600 6,195,800
582 O612III &KURET(BERAT) 5,560,900 6,673,000 7,785,200
589 P802I (RINGAN) 112,314,400 134,777,300 157,240,200
590 P802II (SEDANG) 128,835,900 154,603,100 180,370,300
591 P802III (BERAT) 147,204,200 176,645,000 206,085,900
592 P803I (RINGAN) 16,847,000 20,216,500 23,585,900
593 P803II (SEDANG) 22,299,400 26,759,200 31,219,100
594 P803III (BERAT) 31,353,900 37,624,700 43,895,500
595 P804I (RINGAN) 54,290,300 65,148,400 76,006,500
596 P804II (SEDANG) 70,457,100 84,548,500 98,639,900
597 P804III (BERAT) 101,017,800 121,221,400 141,425,000
598 P805I (RINGAN) 29,521,300 35,425,600 41,329,900
599 P805II (SEDANG) 45,541,800 54,650,200 63,758,500
600 P805III (BERAT) 61,649,200 73,979,100 86,308,900
601 P806I (RINGAN) 7,969,800 9,563,800 11,157,800
602 P806II (SEDANG) 22,345,600 26,814,700 31,283,800
603 P806III (BERAT) 29,602,400 35,522,900 41,443,300
604 P807I (RINGAN) 9,435,000 11,322,100 13,209,100
605 P807II (SEDANG) 26,453,700 31,744,400 37,035,200
606 P807III (BERAT) 35,044,700 42,053,600 49,062,500
-208-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 3,642,900 4,371,500 5,100,100
629 P816II (SEDANG) 7,000,500 8,400,600 9,800,700
630 P816III (BERAT) 16,417,300 19,700,800 22,984,200
634 S410I (RINGAN) 4,107,400 4,928,800 5,750,300
635 S410II (SEDANG) 5,060,900 6,073,100 7,085,300
636 S410III (BERAT) 6,927,900 8,313,400 9,699,000
646 S414I (RINGAN) 2,256,700 2,708,100 3,159,400
647 S414II (SEDANG) 4,793,500 5,752,200 6,710,900
649 S415I (RINGAN) 1,509,300 1,811,200 2,113,100
650 S415II (SEDANG) 2,848,400 3,418,000 3,987,700
655 S417I (RINGAN) 3,767,000 4,520,400 5,273,800
-209-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 5,590,600 6,708,700 7,826,900
657 S417III (BERAT) 6,724,000 8,068,700 9,413,500
664 T411I (RINGAN) 1,332,800 1,599,400 1,866,000
665 T411II (SEDANG) 2,097,500 2,517,000 2,936,500
666 T411III (BERAT) 3,378,500 4,054,200 4,729,800
688 U120I (RINGAN) 9,089,600 10,907,600 12,725,500
689 U120II (SEDANG) 13,527,900 16,233,500 18,939,100
690 U120III (BERAT) 34,728,700 41,674,500 48,620,200
703 U413I (RINGAN) 2,208,300 2,649,900 3,091,600
704 U413II (SEDANG) 3,608,500 4,330,200 5,051,900
705 U413III (BERAT) 5,826,500 6,991,800 8,157,100
709 U415I (RINGAN) 4,483,500 5,380,300 6,277,000
-210-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 5,585,900 6,703,100 7,820,300
711 U415III (BERAT) 7,817,600 9,381,100 10,944,600
736 W101I (RINGAN) 15,238,400 18,286,000 21,333,700
737 W101II (SEDANG) 18,264,200 21,917,100 25,569,900
738 W101III (BERAT) 26,062,500 31,275,100 36,487,600
763 W412I (RINGAN) 3,229,900 3,875,900 4,521,900
764 W412II (SEDANG) 6,146,600 7,375,900 8,605,300
765 W412III (BERAT) 9,045,200 10,854,200 12,663,300
-211-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 2,283,400 2,740,100 3,196,800
788 Z412II (SEDANG) 4,584,800 5,501,800 6,418,700
789 Z412III (BERAT) 9,672,800 11,607,400 13,541,900
-212-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,370,600
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 671,400
-213-

Rawat Jalan

-214-

Rawat Jalan

1,849,400
193 Q-5-12-0 GIGI 336,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 111,900
-215-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 293,200
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 238,300
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 160,400
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 685,800
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 399,600
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,974,300
-216-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,454,800
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 92,500
-217-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,489,100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 704,900
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1,005,600
-218-

Rawat Jalan

-219-

Rawat Jalan

1,941,900
193 Q-5-12-0 GIGI 352,800
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 117,500
-220-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 307,900
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 250,200
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 168,500
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 720,000
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 419,600
231 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1,006,000
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 2,073,100
-221-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,527,500
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 97,100
-222-

Raw at I nap

-223-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 5,311,800 6,374,200 7,436,500
74 D120II (SEDANG) 14,638,600 17,566,300 20,494,000
75 D120III (BERAT) 23,221,100 27,865,300 32,509,500
85 D413I (RINGAN) 3,072,400 3,686,900 4,301,300
86 D413II (SEDANG) 4,348,500 5,218,100 6,087,800
88 D414I (RINGAN) 3,295,300 3,954,300 4,613,400
89 D414II (SEDANG) 5,395,200 6,474,200 7,553,200
90 D414III (BERAT) 6,598,800 7,918,600 9,238,400
97 E120I (RINGAN) 7,731,300 9,277,600 10,823,900
98 E120II (SEDANG) 10,406,200 12,487,400 14,568,600
-224-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 5,813,300 6,976,000 8,138,600
131 F416II (SEDANG) 6,758,900 8,110,700 9,462,500
132 F416III (BERAT) 9,022,000 10,826,400 12,630,800
-225-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 4,302,400 5,162,800 6,023,300
251 I111II (SEDANG) 4,783,800 5,740,500 6,697,300
252 I111III (BERAT) 6,365,700 7,638,900 8,912,000
-226-

Raw at I nap

-227-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,878,500 3,454,200 4,029,900
374 J421II (SEDANG) 4,637,200 5,564,700 6,492,100
-228-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 12,758,000 15,309,500 17,861,100
412 K413I BESAR(RINGAN) 4,097,200 4,916,700 5,736,100
413 K413II BESAR(SEDANG) 5,300,000 6,360,000 7,420,000
414 K413III BESAR(BERAT) 8,163,700 9,796,500 11,429,200
-229-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,451,900 2,942,300 3,432,700
452 L413II (SEDANG) 2,881,700 3,458,100 4,034,400
457 M101I (RINGAN) 10,704,300 12,845,200 14,986,100
458 M101II (SEDANG) 15,214,700 18,257,700 21,300,600
459 M101III (BERAT) 21,372,100 25,646,600 29,921,000
490 M160I LAIN(RINGAN) 8,215,500 9,858,600 11,501,700
491 M160II LAIN(SEDANG) 10,328,800 12,394,500 14,460,300
492 M160III LAIN(BERAT) 16,085,400 19,302,500 22,519,600
-230-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 5,048,000 6,057,500 7,067,100
509 M413II (SEDANG) 7,584,300 9,101,200 10,618,100
510 M413III (BERAT) 14,796,900 17,756,300 20,715,600
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,036,900 3,644,300 4,251,700
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,798,300 4,558,000 5,317,600
534 M421III LAIN(BERAT) 8,515,700 10,218,800 11,922,000
-231-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,581,000 3,097,200 3,613,400
581 O612II &KURET(SEDANG) 3,099,800 3,719,800 4,339,700
582 O612III &KURET(BERAT) 3,895,000 4,674,000 5,453,000
589 P802I (RINGAN) 87,349,900 104,819,900 122,289,900
590 P802II (SEDANG) 100,199,300 120,239,200 140,279,100
591 P802III (BERAT) 114,485,000 137,381,900 160,278,900
592 P803I (RINGAN) 12,637,300 15,164,800 17,692,200
593 P803II (SEDANG) 17,844,300 21,413,100 24,982,000
594 P803III (BERAT) 24,976,600 29,971,900 34,967,200
595 P804I (RINGAN) 36,449,500 43,739,400 51,029,200
596 P804II (SEDANG) 47,119,400 56,543,300 65,967,100
597 P804III (BERAT) 67,557,400 81,068,900 94,580,400
598 P805I (RINGAN) 19,792,200 23,750,600 27,709,100
599 P805II (SEDANG) 30,942,100 37,130,500 43,318,900
600 P805III (BERAT) 41,179,100 49,414,900 57,650,700
601 P806I (RINGAN) 5,414,900 6,497,800 7,580,800
602 P806II (SEDANG) 15,182,000 18,218,500 21,254,900
603 P806III (BERAT) 20,112,500 24,135,000 28,157,500
604 P807I (RINGAN) 5,244,800 6,293,800 7,342,800
605 P807II (SEDANG) 14,705,300 17,646,400 20,587,500
606 P807III (BERAT) 19,481,000 23,377,200 27,273,400
-232-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 2,551,600 3,062,000 3,572,300
629 P816II (SEDANG) 4,903,400 5,884,100 6,864,700
630 P816III (BERAT) 11,999,200 14,399,100 16,798,900
634 S410I (RINGAN) 2,790,600 3,348,800 3,906,900
635 S410II (SEDANG) 3,438,500 4,126,200 4,813,900
636 S410III (BERAT) 4,706,900 5,648,300 6,589,700
646 S414I (RINGAN) 1,533,300 1,839,900 2,146,600
647 S414II (SEDANG) 3,256,800 3,908,200 4,559,500
649 S415I (RINGAN) 1,025,500 1,230,600 1,435,700
650 S415II (SEDANG) 1,935,200 2,322,300 2,709,300
655 S417I (RINGAN) 2,559,400 3,071,200 3,583,100
-233-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,798,400 4,558,100 5,317,700
657 S417III (BERAT) 4,568,400 5,482,100 6,395,800
664 T411I (RINGAN) 1,045,100 1,254,200 1,463,200
665 T411II (SEDANG) 1,644,700 1,973,600 2,302,600
666 T411III (BERAT) 2,649,100 3,178,900 3,708,800
688 U120I (RINGAN) 6,366,700 7,640,000 8,913,400
689 U120II (SEDANG) 9,475,400 11,370,500 13,265,600
690 U120III (BERAT) 23,595,400 28,314,500 33,033,600
703 U413I (RINGAN) 2,036,800 2,444,100 2,851,500
704 U413II (SEDANG) 2,401,100 2,881,400 3,361,600
705 U413III (BERAT) 2,871,900 3,446,300 4,020,600
709 U415I (RINGAN) 3,046,200 3,655,500 4,264,700
-234-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,795,200 4,554,200 5,313,300
711 U415III (BERAT) 5,311,400 6,373,700 7,436,000
736 W101I (RINGAN) 10,673,500 12,808,200 14,942,900
737 W101II (SEDANG) 12,409,100 14,890,900 17,372,700
738 W101III (BERAT) 18,255,100 21,906,100 25,557,100
763 W412I (RINGAN) 2,889,700 3,467,600 4,045,600
764 W412II (SEDANG) 3,967,300 4,760,800 5,554,300
765 W412III (BERAT) 4,458,400 5,350,000 6,241,700
-235-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,930,300 2,316,400 2,702,400
788 Z412II (SEDANG) 4,050,600 4,860,700 5,670,800
789 Z412III (BERAT) 6,235,300 7,482,300 8,729,400
-236-

Raw at I nap

-237-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 5,471,200 6,565,400 7,659,600
74 D120II (SEDANG) 15,077,700 18,093,300 21,108,800
75 D120III (BERAT) 23,917,700 28,701,300 33,484,800
85 D413I (RINGAN) 3,164,500 3,797,500 4,430,400
86 D413II (SEDANG) 4,478,900 5,374,700 6,270,500
88 D414I (RINGAN) 3,394,100 4,072,900 4,751,800
89 D414II (SEDANG) 5,557,000 6,668,400 7,779,800
90 D414III (BERAT) 6,796,800 8,156,200 9,515,500
97 E120I (RINGAN) 7,963,300 9,555,900 11,148,600
98 E120II (SEDANG) 10,718,400 12,862,000 15,005,700
-238-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 5,987,700 7,185,300 8,382,800
131 F416II (SEDANG) 6,961,700 8,354,100 9,746,400
132 F416III (BERAT) 9,292,700 11,151,200 13,009,800
-239-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 4,431,400 5,317,700 6,204,000
251 I111II (SEDANG) 4,927,300 5,912,700 6,898,200
252 I111III (BERAT) 6,556,700 7,868,100 9,179,400
-240-

Raw at I nap

-241-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,964,900 3,557,900 4,150,800
374 J421II (SEDANG) 4,776,400 5,731,600 6,686,900
-242-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 13,140,700 15,768,800 18,397,000
412 K413I BESAR(RINGAN) 4,220,100 5,064,200 5,908,200
413 K413II BESAR(SEDANG) 5,459,000 6,550,800 7,642,600
414 K413III BESAR(BERAT) 8,408,600 10,090,400 11,772,100
-243-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,525,500 3,030,600 3,535,700
452 L413II (SEDANG) 2,968,200 3,561,800 4,155,400
457 M101I (RINGAN) 11,025,500 13,230,600 15,435,700
458 M101II (SEDANG) 15,671,200 18,805,400 21,939,600
459 M101III (BERAT) 22,013,300 26,416,000 30,818,600
490 M160I LAIN(RINGAN) 8,462,000 10,154,400 11,846,700
491 M160II LAIN(SEDANG) 10,638,600 12,766,400 14,894,100
492 M160III LAIN(BERAT) 16,568,000 19,881,600 23,195,200
-244-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 5,199,400 6,239,300 7,279,200
509 M413II (SEDANG) 7,811,900 9,374,300 10,936,600
510 M413III (BERAT) 15,240,800 18,289,000 21,337,100
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,128,000 3,753,600 4,379,200
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,912,200 4,694,700 5,477,100
534 M421III LAIN(BERAT) 8,771,200 10,525,400 12,279,600
-245-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,658,500 3,190,200 3,721,900
581 O612II &KURET(SEDANG) 3,192,800 3,831,400 4,469,900
582 O612III &KURET(BERAT) 4,011,900 4,814,200 5,616,600
589 P802I (RINGAN) 89,970,400 107,964,500 125,958,600
590 P802II (SEDANG) 103,205,300 123,846,400 144,487,400
591 P802III (BERAT) 117,919,500 141,503,400 165,087,300
592 P803I (RINGAN) 13,016,400 15,619,700 18,223,000
593 P803II (SEDANG) 18,379,600 22,055,500 25,731,400
594 P803III (BERAT) 25,725,900 30,871,100 36,016,200
595 P804I (RINGAN) 37,542,900 45,051,500 52,560,100
596 P804II (SEDANG) 48,533,000 58,239,600 67,946,200
597 P804III (BERAT) 69,584,100 83,500,900 97,417,800
598 P805I (RINGAN) 20,386,000 24,463,100 28,540,300
599 P805II (SEDANG) 31,870,300 38,244,400 44,618,500
600 P805III (BERAT) 42,414,500 50,897,300 59,380,200
601 P806I (RINGAN) 5,577,300 6,692,800 7,808,200
602 P806II (SEDANG) 15,637,500 18,765,000 21,892,500
603 P806III (BERAT) 20,715,900 24,859,000 29,002,200
604 P807I (RINGAN) 5,402,200 6,482,600 7,563,100
605 P807II (SEDANG) 15,146,500 18,175,800 21,205,100
606 P807III (BERAT) 20,065,400 24,078,500 28,091,600
-246-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 2,628,200 3,153,800 3,679,500
629 P816II (SEDANG) 5,050,500 6,060,600 7,070,700
630 P816III (BERAT) 12,359,200 14,831,000 17,302,900
634 S410I (RINGAN) 2,874,400 3,449,200 4,024,100
635 S410II (SEDANG) 3,541,600 4,250,000 4,958,300
636 S410III (BERAT) 4,848,100 5,817,800 6,787,400
646 S414I (RINGAN) 1,579,300 1,895,100 2,211,000
647 S414II (SEDANG) 3,354,500 4,025,400 4,696,300
649 S415I (RINGAN) 1,056,200 1,267,500 1,478,700
650 S415II (SEDANG) 1,993,300 2,392,000 2,790,600
655 S417I (RINGAN) 2,636,100 3,163,400 3,690,600
-247-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,912,300 4,694,800 5,477,300
657 S417III (BERAT) 4,705,400 5,646,500 6,587,600
664 T411I (RINGAN) 1,076,500 1,291,800 1,507,100
665 T411II (SEDANG) 1,694,000 2,032,900 2,371,700
666 T411III (BERAT) 2,728,600 3,274,300 3,820,000
688 U120I (RINGAN) 6,557,700 7,869,200 9,180,800
689 U120II (SEDANG) 9,759,700 11,711,600 13,663,500
690 U120III (BERAT) 24,303,300 29,163,900 34,024,600
703 U413I (RINGAN) 2,097,900 2,517,400 2,937,000
704 U413II (SEDANG) 2,473,200 2,967,800 3,462,500
705 U413III (BERAT) 2,958,000 3,549,600 4,141,300
709 U415I (RINGAN) 3,137,600 3,765,100 4,392,600
-248-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,909,000 4,690,900 5,472,700
711 U415III (BERAT) 5,470,800 6,564,900 7,659,100
736 W101I (RINGAN) 10,993,700 13,192,400 15,391,100
737 W101II (SEDANG) 12,781,400 15,337,600 17,893,900
738 W101III (BERAT) 18,802,700 22,563,300 26,323,800
763 W412I (RINGAN) 2,976,400 3,571,600 4,166,900
764 W412II (SEDANG) 4,086,400 4,903,600 5,720,900
765 W412III (BERAT) 4,592,100 5,510,500 6,429,000
-249-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,988,200 2,385,900 2,783,500
788 Z412II (SEDANG) 4,172,100 5,006,500 5,841,000
789 Z412III (BERAT) 6,422,300 7,706,800 8,991,300
-250-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,561,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 442,100
-251-

Rawat Jalan

-252-

Rawat Jalan

1,282,000
193 Q-5-12-0 GIGI 221,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 103,500
-253-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 193,100
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 220,400
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 148,400
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 451,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 263,200
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,300,200
-254-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,008,500
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 85,600
-255-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,639,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 464,200
-256-

Rawat Jalan

-257-

Rawat Jalan

1,346,100
193 Q-5-12-0 GIGI 232,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 108,700
-258-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 202,800
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 231,500
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 155,800
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 474,200
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 276,300
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,365,200
-259-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,058,900
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 89,800
-260-

Raw at I nap

-261-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 4,265,900 5,119,100 5,972,300
74 D120II (SEDANG) 11,756,300 14,107,500 16,458,800
75 D120III (BERAT) 18,648,900 22,378,700 26,108,500
85 D413I (RINGAN) 2,467,400 2,960,900 3,454,400
86 D413II (SEDANG) 3,492,300 4,190,700 4,889,200
88 D414I (RINGAN) 2,646,400 3,175,700 3,705,000
89 D414II (SEDANG) 4,332,900 5,199,500 6,066,000
90 D414III (BERAT) 5,299,600 6,359,500 7,419,400
97 E120I (RINGAN) 6,209,100 7,450,900 8,692,700
98 E120II (SEDANG) 8,357,200 10,028,700 11,700,100
-262-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 4,528,600 5,434,400 6,340,100
131 F416II (SEDANG) 5,265,300 6,318,300 7,371,400
132 F416III (BERAT) 7,028,200 8,433,900 9,839,500
-263-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 3,351,600 4,021,900 4,692,200
251 I111II (SEDANG) 3,726,600 4,471,900 5,217,300
252 I111III (BERAT) 4,959,000 5,950,800 6,942,600
-264-

Raw at I nap

-265-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,960,100 3,552,200 4,144,200
374 J421II (SEDANG) 4,768,700 5,722,500 6,676,200
-266-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 10,245,900 12,295,100 14,344,300
412 K413I BESAR(RINGAN) 3,290,500 3,948,600 4,606,700
413 K413II BESAR(SEDANG) 4,256,500 5,107,800 5,959,100
414 K413III BESAR(BERAT) 6,556,300 7,867,600 9,178,800
-267-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,521,500 3,025,800 3,530,000
452 L413II (SEDANG) 2,963,400 3,556,100 4,148,800
457 M101I (RINGAN) 8,596,700 10,316,000 12,035,400
458 M101II (SEDANG) 12,219,000 14,662,800 17,106,600
459 M101III (BERAT) 17,164,000 20,596,800 24,029,600
490 M160I LAIN(RINGAN) 6,597,900 7,917,500 9,237,000
491 M160II LAIN(SEDANG) 8,295,100 9,954,100 11,613,100
492 M160III LAIN(BERAT) 12,530,700 15,036,800 17,543,000
-268-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 4,054,000 4,864,800 5,675,600
509 M413II (SEDANG) 6,091,000 7,309,200 8,527,400
510 M413III (BERAT) 11,883,400 14,260,100 16,636,800
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,438,900 2,926,700 3,414,500
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,050,400 3,660,500 4,270,600
534 M421III LAIN(BERAT) 6,839,000 8,206,800 9,574,600
-269-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,010,700 2,412,800 2,814,900
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,414,800 2,897,700 3,380,700
582 O612III &KURET(BERAT) 3,034,300 3,641,100 4,248,000
589 P802I (RINGAN) 75,643,300 90,771,900 105,900,600
590 P802II (SEDANG) 86,770,600 104,124,700 121,478,800
591 P802III (BERAT) 99,141,600 118,969,900 138,798,200
592 P803I (RINGAN) 8,174,100 9,809,000 11,443,800
593 P803II (SEDANG) 12,127,800 14,553,300 16,978,900
594 P803III (BERAT) 13,726,200 16,471,500 19,216,700
595 P804I (RINGAN) 24,237,200 29,084,600 33,932,100
596 P804II (SEDANG) 40,804,400 48,965,300 57,126,200
597 P804III (BERAT) 58,503,300 70,203,900 81,904,600
598 P805I (RINGAN) 17,139,600 20,567,600 23,995,500
599 P805II (SEDANG) 24,849,700 29,819,600 34,789,500
600 P805III (BERAT) 35,660,300 42,792,300 49,924,400
601 P806I (RINGAN) 4,348,700 5,218,400 6,088,200
602 P806II (SEDANG) 12,192,700 14,631,300 17,069,800
603 P806III (BERAT) 16,152,400 19,382,900 22,613,300
604 P807I (RINGAN) 4,212,200 5,054,600 5,897,000
605 P807II (SEDANG) 11,809,900 14,171,900 16,533,900
606 P807III (BERAT) 15,645,200 18,774,300 21,903,300
-270-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 1,987,800 2,385,300 2,782,900
629 P816II (SEDANG) 3,819,800 4,583,700 5,347,700
630 P816III (BERAT) 7,789,600 9,347,500 10,905,400
634 S410I (RINGAN) 2,241,200 2,689,400 3,137,600
635 S410II (SEDANG) 2,761,500 3,313,700 3,866,000
636 S410III (BERAT) 3,780,100 4,536,200 5,292,200
646 S414I (RINGAN) 1,231,400 1,477,700 1,723,900
647 S414II (SEDANG) 2,615,600 3,138,700 3,661,800
649 S415I (RINGAN) 823,600 988,300 1,153,000
650 S415II (SEDANG) 1,554,200 1,865,000 2,175,900
655 S417I (RINGAN) 2,055,400 2,466,500 2,877,600
-271-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,050,500 3,660,600 4,270,700
657 S417III (BERAT) 3,668,900 4,402,700 5,136,400
664 T411I (RINGAN) 877,900 1,053,500 1,229,100
665 T411II (SEDANG) 1,381,500 1,657,800 1,934,100
666 T411III (BERAT) 2,225,300 2,670,400 3,115,500
688 U120I (RINGAN) 4,959,700 5,951,700 6,943,600
689 U120II (SEDANG) 7,381,400 8,857,700 10,334,000
690 U120III (BERAT) 18,949,600 22,739,500 26,529,400
703 U413I (RINGAN) 2,031,700 2,438,000 2,844,300
704 U413II (SEDANG) 2,395,100 2,874,200 3,353,200
705 U413III (BERAT) 2,864,700 3,437,600 4,010,600
709 U415I (RINGAN) 2,446,400 2,935,700 3,425,000
-272-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,047,900 3,657,500 4,267,100
711 U415III (BERAT) 4,265,600 5,118,700 5,971,900
736 W101I (RINGAN) 8,314,700 9,977,700 11,640,600
737 W101II (SEDANG) 9,965,800 11,958,900 13,952,100
738 W101III (BERAT) 14,220,900 17,065,100 19,909,300
763 W412I (RINGAN) 2,971,600 3,565,900 4,160,300
764 W412II (SEDANG) 4,079,800 4,895,800 5,711,700
765 W412III (BERAT) 4,447,200 5,336,700 6,226,100
-273-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,297,300 1,556,800 1,816,200
788 Z412II (SEDANG) 3,182,500 3,819,000 4,455,500
789 Z412III (BERAT) 4,552,800 5,463,400 6,373,900
-274-

Raw at I nap

-275-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 4,393,900 5,272,700 6,151,500
74 D120II (SEDANG) 12,109,000 14,530,800 16,952,600
75 D120III (BERAT) 19,208,400 23,050,100 26,891,700
85 D413I (RINGAN) 2,541,500 3,049,800 3,558,000
86 D413II (SEDANG) 3,597,000 4,316,400 5,035,800
88 D414I (RINGAN) 2,725,800 3,271,000 3,816,200
89 D414II (SEDANG) 4,462,900 5,355,400 6,248,000
90 D414III (BERAT) 5,458,500 6,550,200 7,642,000
97 E120I (RINGAN) 6,395,300 7,674,400 8,953,500
98 E120II (SEDANG) 8,607,900 10,329,500 12,051,100
-276-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 4,664,500 5,597,400 6,530,300
131 F416II (SEDANG) 5,423,200 6,507,900 7,592,500
132 F416III (BERAT) 7,239,100 8,686,900 10,134,700
-277-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 3,452,100 4,142,600 4,833,000
251 I111II (SEDANG) 3,838,400 4,606,100 5,373,800
252 I111III (BERAT) 5,107,700 6,129,300 7,150,800
-278-

Raw at I nap

-279-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 3,048,900 3,658,700 4,268,500
374 J421II (SEDANG) 4,911,800 5,894,100 6,876,500
-280-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 10,553,300 12,664,000 14,774,700
412 K413I BESAR(RINGAN) 3,389,200 4,067,000 4,744,900
413 K413II BESAR(SEDANG) 4,384,200 5,261,000 6,137,800
414 K413III BESAR(BERAT) 6,753,000 8,103,600 9,454,200
-281-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,597,100 3,116,500 3,636,000
452 L413II (SEDANG) 3,052,300 3,662,800 4,273,200
457 M101I (RINGAN) 8,854,600 10,625,500 12,396,400
458 M101II (SEDANG) 12,585,600 15,102,700 17,619,800
459 M101III (BERAT) 17,679,000 21,214,700 24,750,500
490 M160I LAIN(RINGAN) 6,795,800 8,155,000 9,514,200
491 M160II LAIN(SEDANG) 8,543,900 10,252,700 11,961,500
492 M160III LAIN(BERAT) 12,906,600 15,487,900 18,069,300
-282-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 4,175,700 5,010,800 5,845,900
509 M413II (SEDANG) 6,273,700 7,528,500 8,783,200
510 M413III (BERAT) 12,239,900 14,687,900 17,135,900
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,512,100 3,014,500 3,517,000
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,141,900 3,770,300 4,398,700
534 M421III LAIN(BERAT) 7,044,200 8,453,000 9,861,800
-283-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,071,000 2,485,200 2,899,400
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,487,200 2,984,700 3,482,100
582 O612III &KURET(BERAT) 3,125,300 3,750,300 4,375,400
589 P802I (RINGAN) 77,912,600 93,495,100 109,077,600
590 P802II (SEDANG) 89,373,700 107,248,400 125,123,100
591 P802III (BERAT) 102,115,800 122,539,000 142,962,100
592 P803I (RINGAN) 8,419,400 10,103,200 11,787,100
593 P803II (SEDANG) 12,491,600 14,989,900 17,488,300
594 P803III (BERAT) 14,138,000 16,965,600 19,793,200
595 P804I (RINGAN) 24,964,300 29,957,200 34,950,000
596 P804II (SEDANG) 42,028,600 50,434,300 58,840,000
597 P804III (BERAT) 60,258,400 72,310,100 84,361,700
598 P805I (RINGAN) 17,653,800 21,184,600 24,715,300
599 P805II (SEDANG) 25,595,100 30,714,200 35,833,200
600 P805III (BERAT) 36,730,100 44,076,100 51,422,100
601 P806I (RINGAN) 4,479,200 5,375,000 6,270,800
602 P806II (SEDANG) 12,558,500 15,070,200 17,581,900
603 P806III (BERAT) 16,637,000 19,964,300 23,291,700
604 P807I (RINGAN) 4,338,500 5,206,200 6,073,900
605 P807II (SEDANG) 12,164,200 14,597,000 17,029,900
606 P807III (BERAT) 16,114,600 19,337,500 22,560,400
-284-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 2,047,400 2,456,900 2,866,300
629 P816II (SEDANG) 3,934,400 4,721,300 5,508,100
630 P816III (BERAT) 8,023,300 9,627,900 11,232,600
634 S410I (RINGAN) 2,308,400 2,770,100 3,231,800
635 S410II (SEDANG) 2,844,300 3,413,200 3,982,000
636 S410III (BERAT) 3,893,600 4,672,300 5,451,000
646 S414I (RINGAN) 1,268,300 1,522,000 1,775,700
647 S414II (SEDANG) 2,694,000 3,232,800 3,771,600
649 S415I (RINGAN) 848,300 1,017,900 1,187,600
650 S415II (SEDANG) 1,600,800 1,921,000 2,241,100
655 S417I (RINGAN) 2,117,100 2,540,500 2,963,900
-285-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,142,000 3,770,400 4,398,800
657 S417III (BERAT) 3,779,000 4,534,700 5,290,500
664 T411I (RINGAN) 904,300 1,085,100 1,266,000
665 T411II (SEDANG) 1,423,000 1,707,600 1,992,200
666 T411III (BERAT) 2,292,100 2,750,500 3,208,900
688 U120I (RINGAN) 5,108,500 6,130,200 7,151,900
689 U120II (SEDANG) 7,602,900 9,123,500 10,644,000
690 U120III (BERAT) 19,518,000 23,421,600 27,325,300
703 U413I (RINGAN) 2,092,600 2,511,100 2,929,700
704 U413II (SEDANG) 2,467,000 2,960,400 3,453,800
705 U413III (BERAT) 2,950,600 3,540,800 4,130,900
709 U415I (RINGAN) 2,519,800 3,023,800 3,527,700
-286-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,139,400 3,767,200 4,395,100
711 U415III (BERAT) 4,393,600 5,272,300 6,151,000
736 W101I (RINGAN) 8,564,200 10,277,000 11,989,800
737 W101II (SEDANG) 10,264,700 12,317,700 14,370,600
738 W101III (BERAT) 14,647,500 17,577,000 20,506,500
763 W412I (RINGAN) 3,060,800 3,672,900 4,285,100
764 W412II (SEDANG) 4,202,200 5,042,600 5,883,100
765 W412III (BERAT) 4,580,600 5,496,800 6,412,900
-287-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,336,200 1,603,500 1,870,700
788 Z412II (SEDANG) 3,278,000 3,933,600 4,589,200
789 Z412III (BERAT) 4,689,400 5,627,300 6,565,200
-288-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,544,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 437,500
-289-

Rawat Jalan

-290-

Rawat Jalan

1,205,200
193 Q-5-12-0 GIGI 219,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 95,700
-291-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 191,100
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 203,900
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 137,300
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 446,900
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 260,400
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,286,600
-292-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 948,000
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 79,100
-293-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,622,100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 459,400
-294-

Rawat Jalan

-295-

Rawat Jalan

1,265,500
193 Q-5-12-0 GIGI 229,900
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,500
-296-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 200,700
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 214,100
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 144,100
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 469,200
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 273,400
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,350,900
-297-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 995,400
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 83,100
-298-

Raw at I nap

-299-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 3,544,400 4,253,300 4,962,200
74 D120II (SEDANG) 9,767,800 11,721,400 13,675,000
75 D120III (BERAT) 15,494,700 18,593,600 21,692,500
85 D413I (RINGAN) 2,050,100 2,460,100 2,870,100
86 D413II (SEDANG) 2,901,600 3,481,900 4,062,200
88 D414I (RINGAN) 2,198,800 2,638,600 3,078,300
89 D414II (SEDANG) 3,600,000 4,320,000 5,040,000
90 D414III (BERAT) 4,403,200 5,283,800 6,164,500
97 E120I (RINGAN) 5,158,900 6,190,600 7,222,400
98 E120II (SEDANG) 6,943,700 8,332,400 9,721,200
-300-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 3,762,700 4,515,200 5,267,700
131 F416II (SEDANG) 4,374,700 5,249,700 6,124,600
132 F416III (BERAT) 5,839,500 7,007,400 8,175,300
-301-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 2,784,700 3,341,600 3,898,600
251 I111II (SEDANG) 3,096,300 3,715,600 4,334,800
252 I111III (BERAT) 4,120,200 4,944,300 5,768,300
-302-

Raw at I nap

-303-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,678,200 3,213,900 3,749,500
374 J421II (SEDANG) 4,314,600 5,177,500 6,040,400
-304-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 8,513,000 10,215,500 11,918,100
412 K413I BESAR(RINGAN) 2,733,900 3,280,700 3,827,500
413 K413II BESAR(SEDANG) 3,536,500 4,243,800 4,951,100
414 K413III BESAR(BERAT) 5,447,400 6,536,900 7,626,300
-305-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,281,300 2,737,600 3,193,900
452 L413II (SEDANG) 2,681,200 3,217,400 3,753,700
457 M101I (RINGAN) 7,142,700 8,571,200 9,999,700
458 M101II (SEDANG) 10,152,300 12,182,700 14,213,200
459 M101III (BERAT) 14,260,900 17,113,100 19,965,300
490 M160I LAIN(RINGAN) 5,481,900 6,578,300 7,674,700
491 M160II LAIN(SEDANG) 6,892,000 8,270,500 9,648,900
492 M160III LAIN(BERAT) 10,411,300 12,493,500 14,575,800
-306-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 3,368,300 4,042,000 4,715,700
509 M413II (SEDANG) 5,060,800 6,072,900 7,085,100
510 M413III (BERAT) 9,873,500 11,848,200 13,822,900
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,026,400 2,431,700 2,837,000
533 M421II LAIN(SEDANG) 2,534,500 3,041,400 3,548,300
534 M421III LAIN(BERAT) 5,682,200 6,818,700 7,955,100
-307-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 1,670,600 2,004,700 2,338,800
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,006,300 2,407,600 2,808,900
582 O612III &KURET(BERAT) 2,521,000 3,025,300 3,529,500
589 P802I (RINGAN) 50,918,300 61,101,900 71,285,600
590 P802II (SEDANG) 58,408,400 70,090,100 81,771,700
591 P802III (BERAT) 66,735,700 80,082,900 93,430,000
592 P803I (RINGAN) 6,205,600 7,446,800 8,687,900
593 P803II (SEDANG) 8,812,000 10,574,400 12,336,800
594 P803III (BERAT) 9,957,500 11,949,100 13,940,600
595 P804I (RINGAN) 20,137,700 24,165,300 28,192,800
596 P804II (SEDANG) 26,134,400 31,361,300 36,588,200
597 P804III (BERAT) 37,470,200 44,964,200 52,458,300
598 P805I (RINGAN) 10,950,300 13,140,300 15,330,400
599 P805II (SEDANG) 20,646,600 24,775,900 28,905,200
600 P805III (BERAT) 25,195,800 30,235,000 35,274,200
601 P806I (RINGAN) 3,613,200 4,335,800 5,058,400
602 P806II (SEDANG) 10,130,500 12,156,600 14,182,700
603 P806III (BERAT) 13,420,400 16,104,500 18,788,500
604 P807I (RINGAN) 3,499,700 4,199,700 4,899,600
605 P807II (SEDANG) 9,812,400 11,774,900 13,737,300
606 P807III (BERAT) 12,999,000 15,598,800 18,198,600
-308-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 1,651,500 1,981,900 2,312,200
629 P816II (SEDANG) 3,173,700 3,808,400 4,443,200
630 P816III (BERAT) 6,472,100 7,766,500 9,060,900
634 S410I (RINGAN) 1,862,100 2,234,500 2,606,900
635 S410II (SEDANG) 2,294,400 2,753,300 3,212,100
636 S410III (BERAT) 3,140,800 3,768,900 4,397,100
646 S414I (RINGAN) 1,023,100 1,227,700 1,432,300
647 S414II (SEDANG) 2,173,200 2,607,800 3,042,400
649 S415I (RINGAN) 684,300 821,100 958,000
650 S415II (SEDANG) 1,291,300 1,549,600 1,807,800
655 S417I (RINGAN) 1,707,800 2,049,300 2,390,900
-309-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 2,534,500 3,041,400 3,548,300
657 S417III (BERAT) 3,048,300 3,658,000 4,267,700
664 T411I (RINGAN) 617,100 740,500 864,000
665 T411II (SEDANG) 971,100 1,165,400 1,359,600
666 T411III (BERAT) 1,564,100 1,877,000 2,189,800
688 U120I (RINGAN) 4,120,800 4,945,000 5,769,200
689 U120II (SEDANG) 6,132,900 7,359,500 8,586,100
690 U120III (BERAT) 15,744,400 18,893,300 22,042,200
703 U413I (RINGAN) 1,838,200 2,205,800 2,573,400
704 U413II (SEDANG) 2,167,000 2,600,400 3,033,800
705 U413III (BERAT) 2,591,900 3,110,200 3,628,600
709 U415I (RINGAN) 2,032,600 2,439,200 2,845,700
-310-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 2,532,400 3,038,900 3,545,400
711 U415III (BERAT) 3,544,100 4,253,000 4,961,800
736 W101I (RINGAN) 6,908,400 8,290,100 9,671,700
737 W101II (SEDANG) 8,280,200 9,936,200 11,592,200
738 W101III (BERAT) 11,815,600 14,178,700 16,541,800
763 W412I (RINGAN) 2,688,600 3,226,300 3,764,000
764 W412II (SEDANG) 3,691,300 4,429,500 5,167,800
765 W412III (BERAT) 4,023,700 4,828,400 5,633,100
-311-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 798,600 958,300 1,118,100
788 Z412II (SEDANG) 1,945,900 2,335,100 2,724,200
789 Z412III (BERAT) 2,467,800 2,961,300 3,454,900
-312-

Raw at I nap

-313-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 3,650,700 4,380,900 5,111,000
74 D120II (SEDANG) 10,060,900 12,073,000 14,085,200
75 D120III (BERAT) 15,959,500 19,151,400 22,343,300
85 D413I (RINGAN) 2,111,600 2,533,900 2,956,200
86 D413II (SEDANG) 2,988,600 3,586,400 4,184,100
88 D414I (RINGAN) 2,264,800 2,717,700 3,170,700
89 D414II (SEDANG) 3,708,000 4,449,600 5,191,200
90 D414III (BERAT) 4,535,300 5,442,300 6,349,400
97 E120I (RINGAN) 5,313,600 6,376,400 7,439,100
98 E120II (SEDANG) 7,152,000 8,582,400 10,012,800
-314-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 3,875,500 4,650,700 5,425,800
131 F416II (SEDANG) 4,506,000 5,407,100 6,308,300
132 F416III (BERAT) 6,014,700 7,217,600 8,420,500
-315-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 2,868,200 3,441,900 4,015,500
251 I111II (SEDANG) 3,189,200 3,827,000 4,464,900
252 I111III (BERAT) 4,243,800 5,092,600 5,941,400
-316-

Raw at I nap

-317-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,758,600 3,310,300 3,862,000
374 J421II (SEDANG) 4,444,000 5,332,800 6,221,600
-318-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 8,768,300 10,522,000 12,275,700
412 K413I BESAR(RINGAN) 2,816,000 3,379,100 3,942,300
413 K413II BESAR(SEDANG) 3,642,600 4,371,200 5,099,700
414 K413III BESAR(BERAT) 5,610,800 6,733,000 7,855,100
-319-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,349,800 2,819,700 3,289,700
452 L413II (SEDANG) 2,761,600 3,313,900 3,866,300
457 M101I (RINGAN) 7,356,900 8,828,300 10,299,700
458 M101II (SEDANG) 10,456,800 12,548,200 14,639,600
459 M101III (BERAT) 14,688,700 17,626,500 20,564,200
490 M160I LAIN(RINGAN) 5,646,400 6,775,700 7,904,900
491 M160II LAIN(SEDANG) 7,098,800 8,518,600 9,938,300
492 M160III LAIN(BERAT) 10,723,600 12,868,300 15,013,000
-320-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 3,469,400 4,163,300 4,857,100
509 M413II (SEDANG) 5,212,600 6,255,100 7,297,600
510 M413III (BERAT) 10,169,700 12,203,600 14,237,500
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,087,200 2,504,700 2,922,100
533 M421II LAIN(SEDANG) 2,610,500 3,132,600 3,654,700
534 M421III LAIN(BERAT) 5,852,700 7,023,300 8,193,800
-321-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 1,720,700 2,064,800 2,409,000
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,066,500 2,479,800 2,893,100
582 O612III &KURET(BERAT) 2,596,700 3,116,000 3,635,300
589 P802I (RINGAN) 52,445,800 62,935,000 73,424,200
590 P802II (SEDANG) 60,160,600 72,192,800 84,224,900
591 P802III (BERAT) 68,737,800 82,485,400 96,232,900
592 P803I (RINGAN) 6,391,800 7,670,200 8,948,500
593 P803II (SEDANG) 9,076,400 10,891,600 12,706,900
594 P803III (BERAT) 10,256,300 12,307,500 14,358,800
595 P804I (RINGAN) 20,741,900 24,890,200 29,038,600
596 P804II (SEDANG) 26,918,500 32,302,100 37,685,800
597 P804III (BERAT) 38,594,300 46,313,200 54,032,000
598 P805I (RINGAN) 11,278,800 13,534,500 15,790,300
599 P805II (SEDANG) 21,266,000 25,519,200 29,772,400
600 P805III (BERAT) 25,951,700 31,142,100 36,332,400
601 P806I (RINGAN) 3,721,600 4,465,900 5,210,200
602 P806II (SEDANG) 10,434,400 12,521,300 14,608,100
603 P806III (BERAT) 13,823,000 16,587,600 19,352,200
604 P807I (RINGAN) 3,604,700 4,325,600 5,046,600
605 P807II (SEDANG) 10,106,800 12,128,100 14,149,500
606 P807III (BERAT) 13,389,000 16,066,800 18,744,600
-322-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 1,701,100 2,041,300 2,381,500
629 P816II (SEDANG) 3,268,900 3,922,700 4,576,500
630 P816III (BERAT) 6,666,200 7,999,500 9,332,700
634 S410I (RINGAN) 1,918,000 2,301,500 2,685,100
635 S410II (SEDANG) 2,363,200 2,835,900 3,308,500
636 S410III (BERAT) 3,235,000 3,882,000 4,529,000
646 S414I (RINGAN) 1,053,800 1,264,600 1,475,300
647 S414II (SEDANG) 2,238,400 2,686,000 3,133,700
649 S415I (RINGAN) 704,800 845,800 986,700
650 S415II (SEDANG) 1,330,100 1,596,100 1,862,100
655 S417I (RINGAN) 1,759,000 2,110,800 2,462,600
-323-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 2,610,600 3,132,700 3,654,800
657 S417III (BERAT) 3,139,800 3,767,700 4,395,700
664 T411I (RINGAN) 635,600 762,700 889,900
665 T411II (SEDANG) 1,000,300 1,200,300 1,400,400
666 T411III (BERAT) 1,611,100 1,933,300 2,255,500
688 U120I (RINGAN) 4,244,500 5,093,400 5,942,200
689 U120II (SEDANG) 6,316,900 7,580,300 8,843,700
690 U120III (BERAT) 16,216,800 19,460,100 22,703,500
703 U413I (RINGAN) 1,893,300 2,272,000 2,650,700
704 U413II (SEDANG) 2,232,000 2,678,500 3,124,900
705 U413III (BERAT) 2,669,600 3,203,600 3,737,500
709 U415I (RINGAN) 2,093,600 2,512,300 2,931,100
-324-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 2,608,400 3,130,100 3,651,700
711 U415III (BERAT) 3,650,500 4,380,600 5,110,600
736 W101I (RINGAN) 7,115,600 8,538,800 9,961,900
737 W101II (SEDANG) 8,528,600 10,234,300 11,940,000
738 W101III (BERAT) 12,170,000 14,604,100 17,038,100
763 W412I (RINGAN) 2,769,300 3,323,100 3,877,000
764 W412II (SEDANG) 3,802,000 4,562,400 5,322,800
765 W412III (BERAT) 4,144,400 4,973,300 5,802,100
-325-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 822,600 987,100 1,151,600
788 Z412II (SEDANG) 2,004,300 2,405,100 2,806,000
789 Z412III (BERAT) 2,541,800 3,050,200 3,558,500
-326-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,466,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 415,400
-327-

Rawat Jalan

-328-

Rawat Jalan

1,144,300
193 Q-5-12-0 GIGI 207,900
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 88,600
-329-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 181,400
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 188,600
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 127,000
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 424,300
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 247,300
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,221,600
-330-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 900,200
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 73,200
-331-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,540,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 436,200
-332-

Rawat Jalan

-333-

Rawat Jalan

1,201,600
193 Q-5-12-0 GIGI 218,300
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 93,000
-334-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 190,500
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 133,300
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 445,500
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 259,600
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,282,700
-335-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 945,200
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76,900
-336-

Raw at I nap

-337-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 7,613,000 9,135,600 10,658,200
74 D120II (SEDANG) 20,980,300 25,176,400 29,372,500
75 D120III (BERAT) 33,280,900 39,937,100 46,593,300
85 D413I (RINGAN) 4,403,400 5,284,100 6,164,800
86 D413II (SEDANG) 6,232,300 7,478,800 8,725,200
88 D414I (RINGAN) 4,722,800 5,667,400 6,612,000
89 D414II (SEDANG) 7,732,500 9,279,000 10,825,500
90 D414III (BERAT) 9,457,600 11,349,100 13,240,600
97 E120I (RINGAN) 11,080,700 13,296,900 15,513,000
98 E120II (SEDANG) 14,914,300 17,897,200 20,880,100
-338-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 8,081,800 9,698,200 11,314,500
131 F416II (SEDANG) 9,396,400 11,275,700 13,155,000
132 F416III (BERAT) 12,542,600 15,051,200 17,559,700
-339-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 5,981,200 7,177,500 8,373,700
251 I111II (SEDANG) 6,650,500 7,980,600 9,310,700
252 I111III (BERAT) 8,849,800 10,619,800 12,389,700
-340-

Raw at I nap

-341-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 3,133,000 3,759,600 4,386,200
374 J421II (SEDANG) 6,996,000 8,395,200 9,794,400
-342-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 18,285,000 21,942,000 25,599,000
412 K413I BESAR(RINGAN) 5,872,200 7,046,700 8,221,100
413 K413II BESAR(SEDANG) 7,596,100 9,115,300 10,634,600
414 K413III BESAR(BERAT) 11,700,400 14,040,500 16,380,600
-343-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,668,700 3,202,500 3,736,200
452 L413II (SEDANG) 4,347,500 5,217,000 6,086,500
457 M101I (RINGAN) 15,341,700 18,410,000 21,478,400
458 M101II (SEDANG) 21,806,100 26,167,300 30,528,500
459 M101III (BERAT) 30,631,000 36,757,200 42,883,400
490 M160I LAIN(RINGAN) 11,774,600 14,129,500 16,484,500
491 M160II LAIN(SEDANG) 14,803,400 17,764,100 20,724,800
492 M160III LAIN(BERAT) 22,362,300 26,834,800 31,307,300
-344-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 7,234,800 8,681,800 10,128,800
509 M413II (SEDANG) 10,870,000 13,044,100 15,218,100
510 M413III (BERAT) 21,207,200 25,448,600 29,690,100
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,917,300 4,700,800 5,484,200
533 M421II LAIN(SEDANG) 4,899,400 5,879,300 6,859,200
534 M421III LAIN(BERAT) 10,984,400 13,181,300 15,378,200
-345-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 3,588,200 4,305,900 5,023,500
581 O612II &KURET(SEDANG) 4,309,400 5,171,300 6,033,200
582 O612III &KURET(BERAT) 5,415,000 6,497,900 7,580,900
589 P802I (RINGAN) 109,367,400 131,240,800 153,114,300
590 P802II (SEDANG) 125,455,300 150,546,400 175,637,500
591 P802III (BERAT) 143,341,600 172,009,900 200,678,300
592 P803I (RINGAN) 16,405,000 19,686,000 22,967,000
593 P803II (SEDANG) 21,714,200 26,057,100 30,399,900
594 P803III (BERAT) 30,531,200 36,637,500 42,743,700
595 P804I (RINGAN) 52,865,800 63,438,900 74,012,100
596 P804II (SEDANG) 68,608,300 82,330,000 96,051,700
597 P804III (BERAT) 98,367,200 118,040,600 137,714,000
598 P805I (RINGAN) 28,746,700 34,496,100 40,245,400
599 P805II (SEDANG) 44,346,800 53,216,200 62,085,500
600 P805III (BERAT) 60,031,600 72,037,900 84,044,200
601 P806I (RINGAN) 7,760,700 9,312,800 10,865,000
602 P806II (SEDANG) 21,759,200 26,111,100 30,462,900
603 P806III (BERAT) 28,825,600 34,590,700 40,355,900
604 P807I (RINGAN) 9,187,500 11,025,000 12,862,500
605 P807II (SEDANG) 25,759,600 30,911,500 36,063,400
606 P807III (BERAT) 34,125,100 40,950,100 47,775,100
-346-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 3,547,400 4,256,800 4,966,300
629 P816II (SEDANG) 6,816,800 8,180,200 9,543,500
630 P816III (BERAT) 15,986,500 19,183,800 22,381,100
634 S410I (RINGAN) 3,999,600 4,799,500 5,599,400
635 S410II (SEDANG) 4,928,100 5,913,700 6,899,300
636 S410III (BERAT) 6,746,100 8,095,300 9,444,500
646 S414I (RINGAN) 2,197,500 2,637,000 3,076,500
647 S414II (SEDANG) 4,667,700 5,601,300 6,534,800
649 S415I (RINGAN) 1,469,700 1,763,700 2,057,600
650 S415II (SEDANG) 2,773,600 3,328,300 3,883,100
655 S417I (RINGAN) 3,668,100 4,401,800 5,135,400
-347-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 5,443,900 6,532,700 7,621,500
657 S417III (BERAT) 6,547,500 7,857,000 9,166,500
664 T411I (RINGAN) 1,297,800 1,557,400 1,817,000
665 T411II (SEDANG) 2,042,500 2,450,900 2,859,400
666 T411III (BERAT) 3,289,800 3,947,800 4,605,700
688 U120I (RINGAN) 8,851,100 10,621,400 12,391,600
689 U120II (SEDANG) 13,172,900 15,807,500 18,442,100
690 U120III (BERAT) 33,817,500 40,581,000 47,344,400
703 U413I (RINGAN) 2,150,300 2,580,400 3,010,500
704 U413II (SEDANG) 3,513,800 4,216,600 4,919,400
705 U413III (BERAT) 5,673,600 6,808,400 7,943,100
709 U415I (RINGAN) 4,365,900 5,239,100 6,112,300
-348-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 5,439,300 6,527,200 7,615,100
711 U415III (BERAT) 7,612,400 9,134,900 10,657,400
736 W101I (RINGAN) 14,838,500 17,806,200 20,773,900
737 W101II (SEDANG) 17,785,000 21,342,000 24,899,000
738 W101III (BERAT) 25,378,700 30,454,400 35,530,100
763 W412I (RINGAN) 3,145,200 3,774,200 4,403,200
764 W412II (SEDANG) 5,985,300 7,182,400 8,379,500
765 W412III (BERAT) 8,807,900 10,569,400 12,331,000
-349-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 2,223,500 2,668,200 3,112,900
788 Z412II (SEDANG) 4,464,500 5,357,400 6,250,300
789 Z412III (BERAT) 9,419,000 11,302,800 13,186,600
-350-

Raw at I nap

-351-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 7,841,400 9,409,700 10,978,000
74 D120II (SEDANG) 21,609,700 25,931,700 30,253,600
75 D120III (BERAT) 34,279,400 41,135,300 47,991,100
85 D413I (RINGAN) 4,535,500 5,442,600 6,349,700
86 D413II (SEDANG) 6,419,300 7,703,100 8,987,000
88 D414I (RINGAN) 4,864,500 5,837,400 6,810,300
89 D414II (SEDANG) 7,964,400 9,557,300 11,150,200
90 D414III (BERAT) 9,741,300 11,689,600 13,637,900
97 E120I (RINGAN) 11,413,100 13,695,800 15,978,400
98 E120II (SEDANG) 15,361,800 18,434,100 21,506,500
-352-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 8,324,300 9,989,100 11,654,000
131 F416II (SEDANG) 9,678,300 11,614,000 13,549,700
132 F416III (BERAT) 12,918,900 15,502,700 18,086,500
-353-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 6,160,700 7,392,800 8,625,000
251 I111II (SEDANG) 6,850,000 8,220,000 9,590,100
252 I111III (BERAT) 9,115,300 10,938,400 12,761,400
-354-

Raw at I nap

-355-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 3,227,000 3,872,400 4,517,800
374 J421II (SEDANG) 7,205,900 8,647,100 10,088,200
-356-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 18,833,500 22,600,200 26,366,900
412 K413I BESAR(RINGAN) 6,048,400 7,258,100 8,467,700
413 K413II BESAR(SEDANG) 7,824,000 9,388,800 10,953,600
414 K413III BESAR(BERAT) 12,051,400 14,461,700 16,872,000
-357-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,748,800 3,298,600 3,848,300
452 L413II (SEDANG) 4,477,900 5,373,500 6,269,100
457 M101I (RINGAN) 15,801,900 18,962,300 22,122,700
458 M101II (SEDANG) 22,460,300 26,952,300 31,444,400
459 M101III (BERAT) 31,549,900 37,859,900 44,169,900
490 M160I LAIN(RINGAN) 12,127,900 14,553,400 16,979,000
491 M160II LAIN(SEDANG) 15,247,500 18,297,000 21,346,500
492 M160III LAIN(BERAT) 23,033,200 27,639,900 32,246,500
-358-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 7,451,900 8,942,300 10,432,600
509 M413II (SEDANG) 11,196,100 13,435,400 15,674,600
510 M413III (BERAT) 21,843,400 26,212,100 30,580,800
532 M421I LAIN(RINGAN) 4,034,800 4,841,800 5,648,800
533 M421II LAIN(SEDANG) 5,046,400 6,055,700 7,065,000
534 M421III LAIN(BERAT) 11,313,900 13,576,700 15,839,500
-359-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 3,695,900 4,435,000 5,174,200
581 O612II &KURET(SEDANG) 4,438,700 5,326,400 6,214,200
582 O612III &KURET(BERAT) 5,577,400 6,692,900 7,808,400
589 P802I (RINGAN) 112,648,400 135,178,000 157,707,700
590 P802II (SEDANG) 129,219,000 155,062,800 180,906,600
591 P802III (BERAT) 147,641,900 177,170,200 206,698,600
592 P803I (RINGAN) 16,897,100 20,276,600 23,656,000
593 P803II (SEDANG) 22,365,700 26,838,800 31,311,900
594 P803III (BERAT) 31,447,200 37,736,600 44,026,000
595 P804I (RINGAN) 54,451,800 65,342,100 76,232,500
596 P804II (SEDANG) 70,666,600 84,799,900 98,933,200
597 P804III (BERAT) 101,318,200 121,581,800 141,845,500
598 P805I (RINGAN) 29,609,100 35,530,900 41,452,800
599 P805II (SEDANG) 45,677,200 54,812,700 63,948,100
600 P805III (BERAT) 61,832,500 74,199,100 86,565,600
601 P806I (RINGAN) 7,993,500 9,592,200 11,190,900
602 P806II (SEDANG) 22,412,000 26,894,400 31,376,800
603 P806III (BERAT) 29,690,400 35,628,500 41,566,500
604 P807I (RINGAN) 9,463,100 11,355,700 13,248,300
605 P807II (SEDANG) 26,532,400 31,838,800 37,145,300
606 P807III (BERAT) 35,148,900 42,178,600 49,208,400
-360-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 3,653,800 4,384,500 5,115,300
629 P816II (SEDANG) 7,021,300 8,425,600 9,829,800
630 P816III (BERAT) 16,466,100 19,759,400 23,052,600
634 S410I (RINGAN) 4,119,600 4,943,500 5,767,400
635 S410II (SEDANG) 5,075,900 6,091,100 7,106,300
636 S410III (BERAT) 6,948,400 8,338,100 9,727,800
646 S414I (RINGAN) 2,263,500 2,716,100 3,168,800
647 S414II (SEDANG) 4,807,800 5,769,300 6,730,900
649 S415I (RINGAN) 1,513,800 1,816,600 2,119,400
650 S415II (SEDANG) 2,856,800 3,428,200 3,999,600
655 S417I (RINGAN) 3,778,200 4,533,800 5,289,500
-361-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 5,607,200 6,728,700 7,850,100
657 S417III (BERAT) 6,743,900 8,092,700 9,441,500
664 T411I (RINGAN) 1,336,800 1,604,100 1,871,500
665 T411II (SEDANG) 2,103,700 2,524,500 2,945,200
666 T411III (BERAT) 3,388,500 4,066,200 4,743,900
688 U120I (RINGAN) 9,116,700 10,940,000 12,763,300
689 U120II (SEDANG) 13,568,100 16,281,800 18,995,400
690 U120III (BERAT) 34,832,000 41,798,400 48,764,800
703 U413I (RINGAN) 2,214,800 2,657,800 3,100,800
704 U413II (SEDANG) 3,619,200 4,343,100 5,066,900
705 U413III (BERAT) 5,843,800 7,012,600 8,181,400
709 U415I (RINGAN) 4,496,900 5,396,300 6,295,600
-362-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 5,602,500 6,723,000 7,843,500
711 U415III (BERAT) 7,840,800 9,409,000 10,977,100
736 W101I (RINGAN) 15,283,700 18,340,400 21,397,100
737 W101II (SEDANG) 18,318,500 21,982,200 25,645,900
738 W101III (BERAT) 26,140,000 31,368,000 36,596,100
763 W412I (RINGAN) 3,239,500 3,887,400 4,535,300
764 W412II (SEDANG) 6,164,900 7,397,900 8,630,800
765 W412III (BERAT) 9,072,100 10,886,500 12,700,900
-363-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 2,290,200 2,748,200 3,206,300
788 Z412II (SEDANG) 4,598,400 5,518,100 6,437,800
789 Z412III (BERAT) 9,701,600 11,641,900 13,582,200
-364-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,377,700
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 673,400
-365-

Rawat Jalan

-366-

Rawat Jalan

1,854,900
193 Q-5-12-0 GIGI 337,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 112,200
-367-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 294,100
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 239,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 160,900
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 687,800
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 400,800
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,980,200
-368-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,459,100
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 92,800
-369-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,496,500
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 707,000
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1,008,600
-370-

Rawat Jalan

-371-

Rawat Jalan

1,947,700
193 Q-5-12-0 GIGI 353,800
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 117,800
-372-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 308,800
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 251,000
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 169,000
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 722,200
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 420,800
231 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1,009,000
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 2,079,200
-373-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,532,100
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 97,400
-374-

Raw at I nap

-375-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 5,327,600 6,393,100 7,458,700
74 D120II (SEDANG) 14,682,100 17,618,500 20,555,000
75 D120III (BERAT) 23,290,100 27,948,200 32,606,200
85 D413I (RINGAN) 3,081,500 3,697,800 4,314,100
86 D413II (SEDANG) 4,361,400 5,233,700 6,105,900
88 D414I (RINGAN) 3,305,100 3,966,100 4,627,100
89 D414II (SEDANG) 5,411,200 6,493,500 7,575,700
90 D414III (BERAT) 6,618,500 7,942,200 9,265,900
97 E120I (RINGAN) 7,754,300 9,305,200 10,856,100
98 E120II (SEDANG) 10,437,100 12,524,500 14,612,000
-376-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 5,830,600 6,996,700 8,162,800
131 F416II (SEDANG) 6,779,000 8,134,800 9,490,700
132 F416III (BERAT) 9,048,800 10,858,600 12,668,400
-377-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 4,315,100 5,178,200 6,041,200
251 I111II (SEDANG) 4,798,000 5,757,600 6,717,200
252 I111III (BERAT) 6,384,700 7,661,600 8,938,500
-378-

Raw at I nap

-379-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,887,100 3,464,500 4,041,900
374 J421II (SEDANG) 4,651,000 5,581,200 6,511,400
-380-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 12,795,900 15,355,100 17,914,200
412 K413I BESAR(RINGAN) 4,109,400 4,931,300 5,753,200
413 K413II BESAR(SEDANG) 5,315,800 6,378,900 7,442,100
414 K413III BESAR(BERAT) 8,188,000 9,825,600 11,463,200
-381-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,459,200 2,951,100 3,442,900
452 L413II (SEDANG) 2,890,300 3,468,300 4,046,400
457 M101I (RINGAN) 10,736,200 12,883,400 15,030,600
458 M101II (SEDANG) 15,260,000 18,312,000 21,364,000
459 M101III (BERAT) 21,435,700 25,722,800 30,010,000
490 M160I LAIN(RINGAN) 8,239,900 9,887,900 11,535,900
491 M160II LAIN(SEDANG) 10,359,500 12,431,400 14,503,300
492 M160III LAIN(BERAT) 16,133,300 19,359,900 22,586,600
-382-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 5,063,000 6,075,600 7,088,200
509 M413II (SEDANG) 7,606,900 9,128,300 10,649,700
510 M413III (BERAT) 14,840,900 17,809,100 20,777,200
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,045,900 3,655,100 4,264,300
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,809,600 4,571,500 5,333,400
534 M421III LAIN(BERAT) 8,541,000 10,249,200 11,957,400
-383-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,588,700 3,106,400 3,624,200
581 O612II &KURET(SEDANG) 3,109,000 3,730,800 4,352,600
582 O612III &KURET(BERAT) 3,906,600 4,687,900 5,469,200
589 P802I (RINGAN) 87,609,600 105,131,600 122,653,500
590 P802II (SEDANG) 100,497,300 120,596,700 140,696,200
591 P802III (BERAT) 114,825,300 137,790,400 160,755,500
592 P803I (RINGAN) 12,674,900 15,209,900 17,744,800
593 P803II (SEDANG) 17,897,300 21,476,800 25,056,200
594 P803III (BERAT) 25,050,800 30,061,000 35,071,200
595 P804I (RINGAN) 36,557,800 43,869,400 51,181,000
596 P804II (SEDANG) 47,259,500 56,711,400 66,163,300
597 P804III (BERAT) 67,758,300 81,309,900 94,861,600
598 P805I (RINGAN) 19,851,000 23,821,200 27,791,500
599 P805II (SEDANG) 31,034,100 37,240,900 43,447,700
600 P805III (BERAT) 41,301,500 49,561,800 57,822,100
601 P806I (RINGAN) 5,431,000 6,517,200 7,603,400
602 P806II (SEDANG) 15,227,200 18,272,600 21,318,100
603 P806III (BERAT) 20,172,300 24,206,700 28,241,200
604 P807I (RINGAN) 5,260,400 6,312,500 7,364,600
605 P807II (SEDANG) 14,749,100 17,698,900 20,648,700
606 P807III (BERAT) 19,538,900 23,446,700 27,354,500
-384-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 2,559,200 3,071,100 3,582,900
629 P816II (SEDANG) 4,918,000 5,901,600 6,885,100
630 P816III (BERAT) 12,034,900 14,441,900 16,848,800
634 S410I (RINGAN) 2,798,900 3,358,700 3,918,500
635 S410II (SEDANG) 3,448,700 4,138,400 4,828,200
636 S410III (BERAT) 4,720,900 5,665,100 6,609,300
646 S414I (RINGAN) 1,537,800 1,845,400 2,153,000
647 S414II (SEDANG) 3,266,500 3,919,800 4,573,100
649 S415I (RINGAN) 1,028,500 1,234,200 1,439,900
650 S415II (SEDANG) 1,941,000 2,329,200 2,717,400
655 S417I (RINGAN) 2,567,000 3,080,400 3,593,800
-385-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,809,700 4,571,600 5,333,500
657 S417III (BERAT) 4,582,000 5,498,400 6,414,800
664 T411I (RINGAN) 1,048,200 1,257,900 1,467,500
665 T411II (SEDANG) 1,649,600 1,979,500 2,309,400
666 T411III (BERAT) 2,657,000 3,188,400 3,719,800
688 U120I (RINGAN) 6,385,600 7,662,800 8,939,900
689 U120II (SEDANG) 9,503,600 11,404,300 13,305,000
690 U120III (BERAT) 23,665,600 28,398,700 33,131,800
703 U413I (RINGAN) 2,042,800 2,451,400 2,859,900
704 U413II (SEDANG) 2,408,300 2,889,900 3,371,600
705 U413III (BERAT) 2,880,400 3,456,500 4,032,600
709 U415I (RINGAN) 3,055,300 3,666,300 4,277,400
-386-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,806,500 4,567,800 5,329,100
711 U415III (BERAT) 5,327,200 6,392,700 7,458,100
736 W101I (RINGAN) 10,705,200 12,846,200 14,987,300
737 W101II (SEDANG) 12,446,000 14,935,200 17,424,400
738 W101III (BERAT) 18,309,400 21,971,200 25,633,100
763 W412I (RINGAN) 2,898,300 3,477,900 4,057,600
764 W412II (SEDANG) 3,979,100 4,775,000 5,570,800
765 W412III (BERAT) 4,471,600 5,365,900 6,260,300
-387-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,936,100 2,323,300 2,710,500
788 Z412II (SEDANG) 4,062,600 4,875,200 5,687,700
789 Z412III (BERAT) 6,253,800 7,504,600 8,755,400
-388-

Raw at I nap

-389-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 5,487,400 6,584,900 7,682,400
74 D120II (SEDANG) 15,122,600 18,147,100 21,171,600
75 D120III (BERAT) 23,988,800 28,786,600 33,584,400
85 D413I (RINGAN) 3,174,000 3,808,800 4,443,500
86 D413II (SEDANG) 4,492,200 5,390,700 6,289,100
88 D414I (RINGAN) 3,404,200 4,085,100 4,765,900
89 D414II (SEDANG) 5,573,500 6,688,300 7,803,000
90 D414III (BERAT) 6,817,000 8,180,400 9,543,800
97 E120I (RINGAN) 7,987,000 9,584,400 11,181,700
98 E120II (SEDANG) 10,750,200 12,900,300 15,050,300
-390-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 6,005,500 7,206,600 8,407,700
131 F416II (SEDANG) 6,982,400 8,378,900 9,775,400
132 F416III (BERAT) 9,320,300 11,184,400 13,048,400
-391-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 4,444,600 5,333,500 6,222,400
251 I111II (SEDANG) 4,941,900 5,930,300 6,918,700
252 I111III (BERAT) 6,576,200 7,891,500 9,206,700
-392-

Raw at I nap

-393-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,973,700 3,568,400 4,163,200
374 J421II (SEDANG) 4,790,600 5,748,700 6,706,800
-394-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 13,179,800 15,815,700 18,451,700
412 K413I BESAR(RINGAN) 4,232,700 5,079,200 5,925,800
413 K413II BESAR(SEDANG) 5,475,300 6,570,300 7,665,400
414 K413III BESAR(BERAT) 8,433,600 10,120,400 11,807,100
-395-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,533,000 3,039,600 3,546,200
452 L413II (SEDANG) 2,977,000 3,572,400 4,167,800
457 M101I (RINGAN) 11,058,300 13,269,900 15,481,600
458 M101II (SEDANG) 15,717,800 18,861,300 22,004,900
459 M101III (BERAT) 22,078,800 26,494,500 30,910,300
490 M160I LAIN(RINGAN) 8,487,100 10,184,500 11,882,000
491 M160II LAIN(SEDANG) 10,670,300 12,804,300 14,938,400
492 M160III LAIN(BERAT) 16,617,200 19,940,700 23,264,100
-396-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 5,214,900 6,257,800 7,300,800
509 M413II (SEDANG) 7,835,100 9,402,100 10,969,100
510 M413III (BERAT) 15,286,100 18,343,300 21,400,600
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,137,300 3,764,800 4,392,200
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,923,900 4,708,700 5,493,400
534 M421III LAIN(BERAT) 8,797,300 10,556,700 12,316,200
-397-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,666,400 3,199,600 3,732,900
581 O612II &KURET(SEDANG) 3,202,300 3,842,700 4,483,200
582 O612III &KURET(BERAT) 4,023,800 4,828,600 5,633,300
589 P802I (RINGAN) 90,237,900 108,285,500 126,333,100
590 P802II (SEDANG) 103,512,200 124,214,600 144,917,000
591 P802III (BERAT) 118,270,100 141,924,100 165,578,200
592 P803I (RINGAN) 13,055,100 15,666,200 18,277,200
593 P803II (SEDANG) 18,434,200 22,121,100 25,807,900
594 P803III (BERAT) 25,802,400 30,962,800 36,123,300
595 P804I (RINGAN) 37,654,600 45,185,500 52,716,400
596 P804II (SEDANG) 48,677,300 58,412,700 68,148,200
597 P804III (BERAT) 69,791,000 83,749,200 97,707,400
598 P805I (RINGAN) 20,446,600 24,535,900 28,625,200
599 P805II (SEDANG) 31,965,100 38,358,100 44,751,100
600 P805III (BERAT) 42,540,600 51,048,700 59,556,800
601 P806I (RINGAN) 5,593,900 6,712,700 7,831,500
602 P806II (SEDANG) 15,684,000 18,820,800 21,957,600
603 P806III (BERAT) 20,777,400 24,932,900 29,088,400
604 P807I (RINGAN) 5,418,300 6,501,900 7,585,600
605 P807II (SEDANG) 15,191,500 18,229,900 21,268,200
606 P807III (BERAT) 20,125,100 24,150,100 28,175,100
-398-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 2,636,000 3,163,200 3,690,400
629 P816II (SEDANG) 5,065,500 6,078,600 7,091,700
630 P816III (BERAT) 12,395,900 14,875,100 17,354,300
634 S410I (RINGAN) 2,882,900 3,459,500 4,036,100
635 S410II (SEDANG) 3,552,200 4,262,600 4,973,000
636 S410III (BERAT) 4,862,600 5,835,100 6,807,600
646 S414I (RINGAN) 1,584,000 1,900,800 2,217,600
647 S414II (SEDANG) 3,364,500 4,037,400 4,710,300
649 S415I (RINGAN) 1,059,400 1,271,300 1,483,100
650 S415II (SEDANG) 1,999,200 2,399,100 2,798,900
655 S417I (RINGAN) 2,644,000 3,172,800 3,701,600
-399-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,924,000 4,708,800 5,493,500
657 S417III (BERAT) 4,719,400 5,663,300 6,607,200
664 T411I (RINGAN) 1,079,700 1,295,600 1,511,600
665 T411II (SEDANG) 1,699,100 2,038,900 2,378,700
666 T411III (BERAT) 2,736,700 3,284,100 3,831,400
688 U120I (RINGAN) 6,577,200 7,892,600 9,208,100
689 U120II (SEDANG) 9,788,700 11,746,400 13,704,200
690 U120III (BERAT) 24,375,500 29,250,700 34,125,800
703 U413I (RINGAN) 2,104,100 2,524,900 2,945,700
704 U413II (SEDANG) 2,480,500 2,976,600 3,472,700
705 U413III (BERAT) 2,966,800 3,560,200 4,153,600
709 U415I (RINGAN) 3,146,900 3,776,300 4,405,700
-400-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,920,700 4,704,800 5,488,900
711 U415III (BERAT) 5,487,000 6,584,400 7,681,800
736 W101I (RINGAN) 11,026,400 13,231,600 15,436,900
737 W101II (SEDANG) 12,819,400 15,383,200 17,947,100
738 W101III (BERAT) 18,858,700 22,630,400 26,402,100
763 W412I (RINGAN) 2,985,200 3,582,300 4,179,300
764 W412II (SEDANG) 4,098,500 4,918,200 5,737,900
765 W412III (BERAT) 4,605,800 5,526,900 6,448,100
-401-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,994,100 2,393,000 2,791,800
788 Z412II (SEDANG) 4,184,500 5,021,400 5,858,300
789 Z412III (BERAT) 6,441,400 7,729,700 9,018,000
-402-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,565,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 443,400
-403-

Rawat Jalan

-404-

Rawat Jalan

1,285,800
193 Q-5-12-0 GIGI 221,900
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 103,800
-405-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 193,700
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 221,100
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 148,800
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 452,900
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 263,900
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,304,100
-406-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,011,500
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 85,800
-407-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,644,100
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 465,600
-408-

Rawat Jalan

-409-

Rawat Jalan

1,350,100
193 Q-5-12-0 GIGI 233,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 109,000
-410-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 203,400
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 232,200
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 156,300
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 475,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 277,100
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,369,300
-411-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 1,062,000
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 90,100
-412-

Raw at I nap

-413-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 4,278,600 5,134,300 5,990,100
74 D120II (SEDANG) 11,791,200 14,149,500 16,507,700
75 D120III (BERAT) 18,704,400 22,445,200 26,186,100
85 D413I (RINGAN) 2,474,800 2,969,700 3,464,700
86 D413II (SEDANG) 3,502,600 4,203,200 4,903,700
88 D414I (RINGAN) 2,654,300 3,185,200 3,716,000
89 D414II (SEDANG) 4,345,800 5,214,900 6,084,100
90 D414III (BERAT) 5,315,300 6,378,400 7,441,400
97 E120I (RINGAN) 6,227,500 7,473,000 8,718,500
98 E120II (SEDANG) 8,382,100 10,058,500 11,734,900
-414-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 4,542,100 5,450,500 6,358,900
131 F416II (SEDANG) 5,280,900 6,337,100 7,393,300
132 F416III (BERAT) 7,049,100 8,459,000 9,868,800
-415-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 3,361,500 4,033,900 4,706,200
251 I111II (SEDANG) 3,737,700 4,485,200 5,232,800
252 I111III (BERAT) 4,973,700 5,968,500 6,963,200
-416-

Raw at I nap

-417-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,968,900 3,562,700 4,156,500
374 J421II (SEDANG) 4,782,900 5,739,500 6,696,000
-418-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 10,276,400 12,331,700 14,387,000
412 K413I BESAR(RINGAN) 3,300,300 3,960,300 4,620,400
413 K413II BESAR(SEDANG) 4,269,100 5,122,900 5,976,800
414 K413III BESAR(BERAT) 6,575,800 7,891,000 9,206,100
-419-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,529,000 3,034,800 3,540,500
452 L413II (SEDANG) 2,972,200 3,566,700 4,161,100
457 M101I (RINGAN) 8,622,300 10,346,700 12,071,200
458 M101II (SEDANG) 12,255,300 14,706,400 17,157,500
459 M101III (BERAT) 17,215,100 20,658,100 24,101,100
490 M160I LAIN(RINGAN) 6,617,500 7,941,000 9,264,500
491 M160II LAIN(SEDANG) 8,319,700 9,983,700 11,647,600
492 M160III LAIN(BERAT) 12,568,000 15,081,600 17,595,100
-420-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 4,066,100 4,879,300 5,692,500
509 M413II (SEDANG) 6,109,100 7,330,900 8,552,800
510 M413III (BERAT) 11,918,800 14,302,500 16,686,300
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,446,200 2,935,400 3,424,700
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,059,500 3,671,400 4,283,300
534 M421III LAIN(BERAT) 6,859,300 8,231,200 9,603,000
-421-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,016,600 2,420,000 2,823,300
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,422,000 2,906,300 3,390,700
582 O612III &KURET(BERAT) 3,043,300 3,651,900 4,260,600
589 P802I (RINGAN) 75,868,200 91,041,800 106,215,500
590 P802II (SEDANG) 87,028,500 104,434,300 121,840,000
591 P802III (BERAT) 99,436,300 119,323,600 139,210,900
592 P803I (RINGAN) 8,198,400 9,838,100 11,477,800
593 P803II (SEDANG) 12,163,800 14,596,600 17,029,400
594 P803III (BERAT) 13,767,000 16,520,400 19,273,900
595 P804I (RINGAN) 24,309,300 29,171,100 34,033,000
596 P804II (SEDANG) 40,925,800 49,110,900 57,296,100
597 P804III (BERAT) 58,677,200 70,412,700 82,148,100
598 P805I (RINGAN) 17,190,600 20,628,700 24,066,800
599 P805II (SEDANG) 24,923,500 29,908,200 34,893,000
600 P805III (BERAT) 35,766,300 42,919,600 50,072,800
601 P806I (RINGAN) 4,361,600 5,233,900 6,106,300
602 P806II (SEDANG) 12,229,000 14,674,800 17,120,600
603 P806III (BERAT) 16,200,400 19,440,500 22,680,600
604 P807I (RINGAN) 4,224,700 5,069,600 5,914,500
605 P807II (SEDANG) 11,845,000 14,214,000 16,583,000
606 P807III (BERAT) 15,691,700 18,830,100 21,968,400
-422-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 1,993,700 2,392,400 2,791,100
629 P816II (SEDANG) 3,831,100 4,597,400 5,363,600
630 P816III (BERAT) 7,812,700 9,375,300 10,937,800
634 S410I (RINGAN) 2,247,800 2,697,400 3,147,000
635 S410II (SEDANG) 2,769,700 3,323,600 3,877,500
636 S410III (BERAT) 3,791,400 4,549,700 5,307,900
646 S414I (RINGAN) 1,235,000 1,482,100 1,729,100
647 S414II (SEDANG) 2,623,300 3,148,000 3,672,700
649 S415I (RINGAN) 826,000 991,200 1,156,400
650 S415II (SEDANG) 1,558,800 1,870,600 2,182,300
655 S417I (RINGAN) 2,061,500 2,473,900 2,886,200
-423-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,059,600 3,671,500 4,283,400
657 S417III (BERAT) 3,679,800 4,415,800 5,151,700
664 T411I (RINGAN) 880,500 1,056,700 1,232,800
665 T411II (SEDANG) 1,385,600 1,662,800 1,939,900
666 T411III (BERAT) 2,231,900 2,678,300 3,124,700
688 U120I (RINGAN) 4,974,500 5,969,400 6,964,300
689 U120II (SEDANG) 7,403,400 8,884,100 10,364,700
690 U120III (BERAT) 19,005,900 22,807,100 26,608,300
703 U413I (RINGAN) 2,037,700 2,445,300 2,852,800
704 U413II (SEDANG) 2,402,300 2,882,700 3,363,200
705 U413III (BERAT) 2,873,200 3,447,900 4,022,500
709 U415I (RINGAN) 2,453,700 2,944,400 3,435,200
-424-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,057,000 3,668,400 4,279,800
711 U415III (BERAT) 4,278,300 5,134,000 5,989,600
736 W101I (RINGAN) 8,339,500 10,007,300 11,675,200
737 W101II (SEDANG) 9,995,400 11,994,500 13,993,600
738 W101III (BERAT) 14,263,200 17,115,800 19,968,400
763 W412I (RINGAN) 2,980,400 3,576,500 4,172,600
764 W412II (SEDANG) 4,091,900 4,910,300 5,728,700
765 W412III (BERAT) 4,460,400 5,352,500 6,244,600
-425-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,301,200 1,561,400 1,821,600
788 Z412II (SEDANG) 3,192,000 3,830,400 4,468,800
789 Z412III (BERAT) 4,566,300 5,479,600 6,392,900
-426-

Raw at I nap

-427-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 4,407,000 5,288,400 6,169,800
74 D120II (SEDANG) 12,145,000 14,574,000 17,003,000
75 D120III (BERAT) 19,265,500 23,118,600 26,971,700
85 D413I (RINGAN) 2,549,000 3,058,800 3,568,600
86 D413II (SEDANG) 3,607,700 4,329,300 5,050,800
88 D414I (RINGAN) 2,733,900 3,280,700 3,827,500
89 D414II (SEDANG) 4,476,100 5,371,400 6,266,600
90 D414III (BERAT) 5,474,800 6,569,700 7,664,700
97 E120I (RINGAN) 6,414,300 7,697,200 8,980,100
98 E120II (SEDANG) 8,633,500 10,360,200 12,087,000
-428-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 4,678,400 5,614,000 6,549,700
131 F416II (SEDANG) 5,439,400 6,527,200 7,615,100
132 F416III (BERAT) 7,260,600 8,712,700 10,164,900
-429-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 3,462,400 4,154,900 4,847,300
251 I111II (SEDANG) 3,849,800 4,619,800 5,389,700
252 I111III (BERAT) 5,122,900 6,147,500 7,172,100
-430-

Raw at I nap

-431-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 3,058,000 3,669,600 4,281,200
374 J421II (SEDANG) 4,926,400 5,911,700 6,896,900
-432-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 10,584,700 12,701,600 14,818,600
412 K413I BESAR(RINGAN) 3,399,300 4,079,100 4,759,000
413 K413II BESAR(SEDANG) 4,397,200 5,276,600 6,156,100
414 K413III BESAR(BERAT) 6,773,100 8,127,700 9,482,300
-433-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,604,800 3,125,800 3,646,800
452 L413II (SEDANG) 3,061,400 3,673,700 4,286,000
457 M101I (RINGAN) 8,880,900 10,657,100 12,433,300
458 M101II (SEDANG) 12,623,000 15,147,600 17,672,200
459 M101III (BERAT) 17,731,500 21,277,800 24,824,100
490 M160I LAIN(RINGAN) 6,816,000 8,179,200 9,542,400
491 M160II LAIN(SEDANG) 8,569,300 10,283,200 11,997,100
492 M160III LAIN(BERAT) 12,945,000 15,534,000 18,123,000
-434-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 4,188,100 5,025,700 5,863,300
509 M413II (SEDANG) 6,292,400 7,550,900 8,809,400
510 M413III (BERAT) 12,276,300 14,731,600 17,186,800
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,519,600 3,023,500 3,527,400
533 M421II LAIN(SEDANG) 3,151,300 3,781,500 4,411,800
534 M421III LAIN(BERAT) 7,065,100 8,478,100 9,891,100
-435-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 2,077,100 2,492,600 2,908,000
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,494,600 2,993,500 3,492,500
582 O612III &KURET(BERAT) 3,134,600 3,761,500 4,388,400
589 P802I (RINGAN) 78,144,200 93,773,100 109,401,900
590 P802II (SEDANG) 89,639,400 107,567,300 125,495,200
591 P802III (BERAT) 102,419,400 122,903,300 143,387,200
592 P803I (RINGAN) 8,444,400 10,133,300 11,822,200
593 P803II (SEDANG) 12,528,800 15,034,500 17,540,300
594 P803III (BERAT) 14,180,000 17,016,100 19,852,100
595 P804I (RINGAN) 25,038,500 30,046,300 35,054,000
596 P804II (SEDANG) 42,153,500 50,584,200 59,015,000
597 P804III (BERAT) 60,437,600 72,525,100 84,612,600
598 P805I (RINGAN) 17,706,300 21,247,600 24,788,800
599 P805II (SEDANG) 25,671,200 30,805,500 35,939,700
600 P805III (BERAT) 36,839,300 44,207,200 51,575,000
601 P806I (RINGAN) 4,492,500 5,391,000 6,289,500
602 P806II (SEDANG) 12,595,900 15,115,000 17,634,200
603 P806III (BERAT) 16,686,400 20,023,700 23,361,000
604 P807I (RINGAN) 4,351,400 5,221,700 6,092,000
605 P807II (SEDANG) 12,200,400 14,640,400 17,080,500
606 P807III (BERAT) 16,162,500 19,395,000 22,627,500
-436-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 2,053,500 2,464,200 2,874,900
629 P816II (SEDANG) 3,946,100 4,735,300 5,524,500
630 P816III (BERAT) 8,047,100 9,656,600 11,266,000
634 S410I (RINGAN) 2,315,300 2,778,300 3,241,400
635 S410II (SEDANG) 2,852,800 3,423,300 3,993,900
636 S410III (BERAT) 3,905,100 4,686,200 5,467,200
646 S414I (RINGAN) 1,272,100 1,526,500 1,780,900
647 S414II (SEDANG) 2,702,000 3,242,400 3,782,800
649 S415I (RINGAN) 850,800 1,020,900 1,191,100
650 S415II (SEDANG) 1,605,600 1,926,700 2,247,800
655 S417I (RINGAN) 2,123,400 2,548,100 2,972,700
-437-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 3,151,300 3,781,600 4,411,900
657 S417III (BERAT) 3,790,200 4,548,200 5,306,300
664 T411I (RINGAN) 907,000 1,088,400 1,269,700
665 T411II (SEDANG) 1,427,200 1,712,600 1,998,100
666 T411III (BERAT) 2,298,900 2,758,700 3,218,500
688 U120I (RINGAN) 5,123,700 6,148,400 7,173,200
689 U120II (SEDANG) 7,625,500 9,150,600 10,675,700
690 U120III (BERAT) 19,576,100 23,491,300 27,406,500
703 U413I (RINGAN) 2,098,800 2,518,600 2,938,400
704 U413II (SEDANG) 2,474,300 2,969,200 3,464,100
705 U413III (BERAT) 2,959,400 3,551,300 4,143,200
709 U415I (RINGAN) 2,527,300 3,032,800 3,538,200
-438-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 3,148,700 3,778,400 4,408,200
711 U415III (BERAT) 4,406,700 5,288,000 6,169,300
736 W101I (RINGAN) 8,589,600 10,307,600 12,025,500
737 W101II (SEDANG) 10,295,300 12,354,300 14,413,400
738 W101III (BERAT) 14,691,100 17,629,300 20,567,500
763 W412I (RINGAN) 3,069,900 3,683,800 4,297,800
764 W412II (SEDANG) 4,214,700 5,057,600 5,900,600
765 W412III (BERAT) 4,594,200 5,513,100 6,431,900
-439-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 1,340,200 1,608,200 1,876,300
788 Z412II (SEDANG) 3,287,800 3,945,300 4,602,900
789 Z412III (BERAT) 4,703,300 5,644,000 6,584,700
-440-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,549,400
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 438,800
-441-

Rawat Jalan

-442-

Rawat Jalan

1,208,800
193 Q-5-12-0 GIGI 219,600
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 96,000
-443-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 191,700
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 204,500
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 137,700
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 448,200
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 261,200
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,290,400
-444-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 950,900
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 79,400
-445-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,626,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 460,800
-446-

Rawat Jalan

-447-

Rawat Jalan

1,269,200
193 Q-5-12-0 GIGI 230,600
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 100,800
-448-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 201,200
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 214,700
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 144,600
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 470,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 274,200
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,355,000
-449-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 998,400
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 83,400
-450-

Raw at I nap

-451-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 3,554,900 4,265,900 4,976,900
74 D120II (SEDANG) 9,796,900 11,756,300 13,715,600
75 D120III (BERAT) 15,540,700 18,648,900 21,757,000
85 D413I (RINGAN) 2,056,200 2,467,400 2,878,700
86 D413II (SEDANG) 2,910,200 3,492,200 4,074,300
88 D414I (RINGAN) 2,205,400 2,646,400 3,087,500
89 D414II (SEDANG) 3,610,700 4,332,900 5,055,000
90 D414III (BERAT) 4,416,300 5,299,500 6,182,800
97 E120I (RINGAN) 5,174,200 6,209,000 7,243,900
98 E120II (SEDANG) 6,964,300 8,357,200 9,750,100
-452-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 3,773,900 4,528,600 5,283,400
131 F416II (SEDANG) 4,387,700 5,265,300 6,142,800
132 F416III (BERAT) 5,856,900 7,028,200 8,199,600
-453-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 2,793,000 3,351,600 3,910,200
251 I111II (SEDANG) 3,105,500 3,726,600 4,347,700
252 I111III (BERAT) 4,132,500 4,959,000 5,785,500
-454-

Raw at I nap

-455-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,686,200 3,223,400 3,760,700
374 J421II (SEDANG) 4,327,400 5,192,900 6,058,300
-456-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 8,538,300 10,245,900 11,953,600
412 K413I BESAR(RINGAN) 2,742,100 3,290,500 3,838,900
413 K413II BESAR(SEDANG) 3,547,000 4,256,500 4,965,900
414 K413III BESAR(BERAT) 5,463,600 6,556,300 7,649,000
-457-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,288,100 2,745,700 3,203,300
452 L413II (SEDANG) 2,689,200 3,227,000 3,764,800
457 M101I (RINGAN) 7,163,900 8,596,700 10,029,400
458 M101II (SEDANG) 10,182,500 12,219,000 14,255,400
459 M101III (BERAT) 14,303,300 17,164,000 20,024,600
490 M160I LAIN(RINGAN) 5,498,200 6,597,900 7,697,500
491 M160II LAIN(SEDANG) 6,912,500 8,295,000 9,677,600
492 M160III LAIN(BERAT) 10,442,200 12,530,700 14,619,100
-458-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 3,378,300 4,054,000 4,729,700
509 M413II (SEDANG) 5,075,800 6,091,000 7,106,200
510 M413III (BERAT) 9,902,800 11,883,400 13,863,900
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,032,500 2,438,900 2,845,400
533 M421II LAIN(SEDANG) 2,542,000 3,050,400 3,558,800
534 M421III LAIN(BERAT) 5,699,100 6,839,000 7,978,800
-459-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 1,675,500 2,010,600 2,345,800
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,012,300 2,414,800 2,817,200
582 O612III &KURET(BERAT) 2,528,500 3,034,300 3,540,000
589 P802I (RINGAN) 51,069,700 61,283,600 71,497,600
590 P802II (SEDANG) 58,582,100 70,298,500 82,014,900
591 P802III (BERAT) 66,934,100 80,321,000 93,707,800
592 P803I (RINGAN) 6,224,100 7,468,900 8,713,700
593 P803II (SEDANG) 8,838,200 10,605,800 12,373,500
594 P803III (BERAT) 9,987,200 11,984,600 13,982,000
595 P804I (RINGAN) 20,197,600 24,237,100 28,276,700
596 P804II (SEDANG) 26,212,100 31,454,500 36,697,000
597 P804III (BERAT) 37,581,600 45,097,900 52,614,300
598 P805I (RINGAN) 10,982,800 13,179,400 15,375,900
599 P805II (SEDANG) 20,708,000 24,849,600 28,991,200
600 P805III (BERAT) 25,270,800 30,324,900 35,379,100
601 P806I (RINGAN) 3,623,900 4,348,700 5,073,500
602 P806II (SEDANG) 10,160,600 12,192,700 14,224,800
603 P806III (BERAT) 13,460,300 16,152,300 18,844,400
604 P807I (RINGAN) 3,510,100 4,212,100 4,914,200
605 P807II (SEDANG) 9,841,600 11,809,900 13,778,200
606 P807III (BERAT) 13,037,600 15,645,200 18,252,700
-460-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 1,656,500 1,987,700 2,319,000
629 P816II (SEDANG) 3,183,100 3,819,800 4,456,400
630 P816III (BERAT) 6,491,300 7,789,600 9,087,800
634 S410I (RINGAN) 1,867,600 2,241,200 2,614,700
635 S410II (SEDANG) 2,301,200 2,761,400 3,221,700
636 S410III (BERAT) 3,150,100 3,780,100 4,410,200
646 S414I (RINGAN) 1,026,100 1,231,400 1,436,600
647 S414II (SEDANG) 2,179,600 2,615,500 3,051,500
649 S415I (RINGAN) 686,300 823,600 960,800
650 S415II (SEDANG) 1,295,200 1,554,200 1,813,200
655 S417I (RINGAN) 1,712,900 2,055,400 2,398,000
-461-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 2,542,100 3,050,500 3,558,900
657 S417III (BERAT) 3,057,400 3,668,900 4,280,400
664 T411I (RINGAN) 618,900 742,700 866,500
665 T411II (SEDANG) 974,000 1,168,800 1,363,600
666 T411III (BERAT) 1,568,800 1,882,500 2,196,300
688 U120I (RINGAN) 4,133,100 4,959,700 5,786,300
689 U120II (SEDANG) 6,151,200 7,381,400 8,611,600
690 U120III (BERAT) 15,791,200 18,949,500 22,107,700
703 U413I (RINGAN) 1,843,600 2,212,400 2,581,100
704 U413II (SEDANG) 2,173,500 2,608,200 3,042,900
705 U413III (BERAT) 2,599,600 3,119,500 3,639,400
709 U415I (RINGAN) 2,038,700 2,446,400 2,854,200
-462-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 2,539,900 3,047,900 3,555,900
711 U415III (BERAT) 3,554,700 4,265,600 4,976,500
736 W101I (RINGAN) 6,928,900 8,314,700 9,700,500
737 W101II (SEDANG) 8,304,800 9,965,700 11,626,700
738 W101III (BERAT) 11,850,700 14,220,900 16,591,000
763 W412I (RINGAN) 2,696,600 3,235,900 3,775,200
764 W412II (SEDANG) 3,702,200 4,442,700 5,183,100
765 W412III (BERAT) 4,035,600 4,842,800 5,649,900
-463-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 801,000 961,200 1,121,400
788 Z412II (SEDANG) 1,951,700 2,342,000 2,732,300
789 Z412III (BERAT) 2,475,100 2,970,100 3,465,200
-464-

Raw at I nap

-465-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 3,661,600 4,393,900 5,126,200
74 D120II (SEDANG) 10,090,800 12,108,900 14,127,100
75 D120III (BERAT) 16,006,900 19,208,300 22,409,700
85 D413I (RINGAN) 2,117,900 2,541,500 2,965,000
86 D413II (SEDANG) 2,997,500 3,597,000 4,196,500
88 D414I (RINGAN) 2,271,500 2,725,800 3,180,100
89 D414II (SEDANG) 3,719,000 4,462,800 5,206,700
90 D414III (BERAT) 4,548,800 5,458,500 6,368,300
97 E120I (RINGAN) 5,329,400 6,395,300 7,461,200
98 E120II (SEDANG) 7,173,300 8,607,900 10,042,600
-466-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 3,887,100 4,664,500 5,441,900
131 F416II (SEDANG) 4,519,400 5,423,200 6,327,100
132 F416III (BERAT) 6,032,600 7,239,100 8,445,600
-467-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 2,876,800 3,452,100 4,027,500
251 I111II (SEDANG) 3,198,700 3,838,400 4,478,100
252 I111III (BERAT) 4,256,400 5,107,700 5,959,000
-468-

Raw at I nap

-469-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 2,766,800 3,320,100 3,873,500
374 J421II (SEDANG) 4,457,200 5,348,600 6,240,100
-470-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 8,794,400 10,553,300 12,312,200
412 K413I BESAR(RINGAN) 2,824,300 3,389,200 3,954,100
413 K413II BESAR(SEDANG) 3,653,500 4,384,100 5,114,800
414 K413III BESAR(BERAT) 5,627,500 6,753,000 7,878,500
-471-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,356,800 2,828,100 3,299,500
452 L413II (SEDANG) 2,769,800 3,323,800 3,877,800
457 M101I (RINGAN) 7,378,800 8,854,600 10,330,300
458 M101II (SEDANG) 10,487,900 12,585,500 14,683,100
459 M101III (BERAT) 14,732,400 17,678,900 20,625,400
490 M160I LAIN(RINGAN) 5,663,200 6,795,800 7,928,400
491 M160II LAIN(SEDANG) 7,119,900 8,543,900 9,967,900
492 M160III LAIN(BERAT) 10,755,500 12,906,600 15,057,700
-472-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 3,479,700 4,175,600 4,871,600
509 M413II (SEDANG) 5,228,100 6,273,700 7,319,300
510 M413III (BERAT) 10,199,900 12,239,900 14,279,900
532 M421I LAIN(RINGAN) 2,093,400 2,512,100 2,930,800
533 M421II LAIN(SEDANG) 2,618,300 3,141,900 3,665,600
534 M421III LAIN(BERAT) 5,870,100 7,044,100 8,218,200
-473-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 1,725,800 2,071,000 2,416,100
581 O612II &KURET(SEDANG) 2,072,700 2,487,200 2,901,700
582 O612III &KURET(BERAT) 2,604,400 3,125,300 3,646,200
589 P802I (RINGAN) 52,601,800 63,122,100 73,642,500
590 P802II (SEDANG) 60,339,500 72,407,400 84,475,300
591 P802III (BERAT) 68,942,200 82,730,600 96,519,000
592 P803I (RINGAN) 6,410,800 7,693,000 8,975,100
593 P803II (SEDANG) 9,103,300 10,924,000 12,744,700
594 P803III (BERAT) 10,286,800 12,344,100 14,401,500
595 P804I (RINGAN) 20,803,500 24,964,200 29,125,000
596 P804II (SEDANG) 26,998,500 32,398,200 37,797,900
597 P804III (BERAT) 38,709,100 46,450,900 54,192,700
598 P805I (RINGAN) 11,312,300 13,574,800 15,837,200
599 P805II (SEDANG) 21,329,200 25,595,100 29,860,900
600 P805III (BERAT) 26,028,900 31,234,700 36,440,400
601 P806I (RINGAN) 3,732,600 4,479,100 5,225,700
602 P806II (SEDANG) 10,465,400 12,558,500 14,651,600
603 P806III (BERAT) 13,864,100 16,636,900 19,409,700
604 P807I (RINGAN) 3,615,400 4,338,500 5,061,600
605 P807II (SEDANG) 10,136,800 12,164,200 14,191,500
606 P807III (BERAT) 13,428,800 16,114,500 18,800,300
-474-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 1,706,200 2,047,400 2,388,600
629 P816II (SEDANG) 3,278,600 3,934,400 4,590,100
630 P816III (BERAT) 6,686,000 8,023,200 9,360,500
634 S410I (RINGAN) 1,923,700 2,308,400 2,693,100
635 S410II (SEDANG) 2,370,200 2,844,300 3,318,300
636 S410III (BERAT) 3,244,600 3,893,500 4,542,500
646 S414I (RINGAN) 1,056,900 1,268,300 1,479,700
647 S414II (SEDANG) 2,245,000 2,694,000 3,143,000
649 S415I (RINGAN) 706,900 848,300 989,600
650 S415II (SEDANG) 1,334,000 1,600,800 1,867,600
655 S417I (RINGAN) 1,764,200 2,117,100 2,469,900
-475-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 2,618,300 3,142,000 3,665,700
657 S417III (BERAT) 3,149,100 3,778,900 4,408,800
664 T411I (RINGAN) 637,500 765,000 892,500
665 T411II (SEDANG) 1,003,300 1,203,900 1,404,600
666 T411III (BERAT) 1,615,800 1,939,000 2,262,200
688 U120I (RINGAN) 4,257,100 5,108,500 5,959,900
689 U120II (SEDANG) 6,335,700 7,602,900 8,870,000
690 U120III (BERAT) 16,265,000 19,518,000 22,771,000
703 U413I (RINGAN) 1,899,000 2,278,700 2,658,500
704 U413II (SEDANG) 2,238,700 2,686,400 3,134,200
705 U413III (BERAT) 2,677,600 3,213,100 3,748,600
709 U415I (RINGAN) 2,099,800 2,519,800 2,939,800
-476-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 2,616,100 3,139,400 3,662,600
711 U415III (BERAT) 3,661,300 4,393,600 5,125,800
736 W101I (RINGAN) 7,136,800 8,564,100 9,991,500
737 W101II (SEDANG) 8,553,900 10,264,700 11,975,500
738 W101III (BERAT) 12,206,200 14,647,500 17,088,700
763 W412I (RINGAN) 2,777,500 3,333,000 3,888,500
764 W412II (SEDANG) 3,813,300 4,576,000 5,338,600
765 W412III (BERAT) 4,156,700 4,988,000 5,819,400
-477-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 825,000 990,000 1,155,000
788 Z412II (SEDANG) 2,010,200 2,412,300 2,814,300
789 Z412III (BERAT) 2,549,400 3,059,200 3,569,100
-478-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,471,200
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 416,700
-479-

Rawat Jalan

-480-

Rawat Jalan

1,147,700
193 Q-5-12-0 GIGI 208,500
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 88,800
-481-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 182,000
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 189,200
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 127,400
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 425,600
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 248,000
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,225,300
-482-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 902,800
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 73,400
-483-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,544,800
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 437,500
-484-

Rawat Jalan

-485-

Rawat Jalan

1,205,100
193 Q-5-12-0 GIGI 218,900
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 93,300
-486-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 191,100
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198,600
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 133,700
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 446,900
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 260,400
235 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,286,500
-487-

Rawat Jalan

278 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 948,000
290 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77,100
-488-

Raw at I nap

-489-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 7,725,900 9,271,000 10,816,200
74 D120II (SEDANG) 21,291,300 25,549,600 29,807,800
75 D120III (BERAT) 33,774,200 40,529,100 47,283,900
85 D413I (RINGAN) 4,468,700 5,362,400 6,256,100
86 D413II (SEDANG) 6,324,700 7,589,600 8,854,500
88 D414I (RINGAN) 4,792,800 5,751,400 6,710,000
89 D414II (SEDANG) 7,847,100 9,416,500 10,985,900
90 D414III (BERAT) 9,597,800 11,517,300 13,436,900
97 E120I (RINGAN) 11,245,000 13,494,000 15,742,900
98 E120II (SEDANG) 15,135,400 18,162,500 21,189,600
-490-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 8,201,600 9,841,900 11,482,300
131 F416II (SEDANG) 9,535,700 11,442,900 13,350,000
132 F416III (BERAT) 12,728,500 15,274,300 17,820,000
-491-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 6,069,900 7,283,900 8,497,900
251 I111II (SEDANG) 6,749,100 8,098,900 9,448,700
252 I111III (BERAT) 8,981,000 10,777,200 12,573,400
-492-

Raw at I nap

-493-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 3,179,500 3,815,400 4,451,300
374 J421II (SEDANG) 7,099,700 8,519,600 9,939,600
-494-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 18,556,000 22,267,200 25,978,400
412 K413I BESAR(RINGAN) 5,959,300 7,151,100 8,343,000
413 K413II BESAR(SEDANG) 7,708,700 9,250,400 10,792,200
414 K413III BESAR(BERAT) 11,873,900 14,248,600 16,623,400
-495-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,708,300 3,249,900 3,791,600
452 L413II (SEDANG) 4,412,000 5,294,300 6,176,700
457 M101I (RINGAN) 15,569,100 18,682,900 21,796,700
458 M101II (SEDANG) 22,129,300 26,555,100 30,981,000
459 M101III (BERAT) 31,085,000 37,302,000 43,519,000
490 M160I LAIN(RINGAN) 11,949,100 14,339,000 16,728,800
491 M160II LAIN(SEDANG) 15,022,800 18,027,400 21,032,000
492 M160III LAIN(BERAT) 22,693,800 27,232,600 31,771,300
-496-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 7,342,100 8,810,500 10,278,900
509 M413II (SEDANG) 11,031,200 13,237,400 15,443,600
510 M413III (BERAT) 21,521,500 25,825,900 30,130,200
532 M421I LAIN(RINGAN) 3,975,400 4,770,400 5,565,500
533 M421II LAIN(SEDANG) 4,972,000 5,966,400 6,960,900
534 M421III LAIN(BERAT) 11,147,200 13,376,700 15,606,100
-497-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 3,641,400 4,369,700 5,098,000
581 O612II &KURET(SEDANG) 4,373,300 5,247,900 6,122,600
582 O612III &KURET(BERAT) 5,495,200 6,594,300 7,693,300
589 P802I (RINGAN) 110,988,400 133,186,100 155,383,800
590 P802II (SEDANG) 127,314,900 152,777,800 178,240,800
591 P802III (BERAT) 145,466,200 174,559,500 203,652,700
592 P803I (RINGAN) 16,648,100 19,977,800 23,307,400
593 P803II (SEDANG) 22,036,100 26,443,300 30,850,500
594 P803III (BERAT) 30,983,800 37,180,500 43,377,300
595 P804I (RINGAN) 53,649,400 64,379,200 75,109,100
596 P804II (SEDANG) 69,625,300 83,550,300 97,475,400
597 P804III (BERAT) 99,825,200 119,790,200 139,755,200
598 P805I (RINGAN) 29,172,800 35,007,400 40,841,900
599 P805II (SEDANG) 45,004,100 54,005,000 63,005,800
600 P805III (BERAT) 60,921,400 73,105,700 85,290,000
601 P806I (RINGAN) 7,875,700 9,450,900 11,026,000
602 P806II (SEDANG) 22,081,700 26,498,100 30,914,400
603 P806III (BERAT) 29,252,900 35,103,500 40,954,000
604 P807I (RINGAN) 9,323,700 11,188,400 13,053,100
605 P807II (SEDANG) 26,141,400 31,369,700 36,597,900
606 P807III (BERAT) 34,630,900 41,557,100 48,483,300
-498-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 3,599,900 4,319,900 5,039,900
629 P816II (SEDANG) 6,917,800 8,301,400 9,685,000
630 P816III (BERAT) 16,223,500 19,468,200 22,712,900
634 S410I (RINGAN) 4,058,900 4,870,600 5,682,400
635 S410II (SEDANG) 5,001,100 6,001,400 7,001,600
636 S410III (BERAT) 6,846,100 8,215,300 9,584,500
646 S414I (RINGAN) 2,230,100 2,676,100 3,122,100
647 S414II (SEDANG) 4,736,900 5,684,300 6,631,700
649 S415I (RINGAN) 1,491,500 1,789,800 2,088,100
650 S415II (SEDANG) 2,814,700 3,377,700 3,940,600
655 S417I (RINGAN) 3,722,500 4,467,000 5,211,500
-499-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 5,524,600 6,629,500 7,734,400
657 S417III (BERAT) 6,644,600 7,973,500 9,302,400
664 T411I (RINGAN) 1,317,100 1,580,500 1,843,900
665 T411II (SEDANG) 2,072,700 2,487,300 2,901,800
666 T411III (BERAT) 3,338,600 4,006,300 4,674,000
688 U120I (RINGAN) 8,982,300 10,778,800 12,575,300
689 U120II (SEDANG) 13,368,200 16,041,800 18,715,500
690 U120III (BERAT) 34,318,700 41,182,400 48,046,200
703 U413I (RINGAN) 2,182,200 2,618,600 3,055,100
704 U413II (SEDANG) 3,565,900 4,279,100 4,992,300
705 U413III (BERAT) 5,757,700 6,909,300 8,060,800
709 U415I (RINGAN) 4,430,600 5,316,700 6,202,900
-500-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 5,520,000 6,624,000 7,728,000
711 U415III (BERAT) 7,725,300 9,270,300 10,815,400
736 W101I (RINGAN) 15,058,500 18,070,100 21,081,800
737 W101II (SEDANG) 18,048,600 21,658,300 25,268,000
738 W101III (BERAT) 25,754,800 30,905,800 36,056,800
763 W412I (RINGAN) 3,191,800 3,830,100 4,468,500
764 W412II (SEDANG) 6,074,000 7,288,900 8,503,700
765 W412III (BERAT) 8,938,400 10,726,100 12,513,800
-501-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 2,256,400 2,707,700 3,159,000
788 Z412II (SEDANG) 4,530,700 5,436,800 6,343,000
789 Z412III (BERAT) 9,558,600 11,470,300 13,382,000
-502-

Raw at I nap

-503-

Raw at I nap

73 D120I (RINGAN) 7,957,600 9,549,200 11,140,700
74 D120II (SEDANG) 21,930,000 26,316,000 30,702,100
75 D120III (BERAT) 34,787,500 41,745,000 48,702,500
85 D413I (RINGAN) 4,602,700 5,523,300 6,443,800
86 D413II (SEDANG) 6,514,400 7,817,300 9,120,200
88 D414I (RINGAN) 4,936,600 5,923,900 6,911,300
89 D414II (SEDANG) 8,082,500 9,699,000 11,315,500
90 D414III (BERAT) 9,885,700 11,862,900 13,840,000
97 E120I (RINGAN) 11,582,300 13,898,800 16,215,200
98 E120II (SEDANG) 15,589,500 18,707,400 21,825,300
-504-

Raw at I nap
130 F416I (RINGAN) 8,447,700 10,137,200 11,826,700
131 F416II (SEDANG) 9,821,800 11,786,100 13,750,500
132 F416III (BERAT) 13,110,400 15,732,500 18,354,600
-505-

Raw at I nap
250 I111I (RINGAN) 6,252,000 7,502,400 8,752,800
251 I111II (SEDANG) 6,951,600 8,341,900 9,732,200
252 I111III (BERAT) 9,250,400 11,100,500 12,950,600
-506-

Raw at I nap

-507-

Raw at I nap
373 J421I (RINGAN) 3,274,900 3,929,800 4,584,800
374 J421II (SEDANG) 7,312,700 8,775,200 10,237,800
-508-

Raw at I nap

395 K130II (SEDANG) 19,112,700 22,935,200 26,757,700
412 K413I BESAR(RINGAN) 6,138,000 7,365,700 8,593,300
413 K413II BESAR(SEDANG) 7,940,000 9,528,000 11,116,000
414 K413III BESAR(BERAT) 12,230,100 14,676,100 17,122,100
-509-

Raw at I nap
451 L413I (RINGAN) 2,789,500 3,347,400 3,905,400
452 L413II (SEDANG) 4,544,300 5,453,200 6,362,000
457 M101I (RINGAN) 16,036,200 19,243,400 22,450,600
458 M101II (SEDANG) 22,793,200 27,351,800 31,910,400
459 M101III (BERAT) 32,017,600 38,421,100 44,824,600
490 M160I LAIN(RINGAN) 12,307,600 14,769,100 17,230,700
491 M160II LAIN(SEDANG) 15,473,500 18,568,200 21,662,900
492 M160III LAIN(BERAT) 23,374,600 28,049,500 32,724,500
-510-

Raw at I nap

508 M413I (RINGAN) 7,562,300 9,074,800 10,587,300
509 M413II (SEDANG) 11,362,100 13,634,500 15,906,900
510 M413III (BERAT) 22,167,200 26,600,600 31,034,100
532 M421I LAIN(RINGAN) 4,094,600 4,913,600 5,732,500
533 M421II LAIN(SEDANG) 5,121,200 6,145,400 7,169,700
534 M421III LAIN(BERAT) 11,481,600 13,778,000 16,074,300
-511-

Raw at I nap
580 O612I &KURET(RINGAN) 3,750,600 4,500,800 5,250,900
581 O612II &KURET(SEDANG) 4,504,500 5,405,400 6,306,300
582 O612III &KURET(BERAT) 5,660,100 6,792,100 7,924,100
589 P802I (RINGAN) 114,318,100 137,181,700 160,045,300
590 P802II (SEDANG) 131,134,300 157,361,200 183,588,000
591 P802III (BERAT) 149,830,200 179,796,300 209,762,300
592 P803I (RINGAN) 17,147,600 20,577,100 24,006,600
593 P803II (SEDANG) 22,697,200 27,236,600 31,776,000
594 P803III (BERAT) 31,913,300 38,295,900 44,678,600
595 P804I (RINGAN) 55,258,800 66,310,600 77,362,400
596 P804II (SEDANG) 71,714,000 86,056,800 100,399,600
597 P804III (BERAT) 102,819,900 123,383,900 143,947,900
598 P805I (RINGAN) 30,048,000 36,057,600 42,067,200
599 P805II (SEDANG) 46,354,300 55,625,100 64,896,000
600 P805III (BERAT) 62,749,000 75,298,800 87,848,700
601 P806I (RINGAN) 8,112,000 9,734,400 11,356,800
602 P806II (SEDANG) 22,744,200 27,293,000 31,841,900
603 P806III (BERAT) 30,130,500 36,156,600 42,182,700
604 P807I (RINGAN) 9,603,400 11,524,000 13,444,700
605 P807II (SEDANG) 26,925,600 32,310,700 37,695,900
606 P807III (BERAT) 35,669,800 42,803,800 49,937,800
-512-

Raw at I nap
628 P816I (RINGAN) 3,707,900 4,449,500 5,191,100
629 P816II (SEDANG) 7,125,400 8,550,500 9,975,500
630 P816III (BERAT) 16,710,200 20,052,200 23,394,300
634 S410I (RINGAN) 4,180,600 5,016,800 5,852,900
635 S410II (SEDANG) 5,151,200 6,181,400 7,211,700
636 S410III (BERAT) 7,051,400 8,461,700 9,872,000
646 S414I (RINGAN) 2,297,000 2,756,400 3,215,800
647 S414II (SEDANG) 4,879,000 5,854,800 6,830,600
649 S415I (RINGAN) 1,536,300 1,843,500 2,150,800
650 S415II (SEDANG) 2,899,200 3,479,000 4,058,800
655 S417I (RINGAN) 3,834,200 4,601,000 5,367,900
-513-

Raw at I nap
656 S417II (SEDANG) 5,690,300 6,828,400 7,966,500
657 S417III (BERAT) 6,843,900 8,212,700 9,581,500
664 T411I (RINGAN) 1,356,600 1,627,900 1,899,200
665 T411II (SEDANG) 2,134,900 2,561,900 2,988,900
666 T411III (BERAT) 3,438,700 4,126,500 4,814,200
688 U120I (RINGAN) 9,251,800 11,102,200 12,952,500
689 U120II (SEDANG) 13,769,200 16,523,100 19,276,900
690 U120III (BERAT) 35,348,300 42,417,900 49,487,600
703 U413I (RINGAN) 2,247,700 2,697,200 3,146,700
704 U413II (SEDANG) 3,672,900 4,407,500 5,142,000
705 U413III (BERAT) 5,930,500 7,116,600 8,302,700
709 U415I (RINGAN) 4,563,500 5,476,200 6,388,900
-514-

Raw at I nap
710 U415II (SEDANG) 5,685,600 6,822,700 7,959,800
711 U415III (BERAT) 7,957,000 9,548,400 11,139,900
736 W101I (RINGAN) 15,510,200 18,612,200 21,714,300
737 W101II (SEDANG) 18,590,000 22,308,000 26,026,000
738 W101III (BERAT) 26,527,500 31,833,000 37,138,500
763 W412I (RINGAN) 3,287,500 3,945,100 4,602,600
764 W412II (SEDANG) 6,256,300 7,507,500 8,758,800
765 W412III (BERAT) 9,206,600 11,047,900 12,889,200
-515-

Raw at I nap

787 Z412I (RINGAN) 2,324,100 2,789,000 3,253,800
788 Z412II (SEDANG) 4,666,600 5,599,900 6,533,300
789 Z412III (BERAT) 9,845,400 11,814,400 13,783,500
-516-

Rawat Jalan

24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2,412,900
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 683,300
-517-

Rawat Jalan

-518-

Rawat Jalan

1,882,400
193 Q-5-12-0 GIGI 342,000
197 Q-5-16-0 VAKSINASI 113,900
-519-

Rawat Jalan

202 Q-5-21-0 ABORSI 298,500
207 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 242,600
212 Q-5-31-0 FRAKTUR 163,300
216 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 698,000
219 Q-5-38-0 PARU AKUT 406,700
2

PMK No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan JKN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan JKN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 52 TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4)

pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya

b. promotif dan preventif;

(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai

(6) Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan

2) klinik Pratama atau fasilitas kesehatan yang

(5) Ketentuan mengenai FKTP pada daerah terpencil dan

(2) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana

d. pemeriksaan HbA1c; dan

(5) Tarif pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan

b. pemeriksaan Pap Smear maksimal Rp125.000,00

a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam

2) pelayanan suntik KB, sebesar Rp15.000,00

i. pelayanan kedokteran forensik klinik;

f. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.

(2) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit

(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di

Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan

(4) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

NILA FARID MOELOEK

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1601

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

1 A410I SEPTIKEMIA(RINGAN) 3,692,300 4,430,800 5,169,300

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

58 C412I RADIOTERAPI(RINGAN) 4,294,700 5,153,600 6,012,500

87 D413III GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 7,876,800 9,452,100 11,027,500

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

116 F411II DEPRESIMAYOR(SEDANG) 6,461,000 7,753,200 9,045,400

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

306 I418III PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT) 12,218,500 14,662,200 17,105,900

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

437 L140II PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG) 14,546,400 17,455,700 20,365,000

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

552 N140III PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT) 17,957,900 21,549,500 25,141,100

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

699 U411III DYSEQUILIBRIUM(BERAT) 2,486,300 2,983,600 3,480,800

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1