Anda di halaman 1dari 21

Presentasi Kasus Kecil

WANITA USIA 34 TAHUN DENGAN PRESUMTIVE


TUBERKULOSIS, SKLEROSIS SISTEMIK, MALNUTRISI
DENGAN DEHIDRASI SEDANG DAN HIPONATREMI BERAT

Oleh:
Salsha Amalia G99161090
Utari Nur Alifah G99161100

Residen Pembimbing

dr. Ajeng dr. Ratih Trikusuma Dewi, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

WANITA USIA 34 TAHUN DENGAN PRESUMTIVE


TUBERKULOSIS, SKLEROSIS SISTEMIK, MALNUTRISI DENGAN
DEHIDRASI SEDANG DAN HIPONATREMI BERAT

Oleh:
Salsha Amalia G99161090
Utari Nur Alifah G99161100

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Ratih Trikusuma Dewi, SpPD

2
BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. R
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Klaten
No RM : 0135xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pegawai pabrik batik
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 13 Desember 2016
Tanggal Periksa : 13 Desember 2016

B. Data dasar
Auto anamnesis dan allo anamnesis dengan keponakan pasien di
Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 1C RS Dr. Moewardi.

Keluhan utama:
Sesak nafas yang memberat sejak satu hari sebelum masuk rumah
sakit

Riwayat penyakit sekarang:


Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak
satu hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan terus-
menerus hingga mengganggu aktivitas. Sesak nafas dirasakan
memberat ketika pasien batuk-batuk dan berkurang jika pasien
beristirahat. Sesak nafas tidak disertai bunyi ngik, ngik, sesak nafas

3
tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, atau emosi. Sesak nafas sudah
dirasakan selama 4 hari sebelum masuk rumah sakit disertai keluhan
batuk sejak 2 bulan yang lalu, kambuh-kambuhan dan dirasakan
memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai nyeri
di ulu hati, nyeri tenggorokan, sulit mengeluarkan dahak namun tidak
nyeri ketika menelan. Keluhan batuk dirasakan memberat di pagi hari
ketika bangun tidur dan berkurang ketika pasien istirahat. Sebelumnya
pasien juga sering meminum obat batuk untuk mengurangi batuknya
saat kambuh. Batuk bercampur darah disangkal.
Pasien juga mengeluhkan sariawan, lidah yang putih dan mulut
terasa pahit. Pasien mengeluhkan mual dan ingin muntah ketika makan
atau minum. Pasien juga mengalami BAB cair sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Dalam sehari pasien mengalami 5x BAB cair,
setiap keluar sebanyak 1-2 gelas belimbing, BAB cair bercampur
ampas, berwarna kuning kecoklatan, tidak terdapat darah. BAK normal,
5-6x sehari sebanyak 1 gelas belimbing setiap keluar, keluhan BAK
panas, nyeri, keluar pasir atau batu, BAK keluar darah disangkal. Pasien
juga mengeluh badan terasa lemas namun keluhan adanya demam
disangkal.
Dalam lima bulan terakhir pasien mengeluh kulit menghitam,
mengalami penurunan berat badan, mudah lelah dan rambut menipis.
Dua bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan keluhan
serupa, kaku seluruh badan, kulit menghitam, penurunan berat badan,
lutut nyeri dan bengkak kemudian pasien mondok di RSDM dengan
diagnosis CAP FR III, SLE dd Sklerotik sistemik, AIHA, septic
arthritis. Pasien kontrol ke poli Rheumatologi dan diberi obat yang
diminum 2 tablet pagi dan 1 tablet sore. Saat mondok pasien sempat
dikatakan kurang darah. Pasien juga sudah periksa dahak dan foto kaki-
tangan karena terasa kaku dan sulit digerakkan. Pasien memiliki
riwayat mondok tujuh bulan yang lalu karena tifus, kembali mondok
lima bulan yang lalu juga karena sakit tifus. Empat bulan yang lalu

4
pasien mondok karena kurang darah dan diberi transfusi sebanyak 3
kantung.
Pasien saat ini sudah tidak bekerja karena keadaannya,
sebelumnya pasien pernah bekerja di pabrik batik sebagai pegawai dan
di pabrik baju barbie sebagai pegawai. Saat ini pasien tinggal dengan
orangtua dan anaknya. Pasien menggunakan fasiltias BPJS untuk
berobat. Pasien mengatakan bahwa di tempat tinggal sekitar pasien
terdapat tetangga yang mengalami keluhan sama berupa batuk lama
yang tidak sembuh-sembuh.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mondok : tujuh bulan yang lalu karena tifus, lima


bulan yang lalu karena tifus, empat bulan yang lalu karena kurang
darah, dua bulan yang lalu mondok di RSDM dengan diagnosis CAP
KR III, SLE dd sklerotik sistemik, AIHA, septic arthritis
Riwayat diabetes mellitus: disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat TBC : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :


Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus: disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

5
Pohon keluarga pasien:

Keterangan:
: Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal
Alkohol : disangkal
Obat-obatan : disangkal
Makan minum : Makan 3 kali sehari porsi kecil ( 7-8 sendok makan) dengan
nasi, sayur, lauk pauk bervariasi. Mengalami penurunan nafsu
makan selama sakit, saat ini pasien makan dengan bubur,
sedikit-sedikit (3-5 sendok makan), 3x sehari.
Minum jamu : disangkal

6
Riwayat sosial ekonomi
Pasien saat ini sudah tidak bekerja karena keadaannya, sebelumnya pasien
pernah bekerja di pabrik batik sebagai pegawai dan di pabrik baju barbie sebagai
pegawai. Saat ini pasien tinggal dengan orangtua dan anaknya. Pasien
menggunakan fasiltias BPJS untuk berobat. Pasien mengatakan bahwa di tempat
tinggal sekitar pasien terdapat tetangga yang mengalami keluhan sama berupa batuk
lama yang tidak sembuh-sembuh.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama : Sesak nafas
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), kuning (-)
3. Kepala : Pusing (-), Kepala cekot-cekot (-), nggliyer (-), kepala
terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-), nyeri
kepala (-), rambut menipis (+)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-), pandangan kabur (-/-),
gatal (-/-), mata kuning (-/-), mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran berkurang (-/-),
keluar cairan atau darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan
(+), gigi mudah goyah (-), lidah putih (+), mulut
terasa pahit (+)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (+), suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), darah (-), nyeri dada (-),
mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-
), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung

7
meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas
(-)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut membesar (-
), mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang
(-), nyeri perut (-), sulit BAB (-), kentut (+), BAB
hitam (-), BAB bercampur air (+), BAB
bercampur darah (-), BAB bercampur lendir (-),
rasa penuh di perut (-), cepat kenyang (-), perut
nyeri setelah makan (-), berat badan menurun
progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), leher kaku (-), kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri
otot (-), kaku otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering
buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh
(-), BAK darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di
pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-),
rasa gatal pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-),
tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (-/-),lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-),
tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Desember dengan hasil sebagai
berikut:

8
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi kurang
2. Tanda vital
Tensi : 110/65 mmHg
Nadi : 90 kali /menit
Frekuensi nafas : 24 kali /menit
Suhu : 36,50C
VAS : 2-3 di dada
3. Status gizi
Berat Badan : 37 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 16 kg/m2
Kesan : Gizi kurang
4. Kulit : Warna coklat, turgor (+) normal, hiperpigmentasi (+),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, rambut tipis,
mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(+)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), konjungtiva
suffusion (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), cold
ulcer (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher
(-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

9
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC IV linea midclavicularis
sinistra 1 cm ke arah medial, tidak kuat angkat
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah : SIC IV linea medioclavicularis
sinistra
Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).
Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi

10
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), krepitasi (-), suara dasar
vesikuler meningkat di lobus superior
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-),ronkhi basah
kasar (-) , krepitasi (-), suara dasar
vesikuler meningkat di lobus superior
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi

11
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
krepitasi (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak, ascites
(-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), liver span 10 cm pekak alih (-)
Palpasi : supel, distended (-), nyeri tekan (+) di regio
epigastrium, nyeri lepas (-), defans muskuler (-);
hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae dextra
tepi tumpul permukaan rata konsistensi kenyal
nyeri tekan tidak ada; hemoroid (-), undulasi (-),
lien tidak teraba membesar
Ekstremitas :
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri

12
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan m.
gastrocnemius (+) pada dextra dan sinistra

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium darah
Tanggal : 11 Desember 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 16.8 g/dl 12,0 15,6
Hct 50 % 33 45
AL 16.5 103/ L 4,5 - 11,0

AT 268 103 / L 150 450

AE 5.98 106/ L 4,10 - 5,10


Golongan darah A
KIMIA KLINIK
GDS 102 mg/dl 60 140
SGOT 32 /L < 31

SGPT 35 /L <34
Albumin 3.0 g/dL 3,5-5,2
Creatinine 0.5 mg/dl 0,6 - 1,1
Ureum 25 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 122 mmol/L 132 -146
Kalium darah 3.8 mmol/L 3,7 - 5,4
Kalsium Ion 0.96 mmol/L 1,17 1,29
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

B. Foto Thorax PA
Tanggal : 11 Desember 2016

13
Foto Thorax PA (asimetris) :
Cor : besar dan bentuk normal
Paru : tampak fibroinfiltrat di parahiler kanan dan supra-parahillar kiri
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan : Keradangan paru

14
V. RESUME

1. Keluhan Utama
Badan kuning sejak 3 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari
SMRS yang memberat sejak satu hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak nafas dirasakan terus-menerus hingga mengganggu
aktivitas. Sesak nafas dirasakan memberat ketika pasien batuk-
batuk dan berkurang jika pasien beristirahat.. Batuk disertai nyeri
di ulu hati, nyeri tenggorokan, sulit mengeluarkan dahak. Keluhan
batuk dirasakan memberat di pagi hari ketika bangun tidur dan
berkurang ketika pasien istirahat. Sebelumnya pasien juga sering
meminum obat batuk untuk mengurangi batuknya saat kambuh.
Pasien juga mengeluhkan sariawan, lidah yang putih dan mulut
terasa pahit. Pasien mengeluhkan mual dan ingin muntah ketika
makan atau minum. Pasien juga mengalami BAB cair sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Dalam sehari pasien mengalami 5x
BAB cair, setiap keluar sebanyak 1-2 gelas belimbing. Pasien juga
mengeluh badan terasa lemas namun keluhan adanya demam
disangkal. Dua bulan sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluhkan keluhan serupa, kaku seluruh badan, kulit
menghitam, penurunan berat badan, lutut nyeri dan bengkak.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, kesan
gizi kurang. Tekanan darah 110/65 mmHg, nadi 90x/menit,
frekuensi nafas 24x/menit, Suhu 36,50C, VAS 2-3 di dada. Kulit :
hiperpigmentasi. Kepala : rambut tipis, atrofi m.temporalis (+).
Pulmo : auskultasi suara dasar vesikuler meningkat di lobus
superior kanan dan kiri. Abdomen : palpasi nyeri tekan (+) di
regio epigastrium; hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae dextra,

15
tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak
ada.

4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium Rutin
Hb : 16.8 g/dl
Hct : 50%
AL : 16.5 ribu/uL
Natrium : 122 mmol/L
Kalsium Ion : 0.96 mmol/L

b. Foto Thorax PA
Keradangan paru

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM


1. Presumptive Tuberculosis
2. Sklerosis sistemik
3. Malnutrisi dengan dehidrasi sedang
4. Hiponatremi berat

16
Rencana Awal

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana


Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring

1. Presumptiv Anamnesis: Kultur Bed rest tidak total Penjelasan KUVS / 8


e Batuk sputum Diet lunak kepada pasien jam
Tuberkulos Sesak nafas Kultur BTA 1700kkal dan keluarga Analisis Gas
is Batuk sulit mengeluarkan GeneXpert O2 2-3 lpm nasal tentang kondisi, Darah
dahak kanul tatalaksana,

Riwayat mondok 2 bulan Infus NaCl 0,9% : komplikasinya,

yang lalu, sudah pernah cek clinimix 2 : 1 20 serta edukasi

dahak tpm intravena pola makan.

Tetangga sekitar ada yang Injeksi ceftriaxone


batuk lama tidak sembuh- 2gr/24 jam
sembuh intravena
NAC 200 mg/8
Pemeriksaan fisik: jam per oral
HR : 90x/menit

17
RR : 24x/menit Paracetamol 500
Suhu : 36,50C mg/8 jam per oral
VAS : 2-3 di dada
Suara dasar vesikular
meningkat di superior
thorax.
Pemeriksaan Penunjang :
Lab
AL : 16.5 ribu/ul
Thorax PA
Tampak
fibroinfiltrat di
parahiler kanan dan
supra-parahillar kiri.
Kesimpulan :
keradangan paru

18
2 Sklerosis Anamnesis: Antinuclear Methylprednisolon Penjelasan KUVS / 8
sistemik Mondok 2 bulan lalu Antibodies 16 mg 2-0-1 per kepada pasien jam
dengan keluhan serupa, (ANA) profile oral dan keluarga
kaku seluruh badan, lutut mengenai
bengkak dan nyeri, kulit kondisi,
menghitam, penurunan tatalaksana,
berat badan komplikasi yang
Pemeriksaan Fisik : dapat terjadi,
Hiperpigmentasi pada kulit dan pola makan
yang sesuai.

3 Malnutrisi Anamnesis : Cek protein Pasang NGT, diet Penjelasan KUVS / 8


dengan Pasien sulit makan dan minum, total sonde 1500kkal + kepada pasien jam
dehidrasi mual dan ingin muntah bila Pemeriksaan kalbion dan keluarga Balance
sedang diisi, nyeri perut di ulu hati. urine rutin Konsul gizi mengenai cairan
Pemeriksaan fisik : Loading infus kondisi,
Gizi kesan kurang, atropi m. NaCl 0,9% dalam tatalaksana,
Temporalis 30 menit intravena komplikasi yang
Pemeriksaan Penunjang : dapat terjadi,

19
Albumin : 3.0 g/dL Sesuai kebutuhan dan pola makan
Creatinine : 0.5 mg/dl cairan 20ml/kgBB : yang sesuai.
Natrium : 122
mmol/L 740 cc dilanjutkan
Kalsium Ion : 0.96 maintenance NaCl
mmol/L
0,9% 20 tpm
Hb : 16.8 g/dl intravena

4 Imbalance Anamnesis : Infus NaCl 0,9% Penjelasan KUVS / 8


elektrolit Mual, susah makan, diare 20 tpm intravena kepada pasien jam
Pemeriksaan fisik : Injeksi Ca gluconas dan keluarga Cek
- 1gr/24 jam mengenai elektrolit
Pemeriksaan penunjang : intravena kondisi, ulang post
Na : 122 mmol/L, K : 3,8 Kapsul garam tatalaksana, koreksi
mmol/L, Ca : 0,98 mmol/L 3x500mg komplikasi yang
dapat terjadi,
dan pola makan
yang sesuai.

20
21