PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALAHAR

BUKTI PEMBELIAN
Nomor : /PPK-Pusk-Mlhr /II/2016

Sehubungan Pekerjaan Pengadaaan Belanja Bahan Makanan Pasien / Klien pada Puskesmas Malahar TA. 2016,
maka dengan ini kami memerintahkan saudara Yohanes Jalda Sengui, Pemilik CV Karya Jaya untuk mengadakan
barang-barang berupa :

Belanja Bahan Makanan Pasien / Klien

Harga Total
No. Nama Barang Volume Satuan
Satuan (Rp) (Rp)

1 Kacang 2 Kg 30,000 60,000

2 Gula 2 Kg 20,000 40,000
3 Susu 20 Saset 30,000 600,000
Total 700,000
Jumlah : 700,000
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Barang barang dimaksud diatas sudah termasuk pajak-pajak dan agar diserahkan pada kami, paling lama 7 hari.
Demikian untuk maklum dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Malahar, Juni 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang Pejabat Pembuat Komitmen
Pemilik CV Karya Jaya Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
TA.2016

Yohanes Jalda Sengui I Gede Suteja, S.KM

Direktur NIP. 19690908 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
JLN. R. SUPRAPTO NO. 22 ' (0381) 61050 - Fac. 62250 WAINGAPU

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : Dinkes.440/757/VIII/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Sebelas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku
Panitia Penerima Barang yang terbentuk sesuai Keputusan Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur TA. 2016 tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa dan Pejabat Pemeriksa / Penerima Hasil
Pekerjaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur Nomor : Dinkes. 440/18/I/2016,tanggal 5 Januari 2016 atas nama:

No. Nama/ NIP Jabatan

Yulius H. Meha, S.KM

1. Pejabat Pemeriksa/ Penerima Hasil Pekerjaan
19681015 199303 1 016

Sesuai Bukti Pembelian Dinas Kesehatan Nomor : Dinkes.440/756/VIII/2016, tanggal 11 Agustus 2016 tentang Belanja Bahan
Makanan Pasien / Klien pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur (Puskesmas Malahar) Tahun 2016, maka setelah kami
melaksanakan kegiatan Pemeriksaan/ Penelitian terhadap barang dimaksud yang telah disediakan oleh rekanan :

Nama : Yohanes Jalda Sengui

Jabatan : Direktur CV Karya Jaya
Alamat : Waingapu
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Belanja Bahan Makanan Pasien / Klien
Harga
Total
No. Nama Barang Volume Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)
1 Kacang 2 Kg 30,000 60,000
2 Gula 2 Kg 20,000 40,000
3 Susu 20 Saset 30,000 600,000
Total 700,000
Jumlah : 700,000
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Dan kesimpulan sebagai berikut :

Bahwa Barang barang tersebut telah diteliti dan diperiksa kebenarannya oleh Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan, dan
semuanya dinyatakan dalam keadaan benar, baru, baik dan lengkap dan selanjutnya dapat diserahterimakan oleh Penyedia kepa
Pejabat Pembuat Komitmen.
Sehingga Penyedia Barang tersebut telah selesai mengadakan pekerjaan pengadaan tersebut

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Pemilik CV Karya Jaya Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
Tahun Anggaran 2016,

Yohanes Jalda Sengui Yulius H. Meha, S.KM

Direktur NIP. 19780502 200903 1 002
U

angan di bawah ini selaku

ang Dinas Kesehatan
emeriksa / Penerima Hasil
uari 2016 atas nama:

ma Hasil Pekerjaan

entang Belanja Bahan

016, maka setelah kami
rekanan :

ma Hasil Pekerjaan, dan

akan oleh Penyedia kepada

ma Hasil Pekerjaan
Sumba Timur
n 2016,

, S.KM
903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
JLN. R. SUPRAPTO NO. 22 ' (0381) 61050 - Fac. 62250 WAINGAPU

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : Dinkes.440/758/VIII/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Sebelas Bulan Agustus Tahun Dua Dua Ribu Enam Belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : I Gede Suteja, S.KM
NIP : 19690908 199303 1 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Alamat : Jln. R Suprapto No. 22 telp. (0387) 61050 - Waingapu
Menjalankan jabatan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Pejabat Pengguna
Anggaran/Pengguna Barang Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur Nomor : Dinkes.440/17/I/2016 tangga
Januari 2016 dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten
Sumba Timur, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yohanes Jalda Sengui

Jabatan : Direktur CV Karya Jaya
Alamat : Waingapu
Berdasarkan :

1. Bukti Pembelian Nomor : Dinkes.440/756/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016

2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : Dinkes.440/757/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah
menerima dari PIHAK KEDUA Belanja Bahan Makanan Pasien / Klien Dengan Nilai Rp. 700.000 ,- ( Tujuh Ratus Ribu Rupiah)
Dengan Perincian Sebagai Berikut :

Belanja Bahan Makanan Pasien / Klien

Harga
Total
No. Nama Barang Volume Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)
1 Kacang 2 Kg 30,000 60,000
2 Gula 2 Kg 20,000 40,000
3 Susu 20 Saset 30,000 600,000
Total 700,000
Jumlah : 700,000
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

PIHAK PERTAMA
PENYEDIA Pejabat Pembuat Komitmen
Pemilik CV Karya Jaya Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
TA.2016

Yohanes Jalda Sengui I Gede Suteja, S.KM

Direktur NIP. 19690908 199303 1 009
APU

rtanda tangan dibawah ini :

tusan Pejabat Pengguna

nkes.440/17/I/2016 tanggal 05
a Pemerintah Kabupaten

PIHAK PERTAMA telah

Tujuh Ratus Ribu Rupiah)

ERTAMA
buat Komitmen
Kab. Sumba Timur
2016

teja, S.KM
8 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
JLN. R. SUPRAPTO NO. 22 ' (0381) 61050 - Fac. 62250 WAINGAPU

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : Dinkes.440/837/VIII/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Sebelas Bulan Agustus Tahun Dua Dua Ribu Enam Belas, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan (Puskesmas Malahar) Kab. Sumba Timur
Alamat : Malahar
Selanjutnya disebut " PIHAK PERTAMA"

2. Nama : I Gede Suteja, S.KM

Jabatan : 19690908 199303 1 009
Alamat : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Selanjutnya disebut " PIHAK KEDUA"

Berdasarkan :
1. Bukti Pembelian Nomor : Dinkes.440/756/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016
2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : Dinkes.440/757/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016
3. Berita Acara Serah terima Barang Nomor : Dinkes.440/758/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
telah menerima dari PIHAK KEDUA Belanja Bahan Makanan Pasien / Klien dengan nilai Rp. 700.000,- (empat juta tiga
ratus tujuh puluh lima Ribu Rupiah) dengan Perincian Sebagai Berikut :

Belanja Bahan Makanan Pasien / Klien

Harga
Total
No. Nama Barang Volume Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)
1 Kacang 2 Kg 30,000 60,000
2 Gula 2 Kg 20,000 40,000
3 Susu 20 Saset 30,000 600,000
Total 700,000
Jumlah : 700,000
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan (Puskesmas Malahar) Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
Kabupaten Sumba Timur TA.2016

Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep I Gede Suteja, S.KM

NIP. 19770220 199703 1 003 NIP. 19690908 199303 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :

BUKTI PENGELUARAN
Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Malahar

Uang sejumlah : " Empat Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah"
Untuk keperluan : Belanja Bahan Habis Pakai Ruangan Rumah Sakit

Rp 4,375,000
Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja
1 1 02 01 16 13 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
1 02 01 16 13 5 2 2 01 Belanja Bahan Habis Pakai
1 02 01 16 13 5 2 2 01 12 Belanja Bahan Habis Pakai Ruangan Rumah Sakit

1 Sprei Tempat Tidur 10 X 100,000

2 Perlak 10 X 50,000
3 Kasur Busa 5 X 500,000
4 Bantal 5 X 75,000

T o t a l

Bendahara Pengeluaran Pembantu Penerima

Naomi Tamar Melip Yohanes Jalda Sengui

NIP : 19611127 198603 2 011 Direktur

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

Ns. Darius R.Ng. Ratu, S.Kep

NIP : 19770220 199703 1 003
 Jumlah ( Rp)

1,000,000
500,000
2,500,000
375,000

4,375,000

Yohanes Jalda Sengui

- PPH Pasal 22 =100/110 x Rp 14.177.000 x 1,5 % =Rp. 142,745
- PPN = 100/110 x Rp 14.177.000 x 10 % = Rp. 713,727

1933227 0.909091
14177000
12888182
0.15
1933227
1288818