NAC-SEPAR: inmunocompetentes y >18

Epidemiologa

1.- Incidencia: 5-11%

2.- Mortalidad: 1-5% (ambulatorios); 5,7-14% (Hosp); 34-50% (UCI)

Etiologa

- Ancianos y enf. crnicas (EPOC): Haemophilus influenza

Manifestaciones clnicas
1.- Sintomatologa inespecfica: fiebre (>38C), tos, expectoracin, dolor torcico, disnea o taquipnea y
signos de ocupacin de espacio alveolar. Ancianos: ausencia de fiebre y/o confusin.

2.- Edad avanzada, inici sbito, fiebre alta, dolor pleurtico: puede ser S. pneumoniae

3.- Mujeres, alcohol, Diabates, EPOC, tos no productiva: puede ser neumococo.

4.- Jvenes, fumadores, diarreas: puede ser L. pneumophila.

5.- Vricas: asociadas a fallas cardiacas congestivas.

6.- RX Trax: prueba de oro: infiltrado.

Riesgo

1.- Riesgo de muerte en los siguientes 30 das:

- PSI(Pneumonia Severity Index): I-III(0,1-2,8: bajo, I-II ambulatorio), IV(8,2-9,3: intermedio), V
(27-31: alto). Aunque sea riesgo bajo si tiene PaO2 <60 o SpO2 <90, se hospitaliza. Evala 20 factores,
es necesario medios computarizados.

- Confusin
Urea (>19 mg/dl -lo que es- >7 mmol/l)
Respiratory rate (mayor o igual a 30)
Blood presure (D=<60 S<90)
65 edad mayor igual a 65

CADA UNO ES UN PUNTO, RIESGOS: 0-1, BAJO; 2, INTERMEDIO; 3-5, ALTO. SI ES

MAYOR A 1 INGRESA AL HOSPITAL.

- PSI puede infravalorar pacientes jvenes sin comorbilidades. Es muy largo y difcil de
aprender, se necesita medios computarizados, toma tiempo el ingresar las variables.

- CURB65: es fcil de aprender, pero: no validado para mayores de 65, no valora SpO2. En
niveles de atencin primaria: CRB65: sin unidades analticas (rea), si es que el paciente tiene puntaje
mayor o igual a 1 o si en la Rx de trax tiene afectacin multilobular o bilateral o si tiene SpO2<92 se
enva al hospital para evaluacin completa.

2.- Evaluar si ingresa a UCI: igual se deja al criterio clnico y las posibilidades del hospital.

- ATS/IDSA:
2 criterios mayores: 1. ventilacin mecnica invasiva 2. Shock sptico con uso de vasopresores.

8 criterios menores: FR>30, Pa/Fi<250, infiltrado multilobular en RX, confusin, uremia (>20), leucopenia
(<4,000), trombocitopenia (<100,000), hipotermia e hipotensin.

1 criterio mayor o 3 menores-> a UCI

- SMART-COP y SCAP: no tienen validacin externa.

Biomarcadores: Prot. C reactiva y procalcitonina.

Dx. Microbiolgico: se logra solo en el 50% de los casos.

1.- Hemovultivo: diferenciar si es neumococo o H. influenzae. Solo se halla resultados en el 20% de los
casos. Ms importante en inmunocomprometidos o con enfermedades crnicas. Se hace venopuncin
en 2 extracciones diferentes, se cultiva en medio aerbico y anaerobio. Debe hacerse si es que hay
fracaso teraputico o progresin de la enfermedad.

2.- Lquido pleural: Derrame-> toracocentesis y cultivo (medio aerobio y anaerobio), se encuentra
principalmente S pneumoniae, adems H influenzae, S pyogenes y S aureus. Se hace adems
deteccin de antgeno o cidos nucleicos(S. 80% y E:90%)

3.- Esputo: Buena calidad: <10 clulas epiteliales y >25 leucocitos por campo (100X).

- Gram: neumococo, H. influenzae, M. Catarralhis->presuncin

- Cultivo: no se hace en nios menores de 2 aos o pacientes con enfermedades pulmonares

crnicas debido a la frecuente colonizacin de neumococo en vas areas altas.

- Si se asla L. pneumophila y M. tuberculosis, a pesar de ser esputo de mala calidad, el

diagnstico es de seguridad.
- Se encuentran enterobacterias (Kelbsiella, etc) en pacientes nosocomiales o
inmunodeprimidos.

4.- Muestras broncoscpicas: nosocomial o inmunodeprimidos o cuando hay NAC grave o fracaso
teraputico, se hace cultivo cuantitativo. Lavado bronco alveolar para Pneumocystis jirovencii.

5.- Orina: pruebas de antigenuria para antgenos de S pneumoniae y L pneumophila.

Para Neumococo: CIE(contrainmunoelectroforesis) PLS capsular e inmunocromatografa para PLS C (S.

80%). Menos en menores de 2 aos o enfermedades crnicas pulmonares.
6.- Serologa: mucha plobacin tiene anticuerpos con M pneumoniae, ademas tanto en este como en
Chlamydia pneuoniae, los adultos no suelen generar IgM por reinsercin por lo que la sexologa no es
muy efectiva. Se usa para fiebre Q o tularemia.

7.- Biologa molecular: PCR de lquido pleural->neumococo. PCR en tiempo real de aspirado
nosofarngeo ->M. pneumoniae y C. pneumoniae.

Tratamiento: emprico

1.- Ambulatorio: cubre S. pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae y L pneumophila.

- B-lactmicos + macrlido (Amoxi/Clav + Azitromicina)

- Quinolona sola (levofloxacino)

2.- Hospitalario:
-Quinolona (Levofloxacino o moxifloxacino VO o IV)

-Cefalosporina de 3era Gen. (Ceftriaxona o cefotaxima) AMX/CLAV + Macrlido

3.- UCI:

- B-lactmico (IV) + Macrlido (IV)

- B-lactamico (IV) + Quinolona (IV)

4.- Pacientes con EPOC o bronquiectasias generalizadas y con tratamiento antibitico previo en el
ltimo ao: cubrir: P. aeruginosa, S. Pneumoniae, L. Pneumophila.

- Carbapenem (meropenem o imipenem) + levofloxacino

- Piperaciclina/tarzobactam + levofloxacino

5.- Sospecha de S. Aureus meticilino-resistente: factor de virulencia Panton-Valentine, jvenes,

necrotizante (USA). Cubrir adems S pneumoniae y L pneumophila

- Livezolid + Levofloxacino

- Vancomicina + levofloxacino

Anaerobios y neumona aspirativa

- Pacientes con boca sptica, episodios de prdida de la conciencia

- Presentacin por obseso pulmonar o neumona necrotizante

- Amoxacilina en dosis alta o carpapenems o piperaciclina/tarzobactam, o moxifloxacino, depende de

las condiciones.

Se debe tratar al paciente en urgencias antes de ser hospitalizado. El tratamiento suele ser de 5-7
das, se prolonga por fiebre persistente (>72h), complicaciones extrapulmonares o cobertura
inicial inadecuada.

NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO: persistencia o empeoramiento d los sntomas

1.- Se llama Nac de lenta resolucin si los signos radiolgicos permanecen 4-6 semanas.

2.- Ha empeorado si el ambulatorio necesita ingreso o si el hospitalidado tiene neumona progresiva

(insuficiencia respiratorioa, ventilacin mecanica, shock sptico) o si tiene instabilidad clnica.

3.-Pronstico: Prot-C-reactiva: si baja o aumenta en un 40 o 50% en los siguientes 3-4 das indica
mala respuesta.
- en 72h: ProtCReact menor o igual a 30 mg/dl y procalcitotnina menor o igual a 0.3 ng/ml,
VPP+ 95% no complicaciones

- 1 dia: PrtCreact: <100 factor protector de complicaciones, >210, riesgo de complicaciones.

4.- Etiologa: 40% infecciosa, 15% no infecciosa 55% indeterminada. En Ancianos se ha encontrado
principalmente aureus resistente a meticilina y p. aeuroginosa, en joevenes S. Pneumoniae.

SI no responde:

1.- Revaluar, quizs no es NAC, descartar causas no infecciosas.

2.- Evaluacin microbiolgica no invasiva (broncoscopa flexible) + CT

3.- Ancianos o inmunodeprimidos o infectado por Legionella puede explicar evolucin lenta. Control Rx
o CT para examinar pleura y mediastino.

4.- Aunque de combine con tcnicas invasivas (Dx en el 70%) no se ha demostrado mejora en la
supervivencia.

5.- Indicar mayor cobertura, y ajustar despus del resultados microbiolgicos. beta-lactamico anti-
Pseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam) + fluoroquinolonas y valorar
macrlido (azitromicina o claritromicina).

6.- Anciano o con previo tratamiento antibitico o info por S aureus: amcinitrar vancomicina o linezolid
hasta descartar S aureus resistente a meticilina.

7.- EPOC grave, inmudopreimidos: administrar tratamiento antifngico.

Prevencin

1.- Vacuna neumoccica:

- VP-23 (vacuna polisacrica 23-valente), polisacridos de 23 serotipos ms frecuentes, pobre

respuesta en poblacin con NAC grave (nios<2, ancianos, inmunodeprimidos). No se ha
demostrado efectividad en neumoccica no invasiva. Disminucin de riesgo en numoccica
invasiva en adultos inmunocompetentes. (No por va intradrmica, ni durante infeccin, no se ha
probado durante el primer trimestre ni lactancia)
- VC-7 (vacuna heptavalente-conjugada), protege contra 7 serotipos del 80% de infecciones
neumoccicas (otitis media, neumona y meningitis) en edad peditrica, reduccin de neumona en
nios menores de 1 ao, como los nios son reservorio ms importante, disminuye riesgo de
contagio. Pero no protege contra serotipo 19 de S pneumoniae, que se ha vuelto ms agreviso.

- VC-10: indicada para la prevencin de la enfermedad neumoccica invasiva (ENI) y otitis media
aguda (OMA) causadas por neumococo en nios de entre 6 semanas y 2 aos de edad.
- VC-13: indicada para la prevencin de la enfermedad neumoccica invasiva, neumona y otitis media
aguda causadas por neumococo en nios de entre 6 semanas y 5 anos de edad.

- Efectos secundarios: dolor, eritema, hinchazn en la mitad de los casos, no ms de 48H; fiebre,
mialgia(moderadas) o indicacin (grave) son raras.

- Puede combinarse con otras vacunas, no junto con quicio o radioterapia, esperar 2 semanas
despus de vacunacin.

- La respuesta humoral disminuye a partir de los 5-10 aos de vacunacin; la primera dosis de VP-23
atena la respuesta de las dems, por lo tanto su proteccin.

- Se recomienda revaluacin solo en caso de asplenia o inmunosupresin.

- Si un nio tiene ms de dos aos y ha recibido VC-7 debe esperar 2 meses para VP-23.

2.- Vacuna Antigripal

- Puede prevenir enfermedad en 70-90% en personas sanas menores de 65 aos; en otros sujetos,
solo atena la enfermedad.

- Debe administrarse a las personas mayores de 6 meses que no tengan contraindicaciones

- Vacuna inactivada: IM, personas mayor o igual a 6 meses, sana como portadora de enfermedades
crnicas. Puede producir sindomre culo-respiratorio agudo y autolimitado.

- Vacuna atenuada: virus vivos atenuados capaces de replicarse, via intranasal, es ms cara, de 2-49
aos, a exceptocin de embarazadas e inmunocomprometidos. Puede provocar sntomas gripales y
reacciones locales leves de menos de 24H.

- No se debe vacunar a las personas con sindrome febril agudo moderado o grave hasta que no
remitan los sntomas.

- Bajo riesgo de Guillain-Barr, pero por rpecaucin, si lo ha sufrido previamente por vacunacin o no
tiene riesgo de complicaciones graves por la gripe, no debe vacunarse.

- Para AH1N1: La administracion simulta nea, en distintos lugares anato micos, de vacunas
inactivadas contra la gripe estacional y el nuevo virus de la gripe A es perfectamente factible. Sin
embargo, esta pra ctica no es recomendable en el caso de utilizar vacunas con virus vivos
atenuados.

3.- Otras prevenciones:

- El efecto se tras la vacuna requiere >2 semanas.

- Quimioprofilaxis al estar en contato con infectados o personas con contraindicaciones.

- No debe usarse antivirales junto a la vacuna atenuada.

- Higiene: lavado de manos, etc.

- Tabaquismo: factor de riesgo para NAC y enfermedad invasiva por S pneumoniae en personas
jvenes. Aumenta gravedad en neumonas por varicela y Legionella. Dejar de fumar disminuye el
riesgo de sufrir NAC a la mitad en los siguientes 5 aos.