FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama Mahasiswa : Olivia Halim Kumala Tanda Tangan :
NIM : 112014220
Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono, Sp.S

ANAMNESIS : Autoanamnesis / Alloanamnesis

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sukatani cimalaya Karawang
Dikirim oleh : IGD
No. CM : 2015014674
Dirawat di ruang : ICU
Tanggal masuk : 25 Mei 2015
Tanggal keluar :-

Pasien datang ke RS :
- Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
- Dibawa oleh keluarga ya / tidak
- Dibawa oleh orang lain ya / tidak

Status Neurologi 1
DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal No Masalah tidak aktif tanggal
1. Afasia 25 Mei 1.
2. Hemiparesis dextra 25 Mei
3. 1,2 25 Mei
Stroke iskemik sinistra

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan utama
OS tidak dapat berbicara
Onset : 4 jam SMRS
Lokasi : Hemisfer sinistra
Kuantitas : -
Kualitas : OS merasa sangat terganggu.
Faktor Memperberat : -
Faktor Memperingan : -
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan tidak bisa bicara
kira-kira 4 jam sebelum masuk rumah sakit setelah bangun dari tempat tidur dan
terjatuh. Pasien tidak dapat mengerang maupun menyebutkan namanya. Bola mata
bergerak-gerak saat diajak berbicara maupun dirangsang nyeri. Lumpuh tubuh
sebelah kanan sejak 30 menit SMRS. tidak muntah setelah jatuh. 1 jam SMRS
pasien menjadi tidak bisa berjalan, ini terjadi saat pasien baru bangun tidur. Os
mengeluh pusing (+) dan sempat pingsan selama 10 menit setelah jatuh dari
tempat tidur. OS memiliki riwayat hipertensi (+) dan DM (+).
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga OS memiliki riwayat hipertensi, DM. Tidak memiliki riwayat keluarga
asthma, penyakit jantung dan penyakit keturunan..
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengeluh lumpuh tubuh sebelah kanan sebelumnya..
5. Riwayat sosial, Ekonomi, Pribadi
Tidak diketahui. Biaya pengobatan dan perawatan di tanggung oleh keluarga.
III. OBJEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran : Sopor (GCS : E4V1M5)

Status Neurologi 2
 Tekanan darah : 130/100 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,7 C
Kepala : Normochepali
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid.
Dada : Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Jantung : BJ I dan BJ II regular (N), murmur (-) N, gallop (-) N
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-) N, wheezing (-) N
Perut : Datar, nyeri tekan (-) N, bising usus (+) N
Alat kelamin : Tidak ada indikasi

2. Status Psikikus
Cara berpikir : Baik
Perasaan hati : Euthyme
Tingkah laku : Wajar
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Rata-rata
3. Status Neurologikus
A. Kepala

Bentuk Normochepali
Nyeri tekan Tidak ada (Normal)
Simetris Simetris
Pulsasi Teraba pulsasi A. Temporalis

B. Leher

Sikap Tegak
Pergerakan Bebas
Kaku kuduk Tidak ada (Normal)

C. Urat syaraf kepala

N.I Kanan Kiri
Subyektif Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Dengan bahan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N.II Kanan Kiri

Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Status Neurologi 3
 Lapangan penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Melihat warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III Kanan Kiri

Sela mata 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan bulbus Normal (+) Normal (+)
Strabismus Tidak ada (Normal) Tidak ada (Normal)
Nystagmus Tidak ada (Normal) Tidak ada (Normal)
Exopthalmus Tidak ada (Normal) Tidak ada (Normal)
Pupil : Besar 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat Bulat
Reflek terhadap sinar Positif (Normal) Positif (Normal)
Reflek konversi Positif (Normal) Positif (Normal)
Reflek konsensuil Positif (Normal) Positif (Normal)
Melihat kembar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N.IV Kanan Kiri

Pergerakan mata Normal Normal
(kebawah keluar)
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N.V Kanan Kiri

Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Refleks kornea Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal

N.VI Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N.VII Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Menutup mata Positif (Normal) Positif (Normal)
Memperlihatkan gigi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Bersiul Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Perasaan lidah bag. muka Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N.VIII Kanan Kiri

Status Neurologi 4
 Detik arloji Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Suara berisik Positif (Normal) Positif (Normal)
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Shwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX Kanan Kiri

Perasaan lidah bag. Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Belakang
Sensibilitas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Pharynx Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N.X Kanan Kiri

Arcus pharnyx Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Bicara Negatif Negatif
Menelan Normal Normal
Nadi Reguler (Normal) Reguler (Normal)

N.XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal

N.XII Kanan Kiri

Pergerakan lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tremor lidah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Artikulasi Negatif Negatif
D. Badan dan Anggota gerak
Badan

Motorik
Respirasi Abdominalthorakal
Duduk Normal
Bentuk columna vertebralis Dalam batas normal
Pergerakan columna vertebralis Dalam batas normal

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Normal Normal
Dikriminasi Normal Normal
Lokalisasi Normal Normal

Refleks
Status Neurologi 5
 Refleks kulit perut atas Normal
Refleks kulit perut bawah Normal
Refleks kulit perut tengah Normal
Refleks kremaster Tidak dilakukan (hanya untuk laki-laki)

Anggota Gerak Atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Negatif Normal
Kekuatan 0 3
Tonus Tidak dapat dinilai Normotonus
Atrofi Negatif (Normal) Negatif (Normal)

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Tidak dapat dinilai Normal
Nyeri Tidak dapat dinilai Normal
Thermi Tidak dapat dinilai Normal
Dikriminasi Tidak dapat dinilai Normal
Lokalisasi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Refleks Kanan Kiri

Biseps Positif (Normal) Positif (Normal)
Triseps Positif (Normal) Positif (Normal)
Radius Positif (Normal) Positif (Normal)
Ulna Positif (Normal) Positif (Normal)
Trommer - Hoffman Negatif (Normal) Negatif (Normal)

Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Lemah Normal
Kekuatan 1 3
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi Negatif (Normal) Negatif (Normal)

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Normal Normal
Dikriminasi Normal Normal
Lokalisasi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Refleks Kanan Kiri

Patella Negatif Positif (Normal)
Status Neurologi 6
 Achilles Negatif Positif (Normal)
Babinsky Positif Positif
Chaddock Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Gordon Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Gonda Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Rossolimo Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Mendel-Bechterev Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Schaeffer Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Oppenheim Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Klonus paha Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Tes Lasegue Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Tes Kernig Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Brudzinski I Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Brudzinski II Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Brudzinski III Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Brudzinski IV Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Patrick Sign Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Contra Patrick Sign Negatif (Normal) Negatif (Normal)
Lhermitte Negatif (Normal) Negatif (Normal)

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan Tidak dapat dinilai
Tes Romberg Tidak dapat dinilai
Disdiadokokinesia Tidak dapat dinilai
Ataksia Tidak dapat dinilai
Rebound phenomenon Tidak dapat dinilai
Dismetria Tidak dapat dinilai
Nistagmus test Negatif (Normal)
Atetosis Tidak dapat dinilai
Disartria Tidak dapat dinilai

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor Negatif (Normal)

Miokloni Negatif (Normal)
Khorea Negatif (Normal)

Alat vegetative

Miksi Normal tidak nyeri

Defekasi Dalam batas normal 1 hari 1 kali
Ereksi -

Test tambahan
Tes valsava Tidak dilakukan
Status Neurologi 7
 Tes Nafziger Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang
Lab darah tanggal 25 Mei 2015 pukul
16.50 Tes urin
Hemoglobin :11,7 g/dl Test kehamilan negatif
Leukosit 15,3 K/uL Warna : kuning
Hematokrit 34 % Kekeruhan : jernih
LED 55 mm/jam pH : 6,0
Trombosit 416 K/uL BJ : 1,030
Eritrosit 4,13 M/uL Protein [+] Positif 1
Limfosit 12 % Reduksi [++++] Positif 4
Monosit 3 % Urobilinogen [-] Negatif
Segmen 85% Bilirubin [-] Negatif
MCV 82,1 fL Nitrit [-] Negatif
MCH 28,3pg Keton [+] Positif
MCHC 34,5 g/dL Sedimen epitel 0-2
Gula darah sewaktu 300 mg/dL Sedimen leukosit 5-8
Ureum 29mg/dL Sedimen eritrosit 2-3
Kreatinin 0,6mg/dL Kristal negatif
Uric acid 3,7mg/dL Cylinder negatif
SGOT 16 U/L Bakteri positif
SGPT 13 U/L

Tes tanggal 26 Mei 2015 pukul 06.00

Gula darah sewaktu : 185 mg/dL
Cholesterol : 265mg%
HDL Cholesterol : 44mg%
LDL Cholesterol : 171mg%
Trigliserida : 250mg%

Tes tanggal 26 Mei 2015 pukul 08.00

Gula darah sewaktu : 174 mg/dL

Tes tanggal 26 Mei 2015 pukul 20.30

Status Neurologi 8
Gula darah sewaktu : 203 mg/dL

IV. RINGKASAN
Subjektif
Pasien datang ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan tidak bisa bicara kira-kira
4 jam sebelum masuk rumah sakit setelah bangun dari tempat tidur dan terjatuh.
Pasien tidak dapat mengerang maupun menyebutkan namanya. Bola mata
bergerak-gerak saat diajak berbicara maupun dirangsang nyeri. Lumpuh tubuh
sebelah kanan sejak 30 menit SMRS. tidak muntah setelah jatuh. 1 jam SMRS
pasien menjadi tidak bisa berjalan, ini terjadi saat pasien baru bangun tidur. Os
mengeluh pusing (+) dan sempat pingsan selama 10 menit setelah jatuh dari
tempat tidur. OS memiliki riwayat hipertensi (+) dan DM (+).

Objektif
Kesadaran : Sopor (GCS : E4M5V1)
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,7 C
CT Scan
Gula darah sewaktu
Kolesterol
Darah rutin.

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra, afasia
Diagnosis Topik : Hemisfer sinistra
Diagnosis Etiologi : Stroke iskemik sinistra

VI. RENCANA AWAL

Masalah :
Stroke iskemik sinistra

Planning :

Status Neurologi 9
 Aqravum 2 x 50
Baquinium 2 x 1
Astatin 2 x 1
Donacep 1 x 1
Brainact 2 x 500
Fepiram 4 x 3 gram
Pumpicel 1 x 40
Cepmaxon 1 x 2
Asering 20 tpm

Mx :
Monitoring GCS
Monitoring vital sign
Monitoring balance cairan
Perbaikan gejala

Ex :
Memberitahu kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami
pasien, komplikasi yang akan terjadi serta prosedur penatalaksanaan yang
akan dijalankan.

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad Sanationam : bonam

Follow Up
Tanggal 26 Mei 2015
S : Tidak dapat berbicara.
O : Sopor, GCS E4V1M5, tekanan darah 119/78 mmHg, nafas 14x/menit, nadi
82x/menit, suhu 36,6oC
Kaku kuduk negatif
Brudzinski I & II negatif
Laseq negatif

Status Neurologi 10
Kernig negatif
Mata : pupil isokor, refleks pupil +/+, tidak anemis, tidak strabismus, tidak
exopthalmus, pergerakan bulbus + ke semua arah.
Leher : KGB tidak membesar, leher dapat digerakan kanan kiri
Kepala : simetris, tidak ada benjolan
N V : dapat membuka mulut, mengunyah, dan menggigit
Jantung : BJ I & II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Thorax : simetris kanan kiri, tidak ada benjolan, sonor di seluruh lapangan paru, tidak
ada bekas luka
N VII : tidak dapat dinilai
Abdomen : Datar simetris, tidak ada luka maupun benjolan
Lidah : tidak dapat dinilai
KPR -/+
APR -/+
Bisceps -/+
Trisceps -/+
Motorik Sensibilitas
0 3 - B
1 3 B B
A : Stroke iskemik sinistra
P : Lanjutkan intervensi

Tanggal 27 Mei 2015

S : Tidak dapat berbicara.
O : Sopor, GCS E4V1M5, tekanan darah 151/88 mmHg, nafas 18x/menit, nadi
99x/menit, suhu 37,1oC
Kaku kuduk negatif
Brudzinski I & II negatif
Laseq negatif
Kernig negatif
Mata : pupil isokor, refleks pupil +/+, tidak anemis, tidak strabismus, tidak
exopthalmus, pergerakan bulbus + ke semua arah.
Leher : KGB tidak membesar, leher dapat digerakan kanan kiri
Kepala : simetris, tidak ada benjolan

Status Neurologi 11
N V : dapat membuka mulut, mengunyah, dan menggigit
Jantung : BJ I & II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Thorax : simetris kanan kiri, tidak ada benjolan, sonor di seluruh lapangan paru, tidak
ada bekas luka
N VII : tidak dapat dinilai
Abdomen : Datar simetris, tidak ada luka maupun benjolan
Lidah : tidak dapat dinilai
KPR -/+
APR -/+
Bisceps -/+
Trisceps -/+
Motorik Sensibilitas
0 3 - B
1 3 B B
A : Stroke iskemik sinistra
P : Lanjutkan intervensi

Tanggal 28 Mei 2015

S : Tidak dapat berbicara.
O : Sopor, GCS E4V1M5, tekanan darah 138/83 mmHg, nafas 18x/menit, nadi
105x/menit, suhu 37,4oC
Kaku kuduk negatif
Brudzinski I & II negatif
Laseq negatif
Kernig negatif
Mata : pupil isokor, refleks pupil +/+, tidak anemis, tidak strabismus, tidak
exopthalmus, pergerakan bulbus + ke semua arah.
Leher : KGB tidak membesar, leher dapat digerakan kanan kiri
Kepala : simetris, tidak ada benjolan
N V : dapat membuka mulut, mengunyah, dan menggigit
Jantung : BJ I & II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Thorax : simetris kanan kiri, tidak ada benjolan, sonor di seluruh lapangan paru, tidak
ada bekas luka
N VII : tidak dapat dinilai

Status Neurologi 12
Abdomen : Datar simetris, tidak ada luka maupun benjolan
Lidah : tidak dapat dinilai
KPR -/+
APR -/+
Bisceps -/+
Trisceps -/+
Motorik Sensibilitas
0 3 - B
1 3 B B
A : Stroke iskemik sinistra
P : Lanjutkan intervensi

Tanggal 29 Mei 2015

S : Tidak dapat berbicara.
O : Sopor, GCS E4V1M5, tekanan darah 149/97 mmHg, nafas 20x/menit, nadi
102x/menit, suhu 37,3oC
Kaku kuduk negatif
Brudzinski I & II negatif
Laseq negatif
Kernig negatif
Mata : pupil isokor, refleks pupil +/+, tidak anemis, tidak strabismus, tidak
exopthalmus, pergerakan bulbus + ke semua arah.
Leher : KGB tidak membesar, leher dapat digerakan kanan kiri
Kepala : simetris, tidak ada benjolan
N V : dapat membuka mulut, mengunyah, dan menggigit
Jantung : BJ I & II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Thorax : simetris kanan kiri, tidak ada benjolan, sonor di seluruh lapangan paru, tidak
ada bekas luka
N VII : tidak dapat dinilai
Abdomen : Datar simetris, tidak ada luka maupun benjolan
Lidah : tidak dapat dinilai
KPR -/+
APR -/+
Bisceps -/+

Status Neurologi 13
Trisceps -/+
Motorik Sensibilitas
0 3 - B
1 3 B B
A : Stroke iskemik sinistra
P : Lanjutkan intervensi

Tanggal 30 Mei 2015

S : Tidak dapat berbicara.
O : Sopor, GCS E4V1M5, tekanan darah 117/83 mmHg, nafas 17x/menit, nadi
90x/menit, suhu 37,0oC
Kaku kuduk negatif
Brudzinski I & II negatif
Laseq negatif
Kernig negatif
Mata : pupil isokor, refleks pupil +/+, tidak anemis, tidak strabismus, tidak
exopthalmus, pergerakan bulbus + ke semua arah.
Leher : KGB tidak membesar, leher dapat digerakan kanan kiri
Kepala : simetris, tidak ada benjolan
N V : dapat membuka mulut, mengunyah, dan menggigit
Jantung : BJ I & II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Thorax : simetris kanan kiri, tidak ada benjolan, sonor di seluruh lapangan paru, tidak
ada bekas luka
N VII : tidak dapat dinilai
Abdomen : Datar simetris, tidak ada luka maupun benjolan
Lidah : tidak dapat dinilai
KPR -/+
APR -/+
Bisceps -/+
Trisceps -/+
Motorik Sensibilitas
0 3 - B
1 3 B B
A : Stroke iskemik sinistra

Status Neurologi 14
P : Lanjutkan intervensi

Status Neurologi 15