Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 3505125508750002 MARIYATI MARIYATI

2 3505126212780002 JUMIATI JUMIATI
3 3505124106830001 YUNIAR SETIASIH YUNIAR SETIASIH
4 3505124107550059 MARKONAH MARKONAH
5 3505121010690003 SUWAJI SUWAJI
6 3505123108830001 AGUS TRI CAHYONO AGUS TRI CAHYONO
7 3505124510870002 KHOLIFATUL KHOLIFATUL
8 3505124705780003 NANIK SAMIYAH NANIK SAMIYAH
9 SUPARTIN SUPARTIN
10 3505126305820003 SUTIYEM SUTIYEM
11 SUPIYANIK SUPIYANIK
12 WARSINI WARSINI
13 MINARTI MINARTI
14 3505124705680001 KARYATIN KARYATIN
15 HARTATIK HARTATIK
16 KATIMAH KATIMAH
17 ENIK ENIK
18 SUJARTI SUJARTI
19 SITI RUSMIATI SITI RUSMIATI
20 SUTRIAH SUTRIAH
21 TUKIYEM TUKIYEM
22 PUJIATI PUJIATI
23 EKA EKA
24 DWI AGUS DWI AGUS
25 SUGITO SUGITO
26 WIJI WIJI
27 MUGIANTO MUGIANTO
28 PARIYANTO PARIYANTO
29 SULIKAH SULIKAH
30 MARYONO MARYONO
31 SEPTI WAHYU SEPTI WAHYU
32 KASMINI KASMINI
33 KARYONO KARYONO
34 WATINAH WATINAH
35 FATIMAH FATIMAH
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

15 August 1975 P Islam SUTOJAYAN 3/5

22 December 1978 P Islam SUTOJAYAN 2/1
01 June 1983 P Islam SUTOJAYAN 2/5
01 July 1955 P Islam GONDANGLEGI 4/6
10 October 1969 L Islam
21 August 1983 L Islam
25 October 1987 P Islam
27 May 1978 P Islam
P Islam
13 May 1982 p Islam
P Islam
P Islam
P Islam
27 May 1968 P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
L Islam
L Islam
P Islam
L Islam
L Islam
P Islam
L Islam
P Islam
P Islam
L Islam
P Islam
P Islam
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
Diploma Pendidikan Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Menikah
SD/SLTP Menikah
SD/SLTP Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Ya
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Ya
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 155 87
Ya Tidak
Ya Tidak 100 90 152 66,5 90
Ya Tidak 110 70 145 39 75
Ya Tidak 155 93
Ya Tidak 163 78
Ya Tidak 155 84
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak 110 70 38,5
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak 130 70 85
Tidak Tidak 90 70 62
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak 100 60 70
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak 90 60 40
Tidak Tidak 160 70 60
Tidak Tidak 120 80 54
Tidak Tidak 110 70 76
Ya Tidak 170 100 79
Tidak Tidak
Tidak Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Tidak Ikut Tidak Ikut

Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera

Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
3505125508750002 MARIYATI MARIYATI 1975-08-15 P Islam SUTOJAYAN 3/5
3505126212780002 JUMIATI JUMIATI 1978-12-22 P Islam SUTOJAYAN 2/1
3505124106830001 YUNIAR SETIASIH YUNIAR SETIASIH 1983-06-01 P Islam SUTOJAYAN 2/5
3505124107550059 MARKONAH MARKONAH 1955-07-01 P Islam GONDANGLEGI 4/6

3505121010690003 SUWAJI SUWAJI 1969-10-10 L Islam

3505123108830001 AGUS TRI CAHYONO AGUS TRI CAHYONO 1983-08-21 L Islam
3505124510870002 KHOLIFATUL KHOLIFATUL 1987-10-25 P Islam
3505124705780003 NANIK SAMIYAH NANIK SAMIYAH 1978-05-27 P Islam
SUPARTIN SUPARTIN P Islam
3505126305820003 SUTIYEM SUTIYEM 1982-05-13 P Islam
SUPIYANIK SUPIYANIK P Islam
WARSINI WARSINI P Islam
MINARTI MINARTI P Islam
3505124705680001 KARYATIN KARYATIN 1968-05-27 P Islam
HARTATIK HARTATIK P Islam
KATIMAH KATIMAH P Islam
ENIK ENIK P Islam
SUJARTI SUJARTI P Islam
SITI RUSMIATI SITI RUSMIATI P Islam
SUTRIAH SUTRIAH P Islam
TUKIYEM TUKIYEM P Islam
PUJIATI PUJIATI P Islam
EKA EKA P Islam
DWI AGUS DWI AGUS L Islam
SUGITO SUGITO L Islam
WIJI WIJI P Islam
MUGIANTO MUGIANTO L Islam
PARIYANTO PARIYANTO L Islam
SULIKAH SULIKAH P Islam
MARYONO MARYONO L Islam
SEPTI WAHYU SEPTI WAHYU P Islam
KASMINI KASMINI P Islam
KARYONO KARYONO L Islam
WATINAH WATINAH P Islam
FATIMAH FATIMAH P Islam
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
Diploma Pendidikan Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Menikah
SD/SLTP Menikah
SD/SLTP Menikah
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 1 2 155 87
2 2 1 2
2 2 1 2 100 90 152 66,5 90
2 2 1 2 110 70 145 39 75
2 2 1 2 155 93
1 2 1 2 163 78
2 2 1 2 155 84
2 1 2 2
2 1 2 2
2 2 1 2
2 1 2 2
2 2 2 2
2 2 1 2 110 70 38,5
2 2 2 2
2 1 2 2
2 2 1 2
2 1 2 2
2 2 2 2 130 70 85
2 1 2 2 90 70 62
2 2 1 2
2 2 2 2
2 1 2 2
2 1 2 2
1 2 1 2
1 2 2 2
2 1 1 2 100 60 70
1 2 1 2
1 2 1 2
2 2 2 2 90 60 40
1 2 2 2 160 70 60
2 2 2 2 120 80 54
2 2 2 2 110 70 76
1 2 1 2 170 100 79
2 2 2 2
2 2 2 2
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
penyuluhan_cedera
1 posbindu