FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No.6 KebunJeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BAYU KARTA

Nama Mahasiswa :Alexander Sebastian Tanda Tangan:

NIM : 11-2014-079
Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S

I.IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. N
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan :menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Cisokan raya no 150 RT ,adsaka barat kerrawang barat,kerawang
Dikirim oleh : sendiri
No. RM : 2015-00-88-14
Dirawat diruang : ICU
Tanggal masuk : 29 maret 2015
Tanggal Keluar :-
Pasien datang ke RS :
Datang dengan keluarga

Daftar Masalah
No Masalah aktif Tanggal No Masalah tidak aktif Tanggal
1 Hemiparesis dextra 26 Maret
2 Perdarahan subarachnoid 26 Maret
3 Afasia 26 Maret
4 Stupor 26 Maret
5 1,2,3,4 26 Maret
Stroke hemorrhagik

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan utama :
Tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak beberapa jam yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh tubuh sebelah kanan lemah dan tidak dapat digerakkan , dari lengan atas
sampai kekaki sejak 4 jam yang lalu. Pasien juga tidak dapat berbicara. Ini terjadi tiba-tiba
setelah pasien selesai makan , tubuh bagian kanan tiba-tiba tidak dapat digerakkan. Tidak
ada mual muntah , riwayat demam disangkal . Pasien mengeluh pusing , riwayat hipertensi
(+) tidak terkontrol , riwayat DM (-) Maag (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak diketahui
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :
Tidak diketahui
III. OBJEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran : GCS : 12
Tekanan Darah :150/100 mmHg
 Nadi :98x /menit
Pernapasan : 22x /menit
Suhu : 36,5 C
Saturasi O2 : 94%
Kepala :normocphaly, nyeri tekan (-), reflex cahaya +/+, hidung :secret (-), darah
(-), telinga: secret (-), darah (-), membrane timpani intak, tenggorokan : benjolan (-),
hiperemis (-), post nasal drip (-)
Leher :pembesaran KGB (-), trakea berada di tengah
Dada :pergerakan dada simetris, vocal fremitus +/+
Jantung : normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur
Paru :wheezing + di kedua lapang paru
Perut :benjolan (-), bising usus (+) normal
Alat kelamin : normal, pakai DC

2. Status Psikitus
Cara berpikir :dalam batas normal
Perasaan hati : normal
Tingkah laku :sesuai dengan umur
Ingatan :baik
Kecerdasan :dalam batas normal

3. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk :normocephaly
Nyeri Tekan :tidak ada nyeri tekan
Simetris :simetris
Pulsasi :teraba ada
B. Leher
Sikap : normal
Pergerakan : normal
Kaku Kuduk :negatif

C. Tanda-tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk : negatif
Kernig : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif

D. Urat Syaraf Kepala

o NI Kanan Kiri
Subjektif normal normal
Dengan Bahan normal normal
o N II Kanan Kiri
Tajam Penglihatan normal normal
Lapangan penglihatan normal normal
Melihat Warna normal normal
Fundus Okuli normal normal
o N III Kanan Kiri
Sela Mata 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan bulbus normal normal
Strabismus tidak ada tidak ada
Nystagmus tidak ada tidak ada
Exopthalmus tidak ada tidak ada
Pupil Besar normal normal
Bentuk isokor isokor
Refleks terhadap sinar positif positif
Refleks konversi positif positif
Refleks konsnsuil positif positif
 Melihat kembar tidak ada tidak ada
o N IV Kanan Kiri
Pergerakan mata normal normal
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Melihat kembar tidak ada tidak ada
o NV Kanan Kiri
Membuka mulut normal normal
Mengunyah normal normal
Menggigit normal normal
Refleks kornea normal normal
Sensibilitas normal normal
o N VI Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral normal normal
Sikap bulbus normal normal
Melihat kembar tidak ada tidak ada
o N VII Kanan Kiri
Mengerutkan dahi normal normal
Menutup mata normal normal
Memperlihatkan gigi normal normal
Bersiul normal normal
Perasaan lidah bagian muka normal normal
o N VIII Kanan Kiri
Detik arloji normal normal
Suara berisik normal normal
Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Shwabach tidak dilakukan tidak dilakukan
o NIX Kanan Kiri
Perasaan bagian lidah belakang tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensibilitas normal normal
 Pharynx normal normal
o NX Kanan Kiri
Arcus pharynx normal normal
Bicara normal normal
Menelan normal normal
Nadi 98x /menit 98x /menit
o N XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu Tidak bisa normal
Memalingkan kepala normal normal
o N XII Kanan Kiri
Pergerakan lidah normal normal
Tremor lidah normal normal
Artikulasi normal normal

E. Badan dan Anggota Gerak

a. Badan
Motorik
Respirasi :sedikit sesak, pergerakan normal
Duduk :pergerakan normal
Bentuk Collumna Vertebralis : normal
Pergerakan Collumna Vertebralis : normal

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Negatif normal
Nyeri Negatif positif
Thermi Negatif normal
Diskriminasi Negatif normal
Lokalisasi Negatif normal
Refleks
Refleks kulit perut atas :normal
Refleks kulit perut bawah :normal
 Refleks kulit perut tengah :normal
Refleks kremaster :normal
b. Anggota Gerak Atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Negatif normal
Kekuatan +0 +5
Tonus normal normal
Atrofi negatif negatif
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil Negatif normal
Nyeri Negatif positif
Thermi Negatif normal
Diskriminasi Negatif normal
Lokalis Negatif normal
Refleks Kanan Kiri
Bisceps Positif positif
Trisceps Positif positif
Tromnner-Hoffman Negatif negatif
c. Anggota Gerak Bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan negatif normal
Kekuatan +0 +5
Tonus Negatif normal
Atrofi Negative negative
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil Negatif normal
Nyeri Negatif positif
Thermi Negatif normal
Diskriminasi Negatif normal
Lokalis Negatif normal
Refleks Kanan Kiri
 Refleks Patella Positif positif
Refleks Achilles Positif positif
Klonus kaki Negatif negatif

F. Refleks Patologis
Babinski :negatif
Chaddock :negatif
Openheim :negatif
Gordon :negatif
Schaeffer :negatif

G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak bisa berjalan
Test Romberg : tidak dilakukan
Dismetria : negatif
Nistagmus test : negatif

H. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : negatif
Miokloni : negatif
Khorea : negatif

I. Alat vegetative
Miksi : normal
Defekasi : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan
Edema hemisphere cerebral kiri
Perdarahan insula lobus temporal basal ganglia kiri estimasi volume 29cc
Perdarahan subarachnoid region temporal kiri
 Infark lakunar basal ganglia paraventrilaris lateralis kanan

V. RINGKASAN
Subjektif : Tubuh bagian kanan lemas tidak bisa digerakkan , sulit berbicara , tidak
ada mual dan muntah. Hipertensi (+) tidak terkontrol.
Objektif :GCS : 12
Nadi :98x /menit
Pernapasan : 22x /menit
Suhu : 36,5 C
Kekuatan otot :
+0 +5
+0 +5

Reflex cahaya : +/+

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik I : Hemiparesis dextra , afasia , Subarachnoid hemorrhage, stupor
Diagnosis Topik : Hemisfer kiri regio temporal basal ganglia
Diagnosis Etiologik : Stroke Hemorrhagik
VII. RENCANA AWAL
Masalah : hipertensi grade II ,hemiparesis dextra, afasia , subarachnoid hemorrhage
Assesment : Stroke hemorrhagic sinistra
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam :dubia ad bonam
Ad Functionam : ad malam
Ad Sanationam : ad malam

Follow Up
29 maret 2015
S : pusing (-), mual (-), muntah(-)
O : GCS =12
 TD : 140/96 mmHg
Nadi : 91x /menit
Nafas : 19x /menit
Suhu : 37,2 C
A : Stroke hemorrhagic sinistra
P : Obat yang disuntik : Nicardipin 1 x 10
Citicoline 2 x 500
Osmitrol 3 x 100
Asering 20rpm
Pantoprazol 2 x 1
Piracetam 4 x 3
Amlodipine 1 x 10

30 Maret 2015
S : sesak (-), mual (-)
O : GCS : 12
TD : 145/86 mmHg
Nadi : 98x /menit
Nafas : 21x /menit
Suhu : 37,2 C
Motorik : 0 5
0 5
Refeks cahaya : +/+
Refleks patologis : -
Refleks Motorik kanan : -
A : Masalah belum teratasi
P : Obat yang disuntik : Asering 20rpm
Citicoline 2 x 500
Nicardipin 1 x 10
Amlodipine 1 x 10