LEMBAR KUISIONER REMAJA

PEMERIKSAAN FISIK (DILAKUKAN PADA REMAJA SAKIT)

KOMPONEN SUB KOMPONEN
PENGKAJIAN
Keadaan umum 1. Tingkat kesadaran
2. Glaslow coma scale: E.M.V =
3. TTV
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Suhu
d. pernafasan

System pernafasan 1. Data subyektif

a. Dispnea ( ) ya, ( ) tidak
b. Pemajanan terhadap populasi
udara.
c. Perokok ( ) ya, ( ) tidak, berapa lama habis
berapa.
d. Pengetahuan batuk efektif.
e. Hasil temuan lain
2. Data obyektif
a. Kedalaman pernafasan:.. irama: regular/
ireguler kesimitrisan:
b. Penggunaan otot bantu pernafasan: ( ) ya, ( ) tidak
c. Pernafasan cuping hidung: ( )ya; ( ) tidak
d. Batuk..seputum..
karakteristik:..
e. Taktil fremitus:
Perkusi paru: sonor, hipersonor, dullness
letak:
bunyi nafas: vesikuler/ronki/wheezing/pleura friction rub
f. Sianosi:..
g. Hasil temuan lain:.
System kardiovaskuler 1. Data subyektif
a. Riwayat hipertensi/ masalah
jantung:..
b. Riwayat edema ( ), batuk berdarah ( )
perawatannya:..
c. Kesemutan: baal/
kebas:..
d. Palpitasi:
e. Hasil temuan lain:.
2. Data obyektif
 a. Tekanan darah berbaring: mmHg
Duduk :..mmHg
b. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2:..
murmur.
c. Ekstresmitas: suhu.. warna
pengisian kapiler/ capillary reffile time
(CRT)..
Varises: phlebitis..
abnormalitas kuku (clubbing
vinger)..
Membrane mukosa: bibir..
konjungktiva.. sclera
d. Hasil temuan lain:..
System persyarafan dan 1. Data subbyektif
muskuloskeletal a. Riwayat kecelakaan:
Fraktur:. Kapan
kondisi: pengobatan.
Sembuh:
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis:..
kapan
kondisi pengobatan..
sembuh
c. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler:..
kapan. Kondisi..
pengobatan.. sembuh
d. Penurunan sensori:..
kesemutan/kebas/kelemahan:
lokasi.
e. Diplopia: . Amnesia.

2. Data obyektif
a. Paralisis: facial drop.
b. Letargi: .. bahasa..
c. Orientasi terhadap waktu/ tempat/orang:
..
d. Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC):
NC I :
NC II: .
NC III: ..
NC IV :
NC V : ..
NC VI : ..
NC VII : .
NC VIII:.
NC IX : .
NC X:..
 NC XI:..
NC XII :..

e. Fungsi motorik:
Inspeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan
abnormal:
Kemampuan berjalan: ..
Kemampuan koordinasi: .
Tremor :
Kemampuan pergerakan sendi: .
Tonus otot .
Kekuatan otot: ...
Kemampuan mobilisasi: ..
Deformitas: ..
Sendi bengkak: ..
Piting edema: .
f. Pemeriksaan reflek:
Reflek tendon bisep: ..,
trisep:.., patella: ..,
archiles: .. reflek patologis:
..
g. Hasil temuan lain: ..

System integument 1. Data subyektif

a. Riwayat gangguan kulit: ..
b. Keluhan klien: ..
c. Gatal: . Panas .
d. Hasil temuan lain:
2. Data obyektif
a. Adanya lesi/luka/eritema :..
b. Lokasi luka/ nyeri/ eritema:
c. Jumlah lesi/ luka/ eritema:
Pengkajian luka:
a. Stadium luka: .
b. Warna dasar luka:
c. Ukuran luka : ..
d. Tanda- tanda infeksi:
System perkemihan 1. Data subyektif
a. Riwayat gangguan ginjal: ..
b. Riwayat penggunaan obat deuretik: .
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing :
d. Kesulitan BAK: ..
e. Pola BAK: frekuensi BAK
f. Hasil temuan lain: ..
2. Data obyektif
a. Retensi urine: .. inkontinensia urine distensi:

b. Karakteristik urine:
Jumlah: .. bau
Warna: .
Hasil temuan lain: ..
System gastrointestinal 1. Data subjektif
a. Makanan pantangan..
b. Kebiasaan makan
c. Jenis diit..
d. Jumlah makan perhari.
e. Kehilangan selera makan: ada/tidak
f. Mual ada/tidak, muntah ada/tidak
g. Nyeri abdomen: ada/ tidak kuadran keberapa
h. Gangguan mengunyah: ., menelan.
i. Pola BAB: frekuensi.., warna,
konsistensi.., kesulitan.
j. Hasil temuan lain:.
2. Data obyektif
a. BB sekarang:.. kg, TB:.cm, bentuk tubuh:
..
b. Halitosis (bau mulut)
c. Kondisi mulut: gigi.., lidah..,
faring.., tonsil.
d. Pemeriksaan abdomen:
Inspeksi:.
Auskultasi:.
Perkusi:.
Palpasi:
Nyri tekan: .. kuadran/ ragio..
Lingkar abdomen:. Cm pembesaran hati/limpa (
)ya ( ) tidak
e. Herinia/ masa
f. Pola BAB: Frekuensi., warna,
konsistensi., bau
g. Anus: kebersihan. Hemaroid.,
lesi., masa
h. Hasil temuan lain
System pengindraan 1. Data subyektif
a. Riwayat infeksi mata/ telinga: ada/ tidak,
kapan
b. Riwayat trauma mata/ telinga: ada/ tidak,
kapan.
c. Riwayat katarak: ada/tidak kapan.
d. Riwayat glaucoma: ada/tidak..
e. Riwayat penyakit mata lain: ada/tidak..
kapan
 f. Gangguan penglihatan:
g. Kemampuan pendengaran
h. Nyeri hidung/ telinga:..
i. Hasil temuan lain.
2. Data obyektif
Pemeriksaan mata
a. Pemeriksaan visus:..
b. Lapang pandang:..
c. Gerakan ekstraokuler
d. Pemeriksaan fisik mata: area orbital: edema.
Hematom.. lesi/luka.
Masa
e. Kelenjar lakrimal: .,
konjungtiva..
f. Sclera., kornea, iris.
g. Kesimetrisan, reaksi terhadap cahaya.
h. Hasil temua lain
Pemeriksaan hidung
a. Inspeksi hidung: kesimetrisan.., bentuk.,
luka.., lesi, masa.,
pembesaran polip.., kebersihan. Keluar
cairan, perdarahan
b. Palpasi: perubahan anatomis.., nysri.
c. Sinus frontalis., sinus maksilaris..
d. Patensi aliran udara dalam nares
e. Haisl temuan lain..
Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi telinga luar.
b. Inspeksi telinga dalam: kebersihan.,
lesi., massa.., serumen..
c. Palpasi daun telinga: nyeri.., masaa
d. Pemeriksaan rine, weber.,
swabach
e. Hasil temuan lain.
System endokrin Data subjektif
a. Riwayat gangguan tumbuh kembang ( ) ya ( ) tidak
b. Inspeksi kesemitrisan leher
c. Pertumbuhan rambut berlebih pada dad an
wajah..
d. Pembesaran payudara pada laki- laki..
e. Tremor..
f. Pembesaran kelenjar tiroid
g. Hasil temuan lain
System imunitas Data subyektif
a. Riwayat alergi sebutkan
b. Reaksinya..
 c. Perubahan imunitas sebelumnya,
penyebab
d. Riwayat penyakit hubungan seksua..
e. Prilaku resiko tinggi.
f. Tranfusi darah, jumlah, kapan.
g. Riwayat infeksi kronis..
h. Riwayat pembedahan.
i. Riwayat pengguanaan obat- obat steroid.
j. Keluhan nyeri tekan kelenjar linfe..
k. Pembesaran kelenjar limfe
l. Hasil temuan lain..
Data obyektif
a. Inspeksi kulit dan mukosa: lesi..
b. Kemerahan di kulit.
c. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris, dan
inguinalis: ukuran .konsistensi.
d. Haisl temuan lain
System reproduksi Data subyektif
a. Aktif melakukan hubungan seksua: ya/ tidak
b. Penggunaan kondom saat behubunga: ya/ tidak
c. Masalah/ kesulitan dalam berhubungan seks ada/ tidak
Data obyektif
1. Wanita
a. Usia menarche. Lama siklus haid.
Menstruasi terakhir..
gangguan menstruai menopause.
b. Rabbas vagina: .. warna..
bau. Banyaknya. Waktu
keluar
c. Pemeriksaan PAP smear..
d. Hasil temuan lain..
2. Pria
a. Rabbas penis: .. warna..
b. Gangguan prostat
c. Sirkumsisi
d. Vasektomi
e. Hasil temuan lain.

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Isi dan jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada kolom Benar atau
Salah yang menurut anda benar !!

No Pertanyaan Pengetahuan Jawaban

Benar Salah

Seksualitas Pada Remaja

1 Memegang kemaluan sendiri dengan tujuan untuk

kenikmatan seksual merupakan perilaku seksual
menyimpang.

2 Berpacaran dengan melakukan sentuhan, pegangan

tangan sampai ciuman merupakan perilaku seksual
yang ringan.

3 Perempuan bisa hamil hanya bila melakukan hubungan

seks beberapa kali.

4 Payudara termasuk organ seksual pada wanita.

5 Perilaku seksual adalah bentuk tingkah laku yang

didorong oleh hasrat seksual baik dilakukan dengan
lawan jenis maupun sesama jenis.
HIV AIDS

6 Penularan HIV AIDS tidak dapat dicegah dengan

menggunakan kondom saat melakukan seksual.
7 HIV AIDS tidak dapat menular melalui hubungan
seksual yang tidak aman.
8 Penyakit HIV AIDS dapat ditularkan melalui keringat,
sentuhan dan ciuman
9 Penyakit HIV AIDS tidak dapat menular melalui jarum
 suntik, hubungan seksual dan tranfusi darah.

10 Menggunakan kondom jika melakukan hubungan

seksual merupakan cara menghindari HIV AIDS.

NAPZA

11 Mengkonsumsi Napza dapat menyebabkan kerusakan

fisik, psikis dan gangguan fungsi sosial.

12 Mengkonsumsi Napza dalam jangka penggunaan yang

lama dapat menyebabkan kematian.

13 Dalam upaya penanggulangan Napza di masyarakat,

pemakaian rokok dan alkohol terutama pada remaja,
harus menjadi bagian dari upaya pencegahan, karena
rokok dan alkohol sering menjadi pintu masuk
penyalahgunaan NAPZA lain yang berbahaya.
14 Gejala penyalahgunaan NAPZA menyebabkan
perubahan sikap dan perilaku siswa, mialnya prestasi
disekolah menurun, merusak disiplin, membolos serta
tindak kenakalan.
15 Perilaku menyimpang seperti perkelahian, tawuran,
kriminalitas, pencurian, perampokan, dan perilaku seks
berisiko, dipengaruhi atau bahkan sering dipicu oleh
penggunaan NAPZA.
II. Pertanyaan Sikap
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan membubuhkan tandaceklis ( ) pada kolom berikut
!!
No Pertanyaan STS TS S SS
1 2 3 4
11 Tidak menggunakan alat ( benda asing ) kedalam alat
genital dalam rangka menyalurkan hasrat seksual untuk
pemenuhan kenikmatan yang seringkali menimbulkan
goncangan pribadi dan emosi.
12 Menghindari perilaku seksual menyimpang dengan
melakukan kegiatan yang positif ( kegiatan agama,
kegiatan ekstrakurikuler ).
13 Menghindari perilaku seksual dalam berpacaran seperti
ciuman, sentuhan dan pegangan tangan.
14 Menghindari makanan atau menggunakan alat makan
bersama untuk pencegahan penularan HIV AIDS.
15 Hindari hubungan seks di luar nikah untuk pencegahan
penularan HIV AIDS.
16 Mencegah penularan HIV AIDS dengan menghindari
hubungan seksual sebelum menikah, menghindari
transfusi darah ilegal,pemakaian jarum suntik bekas, dll
17 Tidak mengkonsumsi NAPZA dengan dalih untuk
terapi pengobatan secara ilegal.
18 Tidak mengkonsumsi rokok untuk pencegahan
ketertarikan pada NAPZA.
19 Melibatkan siswa dalam perencanaan pencegahan dan
penanggulangan penyalahgunaan NAPZA di sekolah
20 Meningkatkan kegiatan bimbingan konseling.
Membantu siswa yang telah menyalahgunakan NAPZA
untuk bisa menghentikannya.
III.Pertanyaan Perilaku
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujur jujurnya sesuai dengan yang pernah anda
alami dengan membubuhkan tanda cheklist ( ) pada kolom Ya atau Tidak !!

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Tidak pacaran untuk mencegah kehamilan tidak
diinginkan.
2 Menolak berhubungan seksual dengan pacar dengan alas an
apapun.

3 Menolak berciuman dengan lawan jenis pada saat

berpacaran.
4 Bergaul dengan bebas pada malam hari.
5 Menjauhi teman lawan jenis untuk menghindari HIV
AIDS.
6 Memeriksakan diri setiap tahun untuk pencegahan HIV
AIDS
7 Menghindari tranfusi darah yang tidak jelas asalnya untuk
antisipasi pencegahan penularan HIV AIDS.
8 Menjauhi merokok untuk mencegah penggunaan NAPZA
9 Ikut kegiatan ekstrakurikuler guna pencegahan
penyalahgunaan NAPZA
10 Menolak berteman dengan pengguna Narkoba