Anda di halaman 1dari 20

Presentasi Kasus Kecil

SEORANG WANITA 72 TAHUN DENGAN DYSPEPSIA EC ORGANIK DD


FUNGSIONAL, CHF NYHA III, HIPOKALEMIA, HIPOKLOREMIA DAN
KATARAK MATUR

Oleh:
Salsha Amalia G99161090
Utari Nur Alifah G99161100

Residen Pembimbing

dr. Nugroho Yudhi Hajiyanto N., dr., Sp.PD, M.Kes


.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG WANITA 72 TAHUN DENGAN DYSPEPSIA EC DD ORGANIK DD


FUNGSIONAL, CHF NYHA III, HIPOKALEMIA, HIPOKLOREMIA DAN
KATARAK MATUR

Oleh:
Salsha Amalia G99161090
Utari Nur Alifah G99161100

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Yudhi Hajiyanto Nugroho, dr., Sp.PD, M.Kes


STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. H
No. RM : 013601xx
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 72 Tahun (12/03/1944)
Alamat : Nogosari, Boyolali, Jawa Tengah
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 21 November 2016
Tanggal dikasuskan : 22 November 2016

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis,dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada
tanggal 22 November 2016.

Keluhan Utama
Mual muntah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan utama mual muntah sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Mual muntah terutama dirasakan saat pasien
makan. Muntah 5x sehari sebanyak -1 gelas belimbing, berisi air dan
makanan yang dimakan, tidak bercampur darah. Muntah didahului mual dan
nyeri perut di bagian ulu hati. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah jika
diberi makan dan tidak berkurang dengan pemberian obat maag. Nafsu makan
pasien terus menurun, sehari sebelum masuk rumah sakit pasien hanya bisa
minum air putih dan teh sedikit-sedikit. Pasien datang dengan keadaan lemas
dan susah diajak berkomunikasi. Pasien juga mengeluhkan pusing nggliyer.
Dua hari yang lalu pasien jatuh terduduk ketika akan berdiri dari posisi duduk
di lantai. Sejak jatuh pasien tidak kuat untuk berdiri karena nyeri di tulang ekor
sehingga hanya berbaring saja. Pasien kadang mengeluhkan sesak, tidur
dengan 2-3 bantal, kadang terbangun karena sesak saat tidur. Keluhan demam,
nyeri menelan dan nyeri dada disangkal.
Pasien buang air besar 1 hari sekali, berwarna coklat dengan konsistensi
cair, buang air besar berwarna hitam tidak ada, buang air besar disertai lendir
dan darah tidak ada. Buang air kecil sebanyak 1-3 kali sehari, sebanyak -
gelas belimbing, berwarna kuning gelap, nyeri saat buar air kecil dan anyang-
anyang tidak ada, buang air kecil disertai batu, darah, dan berpasir disangkal.
Pasien mondok dengan keluhan yang sama, 1 minggu yang lalu di RS
Simo dan didiagnosis maag, sudah meminum obat maag tapi tidak membaik.
Pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi 5 tahun tetapi sudah lama
tidak kontrol. Penyakit gula, asma, dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat keluhan serupa : 6 bulan lalu
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat TBC : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Pasien

Riwayat Ekonomi
Pasien tinggal serumah dengan anak dan menantunya. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.

Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal
Alkohol : disangkal
Obat-obatan : disangkal
Makan minum : Makan makanan lunak 2x sehari 3-4 sendok.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama : Mual muntah 2 minggu SMRS
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-)
3. Kepala : Pusing (+), Kepala cekot-cekot (-), nggliyer (+),
kepala terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-),
nyeri kepala (-), rambut mudah rontok (-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-), pandangan kabur (-/-),
gatal (-/-), mata kuning (-/-), mata merah (-/-), lensa
keruh (+/+)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran berkurang (-/-),
keluar cairan atau darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (+), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-
), gigi mudah goyah (-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-),
sakit tenggorokan (-), suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), darah (-), nyeri dada (-),
mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat
dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut
jantung meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (+)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut membesar
(-), mual (+), muntah (+), nafsu makan
berkurang (+), nyeri di ulu hati (+), sulit BAB
(-), kentut (+), BAB hitam (-), BAB bercampur
air (+), BAB bercampur darah (-), BAB
bercampur lendir (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), perut nyeri setelah makan (-),
berat badan menurun progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), leher kaku (-), kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri di tulang ekor (+), bengkak
sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering
buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh
(-), BAK darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di
pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-),
rasa gatal pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-),
tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-),
tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 22 November 2016 dengan hasil
sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak lemah, compos mentis
2. Tanda vital
Tensi : 150/90 mmHg
Nadi : 96 kali /menit
Frekuensi nafas : 28 kali /menit
Suhu : 36,90C
VAS : 3 di regio epigastrium dan tulang
ekor
3. Status gizi
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 16,65 kg/m2
Kesan : Underweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor (+) agak lambat, hiperpigmentasi (-
), kering (-), teleangiektasis (-), ikterik (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mulai beruban, mudah
rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), shadow test (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
10. Leher : JVP R+4 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC VI linea midclavicularis
sinistra 1 cm ke arah medial
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah : SIC VI linea axillaris anterior
sinistra
Batas jantung kesan melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (+), gallop (-).
Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-),ronkhi basah
kasar (-) , krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
krepitasi (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),
caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
Palpasi : supel, distended (-), nyeri tekan (+) di regio
epigastrium, nyeri lepas (-), defans muskuler (-),
hepar dan lien tidak teraba, hemoroid (-), undulasi
(-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _

_ _ _ _

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

15. Pemeriksaan Neurologi untuk LBP : Laseque test (-), Valsava test (-),
Patrick test (-), Kontra patrick
test (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Hasil Laboratorium Darah
Tanggal: 21 November 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 14.1 g/dl 11.7 16.2
Hct 43 % 33 45
AL 13.0 3
10 / L 4.5 11.0

AT 176
3
10 / L 150 450
AE 5.0 106/ L 4.50 5.90
Golongan Darah A

KIMIA KLINIK
GDS 141 Mg/dl 60-140
SGOT 21 u/l <31
SGPT 19 u/l <34
Albumin 2.3 g/dl 3.5 5.1
Creatinine 0.7 mg/dl 0.6 1.2
Ureum 28 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 134 mmol/L 132 146
Kalium darah 2.2 mmol/L 3.7 5.4
Chlorida darah 86 mmol/L 98 1-06
SEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg Rapid Non Reactive Non reactive

B. Hasil Pemeriksaan EKG


Tanggal: 21 November 2016
Sinus ritmis, 100bpm, LAD, LVH, ischemic inferior.

C. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax

Tanggal: 21 November 2016

Foto Thorax AP (kurang inspirasi)


Kesimpulan:
- Cardiomegaly
- Oedem pulmonum
D. Hasil Pemeriksaan Parasitologi Tinja
Parameter Hasil Nilai normal

MAKROSKOPIS
Konsistensi Lunak Lunak berbentuk
Warna Coklat Kuning kecoklatan
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Lemak Negatif Negatif
Pus Negatif Negatif
Makanan tidak tercerna Negatif Negatif/sedikit
Parasit Negatif Negatif
MIKROSKOPIS
Sel epitel Negatif Negatif/sedikit
Leukosit Positif (++) Negatif/sedikit
Eritrosit Negatif Negatif
Makanan tidak tercerna Negatif Negatif/sedikit
Telur cacing Negatif Negatif
Larva cacing Negatif Negatif
Proglotid cacing Negatif Negatif
Protozoa Negatif Negatif
Yeast cel (++)
Yeast cell/pseudohifa Negatif
Pseudohifa (+)

Kesimpulan : Ditemukan yeast cell dan pseudohifa pada sample tinja

E. Scormg
Geriatric Depressiom Scale : sde
Mini-mental Scale Examination : sde
Mini Nutritional Assesment : malnutrisi
Northon : dekubitus kemungkinan sedang
Barthel Index : ketergantungan sedang
Morse : resiko jatuh tinggi

IV. RESUME

1. Keluhan utama: Mual muntah sejak 2 minggu SMRS


2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan utama mual muntah, sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Muntah cair sebanyak 5 kali dengan jumlah
masing-masing -1 gelas belimbing. Muntah berisi air dan sisa makanan.
Muntah didahului mual dan nyeri perut di bagian ulu hati. Nyeri dirasakan terus
menerus, bertambah jika diberi makan dan tidak berkurang dengan pemberian
obat maag. Pasien juga mengeluhkan badan lemas dan pusing nggliyer. Pasien
juga mengeluh nyeri di tulang ekor karena jatuh terduduk saat akan berdiri 2
hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien buang air besar 1 hari sekali, berwarna coklat dengan konsistensi
cair, buang air besar berwarna hitam seperti ter tidak ada. Buang air kecil
sebanyak 1-3 kali sehari, sebanyak - gelas belimbing, berwarna seperti
kuning gelap.
Pasien mondok di RS Simo 1 minggu yang lalu dengan keluhan yang
sama dan didiagnosis maag. Pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi 5
tahun tetapi sudah lama tidak kontrol. Penyakit gula, asma, dan penyakit
jantung disangkal.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak lemah, kesan sakit berat, compos mentis, kesan gizi
kurang. Tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 96 x/menit, frekuensi pernafasan
28x /menit, suhu 36,90C, dan VAS 3 di epigastrium dan tulang ekor.
Mata: Shadow test (+/+); Leher : JVP meningkat 5+4; Cor: kesan jantung
melebar; Pulmo: dalam batas normal; Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+);
Laseque test (-), Kontra Patrick test (-)
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah: AL 13.0(), GDS 141(), Kalium darah 2.2 (),
Chlorida darah 86 ()
b. EKG: Sinus ritmis, 100bpm, LAD, LVH, ischemic inferior.
c. Foto Thorax: kardiomegali, oedem pulmonum
d. Parasitologi tinja : Leukosit (++), Yeast cell (++), Pseudohifa (+)

V. DIAGNOSIS
Geriatri dengan
1. Dispepsia ec organic dd fungsional
2. CHF NYHA III a. LVH e. Hipertensi
3. Low Back Pain
4. Hipokalemia berat
5. Hipokloremia
6. Katarak matur

Geriatric giant
- Instabilitas
- Malnutrisi
- Immobilisasi
- Infeksi
RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana


No Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. Dyspepsia ec Anamnesis: EGD Bedrest tidak total Penjelasan kepada Vital sign
organic dd RPS: (Esophagogas Diet bubur pasien dan Balance cairan
fungsional Mual muntah 2 minggu troduodenosc 1700kkal keluarga tentang Tanda-tanda
SMRS opy) Infus Nacl 0,9% diet, obat yang dehidrasi
Nyeri pada daerah ulu 20 tpm diminum , penyakit
hati. Inj. Omeprazole pada pasien, kondisi
Tidak membaik dengan 40mg/12jam dan komplikasinya
obat maag Inj. Ondansetron
RPD: 8mg/8jam
Sucralfat syrup
6 bulan lalu riwayat
serupa mual muntah

Pemeriksaan fisik:
Nyeri tekan (+) pada
daerah ulu hati
2. CHF NYHA Anamnesis: O2 2 lpm Penjelasan kepada Vital sign
III, a. LVH, e. Sesak (+) Echocardiograph Inj. Furosemid pasien dan Balance cairan
Hipertensi Tidur dengan 2-3 bantal y 20mg/24jam keluarga tentang
Terbangun malam hari Captopril diet, obat yang
saat tidur karena sesak 25mg/8jam diminum , penyakit
pada pasien, kondisi
Pemeriksaan fisik: dan komplikasinya

JVP R+4
Kesan jantung melebar

Pemeriksaan penunjang:
Foto thorax :
kardiomegali
EKG : Sinus ritmis,
100bpm, LAD, LVH,
ischemic inferior.
3 Low Back Pain Anamnesis: Pasien Rontgen Paracetamol Penjelasan kepada KU/VS
mengeluh nyeri pada tulang Lumbosacral, 500mg/8jam pasien dan
ekor setelah terjatuh konsultasi TS keluarga tentang
Pemeriksaan fisik: Rehabilitasi penyakit pada
Laseque test (-), Patrick test Medik, pasien, kondisi dan
(-), Kontra Patrick test (-), konsultasi TS komplikasinya
Valsava test (-), Neurologi

4. Hipokalemia Anamnesis: Cek elektrolit Inj. KCl 50 mEq/ Penjelasan kepada Cek elektrolit
berat Mual muntah 2 minggu 24jam pasien dan post koreksi
SMRS keluarga tentang
kondisi, tatalaksana,
Laboratorium (21/11/16) dan komplikasi
Kalium : 2,2 mmol/L yang dapat terjadi

5. Hipokloremia Anamnesis: Cek elektrolit Inj. KCl 50mEq/ Penjelasan kepada Cek elektrolit
Mual muntah 2 minggu 24jam pasien tentang post koreksi
SMRS kondisi, tatalaksana,
dan komplikasi
Laboratorium (21/11/16) yang dapat terjadi
Chlorida : 86 mmol/L
6 Katarak matur Pemeriksaan fisik : Konsul TS Mata Penjelasan kepada
Shadow test (+/+) pasien dan
keluarga tentang
kondisi, tatalaksana,
dan komplikasi
yang dapat terjadi